Гипертиреоз патогенез: Гипертиреоз (тиреотоксикоз) щитовидной железы, лечение в Москве

Содержание

Лечение гипертиреоза по традиционным китайским методикам

Гипертиреоз (иногда его еще называют тиреотоксикоз) — заболевание, тесным образом связанное с усилением активности щитовидной железы, что сопровождается избыточной выработкой гормонов (Т3 — тиротоксина, Т4 — трийодтиронина).

Читать полностью

Гипертиреоз

Причины заболевания

Повышение концентрации гормонов щитовидной железы в крови прямым образом влияет на обмен веществ, многократно увеличивая его интенсивность. Чаще это заболевание отмечают у женщин, особенно предрасположенных к возникновению аутоиммунных нарушений. Избыток гормонов щитовидной железы усиливает потребность тканей в кислороде, что также сказывается на энергетическом обмене, а также изменяется процесс синтеза белков, влекущий за собой нарушения практически всех органов и систем.

В настоящее время принято считать, что состояние гипертиреоза является следствием других заболеваний щитовидной железы (диффузного токсического зоба, базедовой болезни, опухолей железы), определенного образа питания с избыточным потреблением йода, бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов (например, гормональных контролеров веса, препаратов заместительной терапии), тиреоидита (воспаления щитовидной железы под влиянием вируса или после родов), некоторых опухолей женской репродуктивной системы.

В китайской медицине заболевания щитовидной железы не принято рассматривать изолированно, поскольку основной причиной болезни является нарушение энергетического баланса, связывающего железу с регуляторами и органами-мишенями.

Гипертиреоз щитовидной железы. Признаки

Симптоматика заболевания зависит от распространенности патологического процесса, тяжести заболевания, вовлеченности других органов и систем. Так, нередко пациенты отмечают неустойчивость настроения, повышенную нервозность, эмоциональную неуравновешенность, раздражительность, гнев или плаксивость, беспокойство. Кроме того, больной не может сконцентрироваться на выполнении поставленной задачи, наблюдается ухудшение сна, иногда — дрожание рук. Обследование сердца может показать изменение сердечного ритма, повышение верхних цифр артериального давления, учащение пульса с характерными изменениями на ЭКГ. На фоне повышения аппетита больной теряет в весе, наблюдается усиление потливости, кожные покровы теплые и влажные, а волосы могут истончаться и выпадать. Мышцы утрачивают свою силу, возникает слабость, неустойчивость при ходьбе, повышается риск остеопороза. Ярким признаком запущенного гипертиреоза является увеличение глазного яблока, сопровождающееся урежением мигания, отеком век, сухостью глаз. Больного беспокоит жажда и при этом частое мочеиспускание, появляется нарушение половой функции.

Грозным осложнением гипертиреоза является тиреотоксический криз, что может привести к развитию комы и даже летальному исходу в случае не оказания своевременной медицинской помощи.

Гипертиреоз. Лечение

В представлении европейских специалистов для лечения гипертиреоза необходимо назначение антитиреоидных средств. К сожалению, такой метод не является окончательным решением проблемы и не всегда успешен. Назначать эти препараты можно пациентам моложе 50 лет, а вот после этого предела уже показано применение радиоактивного йода (особенно если у пациента есть узловые образования на щитовидной железе). Метод противопоказан беременным и кормящим, пациентам моложе 20 лет. В случае неэффективности этих методик назначают хирургическое лечение, суть которого сводится к иссечению части щитовидной железы (в отдельных случаях – удаляют железу полностью). Метод показан, когда увеличенная щитовидная железа мешает процессу глотания или в случае онкологического заболевания.

Избежать операции в подавляющем большинстве случаев позволяет обращение к методикам традиционной китайской медицины.

Например, в клинике китайской медицины «ТАО» для каждого больного разрабатывается индивидуальная схема терапии, направленная на устранение причины гипертиреоза, восстановление нарушенного энергетического баланса и нормализацию собственных защитных сил организма. Для этих целей идеально подходят иглотерапия, точечный массаж, фитотерапия. Уже через несколько сеансов больной чувствует облегчение симптоматики, выработка гормонов щитовидной железы постепенно нормализуется, а ремиссия становится стойкой и продолжительной.

Гипертиреоз у кошек — симптомы и лечение, профилактика

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) является достаточно распространенной эндокринной патологией у пожилых кошек, которая связана с избыточной циркуляцией в организме гормонов щитовидной железы тироксина (Т4) и/или трийодтиронина (Т3), и почти не встречается у собак.

Преимущества лечения гипертиреоидизма в сети клиник ВЕТОСТРОВ

  • Наши врачи имеют большой опыт в выявлении данного заболевания.
  • Наше современное оборудование позволяет заподозрить гипертиреоз при ряде исследований (эхо-кг сердца, измерение артериального давления тонометром, офтальмоскопия).
  • Разные специалисты (кардиолог, офтальмолог) диагностируют и корректируют вторичные изменения, связанные с этим заболеванием.

Этиология

Причины, по которым может возникнуть гипертиреоз кошек, могут быть различными. В основном они провоцируются гормональными нарушениями в организме кота, пожилым возрастом или образованием доброкачественной или злокачественной опухоли щитовидной железы. 

Гормоны щитовидной железы Т4 и Т3 оказывают большое влияние на правильный рост и развитие клеток организма, регулируют метаболизм белков, жиров и углеводов, а также теплообмен и потребление кислорода, то есть задействованы в широком круге метаболических процессов. Избыток этих гормонов значительно увеличивает скорость обмена веществ. Из-за этого все системы функционируют в ускоренном темпе, и организм не всегда в состоянии это поддержать.

В результате могут возникнуть проблемы с кровяным давлением, сердцем, почками, печенью, опорно-двигательным аппаратом, желудочно-кишечным трактом. Одно из серьезных последствие гипертиреоза — развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевают в основном животные среднего и старшего возраста. Почти все кошки старше 6 лет, средний возраст начала заболевания – 12-13 лет. Четкая породная или половая предрасположенность отсутствует.

Симптомы

Наиболее распространенными жалобами владельцев кошек с гипертиреозом являются:

  • потеря веса при сохраненном или повышенном аппетите,
  • полиурия-полидипсия,
  • ухудшение качества шерсти,
  • нервозность или гиперактивность, порой даже агрессивность,
  • тремор,
  • диарея,
  • сердечные  нарушения (тахикардия, высокое артериальное давление),
  • реже рвота и анорексия.

Поскольку обмен веществ ускоряется, и организму для нормального функционирования требуется больше энергии, то, следовательно, кошка с гипертиреозом начинает много есть. Но с прогрессированием заболевания ей уже не удается принимать пищу в достаточном количестве, и она начинает терять вес. Яркий признак гипертиреоза — потеря веса при увеличенном аппетите.

Диагностика

Гипертиреоз следует исключать у кошек с сахарным диабетом при выявлении инсулинорезистентности, так как эти два заболевания могут протекать параллельно.  Также требуется исключение данного диагноза у кошек с артериальной гипертензией или гипертрофией сердца старше 7 лет.

Характерных изменений в общем анализе крови при гипертиреозе нет. В биохимическом анализе могут быть повышены печеночные ферменты, мочевина, креатинин (азотемия), фосфаты (фосфатемия).

Рентгенография может выявить увеличение сердца, в редких случаях – сердечную недостаточность и выпот в плевральной полости.

Но главным диагностическим показателем заболевания является повышенный уровень в крови тироксина Т4

, на который приходится 90% от всех гормонов щитовидной железы (10% — гормон Т3). Концентрация в сыворотке крови гормона Т4 определяется специальными тестами. У кошек с ранней стадией гипертиреоза изначально уровень тироксина может быть в пределах нормы, поэтому важно через две недели повторить измерение.  Анализ должен проводится строго натощак. 

Лечение

Лечение подбирается ветеринарным врачом индивидуально для каждой конкретной ситуации, исходя из общего состояния здоровья и возраста животного, а также тяжести заболевания.  Также проводится коррекция вторичных состояний (снижение высокого артериального давления, например).

Лечение направлено на снижение избыточной секреции тиреоидных гормонов. Как и у человека, у кошек может быть предложено три способа лечения тиреотоксикоза:

  • радиотерапия изотопом йода-131,
  • хирургическое лечение (тиреоидэктомия)
  • и консервативное медикаментозное лечение.

Медикаментозная терапия при гипертиреоидизме представляет собой симптоматическое лечение. Лекарства могут лишь предотвратить дальнейшее развитие патологии. Действие тиреостатических препаратов  направлено на подавление секреторной активности щитовидной железы. 

Хирургическое вмешательство заключается в удалении доброкачественного разрастания щитовидной железы, а, при необходимости, и небольшой части органа. Для достижения лучшего лечебного эффекта оперативный метод совмещают с лекарственной терапией. Если операция проходит без осложнений, то ее результат обычно положителен, и животное выздоравливает. Но, к сожалению, высока вероятность случайного повреждения паращитовидных желез или окружающих орган тканей и нервов, что чревато гипокальциемией или парезом гортани.

В случае злокачественного течения хирургическое вмешательство будет эффективно только на ранней стадии.

Воздействие радиоактивным йодом — современный метод лечения гипертиреоза. Животному однократно делают инъекцию препарата радиоактивного йода. Попав в щитовидную железу, йод оказывает разрушающее действие на клетки опухоли и на часть здоровых клеток. Этот метод довольно дешев, но требует специальных приспособлений и надежных средств защиты от радиационной опасности

Профилактика

Профилактика гипертиреоза состоит главным образом в правильном и сбалансированном питании. Нужно следить, чтобы содержание йода в рационе кошки ни в коем случае не превышало нормы. Не кормите взрослых животных морской рыбой и морепродуктами.

После того, как животному исполнится 8-10 лет, его надо приносить на регулярные профилактические осмотры и сдавать кровь на содержание гормонов щитовидной железы.

Гипертиреоз кошек — тяжелое заболевание, но оно поддается контролю. Заболевшего питомца обязательно надо лечить, иначе, в скором времени, внешний вид его изменится до неузнаваемости. Нелеченый недуг приведет к постепенному снижению качества жизни, животное будет страдать все больше. Итогом может быть полная инвалидность. Не будем относиться безответственно к тем, кого приручили.

Автор статьи Олейник А.А., ветеринарный врач-терапевт, кардиолог

Гипертиреоз щитовидной железы симптомы и лечение в Екатеринбурге

Гипертиреоз – это состояние, вызванное избыточной продукцией гормонов щитовидной железы, ее гиперфункцией.  

Основными гормонами щитовидной железы являются тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые влияют на все процессы, происходящие в человеческом организме. Они влияют на скорость утилизации жиров и углеводов, терморегуляцию, синтез и расщепление белков, в том числе коллагена, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, эмоционально-психическую сферу. Кроме того, в щитовидной железе синтезируется кальциотонин, участвующий в обмене кальция.

При избыточной выработке гормонов щитовидной железы наблюдаются симптомы тиреотоксикоза:

  • снижение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите;
  • тахикардия и тахиаритмия;
  • повышение АД с максимальным повышением систолического давления;
  • потливость и немотивированное повышение температуры тела;
  • возможна диарея, иногда боли в животе или рвота;
  • нарушение менструального цикла вплоть до аменореи у женщин;
  • снижение потенции у мужчин;
  • изменение настроения, раздражительность, беспокойность, невозможность сосредоточиться, нарушение памяти;
  • тремор.


Гипертиреоз не является самостоятельным заболеванием, его могут вызвать различные заболевания и состояния.

Аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксикоз Хошимото) – орган-специфическое  аутоиммунное заболевание, поражающее клетки щитовидной железы. Тиреотоксикоз может развиваться на начальной стадии болезни и довольно быстро переходит в эутиреоз и гипотиреоз.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) – аутоиммунное заболевание, возникающее из-за образования антител к рецепторам тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). В результате нарушается механизм обратной связи между ТТГ и гормонами щитовидной железы и возникает гипертиреоз. Диффузный токсический зоб часто сопровождается эндокринной офтальмопатией (у 50% больных) и претибиальной микседемой (у 10 % пациентов). 

Узловой (одноузловой или многоузловой) токсический зоб – автономно функционирующий узел щитовидной железы, который в повышенных количествах производит тироксин или трийодтиронин. Чаще возникает после 50-60 лет, женщины страдают токсической аденомой чаще мужчин. 

Инфекционные тиреоидиты. 
Острый (гнойный, бактериальный) тиреоидит встречается нечасто, чаще всего возникает на фоне снижения иммунитета. Вызывают острый тиреоидит бактерии или грибковая инфекция, которые попадают в щитовидную железу гематогенно, лимфогенно или вследствие травмы. 

Подострый тиреоидит (гранулематозный, де Кервена) наиболее вероятно имеет вирусную этиологию. Сопровождается увеличением и болезненностью щитовидной железы, умеренными симптомами тиреотоксикоза, недомоганием, субфебрильной температурой тела.

Передозировка гормонов щитовидной железы при заместительной терапии. При проведении заместительной терапии гипотиреоза иногда бывает сложно правильно подобрать дозу левотироксина, при его передозировке могут возникать симптомы тиреотоксикоза.

Опухоль гипофиза (тиреотропинома) – редкая опухоль гипофиза, которая изолированно секретирует ТТГ (может также секретировать соматотропный гормон и/или пролактин).

Гипертиреоз могут вызывать также лекарственный (например, амиодароновый), тиреоидит, гиперпродукция ХГЧ при беременности или трофобластических болезнях, а также эктопическая ткань щитовидной железы.

Лечение гипертиреоза (тиреотоксикоза) зависит от заболевания его вызвавшего. Оно может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение может включать в себя тиреостатики, действие которых направлено на устранение гиперсекреции гормонов щитовидной железы путем блокирования ТПО. В ряде случаев назначаются бета-адреноблокаторы, уменьшающие симптомы тиреотоксикоза.

При наличии узлов и опухолей, они удаляются хирургически. Также иногда применяется лечение радиоактивным йодом, который изолированно накапливается в тканях щитовидной железы.

Только опытный врач-эндокринолог может провести дифференциальную диагностику этих заболеваний, выявить причину тиреотоксикоза и выбрать правильную тактику  лечения. Врачи-эндокринологи СЕМЕЙНОЙ КЛИНИКИ имеют большой опыт лечения заболеваний щитовидной железы и смогут Вам помочь даже в самых сложных случаях. 

Гипертиреоз у кошек и котов: симптомы и лечение

Что такое гипертиреоз?

Щитовидная железа, расположенная в шее вашей кошки, использует йод, получаемый из рациона, для выработки гормонов щитовидной железы, которые помогают регулировать важные функции организма, включая:

  • Обмен веществ.
  • Температуру тела.
  • Кровяное давление.
  • Частоту сердечных сокращений.
  • Желудочно-кишечную функцию.

Гипертиреоз — это довольно распространенное , эндокринологическое нарушение у кошек, которое характеризуется высоким уровнем циркулирующих тиреоидных гормонов. У кошек  гипертиреоз почти всегда связан с гиперфункцией щитовидной железы, которая чаще всего диагностируется у пожилых кошек в возрасте старше 10 лет. Если его не лечить, гипертиреоз может привести к серьезным, а иногда и смертельным последствиям для жизненно важных органов, таких как сердце и почки. Хорошей новостью является то, что эта болезнь хорошо поддается лечению и может контролироваться при надлежащем ветеринарном уходе.

Если у вашей кошки гипертиреоз, щитовидная железа увеличивается в размерах и вырабатывает чрезмерное количество гормонов щитовидной железы.

Тревожные признаки и симптомы гипертиреоза у кошек

Признаки гипертиреоза могут различаться по степени тяжести в зависимости от того, как долго болеет животное. Если у питомца есть какие-либо из следующих признаков, немедленно свяжитесь со своим ветеринарным врачом:

  • Потеря веса.
  • Повышенный аппетит.
  • Диарея и/или рвота.
  • Сильная жажда.
  • Плохое состояние кожи и шерсти.
  • Гиперактивность.

У кошек с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом встречаются некоторые признаки, похожие на гипертиреоз. Вашему ветеринарному врачу, возможно, потребуется провести дополнительные тесты, чтобы исключить эти болезни и поставить точный диагноз.

Борьба с гипертиреозом

Существует четыре возможных варианта лечения кошек с гипертиреозом:

  1. Ежедневное питание: ограничение потребления йода с пищей снижает выработку гормонов щитовидной железы.
  2. Ежедневные лекарства: антитиреоидные препараты подавляют выработку гормонов щитовидной железы.
  3. Терапия радиоактивным йодом: для лечения патологических тканей щитовидной железы.
  4. Хирургическое вмешательство: удаление пораженной ткани щитовидной железы.

Лечение: важность питания

Здоровье старой кошки и ее состояние в целом во многом зависят от корма, который она ест. Сбалансированное питание является неотъемлемой частью активного, здорового образа жизни. Чтобы узнать точный диагноз и способы лечения, всегда консультируйтесь со своим ветеринарным врачом и просите его порекомендовать лучший корм для здоровья щитовидной железы вашей кошки.

Вопросы о здоровье щитовидной железы, которые следует задать своему ветеринарному врачу

1. Каковы функции щитовидной железы и как это может повлиять на здоровье моей кошки?

2. Какие существуют варианты лечения, если у моей кошки проблемы с щитовидной железой?

  • Какие факторы следует принять во внимание при выборе варианта лечения этого заболевания?
  • Что делать, если у моей кошки есть другие проблемы со здоровьем? Как это повлияет на ваши рекомендации по лечению?

3. Каковы плюсы и минусы хирургического вмешательства или радиойодтерапии?

  • Как будут устраняться возможные осложнения?
  • Где будет проводиться операция или радиойодтерапия?
  • Когда я смогу забрать свою кошку домой?
  • Что мне нужно знать, когда я принесу ее домой?
  • Есть ли вероятность, что проблема с щитовидной железой вернется после каких-либо из этих процедур?

4. Если рекомендуются антитиреоидные препараты, как часто их нужно давать моей кошке?

  • Как лучше всего давать лекарство?
  • Как долго моей кошке нужно принимать лекарство?
  • Возможны ли какие-нибудь побочные эффекты? Что делать при их возникновении?

5. Можно ли использовать питание для коррекции проблем с щитовидной железой? Вы бы порекомендовали корм Hill’s Prescription Diet для здоровья щитовидной железы моей кошки?

  • Как мне перевести кошку на корм Prescription Diet?
  • Придется ли мне кормить кошку этим кормом всю оставшуюся жизнь?
  • Могу ли я давать своей кошке угощения? Как другие лекарства или добавки повлияют на эффективность питания?
  • Могут ли другие мои кошки есть этот корм? Как мне убедиться, что каждая из моих кошек ест правильный корм?

6. Как часто мне нужно будет приносить кошку в клинику для осмотра?

  • Какие показатели вы будете проверять во время этих контрольных проверок?

7. Как лучше связаться с вами или вашей клиникой, если у меня появятся вопросы?

  • Спросите, нужно ли вам будет прийти на повторный прием.
  • Спросите, будет ли вам направлено уведомление или письмо-напоминание об этом по электронной почте.

Клиника Ито

Заболевания, сопутствующие Базедовой болезни

Заболевания, связанные с щитовидной железой

(1) Экзофтальм
Жировая ткань позади глазного яблока или объем мышцы, контролирующей движение глазного яблока, увеличивается из-за воспаления или отека, вследствие чего глазное яблоко выдается вперед и возникает экзофтальм. При тяжелом экзофтальме может возникать покраснение конъюнктивы на поверхности глазного яблока либо язва роговицы, которая может быть болезненной.
(2) Ретракция век
Возникает, если верхние веки не опускаются вследствие воспаления или стягивания мышц, контролирующих подъем верхнего века. Ретракция век может возникать из-за напряжения мышц при высоком уровне тиреоидных гормонов, но может излечиваться при нормализации уровня гормонов в результате терапии антитиреоидными препаратами. Однако, если ретракция век вызвана воспалением, необходимо лечение у врача-офтальмолога.
(3) Диплопия
При воспалении мышц, контролирующих движение глазного яблока, возникает отек, а подвижность мышц ухудшается. Глазные яблоки не могут двигаться одновременно и возникает симптом диплопии.

Офтальмологические симптомы могут продолжаться или ухудшаться даже после стабилизации уровня гормонов. Следует посетить офтальмолога, специализирующегося на офтальмопатии, который оценит симптоматику и подберет надлежащее лечение. Поскольку курение является фактором, усиливающим офтальмологические симптомы, следует отказаться от курения.

Заболевания сердца

Когда состояние избыточного количества тиреоидных гормонов, вызванное Базедовой болезнью, продолжается в течение длительного времени, сердце вынуждено работать очень интенсивно, что истощает его и приводит к аритмии или сердечной недостаточности (состояние плохой работы сердца). Пациенты старшего возраста в особенности подвержены этому воздействию, но такие явления могут возникать и у молодых людей, что требует внимательности. Наиболее важным является нормализация уровня тиреоидных гормонов посредством лечения, но необходимо и одновременное лечение аритмии и сердечной недостаточности.

Тиреотоксический криз

Состояние, которое может возникать у пациентов с гипертиреозом, не получающих достаточного лечения, когда организм подвергается сильному стрессу (тяжелая хирургическая операция, тяжелое инфекционное заболевание). Его симптомами является помутнение сознания, температура тела выше 38С, тахикардия (св. 130 ударов в минуту), диарея и другие желудочно-кишечные симптомы, сердечная недостаточность и т.д. В настоящее время методы лечения также прогрессируют, но тем не менее, остается риск летального исхода. Важно проходить надлежащее лечение и поддерживать функции щитовидной железы в стабильном состоянии.

Тиреотоксический периодический паралич конечностей

При высоком уровне тиреоидных гормонов утром после переедания, а также тяжелой физической активности может проявляться неподвижность нижних и верхних конечностей. Это тиреотоксический периодический паралич конечностей. Он часто встречается у мужчин монголоидной расы и спонтанно проходит самое позднее через несколько часов, но постоянно возникает вновь, если уровень тиреоидных гормонов не нормализован.

Гипергликемия

При высоком уровне тиреоидных гормонов существует тенденция к повышению уровня сахара в крови. У пациентов с диабетом при обострениях Базедовой болезни ухудшается контроль за уровнем сахара. Пациент возвращается к исходному состоянию при поддержании уровня тиреоидных гормонов посредством надлежащего лечения.

Остеопороз

Известно, что при гипертиреозе ускоряется костный обмен веществ и снижается плотность костной ткани. Риск остеопороза значительно повышается у женщин в менопаузе и престарелых пациентов. При нормализации функции щитовидной железы посредством лечения Базедовой болезни костный обмен веществ постепенно возвращается к норме, а плотность костей восстанавливается в течение 1-2 лет.

Другое

Кроме того, иногда могут наблюдаться такие симптомы, как деформация ногтей (двойные ногти), появление белых пятен на коже, претибиальная микседема (появление отеков и потемнения кожи голеней), и т.д.

Гипертиреоз: причины, симптомы, лечение | ПроМедицина Уфа

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – эндокринный синдром, вызванный чересчур активной выработкой тиреоидных гормонов тироксина (T3) и трийодтиронина (T4) щитовидной железой. Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой, являются основными координаторами работы организма и регулируют потребление тепла и производство кислорода. Кровь, перенасыщенная гормонами, разносит их по всем органам, тканям и системам, вызывая ускорение процессов.

Причины и симптомы

Гипертиреоз стандартно является результатом различных патологий щитовидной железы, которые могут быть вызваны как нарушениями непосредственно в самой железе, так и в процессах, которые она регулирует. Гипертиреоз по уровню дисфункции щитовидной железы бывает первичным (патология щитовидной железы), вторичным (патология гипофиза) и третичным (патология гипоталамуса). Гипертиреозу чаще всего подвержены лица с аутоиммунной патологией, генетической предрасположенностью и молодые женщины. Гипертиреоз симптомы Симптомы гипертиреоза обусловлены ускорением всех процессов в организме и проявляются усиленной работой систем и органов человека. Зависит проявление симптомов гипертиреоза от тяжести и длительности заболевания, а также от степени пораженности органов, систем или тканей. Избыток гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, воздействует на организм человека.

Со стороны центральной нервной системы это характеризуется повышенной возбудимостью, эмоциональной нестабильностью, раздражительностью, беспричинным беспокойством.Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается нарушение сердечного ритма – плохо поддающаяся лечению стойкая синусовая тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, сердечная недостаточность.

Также можно ожидать увеличение глазной щели, смещение вперед, выпячивание глазного яблока с ограничением его подвижности – экзофтальм. Редкое мигание, раздвоение предметов, отек век. Отмечается повышенная сухость глаз, эрозия роговицы, резь в глазах, слезоточивость.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаетсяповышение или снижение аппетита, у пациентов пожилого возраста – до полного отказа от пищи, нарушения пищеварения и образования желчи, приступообразные боли в животе, частый жидкий стул.

Увеличение печени, при тяжелых случаях гипертиреоза – желтуха. Сильная жажда, частое и обильное мочеиспускание (полиурия) вследствие нарушения водного обмена. Истончение кожи, волос, ногтей, ранняя сильная седина, отеки мягких тканей – все это сопровождает гипертиреоз.

Диагностика и лечение

Диагностируется заболевание по наличию признаков гипертиреоза и по результатам исследований. Необходимо сделать: анализ крови на количественное содержание гормонов, УЗИ и КТ щитовидки – для определения ее размеров и наличия узелковых образований, ЭКГ – для определения отклонений в функционировании сердечно-сосудистой системы,радиоизотопную сцинтиграфию – для оценки функциональной активности щитовидной железы и определения узелковых образований. В случае необходимости назначают биопсию узлов. По результатам обследования лечащий врач намечает план лечения гипертиреоза.

Лечение

В современной медицинской практике существует несколько методов лечения гипертиреоза: Медикаментозная (консервативная) терапия; Оперативное удаление щитовидной железы или ее части; Радиойодтерапия. Методы лечения гипертиреоза применяются изолированно или комбинированно. Эндокринолог выбирает как лечить пациента, учитывая его возраст, вызвавшее гипертиреоз заболевание и степень его тяжести, индивидуальные особенности организма и сопутствующие заболевания. Немаловажная роль как в лечении гипертиреоза, так и в реабилитационном периоде, отводится диете и водолечению. Один раз в полгода рекомендуется санаторный курс лечения гипертиреоза с акцентированием на сердечно-сосудистые заболевания.

Гипертиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола. Термин «гипертиреоз» определяет синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы.Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними. В этом упражнении рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение гипертиреоза, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Рассмотрите различные этиологии, которые приводят к проявлениям гипертиреоза.

  • Опишите клинические проявления и ожидаемые результаты обследования при обследовании пациента с гипертиреозом.

  • Обобщите различные варианты лечения гипертиреоза в зависимости от конкретной этиологии.

  • Объясните важность межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике гипертиреоза и улучшении результатов у пациентов с диагнозом этого состояния.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.

Гистологически щитовидная железа окружена тонкой соединительнотканной оболочкой, которая пронизывает железу и делит щитовидную железу на отделы.Щитовидная железа состоит из сферических поляризованных фолликулярных клеток, которые окружают гелеобразный коллоид, богатый тиреоглобулином. Тиреоглобулин является органическим предшественником гормонов щитовидной железы и требует йодида для образования гормона щитовидной железы. Диетический йод транспортируется в фолликулярные клетки щитовидной железы через симпортер йодида натрия после преобразования в йодид с помощью фермента пероксидазы щитовидной железы. Процесс включения йодида в молекулы монойодтирозина (MIT) или дийодтирозина (DIT) называется органификацией, и этот процесс является относительно саморегулируемым.Низкое содержание йодида в пище способствует активизации симпортера йодида натрия, в то время как высокое содержание йодида в пище временно подавляет процесс органификации, явление, известное как эффект Вольфа-Чайкова.[1] Включение йодида в предшественники гормонов щитовидной железы, MIT и DIT, происходит благодаря ферменту пероксидазе. Органическое соединение одной молекулы МИТ с одной молекулой ДИТ приводит к производству трийодтиронина (Т3), а соединение двух молекул ДИТ приводит к образованию тироксина (Т4).

Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) в ответ на тиреостимулирующий гормон (ТТГ), вырабатываемый передней долей гипофиза.Секретируемый Т4 превращается в более сильнодействующий трийодтиронин (Т3) с помощью ферментов дейодиназы. Большая часть превращения Т4 в Т3 происходит вне щитовидной железы, хотя щитовидная железа обладает внутренней способностью к продукции Т3.

С физиологической точки зрения гипоталамус высвобождает тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) в ответ на низкий уровень циркулирующего тиреотропного гормона (ТТГ), Т3 или Т4. ТРГ способствует секреции передней доли гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, способствует секреции Т4 щитовидной железой.Т4 и Т3 осуществляют контроль с отрицательной обратной связью как на гипоталамус, так и на переднюю долю гипофиза.

Термин «гипертиреоз» означает синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними.

Этиология

В США и большинстве западных стран болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной гипертиреоза. Поскольку болезнь Грейвса имеет аутоиммунную этиологию, эта форма гипертиреоза имеет тенденцию проявляться у молодых людей. В пожилом возрасте токсический многоузловой зоб является наиболее частой причиной гипертиреоза.

Хотя болезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб являются наиболее распространенными причинами гипертиреоза, другие причины гипертиреоза включают йод-индуцированный гипертиреоз (феномен Джода-Баседова), аденомы щитовидной железы, тиреоидит де Кервена (подострый тиреоидит), послеродовой тиреоидит и искусственный тиреоидит (фактический тиреотоксикоз).

Искусственный тиреоидит — это гипертиреоз, связанный с ненадлежащим или чрезмерным использованием фармацевтических гормонов щитовидной железы. Из-за хорошо известного побочного эффекта в виде потери веса тироксином можно злоупотреблять, и любой анамнез пациента с гипертиреозом должен включать список лекарств и оценку возможного неправильного использования (преднамеренного или непреднамеренного).

Другие источники гипертиреоза включают эктопические очаги ткани, секретирующей тироксин. Более распространенной (хотя и редкой) формой этой этиологии является струма яичника, состоящая из эктопической и функциональной ткани щитовидной железы (часто поражающей более 50% общей массы) в яичнике.

Амиодарон или другие йодсодержащие препараты могут вызывать йодассоциированный гипертиреоз или тиреотоксикоз. Этот вызванный йодом гипертиреоз называется феноменом Йода-Баседова (Jod — немецкое слово, обозначающее йод).[2]

Эпидемиология

Распространенность гипертиреоза различается в зависимости от этнической группы, в то время как в Европе на частоту влияет потребление йода с пищей, а некоторые случаи связаны с аутоиммунным заболеванием. Субклинический гипертиреоз чаще встречается у женщин старше 65 лет, чем у мужчин, в то время как показатель явного гипертиреоза равен нулю.4 на 1000 женщин и 0,1 на 1000 мужчин и варьируют в зависимости от возраста.

При любом анализе глобальной эпидемиологии гипертиреоза можно выделить регионы с йод-достаточным и йод-дефицитным состоянием.[3] В то время как избыток йода может привести к гипертиреозу, дефицит йода может привести как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу.

Болезнь Грейвса обычно наблюдается у молодых пациентов и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой демографической группе. Токсический многоочаговый зоб обычно наблюдается у пожилых людей и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой соответствующей демографической группе.Как болезнь Грейвса, так и токсический многоочаговый зоб чаще встречаются у женщин и обычно наблюдаются у пациентов с соответствующим семейным и личным анамнезом.

Исследование Whickham 1977 года представляло собой оценку спектра заболеваний щитовидной железы в графстве Дарем на северо-востоке Англии. Хотя демографические данные Whickham Survey включали основных жителей сообщества северо-востока Англии (и, следовательно, плохой потенциал экстраполяции), исследование показало интересные результаты по гипертиреозу.Whickham Survey продемонстрировал распространенность гипертиреоза у женщин примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин (2,7% против 0,23%).[4]

Патофизиология

Патофизиология гипертиреоза зависит от конкретного варианта гипертиреоза. В случае болезни Грейвса основной причиной является аутоиммунный процесс, в частности выработка тиреотропных иммуноглобулинов, которые связываются с рецептором ТТГ и имитируют эффекты ТТГ. Болезнь Грейвса проявляется двумя экстратиреоидными признаками, которые обычно не наблюдаются при других формах гипертиреоза.Офтальмопатия болезни Грейвса характеризуется отеком ретроорбитальных тканей, вызывающим переднее выпячивание глазных яблок. Претибиальная микседема представляет собой бляшковидное утолщение кожи перед большеберцовой костью из-за инфильтрации гликозаминогликанов в дерме. [5]

Токсический многоузловой зоб проявляется пальпируемыми узлами щитовидной железы. Это основная причина гипертиреоза, особенно у пожилых людей. Токсический многоузловой зоб приводит к избыточной продукции тиреоидных гормонов из автономной эктопической ткани, что приводит к клиническому тиреотоксикозу.

В отличие от токсического многоузлового зоба, который может проявляться множественными узлами, аденома щитовидной железы обычно представлена ​​одиночным папиллярным узлом, который потенциально может вызывать гипертиреоз. Гиперфункционирующие аденомы щитовидной железы можно отличить от карцином щитовидной железы по их клинической картине. Выработка гормонов щитовидной железы карциномами щитовидной железы недостаточна и не может достичь уровней гормонов щитовидной железы, достаточных для того, чтобы вызвать явный гипертиреоз. В результате аденомы щитовидной железы обычно доброкачественные.

Гипертиреоз, вторичный по отношению к тиреоидиту, приводит к преходящему повышению уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы в результате механического разрушения фолликулов щитовидной железы. Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена) обычно следует за острой инфекцией, например, инфекцией верхних дыхательных путей. Это гранулематозный воспалительный процесс, в результате которого щитовидная железа очень болезненна. Безболезненный тиреоидит – это форма гипертиреоза, обычно наблюдаемая на послеродовых стадиях. Это лимфоцитарный тиреоидит, и его можно отличить от подострого аналога по истории болезни и пальпации щитовидной железы (которая безболезненна при безболезненном тиреоидите, но болезненна при подостром тиреоидите).

Гипертиреоз, вызванный йодом (феномен Джода-Баседова), как правило, является ятрогенным и возникает в результате введения йодсодержащих препаратов, таких как контрастные вещества или амиодарон. Как упоминалось ранее, организация остатков йодидов в молекулы-предшественники гормонов щитовидной железы является относительно саморегулирующейся. Избыток циркулирующего йодида ингибирует органификацию, процесс, известный как эффект Вольфа-Чайкова. Однако специалисты считают, что у пациентов с йод-индуцированным гипертиреозом области автономной функции допускают чрезмерную секрецию гормона щитовидной железы при наличии высоких уровней йодида. Прекращение применения возбудителя обычно приводит к разрешению гипертиреоза. Вызванный амиодароном тиреотоксикоз имеет два типа: тип 1 и тип 2. Различие между двумя подтипами очевидно из анамнеза, результатов диагностики и лечения. Пациенты с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом типа 1 обычно имеют ранее существовавшую патологию щитовидной железы, низкое поглощение RAI и повышенный паренхиматозный кровоток щитовидной железы. Лечение обычно заключается в приеме антитиреоидных препаратов. В отличие от амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, пациенты типа 2 могут не иметь в анамнезе предшествующего заболевания щитовидной железы.Диагностика может показать относительно более низкое поглощение RAI и снижение паренхиматозного кровотока щитовидной железы. Лечение варианта типа 2 обычно заключается в стероидах. В то время как избыточное воздействие йода при приеме амиодарона может привести к гипертиреозу, сам амиодарон может быть непосредственно цитотоксичен, способствуя повреждению щитовидной железы.

Чрезмерно высокий уровень хорионического гонадотропина, наблюдаемый при трофобластических опухолях, может вызывать гипертиреоз за счет слабой активации рецепторов ТТГ. Однако эта этиология гипертиреоза встречается значительно реже по сравнению с ранее упомянутыми причинами гипертиреоза.

Анамнез и медицинский осмотр

Гипертиреоз может проявляться потерей веса, несмотря на повышенный аппетит, сердцебиением, нервозностью, тремором, одышкой, утомляемостью, диареей или повышенной перистальтикой ЖКТ, мышечной слабостью, непереносимостью жары и потливостью. Признаки и симптомы воздействия гормонов щитовидной железы на периферические ткани отражают состояние гиперметаболизма. У пациента с гипертиреозом классически проявляются признаки и симптомы, отражающие это состояние повышенной метаболической активности.Общие симптомы, о которых может сообщить пациент, включают непреднамеренную потерю веса, несмотря на неизменное пероральное потребление, учащенное сердцебиение, диарею или учащение дефекации, непереносимость жары, потоотделение и/или нарушения менструального цикла.

Физикальное обследование щитовидной железы может выявить или не выявить увеличение щитовидной железы (называемое зобом). Щитовидная железа может быть диффузно увеличена или пальпироваться один или несколько узлов. Щитовидная железа может быть безболезненной при пальпации или очень болезненной даже при легкой пальпации.[7]

Оценка

Тиреотропный гормон (ТТГ) является начальным диагностическим тестом выбора и считается лучшим скрининговым тестом для оценки патологии щитовидной железы и для мониторинга заместительной терапии щитовидной железы. Из-за отрицательной обратной связи, которую Т3 и Т4 оказывают на гипофиз, повышенный Т3 и/или повышенный Т4 вызовет снижение продукции ТТГ передней долей гипофиза. Аномальный ТТГ часто сопровождается измерением свободного Т4 и/или свободного Т3.[5] Опасения по поводу аутоиммунного процесса, такого как болезнь Грейвса, требуют дальнейшей оценки путем оценки сывороточных уровней антител к рецептору ТТГ.[8]

Уровни ТТГ в контексте острого заболевания следует интерпретировать с большей осторожностью, поскольку уровни ТТГ значительно более чувствительны к последствиям болезни.

Гипертиреоз является распространенной этиологией мерцательной аритмии; таким образом, может потребоваться дальнейшее обследование с помощью ЭКГ, особенно у пациента, жалующегося на учащенное сердцебиение.Определение уровня тропонина не является рутинным, если только клиническая картина не требует дальнейшего исследования сердечной ишемии, такой как активная боль в груди.

Рентгенологическая диагностика, такая как рентген грудной клетки, не имеет большого диагностического значения при лечении гипертиреоза. Диагностика, такая как УЗИ, бесполезна в диагностике гипертиреоза, но ультразвуковые данные об узлах потенциально могут определить этиологию.

Поскольку большинство случаев гипертиреоза связано с болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, подтверждение диагноза может быть сделано на основании анамнеза, клинических данных и результатов пальпации щитовидной железы.В случаях диффузного зоба или отсутствия увеличения щитовидной железы необходимо 24-часовое поглощение радиоактивного йода (RAIU), чтобы отличить болезнь Грейвса от другой этиологии гипертиреоза. Поглощение радиоактивного йода — это процент йода-131, удерживаемый щитовидной железой через 24 часа. Для типичной западной диеты нормальный диапазон RAIU обычно составляет от 10% до 30%.

Болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб и аденома щитовидной железы являются этиологическими факторами гипертиреоза с повышенным RAIU, отражающим повышенный синтез гормона щитовидной железы.Подострый тиреоидит, безболезненный тиреоидит, йод-индуцированный гипертиреоз и искусственный гипертиреоз снижают RAIU. Тиреоидит представляет собой разрушение фолликулов щитовидной железы с последующим выбросом тиреоидных гормонов. Поскольку повышенного синтеза гормонов щитовидной железы нет, RAIU будет низким при тиреоидите.[9]

Если RAIU недоступен или противопоказан, измерение антител к рецепторам щитовидной железы можно использовать в качестве альтернативного теста для диагностики болезни Грейвса.[10]

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы — это диагностический инструмент, в котором в качестве радиоактивного индикатора используется пертехнетат технеция-99m. Пертехнетат технеция-99m поглощается щитовидной железой симпортером йодистого натрия. Само сканирование оценивает функциональную активность узлов щитовидной железы, классифицируя их как «холодные» (гипофункциональные), «теплые» (изофункциональные) или «горячие» (гиперфункциональные). «Холодные» узлы вызывают опасения относительно возможного злокачественного новообразования из-за неэффективного поглощения йодида и синтеза гормонов щитовидной железы, обычно наблюдаемых при карциномах щитовидной железы.

Лечение/управление

Лечение гипертиреоза зависит от основной этиологии и может быть разделено на 2 категории: симптоматическая терапия и радикальная терапия. Симптомы гипертиреоза, такие как учащенное сердцебиение, беспокойство и тремор, можно контролировать с помощью антагонистов бета-адренорецепторов, таких как атенолол. Блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, могут использоваться в качестве терапии второй линии для пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или имеющих противопоказания к терапии бета-блокаторами. [11]

Преходящие формы гипертиреоза, такие как подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, следует лечить только симптоматической терапией, поскольку гипертиреоз в этих клинических ситуациях имеет тенденцию к самокупированию.

Существует 3 радикальных метода лечения гипертиреоза, каждый из которых предрасполагает пациента к потенциальному долгосрочному гипотиреозу: терапия радиоактивным йодом (RAI), тионамидная терапия и субтотальная тиреоидэктомия. Клиническая оценка и мониторинг свободного Т4 обязательны для пациентов, проходящих любое из этих видов лечения.Мониторинг ТТГ после радикальной терапии малоэффективен, поскольку ТТГ остается подавленным до тех пор, пока пациент не достигнет эутиреоидного состояния. Таким образом, не рекомендуется проводить мониторинг ТТГ для определения статуса щитовидной железы сразу после радикальной терапии.

Выбор окончательного метода лечения зависит от этиологии. Терапия RAI считается методом выбора почти у всех пациентов с болезнью Грейвса из-за высокой эффективности. Несмотря на относительную безопасность и высокую эффективность, РАИ противопоказана беременным и кормящим грудью.

При терапии RAI вводят радиоактивный йод-131 с последующим разрушением ткани щитовидной железы. Одной дозы достаточно для контроля гипертиреоза у значительной части пациентов, а воздействие на другие части человеческого тела по существу незначительно из-за высокого поглощения радиоактивного йода-131 щитовидной железой. Женщинам с репродуктивным потенциалом настоятельно рекомендуется определить уровень бета-ХГЧ для исключения беременности до начала терапии RAI. Любой пациент, принимающий тионамид (метимазол или пропилтиоурацил), должен быть проинструктирован о прекращении этой терапии примерно за 1 неделю до терапии RAI, поскольку введение тионамида может препятствовать терапевтическому эффекту терапии RAI.Обычно требуется несколько месяцев после терапии RAI для достижения эутиреоидного статуса. Как правило, пациентов оценивают с интервалом от 4 до 6 недель с увеличенными временными интервалами для стабильного уровня Т4 без плазмы. Неспособность достичь эутиреоза после терапии RAI может указывать на необходимость либо повторной терапии RAI (при симптоматическом гипертиреозе), либо начала терапии тироксином (при гипотиреозе).

Терапия RAI включает высвобождение накопленных гормонов щитовидной железы, что приводит к транзиторному гипертиреозу.Обычно это хорошо переносится, хотя этот транзиторный гипертиреоз вызывает беспокойство у пациентов со значительным заболеванием сердца. Для пациентов с сердечными заболеваниями рекомендуется предварительное лечение тионамидом для истощения запасов гормона, чтобы избежать потенциального обострения сердечного заболевания.

Тионамидная терапия используется в качестве окончательного лечения гипертиреоза у стационарных пациентов, которые не хотят проходить терапию RAI или имеют противопоказания к терапии RAI, например, аллергия или беременность.Метимазол и пропилтиоурацил ингибируют синтез гормонов щитовидной железы с помощью тиреопероксидазы. Тиреопероксидаза — это фермент, ответственный за превращение пищевого йода в йодид. Пропилтиоурацил (ПТУ) также снижает воздействие активного гормона щитовидной железы на периферические ткани, блокируя экстратиреоидное превращение Т4 в Т3. Терапия тионамидом не оказывает постоянного влияния на функцию щитовидной железы, и у пациентов, прекративших терапию тионамидом, часто наблюдается ремиссия гипертиреоза.

Для установления эутиреоидного статуса обычно требуется несколько месяцев после начала терапии тионамидом.Хотя метимазол и ПТУ одинаково эффективны, метимазол предпочтительнее из-за относительно лучшего профиля безопасности. Исключением из этой рекомендации являются беременные пациентки, у которых предпочтение отдается ПТУ. Метимазол связан с повышенным риском врожденных дефектов, и поэтому ПТУ предпочтительнее при лечении гестационного гипертиреоза.

Побочные эффекты терапии тионамидом включают агранулоцитоз, гепатит, васкулит и лекарственную волчанку. Хотя это редкие побочные эффекты, пациенты должны быть предупреждены о возможности возникновения этих побочных эффектов. Пациентам также следует рекомендовать немедленно прекратить прием тионамида и уведомить своего врача при возникновении симптомов, указывающих на агранулоцитоз (лихорадка, озноб, быстро прогрессирующая инфекция, боль в горле и др.). Рутинный контроль числа лейкоцитов не рекомендуется при начале лечения тионамидом из-за быстрого развития агранулоцитоза. Исходная комплексная метаболическая панель (CMP) для оценки состояния печени не была бы необоснованной из-за возможности гепатита.

Субтотальная тиреоидэктомия используется для долгосрочного контроля гипертиреоза.Подготовка пациента к субтотальной тиреоидэктомии включает предварительное лечение метимазолом для достижения почти эутиреоидного статуса. Затем ежедневно добавляют перенасыщенный йодид калия примерно за 2 недели до операции и прекращают после операции. В качестве альтернативы можно начать прием атенолола за 1–2 недели до операции для снижения частоты сердечных сокращений в покое. Перенасыщенный йодид калия также дозируется и прекращается после операции. Обоснованием этих планов лечения является снижение осложнений, связанных с периоперационным обострением гипертиреоза.

Осложнения субтотальной тиреоидэктомии включают гипотиреоз из-за снижения секреторного потенциала Т4. Гипотиреоз остается наиболее частым осложнением субтотальной тиреоидэктомии. Близость паращитовидных желез к щитовидной железе может привести к удалению паращитовидных желез вместе с тканью щитовидной железы, что приводит к гипопаратиреозу. Из-за риска ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва паралич голосовых связок также является осложнением субтотальной тиреоидэктомии.Все эти осложнения следует обсудить с пациентом, и обсуждение должно быть задокументировано.

Дифференциальный диагноз

Гипертиреоз проявляется довольно неспецифическими признаками и симптомами, такими как учащенное сердцебиение, учащение дефекации, потеря веса и другие. Следует исключить другие патологии как возможные объяснения симптоматики пациента.

Дифференциальный диагноз этиологии гипертиреоза может быть поставлен на основании физических данных щитовидной железы. Пальпация нормальной щитовидной железы на фоне гипертиреоза может быть связана с болезнью Грейвса, безболезненным тиреоидитом или искусственным гипертиреозом (тиреотоксикозом). Болезнь Грейвса также может проявляться безболезненной увеличенной щитовидной железой.

Пальпация болезненной, увеличенной щитовидной железы может свидетельствовать о тиреоидите Де Кервена (подостром тиреоидите). Пальпация одиночного узла щитовидной железы, вероятно, свидетельствует о аденоме щитовидной железы, а пальпация множественных узлов щитовидной железы свидетельствует о токсическом многоузловом зобе.

Другие дифференциальные диагнозы включают эутиреоидную гипертироксинемию (состояние, при котором уровни общего Т4 и Т3 в сыворотке повышены, но уровень ТТГ находится в пределах нормы) и зоб яичников.

Соответствующие исследования и текущие испытания

Некоторые вопросы о влиянии добавок селена на гипертиреоз, связанный с болезнью Грейвса. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2017 года использовались 2 группы лечения: метимазол плюс 300 мкг перорального приема селена в день по сравнению с метимазолом плюс плацебо. Хотя исследование пришло к выводу, что дополнительный прием селена не влиял на ответ или рецидив болезни Грейвса,[12] в самом исследовании не было достаточно данных, чтобы быть статистически значимыми, вероятно, из-за небольшого размера выборки как в группе вмешательства, так и в контрольной группе. Дополнительное исследование 2017 года, посвященное той же теме селена в качестве возможного адъюванта, не показало какой-либо эффективности дополнительного селена в краткосрочном контроле гипертиреоза.[13]

Прогноз

Гипертиреоз, вторичный по отношению к болезни Грейвса или токсическому многоузловому зобу, имеет в целом положительный прогноз из-за высоких показателей успеха окончательного лечения и эффективности управления симптомами.Как и в случае любого заболевания, прогноз конкретной патологии заболевания ориентирован на пациента и отражает лечение, реакцию на терапию и соблюдение назначенного лечения.

Осложнения

Невылеченный или неуправляемый гипертиреоз может привести к крайне тяжелой форме гипертиреоза, называемой тиреоидным штормом. Отражая гиперметаболическое состояние гипертиреоза, пациент, испытывающий тиреоидный шторм, будет иметь тахикардию, повышенную моторику ЖКТ, потоотделение, тревогу и лихорадку.Тиреоидный шторм является потенциально опасным для жизни осложнением гипертиреоза, поэтому требует немедленного внимания. Лечение тиреотоксического криза или высокой степени подозрения на тиреоидный криз должно включать тионамидную терапию (метимазол или пропилтиоурацил). PTU, в частности, полезен из-за его ингибирования преобразования периферического T4 в T3. Бета-блокада также может быть использована для лечения симптомов [14].

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов относительно гипертиреоза аналогично другим заболеваниям.Пациенты должны быть проинформированы о важности соблюдения терапии и о признаках и симптомах выраженного гипертиреоза (тиреоидный шторм).

Pearls and Other Issues

Острый коронарный синдром (ОКС) может осложняться дисфункцией щитовидной железы. Недавнее исследование показало, что дисфункция щитовидной железы наблюдается у 23,3% пациентов с ишемической болезнью сердца, а явный и субклинический гипертиреоз — у 2,5% [15].

Беременность и сопутствующая патология щитовидной железы могут представлять трудности в лечении.ПТУ рекомендуется беременным женщинам с гипертиреозом из-за связи метимазола с врожденными дефектами. При введении ПТУ рекомендуется тщательный мониторинг, поскольку чрезмерная коррекция потенциально может вызвать гипотиреоз плода. Гормон щитовидной железы особенно важен из-за его роли в развитии нервной системы плода. Недавняя литература указывает на то, что рекомендуемые ранее уровни ТТГ у беременных приводят к гиперкоррекции заболеваний щитовидной железы у беременных [16]. Поскольку воздействие гормонов щитовидной железы на плод играет значительную роль, необходимы тщательный мониторинг и тщательное наблюдение.

Неонатальный тиреотоксикоз возникает в результате воздействия на ткани плода чрезмерного количества гормонов щитовидной железы. Обычно выделяют 2 варианта неонатального тиреотоксикоза: аутоиммунно-опосредованный и неаутоиммунно-опосредованный. Аутоиммунный гипертиреоз плода включает трансплацентарное проникновение антител, стимулирующих рецептор ТТГ. Гипертиреоз обычно носит транзиторный характер, поскольку симптомы исчезают через 5–6 месяцев после рождения после клиренса материнских антител. Неаутоиммунный фетальный гипертиреоз связан с активирующей мутацией либо рецептора ТТГ, либо гена GNAS (что приводит к синдрому МакКьюна-Олбрайта).В отличие от аутоиммунной этиологии, неаутоиммунный вариант является постоянным и долго сохраняется после рождения.[17]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

За исключением тиреоидного криза, гипертиреоз сам по себе редко представляет угрозу для жизни, но может значительно усложнить повседневную жизнь пациента. Гипертиреоз может проявляться многими симптомами и, если его не лечить, может привести к ухудшению качества жизни. Поскольку существует множество причин гипертиреоза, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда.

Поставщики первичной медико-санитарной помощи, включая практикующую медсестру, должны информировать пациентов о важности соблюдения режима лечения. Кроме того, фармацевт должен сообщить пациенту, что некоторые продукты, такие как контрастные красители, отхаркивающие средства, пищевые добавки и таблетки из морских водорослей, могут содержать высокие уровни йода и мешать терапии.

Стационарное ведение пациента с гипертиреозом не всегда требует консультации эндокринолога, но наличие тиреоидного криза может потребовать консультации эндокринолога и возможной госпитализации в отделение интенсивной терапии из-за потенциально опасных для жизни осложнений, таких как тахикардия и гипертонический криз.Медсестры, занимающиеся уходом за пациентами, должны быть бдительны в отношении признаков и симптомов тиреоидного криза.

Как упоминалось ранее, любое рассмотрение вопроса о терапии RAI у женщин с репродуктивным потенциалом должно основываться на отрицательном уровне бета-ХГЧ, поскольку беременность является абсолютным противопоказанием для терапии RAI. Включение обязательного теста на беременность в общий план ухода поможет избежать потенциально опасного радиационного облучения.

Пациентам с болезнью Грейвса потребуется консультация офтальмолога.Для тех, кто подвергается тиреоидэктомии, требуется пожизненное лечение левотироксином. Фармацевты необходимы для проверки рецептов, проверки лекарственного взаимодействия и обучения пациентов.

Межпрофессиональная команда должна поддерживать связь с другими членами, чтобы гарантировать, что пациент получает текущий стандарт лечения.

Рисунок

Ось Гипоталамус-Гипофиз-Щитовидная железа. Предоставлено М. Филипом Мэтью, DO

Ссылки

1.
Марку К., Георгопулос Н., Кириазопулу В., Вагенакис А.Г. Йод-индуцированный гипотиреоз. Щитовидная железа. 2001 Май; 11 (5): 501-10. [PubMed: 11396709]
2.
Люн А.М., Браверман Л.Е. Последствия избытка йода. Нат Рев Эндокринол. 2014 март; 10(3):136-42. [Бесплатная статья PMC: PMC3976240] [PubMed: 24342882]
3.
Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme OE. Глобальная эпидемиология гипертиреоза и гипотиреоза.Нат Рев Эндокринол. 2018 май; 14(5):301-316. [PubMed: 29569622]
4.
Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, Evans JG, Young E, Bird T, Smith PA. Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: исследование Whickham. Клин Эндокринол (Oxf). 1977 г., декабрь 7(6):481-93. [PubMed: 598014]
5.
Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Диагностика и классификация болезни Грейвса. Autoimmun Rev. 2014, апрель-май; 13(4-5):398-402. [PubMed: 24424182]
6.
Троман Р.Г., Шарма П.С., Маканинч Э.А., Бьянко А.С. Амиодарон и физиология щитовидной железы, патофизиология, диагностика и лечение. Тенденции Cardiovasc Med. 2019 июль; 29 (5): 285-295. [Бесплатная статья PMC: PMC6661016] [PubMed: 30309693]
7.
Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 авг 27;388(10047):906-918. [PMC free article: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
8.
Кравец И. Гипертиреоз: диагностика и лечение. Ам семейный врач.2016 01 марта; 93 (5): 363-70. [PubMed: 26926973]
9.
Мейер Д.А., Каплан М.М. Поглощение радиоактивного йода и сцинтиграфия щитовидной железы. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2001 Jun;30(2):291-313, viii. [PubMed: 11444164]
10.
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN ., Американская ассоциация щитовидной железы. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по ведению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов.Щитовидная железа. 2011 июнь; 21 (6): 593-646. [PubMed: 21510801]
11.
Росс Д.С., Берч Х.Б., Купер Д.С., Гринли М.С., Лаурберг П., Майя А. Л., Ривкис С.А., Сэмюэлс М., Соса Дж.А., Стэн М.Н., Уолтер М.А. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г. Щитовидная железа. 2016 Октябрь; 26 (10): 1343-1421. [PubMed: 27521067]
12.
Kahaly GJ, Riedl M, König J, Diana T, Schomburg L. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование селена при гипертиреозе Грейвса.J Clin Endocrinol Metab. 2017 01 ноября; 102 (11): 4333-4341. [PubMed: 2

78]

13.
Лео М., Барталена Л., Ротондо Дотторе Г., Пьянтанида Э., Премоли П., Ионни И., Ди Сера М., Масиелло Э., Сасси Л., Танда М.Л., Латрофа Ф., Витти П., Маркоччи C, Marinò M. Влияние селена на краткосрочный контроль гипертиреоза из-за болезни Грейвса, леченной метимазолом: результаты рандомизированного клинического исследования. Дж Эндокринол Инвест. 2017 март; 40(3):281-287. [PubMed: 27734319]
14.
Чиха М., Самарасингхе С., Кабакер А. С.Тиреоидный шторм: обновленный обзор. J Интенсивная терапия Мед. 2015 март;30(3):131-40. [PubMed: 23920160]
15.
Абдулазиз Кари Ф. Профиль гормонов щитовидной железы у пациентов с острым коронарным синдромом. Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана J. 2015 Jul;17(7):e26919. [Бесплатная статья PMC: PMC4584079] [PubMed: 26421178]
16.
Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Заболевания щитовидной железы у беременных: новые взгляды на диагностику и клиническое ведение. Нат Рев Эндокринол. 2017 Октябрь; 13 (10): 610-622.[PubMed: 28776582]
17.
Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ. Неонатальный тиреотоксикоз. Клин Перинатол. 2018 март;45(1):31-40. [PubMed: 29406005]

Гипертиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.Термин «гипертиреоз» определяет синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними. В этом упражнении рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение гипертиреоза, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Рассмотрите различные этиологии, которые приводят к проявлениям гипертиреоза.

  • Опишите клинические проявления и ожидаемые результаты обследования при обследовании пациента с гипертиреозом.

  • Обобщите различные варианты лечения гипертиреоза в зависимости от конкретной этиологии.

  • Объясните важность межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике гипертиреоза и улучшении результатов у пациентов с диагнозом этого состояния.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.

Гистологически щитовидная железа окружена тонкой соединительнотканной оболочкой, которая пронизывает железу и делит щитовидную железу на отделы.Щитовидная железа состоит из сферических поляризованных фолликулярных клеток, которые окружают гелеобразный коллоид, богатый тиреоглобулином. Тиреоглобулин является органическим предшественником гормонов щитовидной железы и требует йодида для образования гормона щитовидной железы. Диетический йод транспортируется в фолликулярные клетки щитовидной железы через симпортер йодида натрия после преобразования в йодид с помощью фермента пероксидазы щитовидной железы. Процесс включения йодида в молекулы монойодтирозина (MIT) или дийодтирозина (DIT) называется органификацией, и этот процесс является относительно саморегулируемым.Низкое содержание йодида в пище способствует активизации симпортера йодида натрия, в то время как высокое содержание йодида в пище временно подавляет процесс органификации, явление, известное как эффект Вольфа-Чайкова.[1] Включение йодида в предшественники гормонов щитовидной железы, MIT и DIT, происходит благодаря ферменту пероксидазе. Органическое соединение одной молекулы МИТ с одной молекулой ДИТ приводит к производству трийодтиронина (Т3), а соединение двух молекул ДИТ приводит к образованию тироксина (Т4).

Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) в ответ на тиреостимулирующий гормон (ТТГ), вырабатываемый передней долей гипофиза.Секретируемый Т4 превращается в более сильнодействующий трийодтиронин (Т3) с помощью ферментов дейодиназы. Большая часть превращения Т4 в Т3 происходит вне щитовидной железы, хотя щитовидная железа обладает внутренней способностью к продукции Т3.

С физиологической точки зрения гипоталамус высвобождает тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) в ответ на низкий уровень циркулирующего тиреотропного гормона (ТТГ), Т3 или Т4. ТРГ способствует секреции передней доли гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, способствует секреции Т4 щитовидной железой.Т4 и Т3 осуществляют контроль с отрицательной обратной связью как на гипоталамус, так и на переднюю долю гипофиза.

Термин «гипертиреоз» означает синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними.

Этиология

В США и большинстве западных стран болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной гипертиреоза. Поскольку болезнь Грейвса имеет аутоиммунную этиологию, эта форма гипертиреоза имеет тенденцию проявляться у молодых людей. В пожилом возрасте токсический многоузловой зоб является наиболее частой причиной гипертиреоза.

Хотя болезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб являются наиболее распространенными причинами гипертиреоза, другие причины гипертиреоза включают йод-индуцированный гипертиреоз (феномен Джода-Баседова), аденомы щитовидной железы, тиреоидит де Кервена (подострый тиреоидит), послеродовой тиреоидит и искусственный тиреоидит (фактический тиреотоксикоз).

Искусственный тиреоидит — это гипертиреоз, связанный с ненадлежащим или чрезмерным использованием фармацевтических гормонов щитовидной железы. Из-за хорошо известного побочного эффекта в виде потери веса тироксином можно злоупотреблять, и любой анамнез пациента с гипертиреозом должен включать список лекарств и оценку возможного неправильного использования (преднамеренного или непреднамеренного).

Другие источники гипертиреоза включают эктопические очаги ткани, секретирующей тироксин. Более распространенной (хотя и редкой) формой этой этиологии является струма яичника, состоящая из эктопической и функциональной ткани щитовидной железы (часто поражающей более 50% общей массы) в яичнике.

Амиодарон или другие йодсодержащие препараты могут вызывать йодассоциированный гипертиреоз или тиреотоксикоз. Этот вызванный йодом гипертиреоз называется феноменом Йода-Баседова (Jod — немецкое слово, обозначающее йод).[2]

Эпидемиология

Распространенность гипертиреоза различается в зависимости от этнической группы, в то время как в Европе на частоту влияет потребление йода с пищей, а некоторые случаи связаны с аутоиммунным заболеванием. Субклинический гипертиреоз чаще встречается у женщин старше 65 лет, чем у мужчин, в то время как показатель явного гипертиреоза равен нулю.4 на 1000 женщин и 0,1 на 1000 мужчин и варьируют в зависимости от возраста.

При любом анализе глобальной эпидемиологии гипертиреоза можно выделить регионы с йод-достаточным и йод-дефицитным состоянием.[3] В то время как избыток йода может привести к гипертиреозу, дефицит йода может привести как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу.

Болезнь Грейвса обычно наблюдается у молодых пациентов и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой демографической группе. Токсический многоочаговый зоб обычно наблюдается у пожилых людей и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой соответствующей демографической группе.Как болезнь Грейвса, так и токсический многоочаговый зоб чаще встречаются у женщин и обычно наблюдаются у пациентов с соответствующим семейным и личным анамнезом.

Исследование Whickham 1977 года представляло собой оценку спектра заболеваний щитовидной железы в графстве Дарем на северо-востоке Англии. Хотя демографические данные Whickham Survey включали основных жителей сообщества северо-востока Англии (и, следовательно, плохой потенциал экстраполяции), исследование показало интересные результаты по гипертиреозу.Whickham Survey продемонстрировал распространенность гипертиреоза у женщин примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин (2,7% против 0,23%).[4]

Патофизиология

Патофизиология гипертиреоза зависит от конкретного варианта гипертиреоза. В случае болезни Грейвса основной причиной является аутоиммунный процесс, в частности выработка тиреотропных иммуноглобулинов, которые связываются с рецептором ТТГ и имитируют эффекты ТТГ. Болезнь Грейвса проявляется двумя экстратиреоидными признаками, которые обычно не наблюдаются при других формах гипертиреоза.Офтальмопатия болезни Грейвса характеризуется отеком ретроорбитальных тканей, вызывающим переднее выпячивание глазных яблок. Претибиальная микседема представляет собой бляшковидное утолщение кожи перед большеберцовой костью из-за инфильтрации гликозаминогликанов в дерме. [5]

Токсический многоузловой зоб проявляется пальпируемыми узлами щитовидной железы. Это основная причина гипертиреоза, особенно у пожилых людей. Токсический многоузловой зоб приводит к избыточной продукции тиреоидных гормонов из автономной эктопической ткани, что приводит к клиническому тиреотоксикозу.

В отличие от токсического многоузлового зоба, который может проявляться множественными узлами, аденома щитовидной железы обычно представлена ​​одиночным папиллярным узлом, который потенциально может вызывать гипертиреоз. Гиперфункционирующие аденомы щитовидной железы можно отличить от карцином щитовидной железы по их клинической картине. Выработка гормонов щитовидной железы карциномами щитовидной железы недостаточна и не может достичь уровней гормонов щитовидной железы, достаточных для того, чтобы вызвать явный гипертиреоз. В результате аденомы щитовидной железы обычно доброкачественные.

Гипертиреоз, вторичный по отношению к тиреоидиту, приводит к преходящему повышению уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы в результате механического разрушения фолликулов щитовидной железы. Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена) обычно следует за острой инфекцией, например, инфекцией верхних дыхательных путей. Это гранулематозный воспалительный процесс, в результате которого щитовидная железа очень болезненна. Безболезненный тиреоидит – это форма гипертиреоза, обычно наблюдаемая на послеродовых стадиях. Это лимфоцитарный тиреоидит, и его можно отличить от подострого аналога по истории болезни и пальпации щитовидной железы (которая безболезненна при безболезненном тиреоидите, но болезненна при подостром тиреоидите).

Гипертиреоз, вызванный йодом (феномен Джода-Баседова), как правило, является ятрогенным и возникает в результате введения йодсодержащих препаратов, таких как контрастные вещества или амиодарон. Как упоминалось ранее, организация остатков йодидов в молекулы-предшественники гормонов щитовидной железы является относительно саморегулирующейся. Избыток циркулирующего йодида ингибирует органификацию, процесс, известный как эффект Вольфа-Чайкова. Однако специалисты считают, что у пациентов с йод-индуцированным гипертиреозом области автономной функции допускают чрезмерную секрецию гормона щитовидной железы при наличии высоких уровней йодида. Прекращение применения возбудителя обычно приводит к разрешению гипертиреоза. Вызванный амиодароном тиреотоксикоз имеет два типа: тип 1 и тип 2. Различие между двумя подтипами очевидно из анамнеза, результатов диагностики и лечения. Пациенты с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом типа 1 обычно имеют ранее существовавшую патологию щитовидной железы, низкое поглощение RAI и повышенный паренхиматозный кровоток щитовидной железы. Лечение обычно заключается в приеме антитиреоидных препаратов. В отличие от амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, пациенты типа 2 могут не иметь в анамнезе предшествующего заболевания щитовидной железы.Диагностика может показать относительно более низкое поглощение RAI и снижение паренхиматозного кровотока щитовидной железы. Лечение варианта типа 2 обычно заключается в стероидах. В то время как избыточное воздействие йода при приеме амиодарона может привести к гипертиреозу, сам амиодарон может быть непосредственно цитотоксичен, способствуя повреждению щитовидной железы.

Чрезмерно высокий уровень хорионического гонадотропина, наблюдаемый при трофобластических опухолях, может вызывать гипертиреоз за счет слабой активации рецепторов ТТГ. Однако эта этиология гипертиреоза встречается значительно реже по сравнению с ранее упомянутыми причинами гипертиреоза.

Анамнез и медицинский осмотр

Гипертиреоз может проявляться потерей веса, несмотря на повышенный аппетит, сердцебиением, нервозностью, тремором, одышкой, утомляемостью, диареей или повышенной перистальтикой ЖКТ, мышечной слабостью, непереносимостью жары и потливостью. Признаки и симптомы воздействия гормонов щитовидной железы на периферические ткани отражают состояние гиперметаболизма. У пациента с гипертиреозом классически проявляются признаки и симптомы, отражающие это состояние повышенной метаболической активности.Общие симптомы, о которых может сообщить пациент, включают непреднамеренную потерю веса, несмотря на неизменное пероральное потребление, учащенное сердцебиение, диарею или учащение дефекации, непереносимость жары, потоотделение и/или нарушения менструального цикла.

Физикальное обследование щитовидной железы может выявить или не выявить увеличение щитовидной железы (называемое зобом). Щитовидная железа может быть диффузно увеличена или пальпироваться один или несколько узлов. Щитовидная железа может быть безболезненной при пальпации или очень болезненной даже при легкой пальпации.[7]

Оценка

Тиреотропный гормон (ТТГ) является начальным диагностическим тестом выбора и считается лучшим скрининговым тестом для оценки патологии щитовидной железы и для мониторинга заместительной терапии щитовидной железы. Из-за отрицательной обратной связи, которую Т3 и Т4 оказывают на гипофиз, повышенный Т3 и/или повышенный Т4 вызовет снижение продукции ТТГ передней долей гипофиза. Аномальный ТТГ часто сопровождается измерением свободного Т4 и/или свободного Т3.[5] Опасения по поводу аутоиммунного процесса, такого как болезнь Грейвса, требуют дальнейшей оценки путем оценки сывороточных уровней антител к рецептору ТТГ.[8]

Уровни ТТГ в контексте острого заболевания следует интерпретировать с большей осторожностью, поскольку уровни ТТГ значительно более чувствительны к последствиям болезни.

Гипертиреоз является распространенной этиологией мерцательной аритмии; таким образом, может потребоваться дальнейшее обследование с помощью ЭКГ, особенно у пациента, жалующегося на учащенное сердцебиение.Определение уровня тропонина не является рутинным, если только клиническая картина не требует дальнейшего исследования сердечной ишемии, такой как активная боль в груди.

Рентгенологическая диагностика, такая как рентген грудной клетки, не имеет большого диагностического значения при лечении гипертиреоза. Диагностика, такая как УЗИ, бесполезна в диагностике гипертиреоза, но ультразвуковые данные об узлах потенциально могут определить этиологию.

Поскольку большинство случаев гипертиреоза связано с болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, подтверждение диагноза может быть сделано на основании анамнеза, клинических данных и результатов пальпации щитовидной железы.В случаях диффузного зоба или отсутствия увеличения щитовидной железы необходимо 24-часовое поглощение радиоактивного йода (RAIU), чтобы отличить болезнь Грейвса от другой этиологии гипертиреоза. Поглощение радиоактивного йода — это процент йода-131, удерживаемый щитовидной железой через 24 часа. Для типичной западной диеты нормальный диапазон RAIU обычно составляет от 10% до 30%.

Болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб и аденома щитовидной железы являются этиологическими факторами гипертиреоза с повышенным RAIU, отражающим повышенный синтез гормона щитовидной железы.Подострый тиреоидит, безболезненный тиреоидит, йод-индуцированный гипертиреоз и искусственный гипертиреоз снижают RAIU. Тиреоидит представляет собой разрушение фолликулов щитовидной железы с последующим выбросом тиреоидных гормонов. Поскольку повышенного синтеза гормонов щитовидной железы нет, RAIU будет низким при тиреоидите.[9]

Если RAIU недоступен или противопоказан, измерение антител к рецепторам щитовидной железы можно использовать в качестве альтернативного теста для диагностики болезни Грейвса.[10]

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы — это диагностический инструмент, в котором в качестве радиоактивного индикатора используется пертехнетат технеция-99m. Пертехнетат технеция-99m поглощается щитовидной железой симпортером йодистого натрия. Само сканирование оценивает функциональную активность узлов щитовидной железы, классифицируя их как «холодные» (гипофункциональные), «теплые» (изофункциональные) или «горячие» (гиперфункциональные). «Холодные» узлы вызывают опасения относительно возможного злокачественного новообразования из-за неэффективного поглощения йодида и синтеза гормонов щитовидной железы, обычно наблюдаемых при карциномах щитовидной железы.

Лечение/управление

Лечение гипертиреоза зависит от основной этиологии и может быть разделено на 2 категории: симптоматическая терапия и радикальная терапия. Симптомы гипертиреоза, такие как учащенное сердцебиение, беспокойство и тремор, можно контролировать с помощью антагонистов бета-адренорецепторов, таких как атенолол. Блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, могут использоваться в качестве терапии второй линии для пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или имеющих противопоказания к терапии бета-блокаторами. [11]

Преходящие формы гипертиреоза, такие как подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, следует лечить только симптоматической терапией, поскольку гипертиреоз в этих клинических ситуациях имеет тенденцию к самокупированию.

Существует 3 радикальных метода лечения гипертиреоза, каждый из которых предрасполагает пациента к потенциальному долгосрочному гипотиреозу: терапия радиоактивным йодом (RAI), тионамидная терапия и субтотальная тиреоидэктомия. Клиническая оценка и мониторинг свободного Т4 обязательны для пациентов, проходящих любое из этих видов лечения.Мониторинг ТТГ после радикальной терапии малоэффективен, поскольку ТТГ остается подавленным до тех пор, пока пациент не достигнет эутиреоидного состояния. Таким образом, не рекомендуется проводить мониторинг ТТГ для определения статуса щитовидной железы сразу после радикальной терапии.

Выбор окончательного метода лечения зависит от этиологии. Терапия RAI считается методом выбора почти у всех пациентов с болезнью Грейвса из-за высокой эффективности. Несмотря на относительную безопасность и высокую эффективность, РАИ противопоказана беременным и кормящим грудью.

При терапии RAI вводят радиоактивный йод-131 с последующим разрушением ткани щитовидной железы. Одной дозы достаточно для контроля гипертиреоза у значительной части пациентов, а воздействие на другие части человеческого тела по существу незначительно из-за высокого поглощения радиоактивного йода-131 щитовидной железой. Женщинам с репродуктивным потенциалом настоятельно рекомендуется определить уровень бета-ХГЧ для исключения беременности до начала терапии RAI. Любой пациент, принимающий тионамид (метимазол или пропилтиоурацил), должен быть проинструктирован о прекращении этой терапии примерно за 1 неделю до терапии RAI, поскольку введение тионамида может препятствовать терапевтическому эффекту терапии RAI.Обычно требуется несколько месяцев после терапии RAI для достижения эутиреоидного статуса. Как правило, пациентов оценивают с интервалом от 4 до 6 недель с увеличенными временными интервалами для стабильного уровня Т4 без плазмы. Неспособность достичь эутиреоза после терапии RAI может указывать на необходимость либо повторной терапии RAI (при симптоматическом гипертиреозе), либо начала терапии тироксином (при гипотиреозе).

Терапия RAI включает высвобождение накопленных гормонов щитовидной железы, что приводит к транзиторному гипертиреозу.Обычно это хорошо переносится, хотя этот транзиторный гипертиреоз вызывает беспокойство у пациентов со значительным заболеванием сердца. Для пациентов с сердечными заболеваниями рекомендуется предварительное лечение тионамидом для истощения запасов гормона, чтобы избежать потенциального обострения сердечного заболевания.

Тионамидная терапия используется в качестве окончательного лечения гипертиреоза у стационарных пациентов, которые не хотят проходить терапию RAI или имеют противопоказания к терапии RAI, например, аллергия или беременность.Метимазол и пропилтиоурацил ингибируют синтез гормонов щитовидной железы с помощью тиреопероксидазы. Тиреопероксидаза — это фермент, ответственный за превращение пищевого йода в йодид. Пропилтиоурацил (ПТУ) также снижает воздействие активного гормона щитовидной железы на периферические ткани, блокируя экстратиреоидное превращение Т4 в Т3. Терапия тионамидом не оказывает постоянного влияния на функцию щитовидной железы, и у пациентов, прекративших терапию тионамидом, часто наблюдается ремиссия гипертиреоза.

Для установления эутиреоидного статуса обычно требуется несколько месяцев после начала терапии тионамидом.Хотя метимазол и ПТУ одинаково эффективны, метимазол предпочтительнее из-за относительно лучшего профиля безопасности. Исключением из этой рекомендации являются беременные пациентки, у которых предпочтение отдается ПТУ. Метимазол связан с повышенным риском врожденных дефектов, и поэтому ПТУ предпочтительнее при лечении гестационного гипертиреоза.

Побочные эффекты терапии тионамидом включают агранулоцитоз, гепатит, васкулит и лекарственную волчанку. Хотя это редкие побочные эффекты, пациенты должны быть предупреждены о возможности возникновения этих побочных эффектов. Пациентам также следует рекомендовать немедленно прекратить прием тионамида и уведомить своего врача при возникновении симптомов, указывающих на агранулоцитоз (лихорадка, озноб, быстро прогрессирующая инфекция, боль в горле и др.). Рутинный контроль числа лейкоцитов не рекомендуется при начале лечения тионамидом из-за быстрого развития агранулоцитоза. Исходная комплексная метаболическая панель (CMP) для оценки состояния печени не была бы необоснованной из-за возможности гепатита.

Субтотальная тиреоидэктомия используется для долгосрочного контроля гипертиреоза.Подготовка пациента к субтотальной тиреоидэктомии включает предварительное лечение метимазолом для достижения почти эутиреоидного статуса. Затем ежедневно добавляют перенасыщенный йодид калия примерно за 2 недели до операции и прекращают после операции. В качестве альтернативы можно начать прием атенолола за 1–2 недели до операции для снижения частоты сердечных сокращений в покое. Перенасыщенный йодид калия также дозируется и прекращается после операции. Обоснованием этих планов лечения является снижение осложнений, связанных с периоперационным обострением гипертиреоза.

Осложнения субтотальной тиреоидэктомии включают гипотиреоз из-за снижения секреторного потенциала Т4. Гипотиреоз остается наиболее частым осложнением субтотальной тиреоидэктомии. Близость паращитовидных желез к щитовидной железе может привести к удалению паращитовидных желез вместе с тканью щитовидной железы, что приводит к гипопаратиреозу. Из-за риска ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва паралич голосовых связок также является осложнением субтотальной тиреоидэктомии.Все эти осложнения следует обсудить с пациентом, и обсуждение должно быть задокументировано.

Дифференциальный диагноз

Гипертиреоз проявляется довольно неспецифическими признаками и симптомами, такими как учащенное сердцебиение, учащение дефекации, потеря веса и другие. Следует исключить другие патологии как возможные объяснения симптоматики пациента.

Дифференциальный диагноз этиологии гипертиреоза может быть поставлен на основании физических данных щитовидной железы. Пальпация нормальной щитовидной железы на фоне гипертиреоза может быть связана с болезнью Грейвса, безболезненным тиреоидитом или искусственным гипертиреозом (тиреотоксикозом). Болезнь Грейвса также может проявляться безболезненной увеличенной щитовидной железой.

Пальпация болезненной, увеличенной щитовидной железы может свидетельствовать о тиреоидите Де Кервена (подостром тиреоидите). Пальпация одиночного узла щитовидной железы, вероятно, свидетельствует о аденоме щитовидной железы, а пальпация множественных узлов щитовидной железы свидетельствует о токсическом многоузловом зобе.

Другие дифференциальные диагнозы включают эутиреоидную гипертироксинемию (состояние, при котором уровни общего Т4 и Т3 в сыворотке повышены, но уровень ТТГ находится в пределах нормы) и зоб яичников.

Соответствующие исследования и текущие испытания

Некоторые вопросы о влиянии добавок селена на гипертиреоз, связанный с болезнью Грейвса. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2017 года использовались 2 группы лечения: метимазол плюс 300 мкг перорального приема селена в день по сравнению с метимазолом плюс плацебо. Хотя исследование пришло к выводу, что дополнительный прием селена не влиял на ответ или рецидив болезни Грейвса,[12] в самом исследовании не было достаточно данных, чтобы быть статистически значимыми, вероятно, из-за небольшого размера выборки как в группе вмешательства, так и в контрольной группе. Дополнительное исследование 2017 года, посвященное той же теме селена в качестве возможного адъюванта, не показало какой-либо эффективности дополнительного селена в краткосрочном контроле гипертиреоза.[13]

Прогноз

Гипертиреоз, вторичный по отношению к болезни Грейвса или токсическому многоузловому зобу, имеет в целом положительный прогноз из-за высоких показателей успеха окончательного лечения и эффективности управления симптомами.Как и в случае любого заболевания, прогноз конкретной патологии заболевания ориентирован на пациента и отражает лечение, реакцию на терапию и соблюдение назначенного лечения.

Осложнения

Невылеченный или неуправляемый гипертиреоз может привести к крайне тяжелой форме гипертиреоза, называемой тиреоидным штормом. Отражая гиперметаболическое состояние гипертиреоза, пациент, испытывающий тиреоидный шторм, будет иметь тахикардию, повышенную моторику ЖКТ, потоотделение, тревогу и лихорадку.Тиреоидный шторм является потенциально опасным для жизни осложнением гипертиреоза, поэтому требует немедленного внимания. Лечение тиреотоксического криза или высокой степени подозрения на тиреоидный криз должно включать тионамидную терапию (метимазол или пропилтиоурацил). PTU, в частности, полезен из-за его ингибирования преобразования периферического T4 в T3. Бета-блокада также может быть использована для лечения симптомов [14].

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов относительно гипертиреоза аналогично другим заболеваниям.Пациенты должны быть проинформированы о важности соблюдения терапии и о признаках и симптомах выраженного гипертиреоза (тиреоидный шторм).

Pearls and Other Issues

Острый коронарный синдром (ОКС) может осложняться дисфункцией щитовидной железы. Недавнее исследование показало, что дисфункция щитовидной железы наблюдается у 23,3% пациентов с ишемической болезнью сердца, а явный и субклинический гипертиреоз — у 2,5% [15].

Беременность и сопутствующая патология щитовидной железы могут представлять трудности в лечении.ПТУ рекомендуется беременным женщинам с гипертиреозом из-за связи метимазола с врожденными дефектами. При введении ПТУ рекомендуется тщательный мониторинг, поскольку чрезмерная коррекция потенциально может вызвать гипотиреоз плода. Гормон щитовидной железы особенно важен из-за его роли в развитии нервной системы плода. Недавняя литература указывает на то, что рекомендуемые ранее уровни ТТГ у беременных приводят к гиперкоррекции заболеваний щитовидной железы у беременных [16]. Поскольку воздействие гормонов щитовидной железы на плод играет значительную роль, необходимы тщательный мониторинг и тщательное наблюдение.

Неонатальный тиреотоксикоз возникает в результате воздействия на ткани плода чрезмерного количества гормонов щитовидной железы. Обычно выделяют 2 варианта неонатального тиреотоксикоза: аутоиммунно-опосредованный и неаутоиммунно-опосредованный. Аутоиммунный гипертиреоз плода включает трансплацентарное проникновение антител, стимулирующих рецептор ТТГ. Гипертиреоз обычно носит транзиторный характер, поскольку симптомы исчезают через 5–6 месяцев после рождения после клиренса материнских антител. Неаутоиммунный фетальный гипертиреоз связан с активирующей мутацией либо рецептора ТТГ, либо гена GNAS (что приводит к синдрому МакКьюна-Олбрайта).В отличие от аутоиммунной этиологии, неаутоиммунный вариант является постоянным и долго сохраняется после рождения.[17]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

За исключением тиреоидного криза, гипертиреоз сам по себе редко представляет угрозу для жизни, но может значительно усложнить повседневную жизнь пациента. Гипертиреоз может проявляться многими симптомами и, если его не лечить, может привести к ухудшению качества жизни. Поскольку существует множество причин гипертиреоза, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда.

Поставщики первичной медико-санитарной помощи, включая практикующую медсестру, должны информировать пациентов о важности соблюдения режима лечения. Кроме того, фармацевт должен сообщить пациенту, что некоторые продукты, такие как контрастные красители, отхаркивающие средства, пищевые добавки и таблетки из морских водорослей, могут содержать высокие уровни йода и мешать терапии.

Стационарное ведение пациента с гипертиреозом не всегда требует консультации эндокринолога, но наличие тиреоидного криза может потребовать консультации эндокринолога и возможной госпитализации в отделение интенсивной терапии из-за потенциально опасных для жизни осложнений, таких как тахикардия и гипертонический криз.Медсестры, занимающиеся уходом за пациентами, должны быть бдительны в отношении признаков и симптомов тиреоидного криза.

Как упоминалось ранее, любое рассмотрение вопроса о терапии RAI у женщин с репродуктивным потенциалом должно основываться на отрицательном уровне бета-ХГЧ, поскольку беременность является абсолютным противопоказанием для терапии RAI. Включение обязательного теста на беременность в общий план ухода поможет избежать потенциально опасного радиационного облучения.

Пациентам с болезнью Грейвса потребуется консультация офтальмолога.Для тех, кто подвергается тиреоидэктомии, требуется пожизненное лечение левотироксином. Фармацевты необходимы для проверки рецептов, проверки лекарственного взаимодействия и обучения пациентов.

Межпрофессиональная команда должна поддерживать связь с другими членами, чтобы гарантировать, что пациент получает текущий стандарт лечения.

Рисунок

Ось Гипоталамус-Гипофиз-Щитовидная железа. Предоставлено М. Филипом Мэтью, DO

Ссылки

1.
Марку К., Георгопулос Н., Кириазопулу В., Вагенакис А.Г. Йод-индуцированный гипотиреоз. Щитовидная железа. 2001 Май; 11 (5): 501-10. [PubMed: 11396709]
2.
Люн А.М., Браверман Л.Е. Последствия избытка йода. Нат Рев Эндокринол. 2014 март; 10(3):136-42. [Бесплатная статья PMC: PMC3976240] [PubMed: 24342882]
3.
Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme OE. Глобальная эпидемиология гипертиреоза и гипотиреоза.Нат Рев Эндокринол. 2018 май; 14(5):301-316. [PubMed: 29569622]
4.
Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, Evans JG, Young E, Bird T, Smith PA. Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: исследование Whickham. Клин Эндокринол (Oxf). 1977 г., декабрь 7(6):481-93. [PubMed: 598014]
5.
Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Диагностика и классификация болезни Грейвса. Autoimmun Rev. 2014, апрель-май; 13(4-5):398-402. [PubMed: 24424182]
6.
Троман Р.Г., Шарма П.С., Маканинч Э.А., Бьянко А.С. Амиодарон и физиология щитовидной железы, патофизиология, диагностика и лечение. Тенденции Cardiovasc Med. 2019 июль; 29 (5): 285-295. [Бесплатная статья PMC: PMC6661016] [PubMed: 30309693]
7.
Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 авг 27;388(10047):906-918. [PMC free article: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
8.
Кравец И. Гипертиреоз: диагностика и лечение. Ам семейный врач.2016 01 марта; 93 (5): 363-70. [PubMed: 26926973]
9.
Мейер Д.А., Каплан М.М. Поглощение радиоактивного йода и сцинтиграфия щитовидной железы. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2001 Jun;30(2):291-313, viii. [PubMed: 11444164]
10.
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN ., Американская ассоциация щитовидной железы. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по ведению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов.Щитовидная железа. 2011 июнь; 21 (6): 593-646. [PubMed: 21510801]
11.
Росс Д.С., Берч Х.Б., Купер Д.С., Гринли М.С., Лаурберг П., Майя А. Л., Ривкис С.А., Сэмюэлс М., Соса Дж.А., Стэн М.Н., Уолтер М.А. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г. Щитовидная железа. 2016 Октябрь; 26 (10): 1343-1421. [PubMed: 27521067]
12.
Kahaly GJ, Riedl M, König J, Diana T, Schomburg L. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование селена при гипертиреозе Грейвса.J Clin Endocrinol Metab. 2017 01 ноября; 102 (11): 4333-4341. [PubMed: 2

78]

13.
Лео М., Барталена Л., Ротондо Дотторе Г., Пьянтанида Э., Премоли П., Ионни И., Ди Сера М., Масиелло Э., Сасси Л., Танда М.Л., Латрофа Ф., Витти П., Маркоччи C, Marinò M. Влияние селена на краткосрочный контроль гипертиреоза из-за болезни Грейвса, леченной метимазолом: результаты рандомизированного клинического исследования. Дж Эндокринол Инвест. 2017 март; 40(3):281-287. [PubMed: 27734319]
14.
Чиха М., Самарасингхе С., Кабакер А. С.Тиреоидный шторм: обновленный обзор. J Интенсивная терапия Мед. 2015 март;30(3):131-40. [PubMed: 23920160]
15.
Абдулазиз Кари Ф. Профиль гормонов щитовидной железы у пациентов с острым коронарным синдромом. Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана J. 2015 Jul;17(7):e26919. [Бесплатная статья PMC: PMC4584079] [PubMed: 26421178]
16.
Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Заболевания щитовидной железы у беременных: новые взгляды на диагностику и клиническое ведение. Нат Рев Эндокринол. 2017 Октябрь; 13 (10): 610-622.[PubMed: 28776582]
17.
Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ. Неонатальный тиреотоксикоз. Клин Перинатол. 2018 март;45(1):31-40. [PubMed: 29406005]

Гипертиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.Термин «гипертиреоз» определяет синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними. В этом упражнении рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение гипертиреоза, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Рассмотрите различные этиологии, которые приводят к проявлениям гипертиреоза.

  • Опишите клинические проявления и ожидаемые результаты обследования при обследовании пациента с гипертиреозом.

  • Обобщите различные варианты лечения гипертиреоза в зависимости от конкретной этиологии.

  • Объясните важность межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике гипертиреоза и улучшении результатов у пациентов с диагнозом этого состояния.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.

Гистологически щитовидная железа окружена тонкой соединительнотканной оболочкой, которая пронизывает железу и делит щитовидную железу на отделы.Щитовидная железа состоит из сферических поляризованных фолликулярных клеток, которые окружают гелеобразный коллоид, богатый тиреоглобулином. Тиреоглобулин является органическим предшественником гормонов щитовидной железы и требует йодида для образования гормона щитовидной железы. Диетический йод транспортируется в фолликулярные клетки щитовидной железы через симпортер йодида натрия после преобразования в йодид с помощью фермента пероксидазы щитовидной железы. Процесс включения йодида в молекулы монойодтирозина (MIT) или дийодтирозина (DIT) называется органификацией, и этот процесс является относительно саморегулируемым.Низкое содержание йодида в пище способствует активизации симпортера йодида натрия, в то время как высокое содержание йодида в пище временно подавляет процесс органификации, явление, известное как эффект Вольфа-Чайкова.[1] Включение йодида в предшественники гормонов щитовидной железы, MIT и DIT, происходит благодаря ферменту пероксидазе. Органическое соединение одной молекулы МИТ с одной молекулой ДИТ приводит к производству трийодтиронина (Т3), а соединение двух молекул ДИТ приводит к образованию тироксина (Т4).

Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) в ответ на тиреостимулирующий гормон (ТТГ), вырабатываемый передней долей гипофиза.Секретируемый Т4 превращается в более сильнодействующий трийодтиронин (Т3) с помощью ферментов дейодиназы. Большая часть превращения Т4 в Т3 происходит вне щитовидной железы, хотя щитовидная железа обладает внутренней способностью к продукции Т3.

С физиологической точки зрения гипоталамус высвобождает тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) в ответ на низкий уровень циркулирующего тиреотропного гормона (ТТГ), Т3 или Т4. ТРГ способствует секреции передней доли гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, способствует секреции Т4 щитовидной железой.Т4 и Т3 осуществляют контроль с отрицательной обратной связью как на гипоталамус, так и на переднюю долю гипофиза.

Термин «гипертиреоз» означает синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними.

Этиология

В США и большинстве западных стран болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной гипертиреоза. Поскольку болезнь Грейвса имеет аутоиммунную этиологию, эта форма гипертиреоза имеет тенденцию проявляться у молодых людей. В пожилом возрасте токсический многоузловой зоб является наиболее частой причиной гипертиреоза.

Хотя болезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб являются наиболее распространенными причинами гипертиреоза, другие причины гипертиреоза включают йод-индуцированный гипертиреоз (феномен Джода-Баседова), аденомы щитовидной железы, тиреоидит де Кервена (подострый тиреоидит), послеродовой тиреоидит и искусственный тиреоидит (фактический тиреотоксикоз).

Искусственный тиреоидит — это гипертиреоз, связанный с ненадлежащим или чрезмерным использованием фармацевтических гормонов щитовидной железы. Из-за хорошо известного побочного эффекта в виде потери веса тироксином можно злоупотреблять, и любой анамнез пациента с гипертиреозом должен включать список лекарств и оценку возможного неправильного использования (преднамеренного или непреднамеренного).

Другие источники гипертиреоза включают эктопические очаги ткани, секретирующей тироксин. Более распространенной (хотя и редкой) формой этой этиологии является струма яичника, состоящая из эктопической и функциональной ткани щитовидной железы (часто поражающей более 50% общей массы) в яичнике.

Амиодарон или другие йодсодержащие препараты могут вызывать йодассоциированный гипертиреоз или тиреотоксикоз. Этот вызванный йодом гипертиреоз называется феноменом Йода-Баседова (Jod — немецкое слово, обозначающее йод).[2]

Эпидемиология

Распространенность гипертиреоза различается в зависимости от этнической группы, в то время как в Европе на частоту влияет потребление йода с пищей, а некоторые случаи связаны с аутоиммунным заболеванием. Субклинический гипертиреоз чаще встречается у женщин старше 65 лет, чем у мужчин, в то время как показатель явного гипертиреоза равен нулю.4 на 1000 женщин и 0,1 на 1000 мужчин и варьируют в зависимости от возраста.

При любом анализе глобальной эпидемиологии гипертиреоза можно выделить регионы с йод-достаточным и йод-дефицитным состоянием.[3] В то время как избыток йода может привести к гипертиреозу, дефицит йода может привести как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу.

Болезнь Грейвса обычно наблюдается у молодых пациентов и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой демографической группе. Токсический многоочаговый зоб обычно наблюдается у пожилых людей и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой соответствующей демографической группе.Как болезнь Грейвса, так и токсический многоочаговый зоб чаще встречаются у женщин и обычно наблюдаются у пациентов с соответствующим семейным и личным анамнезом.

Исследование Whickham 1977 года представляло собой оценку спектра заболеваний щитовидной железы в графстве Дарем на северо-востоке Англии. Хотя демографические данные Whickham Survey включали основных жителей сообщества северо-востока Англии (и, следовательно, плохой потенциал экстраполяции), исследование показало интересные результаты по гипертиреозу.Whickham Survey продемонстрировал распространенность гипертиреоза у женщин примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин (2,7% против 0,23%).[4]

Патофизиология

Патофизиология гипертиреоза зависит от конкретного варианта гипертиреоза. В случае болезни Грейвса основной причиной является аутоиммунный процесс, в частности выработка тиреотропных иммуноглобулинов, которые связываются с рецептором ТТГ и имитируют эффекты ТТГ. Болезнь Грейвса проявляется двумя экстратиреоидными признаками, которые обычно не наблюдаются при других формах гипертиреоза.Офтальмопатия болезни Грейвса характеризуется отеком ретроорбитальных тканей, вызывающим переднее выпячивание глазных яблок. Претибиальная микседема представляет собой бляшковидное утолщение кожи перед большеберцовой костью из-за инфильтрации гликозаминогликанов в дерме. [5]

Токсический многоузловой зоб проявляется пальпируемыми узлами щитовидной железы. Это основная причина гипертиреоза, особенно у пожилых людей. Токсический многоузловой зоб приводит к избыточной продукции тиреоидных гормонов из автономной эктопической ткани, что приводит к клиническому тиреотоксикозу.

В отличие от токсического многоузлового зоба, который может проявляться множественными узлами, аденома щитовидной железы обычно представлена ​​одиночным папиллярным узлом, который потенциально может вызывать гипертиреоз. Гиперфункционирующие аденомы щитовидной железы можно отличить от карцином щитовидной железы по их клинической картине. Выработка гормонов щитовидной железы карциномами щитовидной железы недостаточна и не может достичь уровней гормонов щитовидной железы, достаточных для того, чтобы вызвать явный гипертиреоз. В результате аденомы щитовидной железы обычно доброкачественные.

Гипертиреоз, вторичный по отношению к тиреоидиту, приводит к преходящему повышению уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы в результате механического разрушения фолликулов щитовидной железы. Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена) обычно следует за острой инфекцией, например, инфекцией верхних дыхательных путей. Это гранулематозный воспалительный процесс, в результате которого щитовидная железа очень болезненна. Безболезненный тиреоидит – это форма гипертиреоза, обычно наблюдаемая на послеродовых стадиях. Это лимфоцитарный тиреоидит, и его можно отличить от подострого аналога по истории болезни и пальпации щитовидной железы (которая безболезненна при безболезненном тиреоидите, но болезненна при подостром тиреоидите).

Гипертиреоз, вызванный йодом (феномен Джода-Баседова), как правило, является ятрогенным и возникает в результате введения йодсодержащих препаратов, таких как контрастные вещества или амиодарон. Как упоминалось ранее, организация остатков йодидов в молекулы-предшественники гормонов щитовидной железы является относительно саморегулирующейся. Избыток циркулирующего йодида ингибирует органификацию, процесс, известный как эффект Вольфа-Чайкова. Однако специалисты считают, что у пациентов с йод-индуцированным гипертиреозом области автономной функции допускают чрезмерную секрецию гормона щитовидной железы при наличии высоких уровней йодида. Прекращение применения возбудителя обычно приводит к разрешению гипертиреоза. Вызванный амиодароном тиреотоксикоз имеет два типа: тип 1 и тип 2. Различие между двумя подтипами очевидно из анамнеза, результатов диагностики и лечения. Пациенты с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом типа 1 обычно имеют ранее существовавшую патологию щитовидной железы, низкое поглощение RAI и повышенный паренхиматозный кровоток щитовидной железы. Лечение обычно заключается в приеме антитиреоидных препаратов. В отличие от амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, пациенты типа 2 могут не иметь в анамнезе предшествующего заболевания щитовидной железы.Диагностика может показать относительно более низкое поглощение RAI и снижение паренхиматозного кровотока щитовидной железы. Лечение варианта типа 2 обычно заключается в стероидах. В то время как избыточное воздействие йода при приеме амиодарона может привести к гипертиреозу, сам амиодарон может быть непосредственно цитотоксичен, способствуя повреждению щитовидной железы.

Чрезмерно высокий уровень хорионического гонадотропина, наблюдаемый при трофобластических опухолях, может вызывать гипертиреоз за счет слабой активации рецепторов ТТГ. Однако эта этиология гипертиреоза встречается значительно реже по сравнению с ранее упомянутыми причинами гипертиреоза.

Анамнез и медицинский осмотр

Гипертиреоз может проявляться потерей веса, несмотря на повышенный аппетит, сердцебиением, нервозностью, тремором, одышкой, утомляемостью, диареей или повышенной перистальтикой ЖКТ, мышечной слабостью, непереносимостью жары и потливостью. Признаки и симптомы воздействия гормонов щитовидной железы на периферические ткани отражают состояние гиперметаболизма. У пациента с гипертиреозом классически проявляются признаки и симптомы, отражающие это состояние повышенной метаболической активности.Общие симптомы, о которых может сообщить пациент, включают непреднамеренную потерю веса, несмотря на неизменное пероральное потребление, учащенное сердцебиение, диарею или учащение дефекации, непереносимость жары, потоотделение и/или нарушения менструального цикла.

Физикальное обследование щитовидной железы может выявить или не выявить увеличение щитовидной железы (называемое зобом). Щитовидная железа может быть диффузно увеличена или пальпироваться один или несколько узлов. Щитовидная железа может быть безболезненной при пальпации или очень болезненной даже при легкой пальпации.[7]

Оценка

Тиреотропный гормон (ТТГ) является начальным диагностическим тестом выбора и считается лучшим скрининговым тестом для оценки патологии щитовидной железы и для мониторинга заместительной терапии щитовидной железы. Из-за отрицательной обратной связи, которую Т3 и Т4 оказывают на гипофиз, повышенный Т3 и/или повышенный Т4 вызовет снижение продукции ТТГ передней долей гипофиза. Аномальный ТТГ часто сопровождается измерением свободного Т4 и/или свободного Т3.[5] Опасения по поводу аутоиммунного процесса, такого как болезнь Грейвса, требуют дальнейшей оценки путем оценки сывороточных уровней антител к рецептору ТТГ.[8]

Уровни ТТГ в контексте острого заболевания следует интерпретировать с большей осторожностью, поскольку уровни ТТГ значительно более чувствительны к последствиям болезни.

Гипертиреоз является распространенной этиологией мерцательной аритмии; таким образом, может потребоваться дальнейшее обследование с помощью ЭКГ, особенно у пациента, жалующегося на учащенное сердцебиение.Определение уровня тропонина не является рутинным, если только клиническая картина не требует дальнейшего исследования сердечной ишемии, такой как активная боль в груди.

Рентгенологическая диагностика, такая как рентген грудной клетки, не имеет большого диагностического значения при лечении гипертиреоза. Диагностика, такая как УЗИ, бесполезна в диагностике гипертиреоза, но ультразвуковые данные об узлах потенциально могут определить этиологию.

Поскольку большинство случаев гипертиреоза связано с болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, подтверждение диагноза может быть сделано на основании анамнеза, клинических данных и результатов пальпации щитовидной железы.В случаях диффузного зоба или отсутствия увеличения щитовидной железы необходимо 24-часовое поглощение радиоактивного йода (RAIU), чтобы отличить болезнь Грейвса от другой этиологии гипертиреоза. Поглощение радиоактивного йода — это процент йода-131, удерживаемый щитовидной железой через 24 часа. Для типичной западной диеты нормальный диапазон RAIU обычно составляет от 10% до 30%.

Болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб и аденома щитовидной железы являются этиологическими факторами гипертиреоза с повышенным RAIU, отражающим повышенный синтез гормона щитовидной железы.Подострый тиреоидит, безболезненный тиреоидит, йод-индуцированный гипертиреоз и искусственный гипертиреоз снижают RAIU. Тиреоидит представляет собой разрушение фолликулов щитовидной железы с последующим выбросом тиреоидных гормонов. Поскольку повышенного синтеза гормонов щитовидной железы нет, RAIU будет низким при тиреоидите.[9]

Если RAIU недоступен или противопоказан, измерение антител к рецепторам щитовидной железы можно использовать в качестве альтернативного теста для диагностики болезни Грейвса.[10]

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы — это диагностический инструмент, в котором в качестве радиоактивного индикатора используется пертехнетат технеция-99m. Пертехнетат технеция-99m поглощается щитовидной железой симпортером йодистого натрия. Само сканирование оценивает функциональную активность узлов щитовидной железы, классифицируя их как «холодные» (гипофункциональные), «теплые» (изофункциональные) или «горячие» (гиперфункциональные). «Холодные» узлы вызывают опасения относительно возможного злокачественного новообразования из-за неэффективного поглощения йодида и синтеза гормонов щитовидной железы, обычно наблюдаемых при карциномах щитовидной железы.

Лечение/управление

Лечение гипертиреоза зависит от основной этиологии и может быть разделено на 2 категории: симптоматическая терапия и радикальная терапия. Симптомы гипертиреоза, такие как учащенное сердцебиение, беспокойство и тремор, можно контролировать с помощью антагонистов бета-адренорецепторов, таких как атенолол. Блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, могут использоваться в качестве терапии второй линии для пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или имеющих противопоказания к терапии бета-блокаторами. [11]

Преходящие формы гипертиреоза, такие как подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, следует лечить только симптоматической терапией, поскольку гипертиреоз в этих клинических ситуациях имеет тенденцию к самокупированию.

Существует 3 радикальных метода лечения гипертиреоза, каждый из которых предрасполагает пациента к потенциальному долгосрочному гипотиреозу: терапия радиоактивным йодом (RAI), тионамидная терапия и субтотальная тиреоидэктомия. Клиническая оценка и мониторинг свободного Т4 обязательны для пациентов, проходящих любое из этих видов лечения.Мониторинг ТТГ после радикальной терапии малоэффективен, поскольку ТТГ остается подавленным до тех пор, пока пациент не достигнет эутиреоидного состояния. Таким образом, не рекомендуется проводить мониторинг ТТГ для определения статуса щитовидной железы сразу после радикальной терапии.

Выбор окончательного метода лечения зависит от этиологии. Терапия RAI считается методом выбора почти у всех пациентов с болезнью Грейвса из-за высокой эффективности. Несмотря на относительную безопасность и высокую эффективность, РАИ противопоказана беременным и кормящим грудью.

При терапии RAI вводят радиоактивный йод-131 с последующим разрушением ткани щитовидной железы. Одной дозы достаточно для контроля гипертиреоза у значительной части пациентов, а воздействие на другие части человеческого тела по существу незначительно из-за высокого поглощения радиоактивного йода-131 щитовидной железой. Женщинам с репродуктивным потенциалом настоятельно рекомендуется определить уровень бета-ХГЧ для исключения беременности до начала терапии RAI. Любой пациент, принимающий тионамид (метимазол или пропилтиоурацил), должен быть проинструктирован о прекращении этой терапии примерно за 1 неделю до терапии RAI, поскольку введение тионамида может препятствовать терапевтическому эффекту терапии RAI.Обычно требуется несколько месяцев после терапии RAI для достижения эутиреоидного статуса. Как правило, пациентов оценивают с интервалом от 4 до 6 недель с увеличенными временными интервалами для стабильного уровня Т4 без плазмы. Неспособность достичь эутиреоза после терапии RAI может указывать на необходимость либо повторной терапии RAI (при симптоматическом гипертиреозе), либо начала терапии тироксином (при гипотиреозе).

Терапия RAI включает высвобождение накопленных гормонов щитовидной железы, что приводит к транзиторному гипертиреозу.Обычно это хорошо переносится, хотя этот транзиторный гипертиреоз вызывает беспокойство у пациентов со значительным заболеванием сердца. Для пациентов с сердечными заболеваниями рекомендуется предварительное лечение тионамидом для истощения запасов гормона, чтобы избежать потенциального обострения сердечного заболевания.

Тионамидная терапия используется в качестве окончательного лечения гипертиреоза у стационарных пациентов, которые не хотят проходить терапию RAI или имеют противопоказания к терапии RAI, например, аллергия или беременность.Метимазол и пропилтиоурацил ингибируют синтез гормонов щитовидной железы с помощью тиреопероксидазы. Тиреопероксидаза — это фермент, ответственный за превращение пищевого йода в йодид. Пропилтиоурацил (ПТУ) также снижает воздействие активного гормона щитовидной железы на периферические ткани, блокируя экстратиреоидное превращение Т4 в Т3. Терапия тионамидом не оказывает постоянного влияния на функцию щитовидной железы, и у пациентов, прекративших терапию тионамидом, часто наблюдается ремиссия гипертиреоза.

Для установления эутиреоидного статуса обычно требуется несколько месяцев после начала терапии тионамидом.Хотя метимазол и ПТУ одинаково эффективны, метимазол предпочтительнее из-за относительно лучшего профиля безопасности. Исключением из этой рекомендации являются беременные пациентки, у которых предпочтение отдается ПТУ. Метимазол связан с повышенным риском врожденных дефектов, и поэтому ПТУ предпочтительнее при лечении гестационного гипертиреоза.

Побочные эффекты терапии тионамидом включают агранулоцитоз, гепатит, васкулит и лекарственную волчанку. Хотя это редкие побочные эффекты, пациенты должны быть предупреждены о возможности возникновения этих побочных эффектов. Пациентам также следует рекомендовать немедленно прекратить прием тионамида и уведомить своего врача при возникновении симптомов, указывающих на агранулоцитоз (лихорадка, озноб, быстро прогрессирующая инфекция, боль в горле и др.). Рутинный контроль числа лейкоцитов не рекомендуется при начале лечения тионамидом из-за быстрого развития агранулоцитоза. Исходная комплексная метаболическая панель (CMP) для оценки состояния печени не была бы необоснованной из-за возможности гепатита.

Субтотальная тиреоидэктомия используется для долгосрочного контроля гипертиреоза.Подготовка пациента к субтотальной тиреоидэктомии включает предварительное лечение метимазолом для достижения почти эутиреоидного статуса. Затем ежедневно добавляют перенасыщенный йодид калия примерно за 2 недели до операции и прекращают после операции. В качестве альтернативы можно начать прием атенолола за 1–2 недели до операции для снижения частоты сердечных сокращений в покое. Перенасыщенный йодид калия также дозируется и прекращается после операции. Обоснованием этих планов лечения является снижение осложнений, связанных с периоперационным обострением гипертиреоза.

Осложнения субтотальной тиреоидэктомии включают гипотиреоз из-за снижения секреторного потенциала Т4. Гипотиреоз остается наиболее частым осложнением субтотальной тиреоидэктомии. Близость паращитовидных желез к щитовидной железе может привести к удалению паращитовидных желез вместе с тканью щитовидной железы, что приводит к гипопаратиреозу. Из-за риска ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва паралич голосовых связок также является осложнением субтотальной тиреоидэктомии.Все эти осложнения следует обсудить с пациентом, и обсуждение должно быть задокументировано.

Дифференциальный диагноз

Гипертиреоз проявляется довольно неспецифическими признаками и симптомами, такими как учащенное сердцебиение, учащение дефекации, потеря веса и другие. Следует исключить другие патологии как возможные объяснения симптоматики пациента.

Дифференциальный диагноз этиологии гипертиреоза может быть поставлен на основании физических данных щитовидной железы. Пальпация нормальной щитовидной железы на фоне гипертиреоза может быть связана с болезнью Грейвса, безболезненным тиреоидитом или искусственным гипертиреозом (тиреотоксикозом). Болезнь Грейвса также может проявляться безболезненной увеличенной щитовидной железой.

Пальпация болезненной, увеличенной щитовидной железы может свидетельствовать о тиреоидите Де Кервена (подостром тиреоидите). Пальпация одиночного узла щитовидной железы, вероятно, свидетельствует о аденоме щитовидной железы, а пальпация множественных узлов щитовидной железы свидетельствует о токсическом многоузловом зобе.

Другие дифференциальные диагнозы включают эутиреоидную гипертироксинемию (состояние, при котором уровни общего Т4 и Т3 в сыворотке повышены, но уровень ТТГ находится в пределах нормы) и зоб яичников.

Соответствующие исследования и текущие испытания

Некоторые вопросы о влиянии добавок селена на гипертиреоз, связанный с болезнью Грейвса. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2017 года использовались 2 группы лечения: метимазол плюс 300 мкг перорального приема селена в день по сравнению с метимазолом плюс плацебо.Хотя исследование пришло к выводу, что дополнительный прием селена не влиял на ответ или рецидив болезни Грейвса,[12] в самом исследовании не было достаточно данных, чтобы быть статистически значимыми, вероятно, из-за небольшого размера выборки как в группе вмешательства, так и в контрольной группе. Дополнительное исследование 2017 года, посвященное той же теме селена в качестве возможного адъюванта, не показало какой-либо эффективности дополнительного селена в краткосрочном контроле гипертиреоза.[13]

Прогноз

Гипертиреоз, вторичный по отношению к болезни Грейвса или токсическому многоузловому зобу, имеет в целом положительный прогноз из-за высоких показателей успеха окончательного лечения и эффективности управления симптомами.Как и в случае любого заболевания, прогноз конкретной патологии заболевания ориентирован на пациента и отражает лечение, реакцию на терапию и соблюдение назначенного лечения.

Осложнения

Невылеченный или неуправляемый гипертиреоз может привести к крайне тяжелой форме гипертиреоза, называемой тиреоидным штормом. Отражая гиперметаболическое состояние гипертиреоза, пациент, испытывающий тиреоидный шторм, будет иметь тахикардию, повышенную моторику ЖКТ, потоотделение, тревогу и лихорадку.Тиреоидный шторм является потенциально опасным для жизни осложнением гипертиреоза, поэтому требует немедленного внимания. Лечение тиреотоксического криза или высокой степени подозрения на тиреоидный криз должно включать тионамидную терапию (метимазол или пропилтиоурацил). PTU, в частности, полезен из-за его ингибирования преобразования периферического T4 в T3. Бета-блокада также может быть использована для лечения симптомов [14].

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов относительно гипертиреоза аналогично другим заболеваниям.Пациенты должны быть проинформированы о важности соблюдения терапии и о признаках и симптомах выраженного гипертиреоза (тиреоидный шторм).

Pearls and Other Issues

Острый коронарный синдром (ОКС) может осложняться дисфункцией щитовидной железы. Недавнее исследование показало, что дисфункция щитовидной железы наблюдается у 23,3% пациентов с ишемической болезнью сердца, а явный и субклинический гипертиреоз — у 2,5% [15].

Беременность и сопутствующая патология щитовидной железы могут представлять трудности в лечении.ПТУ рекомендуется беременным женщинам с гипертиреозом из-за связи метимазола с врожденными дефектами. При введении ПТУ рекомендуется тщательный мониторинг, поскольку чрезмерная коррекция потенциально может вызвать гипотиреоз плода. Гормон щитовидной железы особенно важен из-за его роли в развитии нервной системы плода. Недавняя литература указывает на то, что рекомендуемые ранее уровни ТТГ у беременных приводят к гиперкоррекции заболеваний щитовидной железы у беременных [16]. Поскольку воздействие гормонов щитовидной железы на плод играет значительную роль, необходимы тщательный мониторинг и тщательное наблюдение.

Неонатальный тиреотоксикоз возникает в результате воздействия на ткани плода чрезмерного количества гормонов щитовидной железы. Обычно выделяют 2 варианта неонатального тиреотоксикоза: аутоиммунно-опосредованный и неаутоиммунно-опосредованный. Аутоиммунный гипертиреоз плода включает трансплацентарное проникновение антител, стимулирующих рецептор ТТГ. Гипертиреоз обычно носит транзиторный характер, поскольку симптомы исчезают через 5–6 месяцев после рождения после клиренса материнских антител. Неаутоиммунный фетальный гипертиреоз связан с активирующей мутацией либо рецептора ТТГ, либо гена GNAS (что приводит к синдрому МакКьюна-Олбрайта).В отличие от аутоиммунной этиологии, неаутоиммунный вариант является постоянным и долго сохраняется после рождения.[17]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

За исключением тиреоидного криза, гипертиреоз сам по себе редко представляет угрозу для жизни, но может значительно усложнить повседневную жизнь пациента. Гипертиреоз может проявляться многими симптомами и, если его не лечить, может привести к ухудшению качества жизни. Поскольку существует множество причин гипертиреоза, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда.

Поставщики первичной медико-санитарной помощи, включая практикующую медсестру, должны информировать пациентов о важности соблюдения режима лечения. Кроме того, фармацевт должен сообщить пациенту, что некоторые продукты, такие как контрастные красители, отхаркивающие средства, пищевые добавки и таблетки из морских водорослей, могут содержать высокие уровни йода и мешать терапии.

Стационарное ведение пациента с гипертиреозом не всегда требует консультации эндокринолога, но наличие тиреоидного криза может потребовать консультации эндокринолога и возможной госпитализации в отделение интенсивной терапии из-за потенциально опасных для жизни осложнений, таких как тахикардия и гипертонический криз.Медсестры, занимающиеся уходом за пациентами, должны быть бдительны в отношении признаков и симптомов тиреоидного криза.

Как упоминалось ранее, любое рассмотрение вопроса о терапии RAI у женщин с репродуктивным потенциалом должно основываться на отрицательном уровне бета-ХГЧ, поскольку беременность является абсолютным противопоказанием для терапии RAI. Включение обязательного теста на беременность в общий план ухода поможет избежать потенциально опасного радиационного облучения.

Пациентам с болезнью Грейвса потребуется консультация офтальмолога.Для тех, кто подвергается тиреоидэктомии, требуется пожизненное лечение левотироксином. Фармацевты необходимы для проверки рецептов, проверки лекарственного взаимодействия и обучения пациентов.

Межпрофессиональная команда должна поддерживать связь с другими членами, чтобы гарантировать, что пациент получает текущий стандарт лечения.

Рисунок

Ось Гипоталамус-Гипофиз-Щитовидная железа. Предоставлено М. Филипом Мэтью, DO

Ссылки

1.
Марку К., Георгопулос Н., Кириазопулу В., Вагенакис А.Г. Йод-индуцированный гипотиреоз. Щитовидная железа. 2001 Май; 11 (5): 501-10. [PubMed: 11396709]
2.
Люн А.М., Браверман Л.Е. Последствия избытка йода. Нат Рев Эндокринол. 2014 март; 10(3):136-42. [Бесплатная статья PMC: PMC3976240] [PubMed: 24342882]
3.
Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme OE. Глобальная эпидемиология гипертиреоза и гипотиреоза.Нат Рев Эндокринол. 2018 май; 14(5):301-316. [PubMed: 29569622]
4.
Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, Evans JG, Young E, Bird T, Smith PA. Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: исследование Whickham. Клин Эндокринол (Oxf). 1977 г., декабрь 7(6):481-93. [PubMed: 598014]
5.
Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Диагностика и классификация болезни Грейвса. Autoimmun Rev. 2014, апрель-май; 13(4-5):398-402. [PubMed: 24424182]
6.
Троман Р.Г., Шарма П.С., Маканинч Э.А., Бьянко А.С. Амиодарон и физиология щитовидной железы, патофизиология, диагностика и лечение. Тенденции Cardiovasc Med. 2019 июль; 29 (5): 285-295. [Бесплатная статья PMC: PMC6661016] [PubMed: 30309693]
7.
Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 авг 27;388(10047):906-918. [PMC free article: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
8.
Кравец И. Гипертиреоз: диагностика и лечение. Ам семейный врач.2016 01 марта; 93 (5): 363-70. [PubMed: 26926973]
9.
Мейер Д.А., Каплан М.М. Поглощение радиоактивного йода и сцинтиграфия щитовидной железы. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2001 Jun;30(2):291-313, viii. [PubMed: 11444164]
10.
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN ., Американская ассоциация щитовидной железы. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по ведению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов.Щитовидная железа. 2011 июнь; 21 (6): 593-646. [PubMed: 21510801]
11.
Росс Д.С., Берч Х.Б., Купер Д.С., Гринли М.С., Лаурберг П., Майя А.Л., Ривкис С.А., Сэмюэлс М., Соса Дж.А., Стэн М.Н., Уолтер М.А. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г. Щитовидная железа. 2016 Октябрь; 26 (10): 1343-1421. [PubMed: 27521067]
12.
Kahaly GJ, Riedl M, König J, Diana T, Schomburg L. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование селена при гипертиреозе Грейвса.J Clin Endocrinol Metab. 2017 01 ноября; 102 (11): 4333-4341. [PubMed: 2

78]

13.
Лео М., Барталена Л., Ротондо Дотторе Г., Пьянтанида Э., Премоли П., Ионни И., Ди Сера М., Масиелло Э., Сасси Л., Танда М.Л., Латрофа Ф., Витти П., Маркоччи C, Marinò M. Влияние селена на краткосрочный контроль гипертиреоза из-за болезни Грейвса, леченной метимазолом: результаты рандомизированного клинического исследования. Дж Эндокринол Инвест. 2017 март; 40(3):281-287. [PubMed: 27734319]
14.
Чиха М., Самарасингхе С., Кабакер А.С.Тиреоидный шторм: обновленный обзор. J Интенсивная терапия Мед. 2015 март;30(3):131-40. [PubMed: 23920160]
15.
Абдулазиз Кари Ф. Профиль гормонов щитовидной железы у пациентов с острым коронарным синдромом. Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана J. 2015 Jul;17(7):e26919. [Бесплатная статья PMC: PMC4584079] [PubMed: 26421178]
16.
Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Заболевания щитовидной железы у беременных: новые взгляды на диагностику и клиническое ведение. Нат Рев Эндокринол. 2017 Октябрь; 13 (10): 610-622.[PubMed: 28776582]
17.
Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ. Неонатальный тиреотоксикоз. Клин Перинатол. 2018 март;45(1):31-40. [PubMed: 29406005]

Гипертиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.Термин «гипертиреоз» определяет синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними. В этом упражнении рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение гипертиреоза, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Рассмотрите различные этиологии, которые приводят к проявлениям гипертиреоза.

  • Опишите клинические проявления и ожидаемые результаты обследования при обследовании пациента с гипертиреозом.

  • Обобщите различные варианты лечения гипертиреоза в зависимости от конкретной этиологии.

  • Объясните важность межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике гипертиреоза и улучшении результатов у пациентов с диагнозом этого состояния.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.

Гистологически щитовидная железа окружена тонкой соединительнотканной оболочкой, которая пронизывает железу и делит щитовидную железу на отделы.Щитовидная железа состоит из сферических поляризованных фолликулярных клеток, которые окружают гелеобразный коллоид, богатый тиреоглобулином. Тиреоглобулин является органическим предшественником гормонов щитовидной железы и требует йодида для образования гормона щитовидной железы. Диетический йод транспортируется в фолликулярные клетки щитовидной железы через симпортер йодида натрия после преобразования в йодид с помощью фермента пероксидазы щитовидной железы. Процесс включения йодида в молекулы монойодтирозина (MIT) или дийодтирозина (DIT) называется органификацией, и этот процесс является относительно саморегулируемым.Низкое содержание йодида в пище способствует активизации симпортера йодида натрия, в то время как высокое содержание йодида в пище временно подавляет процесс органификации, явление, известное как эффект Вольфа-Чайкова.[1] Включение йодида в предшественники гормонов щитовидной железы, MIT и DIT, происходит благодаря ферменту пероксидазе. Органическое соединение одной молекулы МИТ с одной молекулой ДИТ приводит к производству трийодтиронина (Т3), а соединение двух молекул ДИТ приводит к образованию тироксина (Т4).

Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) в ответ на тиреостимулирующий гормон (ТТГ), вырабатываемый передней долей гипофиза.Секретируемый Т4 превращается в более сильнодействующий трийодтиронин (Т3) с помощью ферментов дейодиназы. Большая часть превращения Т4 в Т3 происходит вне щитовидной железы, хотя щитовидная железа обладает внутренней способностью к продукции Т3.

С физиологической точки зрения гипоталамус высвобождает тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) в ответ на низкий уровень циркулирующего тиреотропного гормона (ТТГ), Т3 или Т4. ТРГ способствует секреции передней доли гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, способствует секреции Т4 щитовидной железой.Т4 и Т3 осуществляют контроль с отрицательной обратной связью как на гипоталамус, так и на переднюю долю гипофиза.

Термин «гипертиреоз» означает синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними.

Этиология

В США и большинстве западных стран болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной гипертиреоза. Поскольку болезнь Грейвса имеет аутоиммунную этиологию, эта форма гипертиреоза имеет тенденцию проявляться у молодых людей. В пожилом возрасте токсический многоузловой зоб является наиболее частой причиной гипертиреоза.

Хотя болезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб являются наиболее распространенными причинами гипертиреоза, другие причины гипертиреоза включают йод-индуцированный гипертиреоз (феномен Джода-Баседова), аденомы щитовидной железы, тиреоидит де Кервена (подострый тиреоидит), послеродовой тиреоидит и искусственный тиреоидит (фактический тиреотоксикоз).

Искусственный тиреоидит — это гипертиреоз, связанный с ненадлежащим или чрезмерным использованием фармацевтических гормонов щитовидной железы. Из-за хорошо известного побочного эффекта в виде потери веса тироксином можно злоупотреблять, и любой анамнез пациента с гипертиреозом должен включать список лекарств и оценку возможного неправильного использования (преднамеренного или непреднамеренного).

Другие источники гипертиреоза включают эктопические очаги ткани, секретирующей тироксин. Более распространенной (хотя и редкой) формой этой этиологии является струма яичника, состоящая из эктопической и функциональной ткани щитовидной железы (часто поражающей более 50% общей массы) в яичнике.

Амиодарон или другие йодсодержащие препараты могут вызывать йодассоциированный гипертиреоз или тиреотоксикоз. Этот вызванный йодом гипертиреоз называется феноменом Йода-Баседова (Jod — немецкое слово, обозначающее йод).[2]

Эпидемиология

Распространенность гипертиреоза различается в зависимости от этнической группы, в то время как в Европе на частоту влияет потребление йода с пищей, а некоторые случаи связаны с аутоиммунным заболеванием. Субклинический гипертиреоз чаще встречается у женщин старше 65 лет, чем у мужчин, в то время как показатель явного гипертиреоза равен нулю.4 на 1000 женщин и 0,1 на 1000 мужчин и варьируют в зависимости от возраста.

При любом анализе глобальной эпидемиологии гипертиреоза можно выделить регионы с йод-достаточным и йод-дефицитным состоянием.[3] В то время как избыток йода может привести к гипертиреозу, дефицит йода может привести как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу.

Болезнь Грейвса обычно наблюдается у молодых пациентов и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой демографической группе. Токсический многоочаговый зоб обычно наблюдается у пожилых людей и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой соответствующей демографической группе.Как болезнь Грейвса, так и токсический многоочаговый зоб чаще встречаются у женщин и обычно наблюдаются у пациентов с соответствующим семейным и личным анамнезом.

Исследование Whickham 1977 года представляло собой оценку спектра заболеваний щитовидной железы в графстве Дарем на северо-востоке Англии. Хотя демографические данные Whickham Survey включали основных жителей сообщества северо-востока Англии (и, следовательно, плохой потенциал экстраполяции), исследование показало интересные результаты по гипертиреозу.Whickham Survey продемонстрировал распространенность гипертиреоза у женщин примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин (2,7% против 0,23%).[4]

Патофизиология

Патофизиология гипертиреоза зависит от конкретного варианта гипертиреоза. В случае болезни Грейвса основной причиной является аутоиммунный процесс, в частности выработка тиреотропных иммуноглобулинов, которые связываются с рецептором ТТГ и имитируют эффекты ТТГ. Болезнь Грейвса проявляется двумя экстратиреоидными признаками, которые обычно не наблюдаются при других формах гипертиреоза.Офтальмопатия болезни Грейвса характеризуется отеком ретроорбитальных тканей, вызывающим переднее выпячивание глазных яблок. Претибиальная микседема представляет собой бляшковидное утолщение кожи перед большеберцовой костью из-за инфильтрации гликозаминогликанов в дерме.[5]

Токсический многоузловой зоб проявляется пальпируемыми узлами щитовидной железы. Это основная причина гипертиреоза, особенно у пожилых людей. Токсический многоузловой зоб приводит к избыточной продукции тиреоидных гормонов из автономной эктопической ткани, что приводит к клиническому тиреотоксикозу.

В отличие от токсического многоузлового зоба, который может проявляться множественными узлами, аденома щитовидной железы обычно представлена ​​одиночным папиллярным узлом, который потенциально может вызывать гипертиреоз. Гиперфункционирующие аденомы щитовидной железы можно отличить от карцином щитовидной железы по их клинической картине. Выработка гормонов щитовидной железы карциномами щитовидной железы недостаточна и не может достичь уровней гормонов щитовидной железы, достаточных для того, чтобы вызвать явный гипертиреоз. В результате аденомы щитовидной железы обычно доброкачественные.

Гипертиреоз, вторичный по отношению к тиреоидиту, приводит к преходящему повышению уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы в результате механического разрушения фолликулов щитовидной железы. Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена) обычно следует за острой инфекцией, например, инфекцией верхних дыхательных путей. Это гранулематозный воспалительный процесс, в результате которого щитовидная железа очень болезненна. Безболезненный тиреоидит – это форма гипертиреоза, обычно наблюдаемая на послеродовых стадиях. Это лимфоцитарный тиреоидит, и его можно отличить от подострого аналога по истории болезни и пальпации щитовидной железы (которая безболезненна при безболезненном тиреоидите, но болезненна при подостром тиреоидите).

Гипертиреоз, вызванный йодом (феномен Джода-Баседова), как правило, является ятрогенным и возникает в результате введения йодсодержащих препаратов, таких как контрастные вещества или амиодарон. Как упоминалось ранее, организация остатков йодидов в молекулы-предшественники гормонов щитовидной железы является относительно саморегулирующейся. Избыток циркулирующего йодида ингибирует органификацию, процесс, известный как эффект Вольфа-Чайкова. Однако специалисты считают, что у пациентов с йод-индуцированным гипертиреозом области автономной функции допускают чрезмерную секрецию гормона щитовидной железы при наличии высоких уровней йодида.Прекращение применения возбудителя обычно приводит к разрешению гипертиреоза. Вызванный амиодароном тиреотоксикоз имеет два типа: тип 1 и тип 2. Различие между двумя подтипами очевидно из анамнеза, результатов диагностики и лечения. Пациенты с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом типа 1 обычно имеют ранее существовавшую патологию щитовидной железы, низкое поглощение RAI и повышенный паренхиматозный кровоток щитовидной железы. Лечение обычно заключается в приеме антитиреоидных препаратов. В отличие от амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, пациенты типа 2 могут не иметь в анамнезе предшествующего заболевания щитовидной железы.Диагностика может показать относительно более низкое поглощение RAI и снижение паренхиматозного кровотока щитовидной железы. Лечение варианта типа 2 обычно заключается в стероидах. В то время как избыточное воздействие йода при приеме амиодарона может привести к гипертиреозу, сам амиодарон может быть непосредственно цитотоксичен, способствуя повреждению щитовидной железы.

Чрезмерно высокий уровень хорионического гонадотропина, наблюдаемый при трофобластических опухолях, может вызывать гипертиреоз за счет слабой активации рецепторов ТТГ. Однако эта этиология гипертиреоза встречается значительно реже по сравнению с ранее упомянутыми причинами гипертиреоза.

Анамнез и медицинский осмотр

Гипертиреоз может проявляться потерей веса, несмотря на повышенный аппетит, сердцебиением, нервозностью, тремором, одышкой, утомляемостью, диареей или повышенной перистальтикой ЖКТ, мышечной слабостью, непереносимостью жары и потливостью. Признаки и симптомы воздействия гормонов щитовидной железы на периферические ткани отражают состояние гиперметаболизма. У пациента с гипертиреозом классически проявляются признаки и симптомы, отражающие это состояние повышенной метаболической активности.Общие симптомы, о которых может сообщить пациент, включают непреднамеренную потерю веса, несмотря на неизменное пероральное потребление, учащенное сердцебиение, диарею или учащение дефекации, непереносимость жары, потоотделение и/или нарушения менструального цикла.

Физикальное обследование щитовидной железы может выявить или не выявить увеличение щитовидной железы (называемое зобом). Щитовидная железа может быть диффузно увеличена или пальпироваться один или несколько узлов. Щитовидная железа может быть безболезненной при пальпации или очень болезненной даже при легкой пальпации.[7]

Оценка

Тиреотропный гормон (ТТГ) является начальным диагностическим тестом выбора и считается лучшим скрининговым тестом для оценки патологии щитовидной железы и для мониторинга заместительной терапии щитовидной железы. Из-за отрицательной обратной связи, которую Т3 и Т4 оказывают на гипофиз, повышенный Т3 и/или повышенный Т4 вызовет снижение продукции ТТГ передней долей гипофиза. Аномальный ТТГ часто сопровождается измерением свободного Т4 и/или свободного Т3.[5] Опасения по поводу аутоиммунного процесса, такого как болезнь Грейвса, требуют дальнейшей оценки путем оценки сывороточных уровней антител к рецептору ТТГ.[8]

Уровни ТТГ в контексте острого заболевания следует интерпретировать с большей осторожностью, поскольку уровни ТТГ значительно более чувствительны к последствиям болезни.

Гипертиреоз является распространенной этиологией мерцательной аритмии; таким образом, может потребоваться дальнейшее обследование с помощью ЭКГ, особенно у пациента, жалующегося на учащенное сердцебиение.Определение уровня тропонина не является рутинным, если только клиническая картина не требует дальнейшего исследования сердечной ишемии, такой как активная боль в груди.

Рентгенологическая диагностика, такая как рентген грудной клетки, не имеет большого диагностического значения при лечении гипертиреоза. Диагностика, такая как УЗИ, бесполезна в диагностике гипертиреоза, но ультразвуковые данные об узлах потенциально могут определить этиологию.

Поскольку большинство случаев гипертиреоза связано с болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, подтверждение диагноза может быть сделано на основании анамнеза, клинических данных и результатов пальпации щитовидной железы.В случаях диффузного зоба или отсутствия увеличения щитовидной железы необходимо 24-часовое поглощение радиоактивного йода (RAIU), чтобы отличить болезнь Грейвса от другой этиологии гипертиреоза. Поглощение радиоактивного йода — это процент йода-131, удерживаемый щитовидной железой через 24 часа. Для типичной западной диеты нормальный диапазон RAIU обычно составляет от 10% до 30%.

Болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб и аденома щитовидной железы являются этиологическими факторами гипертиреоза с повышенным RAIU, отражающим повышенный синтез гормона щитовидной железы.Подострый тиреоидит, безболезненный тиреоидит, йод-индуцированный гипертиреоз и искусственный гипертиреоз снижают RAIU. Тиреоидит представляет собой разрушение фолликулов щитовидной железы с последующим выбросом тиреоидных гормонов. Поскольку повышенного синтеза гормонов щитовидной железы нет, RAIU будет низким при тиреоидите.[9]

Если RAIU недоступен или противопоказан, измерение антител к рецепторам щитовидной железы можно использовать в качестве альтернативного теста для диагностики болезни Грейвса.[10]

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы — это диагностический инструмент, в котором в качестве радиоактивного индикатора используется пертехнетат технеция-99m. Пертехнетат технеция-99m поглощается щитовидной железой симпортером йодистого натрия. Само сканирование оценивает функциональную активность узлов щитовидной железы, классифицируя их как «холодные» (гипофункциональные), «теплые» (изофункциональные) или «горячие» (гиперфункциональные). «Холодные» узлы вызывают опасения относительно возможного злокачественного новообразования из-за неэффективного поглощения йодида и синтеза гормонов щитовидной железы, обычно наблюдаемых при карциномах щитовидной железы.

Лечение/управление

Лечение гипертиреоза зависит от основной этиологии и может быть разделено на 2 категории: симптоматическая терапия и радикальная терапия. Симптомы гипертиреоза, такие как учащенное сердцебиение, беспокойство и тремор, можно контролировать с помощью антагонистов бета-адренорецепторов, таких как атенолол. Блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, могут использоваться в качестве терапии второй линии для пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или имеющих противопоказания к терапии бета-блокаторами.[11]

Преходящие формы гипертиреоза, такие как подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, следует лечить только симптоматической терапией, поскольку гипертиреоз в этих клинических ситуациях имеет тенденцию к самокупированию.

Существует 3 радикальных метода лечения гипертиреоза, каждый из которых предрасполагает пациента к потенциальному долгосрочному гипотиреозу: терапия радиоактивным йодом (RAI), тионамидная терапия и субтотальная тиреоидэктомия. Клиническая оценка и мониторинг свободного Т4 обязательны для пациентов, проходящих любое из этих видов лечения.Мониторинг ТТГ после радикальной терапии малоэффективен, поскольку ТТГ остается подавленным до тех пор, пока пациент не достигнет эутиреоидного состояния. Таким образом, не рекомендуется проводить мониторинг ТТГ для определения статуса щитовидной железы сразу после радикальной терапии.

Выбор окончательного метода лечения зависит от этиологии. Терапия RAI считается методом выбора почти у всех пациентов с болезнью Грейвса из-за высокой эффективности. Несмотря на относительную безопасность и высокую эффективность, РАИ противопоказана беременным и кормящим грудью.

При терапии RAI вводят радиоактивный йод-131 с последующим разрушением ткани щитовидной железы. Одной дозы достаточно для контроля гипертиреоза у значительной части пациентов, а воздействие на другие части человеческого тела по существу незначительно из-за высокого поглощения радиоактивного йода-131 щитовидной железой. Женщинам с репродуктивным потенциалом настоятельно рекомендуется определить уровень бета-ХГЧ для исключения беременности до начала терапии RAI. Любой пациент, принимающий тионамид (метимазол или пропилтиоурацил), должен быть проинструктирован о прекращении этой терапии примерно за 1 неделю до терапии RAI, поскольку введение тионамида может препятствовать терапевтическому эффекту терапии RAI.Обычно требуется несколько месяцев после терапии RAI для достижения эутиреоидного статуса. Как правило, пациентов оценивают с интервалом от 4 до 6 недель с увеличенными временными интервалами для стабильного уровня Т4 без плазмы. Неспособность достичь эутиреоза после терапии RAI может указывать на необходимость либо повторной терапии RAI (при симптоматическом гипертиреозе), либо начала терапии тироксином (при гипотиреозе).

Терапия RAI включает высвобождение накопленных гормонов щитовидной железы, что приводит к транзиторному гипертиреозу.Обычно это хорошо переносится, хотя этот транзиторный гипертиреоз вызывает беспокойство у пациентов со значительным заболеванием сердца. Для пациентов с сердечными заболеваниями рекомендуется предварительное лечение тионамидом для истощения запасов гормона, чтобы избежать потенциального обострения сердечного заболевания.

Тионамидная терапия используется в качестве окончательного лечения гипертиреоза у стационарных пациентов, которые не хотят проходить терапию RAI или имеют противопоказания к терапии RAI, например, аллергия или беременность.Метимазол и пропилтиоурацил ингибируют синтез гормонов щитовидной железы с помощью тиреопероксидазы. Тиреопероксидаза — это фермент, ответственный за превращение пищевого йода в йодид. Пропилтиоурацил (ПТУ) также снижает воздействие активного гормона щитовидной железы на периферические ткани, блокируя экстратиреоидное превращение Т4 в Т3. Терапия тионамидом не оказывает постоянного влияния на функцию щитовидной железы, и у пациентов, прекративших терапию тионамидом, часто наблюдается ремиссия гипертиреоза.

Для установления эутиреоидного статуса обычно требуется несколько месяцев после начала терапии тионамидом.Хотя метимазол и ПТУ одинаково эффективны, метимазол предпочтительнее из-за относительно лучшего профиля безопасности. Исключением из этой рекомендации являются беременные пациентки, у которых предпочтение отдается ПТУ. Метимазол связан с повышенным риском врожденных дефектов, и поэтому ПТУ предпочтительнее при лечении гестационного гипертиреоза.

Побочные эффекты терапии тионамидом включают агранулоцитоз, гепатит, васкулит и лекарственную волчанку. Хотя это редкие побочные эффекты, пациенты должны быть предупреждены о возможности возникновения этих побочных эффектов.Пациентам также следует рекомендовать немедленно прекратить прием тионамида и уведомить своего врача при возникновении симптомов, указывающих на агранулоцитоз (лихорадка, озноб, быстро прогрессирующая инфекция, боль в горле и др.). Рутинный контроль числа лейкоцитов не рекомендуется при начале лечения тионамидом из-за быстрого развития агранулоцитоза. Исходная комплексная метаболическая панель (CMP) для оценки состояния печени не была бы необоснованной из-за возможности гепатита.

Субтотальная тиреоидэктомия используется для долгосрочного контроля гипертиреоза.Подготовка пациента к субтотальной тиреоидэктомии включает предварительное лечение метимазолом для достижения почти эутиреоидного статуса. Затем ежедневно добавляют перенасыщенный йодид калия примерно за 2 недели до операции и прекращают после операции. В качестве альтернативы можно начать прием атенолола за 1–2 недели до операции для снижения частоты сердечных сокращений в покое. Перенасыщенный йодид калия также дозируется и прекращается после операции. Обоснованием этих планов лечения является снижение осложнений, связанных с периоперационным обострением гипертиреоза.

Осложнения субтотальной тиреоидэктомии включают гипотиреоз из-за снижения секреторного потенциала Т4. Гипотиреоз остается наиболее частым осложнением субтотальной тиреоидэктомии. Близость паращитовидных желез к щитовидной железе может привести к удалению паращитовидных желез вместе с тканью щитовидной железы, что приводит к гипопаратиреозу. Из-за риска ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва паралич голосовых связок также является осложнением субтотальной тиреоидэктомии.Все эти осложнения следует обсудить с пациентом, и обсуждение должно быть задокументировано.

Дифференциальный диагноз

Гипертиреоз проявляется довольно неспецифическими признаками и симптомами, такими как учащенное сердцебиение, учащение дефекации, потеря веса и другие. Следует исключить другие патологии как возможные объяснения симптоматики пациента.

Дифференциальный диагноз этиологии гипертиреоза может быть поставлен на основании физических данных щитовидной железы.Пальпация нормальной щитовидной железы на фоне гипертиреоза может быть связана с болезнью Грейвса, безболезненным тиреоидитом или искусственным гипертиреозом (тиреотоксикозом). Болезнь Грейвса также может проявляться безболезненной увеличенной щитовидной железой.

Пальпация болезненной, увеличенной щитовидной железы может свидетельствовать о тиреоидите Де Кервена (подостром тиреоидите). Пальпация одиночного узла щитовидной железы, вероятно, свидетельствует о аденоме щитовидной железы, а пальпация множественных узлов щитовидной железы свидетельствует о токсическом многоузловом зобе.

Другие дифференциальные диагнозы включают эутиреоидную гипертироксинемию (состояние, при котором уровни общего Т4 и Т3 в сыворотке повышены, но уровень ТТГ находится в пределах нормы) и зоб яичников.

Соответствующие исследования и текущие испытания

Некоторые вопросы о влиянии добавок селена на гипертиреоз, связанный с болезнью Грейвса. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2017 года использовались 2 группы лечения: метимазол плюс 300 мкг перорального приема селена в день по сравнению с метимазолом плюс плацебо.Хотя исследование пришло к выводу, что дополнительный прием селена не влиял на ответ или рецидив болезни Грейвса,[12] в самом исследовании не было достаточно данных, чтобы быть статистически значимыми, вероятно, из-за небольшого размера выборки как в группе вмешательства, так и в контрольной группе. Дополнительное исследование 2017 года, посвященное той же теме селена в качестве возможного адъюванта, не показало какой-либо эффективности дополнительного селена в краткосрочном контроле гипертиреоза.[13]

Прогноз

Гипертиреоз, вторичный по отношению к болезни Грейвса или токсическому многоузловому зобу, имеет в целом положительный прогноз из-за высоких показателей успеха окончательного лечения и эффективности управления симптомами.Как и в случае любого заболевания, прогноз конкретной патологии заболевания ориентирован на пациента и отражает лечение, реакцию на терапию и соблюдение назначенного лечения.

Осложнения

Невылеченный или неуправляемый гипертиреоз может привести к крайне тяжелой форме гипертиреоза, называемой тиреоидным штормом. Отражая гиперметаболическое состояние гипертиреоза, пациент, испытывающий тиреоидный шторм, будет иметь тахикардию, повышенную моторику ЖКТ, потоотделение, тревогу и лихорадку.Тиреоидный шторм является потенциально опасным для жизни осложнением гипертиреоза, поэтому требует немедленного внимания. Лечение тиреотоксического криза или высокой степени подозрения на тиреоидный криз должно включать тионамидную терапию (метимазол или пропилтиоурацил). PTU, в частности, полезен из-за его ингибирования преобразования периферического T4 в T3. Бета-блокада также может быть использована для лечения симптомов [14].

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов относительно гипертиреоза аналогично другим заболеваниям.Пациенты должны быть проинформированы о важности соблюдения терапии и о признаках и симптомах выраженного гипертиреоза (тиреоидный шторм).

Pearls and Other Issues

Острый коронарный синдром (ОКС) может осложняться дисфункцией щитовидной железы. Недавнее исследование показало, что дисфункция щитовидной железы наблюдается у 23,3% пациентов с ишемической болезнью сердца, а явный и субклинический гипертиреоз — у 2,5% [15].

Беременность и сопутствующая патология щитовидной железы могут представлять трудности в лечении.ПТУ рекомендуется беременным женщинам с гипертиреозом из-за связи метимазола с врожденными дефектами. При введении ПТУ рекомендуется тщательный мониторинг, поскольку чрезмерная коррекция потенциально может вызвать гипотиреоз плода. Гормон щитовидной железы особенно важен из-за его роли в развитии нервной системы плода. Недавняя литература указывает на то, что рекомендуемые ранее уровни ТТГ у беременных приводят к гиперкоррекции заболеваний щитовидной железы у беременных [16]. Поскольку воздействие гормонов щитовидной железы на плод играет значительную роль, необходимы тщательный мониторинг и тщательное наблюдение.

Неонатальный тиреотоксикоз возникает в результате воздействия на ткани плода чрезмерного количества гормонов щитовидной железы. Обычно выделяют 2 варианта неонатального тиреотоксикоза: аутоиммунно-опосредованный и неаутоиммунно-опосредованный. Аутоиммунный гипертиреоз плода включает трансплацентарное проникновение антител, стимулирующих рецептор ТТГ. Гипертиреоз обычно носит транзиторный характер, поскольку симптомы исчезают через 5–6 месяцев после рождения после клиренса материнских антител. Неаутоиммунный фетальный гипертиреоз связан с активирующей мутацией либо рецептора ТТГ, либо гена GNAS (что приводит к синдрому МакКьюна-Олбрайта).В отличие от аутоиммунной этиологии, неаутоиммунный вариант является постоянным и долго сохраняется после рождения.[17]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

За исключением тиреоидного криза, гипертиреоз сам по себе редко представляет угрозу для жизни, но может значительно усложнить повседневную жизнь пациента. Гипертиреоз может проявляться многими симптомами и, если его не лечить, может привести к ухудшению качества жизни. Поскольку существует множество причин гипертиреоза, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда.

Поставщики первичной медико-санитарной помощи, включая практикующую медсестру, должны информировать пациентов о важности соблюдения режима лечения. Кроме того, фармацевт должен сообщить пациенту, что некоторые продукты, такие как контрастные красители, отхаркивающие средства, пищевые добавки и таблетки из морских водорослей, могут содержать высокие уровни йода и мешать терапии.

Стационарное ведение пациента с гипертиреозом не всегда требует консультации эндокринолога, но наличие тиреоидного криза может потребовать консультации эндокринолога и возможной госпитализации в отделение интенсивной терапии из-за потенциально опасных для жизни осложнений, таких как тахикардия и гипертонический криз.Медсестры, занимающиеся уходом за пациентами, должны быть бдительны в отношении признаков и симптомов тиреоидного криза.

Как упоминалось ранее, любое рассмотрение вопроса о терапии RAI у женщин с репродуктивным потенциалом должно основываться на отрицательном уровне бета-ХГЧ, поскольку беременность является абсолютным противопоказанием для терапии RAI. Включение обязательного теста на беременность в общий план ухода поможет избежать потенциально опасного радиационного облучения.

Пациентам с болезнью Грейвса потребуется консультация офтальмолога.Для тех, кто подвергается тиреоидэктомии, требуется пожизненное лечение левотироксином. Фармацевты необходимы для проверки рецептов, проверки лекарственного взаимодействия и обучения пациентов.

Межпрофессиональная команда должна поддерживать связь с другими членами, чтобы гарантировать, что пациент получает текущий стандарт лечения.

Рисунок

Ось Гипоталамус-Гипофиз-Щитовидная железа. Предоставлено М. Филипом Мэтью, DO

Ссылки

1.
Марку К., Георгопулос Н., Кириазопулу В., Вагенакис А.Г. Йод-индуцированный гипотиреоз. Щитовидная железа. 2001 Май; 11 (5): 501-10. [PubMed: 11396709]
2.
Люн А.М., Браверман Л.Е. Последствия избытка йода. Нат Рев Эндокринол. 2014 март; 10(3):136-42. [Бесплатная статья PMC: PMC3976240] [PubMed: 24342882]
3.
Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme OE. Глобальная эпидемиология гипертиреоза и гипотиреоза.Нат Рев Эндокринол. 2018 май; 14(5):301-316. [PubMed: 29569622]
4.
Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, Evans JG, Young E, Bird T, Smith PA. Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: исследование Whickham. Клин Эндокринол (Oxf). 1977 г., декабрь 7(6):481-93. [PubMed: 598014]
5.
Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Диагностика и классификация болезни Грейвса. Autoimmun Rev. 2014, апрель-май; 13(4-5):398-402. [PubMed: 24424182]
6.
Троман Р.Г., Шарма П.С., Маканинч Э.А., Бьянко А.С. Амиодарон и физиология щитовидной железы, патофизиология, диагностика и лечение. Тенденции Cardiovasc Med. 2019 июль; 29 (5): 285-295. [Бесплатная статья PMC: PMC6661016] [PubMed: 30309693]
7.
Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 авг 27;388(10047):906-918. [PMC free article: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
8.
Кравец И. Гипертиреоз: диагностика и лечение. Ам семейный врач.2016 01 марта; 93 (5): 363-70. [PubMed: 26926973]
9.
Мейер Д.А., Каплан М.М. Поглощение радиоактивного йода и сцинтиграфия щитовидной железы. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2001 Jun;30(2):291-313, viii. [PubMed: 11444164]
10.
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN ., Американская ассоциация щитовидной железы. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по ведению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов.Щитовидная железа. 2011 июнь; 21 (6): 593-646. [PubMed: 21510801]
11.
Росс Д.С., Берч Х.Б., Купер Д.С., Гринли М.С., Лаурберг П., Майя А.Л., Ривкис С.А., Сэмюэлс М., Соса Дж.А., Стэн М.Н., Уолтер М.А. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г. Щитовидная железа. 2016 Октябрь; 26 (10): 1343-1421. [PubMed: 27521067]
12.
Kahaly GJ, Riedl M, König J, Diana T, Schomburg L. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование селена при гипертиреозе Грейвса.J Clin Endocrinol Metab. 2017 01 ноября; 102 (11): 4333-4341. [PubMed: 2

78]

13.
Лео М., Барталена Л., Ротондо Дотторе Г., Пьянтанида Э., Премоли П., Ионни И., Ди Сера М., Масиелло Э., Сасси Л., Танда М.Л., Латрофа Ф., Витти П., Маркоччи C, Marinò M. Влияние селена на краткосрочный контроль гипертиреоза из-за болезни Грейвса, леченной метимазолом: результаты рандомизированного клинического исследования. Дж Эндокринол Инвест. 2017 март; 40(3):281-287. [PubMed: 27734319]
14.
Чиха М., Самарасингхе С., Кабакер А.С.Тиреоидный шторм: обновленный обзор. J Интенсивная терапия Мед. 2015 март;30(3):131-40. [PubMed: 23920160]
15.
Абдулазиз Кари Ф. Профиль гормонов щитовидной железы у пациентов с острым коронарным синдромом. Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана J. 2015 Jul;17(7):e26919. [Бесплатная статья PMC: PMC4584079] [PubMed: 26421178]
16.
Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Заболевания щитовидной железы у беременных: новые взгляды на диагностику и клиническое ведение. Нат Рев Эндокринол. 2017 Октябрь; 13 (10): 610-622.[PubMed: 28776582]
17.
Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ. Неонатальный тиреотоксикоз. Клин Перинатол. 2018 март;45(1):31-40. [PubMed: 29406005]

Гипертиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.Термин «гипертиреоз» определяет синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними. В этом упражнении рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение гипертиреоза, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Рассмотрите различные этиологии, которые приводят к проявлениям гипертиреоза.

  • Опишите клинические проявления и ожидаемые результаты обследования при обследовании пациента с гипертиреозом.

  • Обобщите различные варианты лечения гипертиреоза в зависимости от конкретной этиологии.

  • Объясните важность межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике гипертиреоза и улучшении результатов у пациентов с диагнозом этого состояния.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Щитовидная железа представляет собой двудольную структуру, расположенную в передней части трахеи между перстневидным хрящом и надгрудинной вырезкой. Каждая доля щитовидной железы соединяется через перешеек щитовидной железы. Он кровоснабжается через верхнюю щитовидную артерию, отходящую от наружной сонной артерии, и нижнюю щитовидную артерию, ветвь щитошейного ствола.

Гистологически щитовидная железа окружена тонкой соединительнотканной оболочкой, которая пронизывает железу и делит щитовидную железу на отделы.Щитовидная железа состоит из сферических поляризованных фолликулярных клеток, которые окружают гелеобразный коллоид, богатый тиреоглобулином. Тиреоглобулин является органическим предшественником гормонов щитовидной железы и требует йодида для образования гормона щитовидной железы. Диетический йод транспортируется в фолликулярные клетки щитовидной железы через симпортер йодида натрия после преобразования в йодид с помощью фермента пероксидазы щитовидной железы. Процесс включения йодида в молекулы монойодтирозина (MIT) или дийодтирозина (DIT) называется органификацией, и этот процесс является относительно саморегулируемым.Низкое содержание йодида в пище способствует активизации симпортера йодида натрия, в то время как высокое содержание йодида в пище временно подавляет процесс органификации, явление, известное как эффект Вольфа-Чайкова.[1] Включение йодида в предшественники гормонов щитовидной железы, MIT и DIT, происходит благодаря ферменту пероксидазе. Органическое соединение одной молекулы МИТ с одной молекулой ДИТ приводит к производству трийодтиронина (Т3), а соединение двух молекул ДИТ приводит к образованию тироксина (Т4).

Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) в ответ на тиреостимулирующий гормон (ТТГ), вырабатываемый передней долей гипофиза.Секретируемый Т4 превращается в более сильнодействующий трийодтиронин (Т3) с помощью ферментов дейодиназы. Большая часть превращения Т4 в Т3 происходит вне щитовидной железы, хотя щитовидная железа обладает внутренней способностью к продукции Т3.

С физиологической точки зрения гипоталамус высвобождает тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) в ответ на низкий уровень циркулирующего тиреотропного гормона (ТТГ), Т3 или Т4. ТРГ способствует секреции передней доли гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, способствует секреции Т4 щитовидной железой.Т4 и Т3 осуществляют контроль с отрицательной обратной связью как на гипоталамус, так и на переднюю долю гипофиза.

Термин «гипертиреоз» означает синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Это распространенное заблуждение, что термины тиреотоксикоз и гипертиреоз являются синонимами друг друга. Термин «тиреотоксикоз» относится к состоянию избыточного воздействия гормонов щитовидной железы на ткани. Хотя гипертиреоз может привести к тиреотоксикозу и может использоваться взаимозаменяемо, важно отметить разницу между ними.

Этиология

В США и большинстве западных стран болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной гипертиреоза. Поскольку болезнь Грейвса имеет аутоиммунную этиологию, эта форма гипертиреоза имеет тенденцию проявляться у молодых людей. В пожилом возрасте токсический многоузловой зоб является наиболее частой причиной гипертиреоза.

Хотя болезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб являются наиболее распространенными причинами гипертиреоза, другие причины гипертиреоза включают йод-индуцированный гипертиреоз (феномен Джода-Баседова), аденомы щитовидной железы, тиреоидит де Кервена (подострый тиреоидит), послеродовой тиреоидит и искусственный тиреоидит (фактический тиреотоксикоз).

Искусственный тиреоидит — это гипертиреоз, связанный с ненадлежащим или чрезмерным использованием фармацевтических гормонов щитовидной железы. Из-за хорошо известного побочного эффекта в виде потери веса тироксином можно злоупотреблять, и любой анамнез пациента с гипертиреозом должен включать список лекарств и оценку возможного неправильного использования (преднамеренного или непреднамеренного).

Другие источники гипертиреоза включают эктопические очаги ткани, секретирующей тироксин. Более распространенной (хотя и редкой) формой этой этиологии является струма яичника, состоящая из эктопической и функциональной ткани щитовидной железы (часто поражающей более 50% общей массы) в яичнике.

Амиодарон или другие йодсодержащие препараты могут вызывать йодассоциированный гипертиреоз или тиреотоксикоз. Этот вызванный йодом гипертиреоз называется феноменом Йода-Баседова (Jod — немецкое слово, обозначающее йод).[2]

Эпидемиология

Распространенность гипертиреоза различается в зависимости от этнической группы, в то время как в Европе на частоту влияет потребление йода с пищей, а некоторые случаи связаны с аутоиммунным заболеванием. Субклинический гипертиреоз чаще встречается у женщин старше 65 лет, чем у мужчин, в то время как показатель явного гипертиреоза равен нулю.4 на 1000 женщин и 0,1 на 1000 мужчин и варьируют в зависимости от возраста.

При любом анализе глобальной эпидемиологии гипертиреоза можно выделить регионы с йод-достаточным и йод-дефицитным состоянием.[3] В то время как избыток йода может привести к гипертиреозу, дефицит йода может привести как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу.

Болезнь Грейвса обычно наблюдается у молодых пациентов и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой демографической группе. Токсический многоочаговый зоб обычно наблюдается у пожилых людей и является наиболее частой причиной гипертиреоза в этой соответствующей демографической группе.Как болезнь Грейвса, так и токсический многоочаговый зоб чаще встречаются у женщин и обычно наблюдаются у пациентов с соответствующим семейным и личным анамнезом.

Исследование Whickham 1977 года представляло собой оценку спектра заболеваний щитовидной железы в графстве Дарем на северо-востоке Англии. Хотя демографические данные Whickham Survey включали основных жителей сообщества северо-востока Англии (и, следовательно, плохой потенциал экстраполяции), исследование показало интересные результаты по гипертиреозу.Whickham Survey продемонстрировал распространенность гипертиреоза у женщин примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин (2,7% против 0,23%).[4]

Патофизиология

Патофизиология гипертиреоза зависит от конкретного варианта гипертиреоза. В случае болезни Грейвса основной причиной является аутоиммунный процесс, в частности выработка тиреотропных иммуноглобулинов, которые связываются с рецептором ТТГ и имитируют эффекты ТТГ. Болезнь Грейвса проявляется двумя экстратиреоидными признаками, которые обычно не наблюдаются при других формах гипертиреоза.Офтальмопатия болезни Грейвса характеризуется отеком ретроорбитальных тканей, вызывающим переднее выпячивание глазных яблок. Претибиальная микседема представляет собой бляшковидное утолщение кожи перед большеберцовой костью из-за инфильтрации гликозаминогликанов в дерме.[5]

Токсический многоузловой зоб проявляется пальпируемыми узлами щитовидной железы. Это основная причина гипертиреоза, особенно у пожилых людей. Токсический многоузловой зоб приводит к избыточной продукции тиреоидных гормонов из автономной эктопической ткани, что приводит к клиническому тиреотоксикозу.

В отличие от токсического многоузлового зоба, который может проявляться множественными узлами, аденома щитовидной железы обычно представлена ​​одиночным папиллярным узлом, который потенциально может вызывать гипертиреоз. Гиперфункционирующие аденомы щитовидной железы можно отличить от карцином щитовидной железы по их клинической картине. Выработка гормонов щитовидной железы карциномами щитовидной железы недостаточна и не может достичь уровней гормонов щитовидной железы, достаточных для того, чтобы вызвать явный гипертиреоз. В результате аденомы щитовидной железы обычно доброкачественные.

Гипертиреоз, вторичный по отношению к тиреоидиту, приводит к преходящему повышению уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы в результате механического разрушения фолликулов щитовидной железы. Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена) обычно следует за острой инфекцией, например, инфекцией верхних дыхательных путей. Это гранулематозный воспалительный процесс, в результате которого щитовидная железа очень болезненна. Безболезненный тиреоидит – это форма гипертиреоза, обычно наблюдаемая на послеродовых стадиях. Это лимфоцитарный тиреоидит, и его можно отличить от подострого аналога по истории болезни и пальпации щитовидной железы (которая безболезненна при безболезненном тиреоидите, но болезненна при подостром тиреоидите).

Гипертиреоз, вызванный йодом (феномен Джода-Баседова), как правило, является ятрогенным и возникает в результате введения йодсодержащих препаратов, таких как контрастные вещества или амиодарон. Как упоминалось ранее, организация остатков йодидов в молекулы-предшественники гормонов щитовидной железы является относительно саморегулирующейся. Избыток циркулирующего йодида ингибирует органификацию, процесс, известный как эффект Вольфа-Чайкова. Однако специалисты считают, что у пациентов с йод-индуцированным гипертиреозом области автономной функции допускают чрезмерную секрецию гормона щитовидной железы при наличии высоких уровней йодида.Прекращение применения возбудителя обычно приводит к разрешению гипертиреоза. Вызванный амиодароном тиреотоксикоз имеет два типа: тип 1 и тип 2. Различие между двумя подтипами очевидно из анамнеза, результатов диагностики и лечения. Пациенты с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом типа 1 обычно имеют ранее существовавшую патологию щитовидной железы, низкое поглощение RAI и повышенный паренхиматозный кровоток щитовидной железы. Лечение обычно заключается в приеме антитиреоидных препаратов. В отличие от амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, пациенты типа 2 могут не иметь в анамнезе предшествующего заболевания щитовидной железы.Диагностика может показать относительно более низкое поглощение RAI и снижение паренхиматозного кровотока щитовидной железы. Лечение варианта типа 2 обычно заключается в стероидах. В то время как избыточное воздействие йода при приеме амиодарона может привести к гипертиреозу, сам амиодарон может быть непосредственно цитотоксичен, способствуя повреждению щитовидной железы.

Чрезмерно высокий уровень хорионического гонадотропина, наблюдаемый при трофобластических опухолях, может вызывать гипертиреоз за счет слабой активации рецепторов ТТГ. Однако эта этиология гипертиреоза встречается значительно реже по сравнению с ранее упомянутыми причинами гипертиреоза.

Анамнез и медицинский осмотр

Гипертиреоз может проявляться потерей веса, несмотря на повышенный аппетит, сердцебиением, нервозностью, тремором, одышкой, утомляемостью, диареей или повышенной перистальтикой ЖКТ, мышечной слабостью, непереносимостью жары и потливостью. Признаки и симптомы воздействия гормонов щитовидной железы на периферические ткани отражают состояние гиперметаболизма. У пациента с гипертиреозом классически проявляются признаки и симптомы, отражающие это состояние повышенной метаболической активности.Общие симптомы, о которых может сообщить пациент, включают непреднамеренную потерю веса, несмотря на неизменное пероральное потребление, учащенное сердцебиение, диарею или учащение дефекации, непереносимость жары, потоотделение и/или нарушения менструального цикла.

Физикальное обследование щитовидной железы может выявить или не выявить увеличение щитовидной железы (называемое зобом). Щитовидная железа может быть диффузно увеличена или пальпироваться один или несколько узлов. Щитовидная железа может быть безболезненной при пальпации или очень болезненной даже при легкой пальпации.[7]

Оценка

Тиреотропный гормон (ТТГ) является начальным диагностическим тестом выбора и считается лучшим скрининговым тестом для оценки патологии щитовидной железы и для мониторинга заместительной терапии щитовидной железы. Из-за отрицательной обратной связи, которую Т3 и Т4 оказывают на гипофиз, повышенный Т3 и/или повышенный Т4 вызовет снижение продукции ТТГ передней долей гипофиза. Аномальный ТТГ часто сопровождается измерением свободного Т4 и/или свободного Т3.[5] Опасения по поводу аутоиммунного процесса, такого как болезнь Грейвса, требуют дальнейшей оценки путем оценки сывороточных уровней антител к рецептору ТТГ.[8]

Уровни ТТГ в контексте острого заболевания следует интерпретировать с большей осторожностью, поскольку уровни ТТГ значительно более чувствительны к последствиям болезни.

Гипертиреоз является распространенной этиологией мерцательной аритмии; таким образом, может потребоваться дальнейшее обследование с помощью ЭКГ, особенно у пациента, жалующегося на учащенное сердцебиение.Определение уровня тропонина не является рутинным, если только клиническая картина не требует дальнейшего исследования сердечной ишемии, такой как активная боль в груди.

Рентгенологическая диагностика, такая как рентген грудной клетки, не имеет большого диагностического значения при лечении гипертиреоза. Диагностика, такая как УЗИ, бесполезна в диагностике гипертиреоза, но ультразвуковые данные об узлах потенциально могут определить этиологию.

Поскольку большинство случаев гипертиреоза связано с болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, подтверждение диагноза может быть сделано на основании анамнеза, клинических данных и результатов пальпации щитовидной железы.В случаях диффузного зоба или отсутствия увеличения щитовидной железы необходимо 24-часовое поглощение радиоактивного йода (RAIU), чтобы отличить болезнь Грейвса от другой этиологии гипертиреоза. Поглощение радиоактивного йода — это процент йода-131, удерживаемый щитовидной железой через 24 часа. Для типичной западной диеты нормальный диапазон RAIU обычно составляет от 10% до 30%.

Болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб и аденома щитовидной железы являются этиологическими факторами гипертиреоза с повышенным RAIU, отражающим повышенный синтез гормона щитовидной железы.Подострый тиреоидит, безболезненный тиреоидит, йод-индуцированный гипертиреоз и искусственный гипертиреоз снижают RAIU. Тиреоидит представляет собой разрушение фолликулов щитовидной железы с последующим выбросом тиреоидных гормонов. Поскольку повышенного синтеза гормонов щитовидной железы нет, RAIU будет низким при тиреоидите.[9]

Если RAIU недоступен или противопоказан, измерение антител к рецепторам щитовидной железы можно использовать в качестве альтернативного теста для диагностики болезни Грейвса.[10]

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы — это диагностический инструмент, в котором в качестве радиоактивного индикатора используется пертехнетат технеция-99m. Пертехнетат технеция-99m поглощается щитовидной железой симпортером йодистого натрия. Само сканирование оценивает функциональную активность узлов щитовидной железы, классифицируя их как «холодные» (гипофункциональные), «теплые» (изофункциональные) или «горячие» (гиперфункциональные). «Холодные» узлы вызывают опасения относительно возможного злокачественного новообразования из-за неэффективного поглощения йодида и синтеза гормонов щитовидной железы, обычно наблюдаемых при карциномах щитовидной железы.

Лечение/управление

Лечение гипертиреоза зависит от основной этиологии и может быть разделено на 2 категории: симптоматическая терапия и радикальная терапия. Симптомы гипертиреоза, такие как учащенное сердцебиение, беспокойство и тремор, можно контролировать с помощью антагонистов бета-адренорецепторов, таких как атенолол. Блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, могут использоваться в качестве терапии второй линии для пациентов с непереносимостью бета-блокаторов или имеющих противопоказания к терапии бета-блокаторами.[11]

Преходящие формы гипертиреоза, такие как подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, следует лечить только симптоматической терапией, поскольку гипертиреоз в этих клинических ситуациях имеет тенденцию к самокупированию.

Существует 3 радикальных метода лечения гипертиреоза, каждый из которых предрасполагает пациента к потенциальному долгосрочному гипотиреозу: терапия радиоактивным йодом (RAI), тионамидная терапия и субтотальная тиреоидэктомия. Клиническая оценка и мониторинг свободного Т4 обязательны для пациентов, проходящих любое из этих видов лечения.Мониторинг ТТГ после радикальной терапии малоэффективен, поскольку ТТГ остается подавленным до тех пор, пока пациент не достигнет эутиреоидного состояния. Таким образом, не рекомендуется проводить мониторинг ТТГ для определения статуса щитовидной железы сразу после радикальной терапии.

Выбор окончательного метода лечения зависит от этиологии. Терапия RAI считается методом выбора почти у всех пациентов с болезнью Грейвса из-за высокой эффективности. Несмотря на относительную безопасность и высокую эффективность, РАИ противопоказана беременным и кормящим грудью.

При терапии RAI вводят радиоактивный йод-131 с последующим разрушением ткани щитовидной железы. Одной дозы достаточно для контроля гипертиреоза у значительной части пациентов, а воздействие на другие части человеческого тела по существу незначительно из-за высокого поглощения радиоактивного йода-131 щитовидной железой. Женщинам с репродуктивным потенциалом настоятельно рекомендуется определить уровень бета-ХГЧ для исключения беременности до начала терапии RAI. Любой пациент, принимающий тионамид (метимазол или пропилтиоурацил), должен быть проинструктирован о прекращении этой терапии примерно за 1 неделю до терапии RAI, поскольку введение тионамида может препятствовать терапевтическому эффекту терапии RAI.Обычно требуется несколько месяцев после терапии RAI для достижения эутиреоидного статуса. Как правило, пациентов оценивают с интервалом от 4 до 6 недель с увеличенными временными интервалами для стабильного уровня Т4 без плазмы. Неспособность достичь эутиреоза после терапии RAI может указывать на необходимость либо повторной терапии RAI (при симптоматическом гипертиреозе), либо начала терапии тироксином (при гипотиреозе).

Терапия RAI включает высвобождение накопленных гормонов щитовидной железы, что приводит к транзиторному гипертиреозу.Обычно это хорошо переносится, хотя этот транзиторный гипертиреоз вызывает беспокойство у пациентов со значительным заболеванием сердца. Для пациентов с сердечными заболеваниями рекомендуется предварительное лечение тионамидом для истощения запасов гормона, чтобы избежать потенциального обострения сердечного заболевания.

Тионамидная терапия используется в качестве окончательного лечения гипертиреоза у стационарных пациентов, которые не хотят проходить терапию RAI или имеют противопоказания к терапии RAI, например, аллергия или беременность.Метимазол и пропилтиоурацил ингибируют синтез гормонов щитовидной железы с помощью тиреопероксидазы. Тиреопероксидаза — это фермент, ответственный за превращение пищевого йода в йодид. Пропилтиоурацил (ПТУ) также снижает воздействие активного гормона щитовидной железы на периферические ткани, блокируя экстратиреоидное превращение Т4 в Т3. Терапия тионамидом не оказывает постоянного влияния на функцию щитовидной железы, и у пациентов, прекративших терапию тионамидом, часто наблюдается ремиссия гипертиреоза.

Для установления эутиреоидного статуса обычно требуется несколько месяцев после начала терапии тионамидом.Хотя метимазол и ПТУ одинаково эффективны, метимазол предпочтительнее из-за относительно лучшего профиля безопасности. Исключением из этой рекомендации являются беременные пациентки, у которых предпочтение отдается ПТУ. Метимазол связан с повышенным риском врожденных дефектов, и поэтому ПТУ предпочтительнее при лечении гестационного гипертиреоза.

Побочные эффекты терапии тионамидом включают агранулоцитоз, гепатит, васкулит и лекарственную волчанку. Хотя это редкие побочные эффекты, пациенты должны быть предупреждены о возможности возникновения этих побочных эффектов.Пациентам также следует рекомендовать немедленно прекратить прием тионамида и уведомить своего врача при возникновении симптомов, указывающих на агранулоцитоз (лихорадка, озноб, быстро прогрессирующая инфекция, боль в горле и др.). Рутинный контроль числа лейкоцитов не рекомендуется при начале лечения тионамидом из-за быстрого развития агранулоцитоза. Исходная комплексная метаболическая панель (CMP) для оценки состояния печени не была бы необоснованной из-за возможности гепатита.

Субтотальная тиреоидэктомия используется для долгосрочного контроля гипертиреоза.Подготовка пациента к субтотальной тиреоидэктомии включает предварительное лечение метимазолом для достижения почти эутиреоидного статуса. Затем ежедневно добавляют перенасыщенный йодид калия примерно за 2 недели до операции и прекращают после операции. В качестве альтернативы можно начать прием атенолола за 1–2 недели до операции для снижения частоты сердечных сокращений в покое. Перенасыщенный йодид калия также дозируется и прекращается после операции. Обоснованием этих планов лечения является снижение осложнений, связанных с периоперационным обострением гипертиреоза.

Осложнения субтотальной тиреоидэктомии включают гипотиреоз из-за снижения секреторного потенциала Т4. Гипотиреоз остается наиболее частым осложнением субтотальной тиреоидэктомии. Близость паращитовидных желез к щитовидной железе может привести к удалению паращитовидных желез вместе с тканью щитовидной железы, что приводит к гипопаратиреозу. Из-за риска ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва паралич голосовых связок также является осложнением субтотальной тиреоидэктомии.Все эти осложнения следует обсудить с пациентом, и обсуждение должно быть задокументировано.

Дифференциальный диагноз

Гипертиреоз проявляется довольно неспецифическими признаками и симптомами, такими как учащенное сердцебиение, учащение дефекации, потеря веса и другие. Следует исключить другие патологии как возможные объяснения симптоматики пациента.

Дифференциальный диагноз этиологии гипертиреоза может быть поставлен на основании физических данных щитовидной железы.Пальпация нормальной щитовидной железы на фоне гипертиреоза может быть связана с болезнью Грейвса, безболезненным тиреоидитом или искусственным гипертиреозом (тиреотоксикозом). Болезнь Грейвса также может проявляться безболезненной увеличенной щитовидной железой.

Пальпация болезненной, увеличенной щитовидной железы может свидетельствовать о тиреоидите Де Кервена (подостром тиреоидите). Пальпация одиночного узла щитовидной железы, вероятно, свидетельствует о аденоме щитовидной железы, а пальпация множественных узлов щитовидной железы свидетельствует о токсическом многоузловом зобе.

Другие дифференциальные диагнозы включают эутиреоидную гипертироксинемию (состояние, при котором уровни общего Т4 и Т3 в сыворотке повышены, но уровень ТТГ находится в пределах нормы) и зоб яичников.

Соответствующие исследования и текущие испытания

Некоторые вопросы о влиянии добавок селена на гипертиреоз, связанный с болезнью Грейвса. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2017 года использовались 2 группы лечения: метимазол плюс 300 мкг перорального приема селена в день по сравнению с метимазолом плюс плацебо.Хотя исследование пришло к выводу, что дополнительный прием селена не влиял на ответ или рецидив болезни Грейвса,[12] в самом исследовании не было достаточно данных, чтобы быть статистически значимыми, вероятно, из-за небольшого размера выборки как в группе вмешательства, так и в контрольной группе. Дополнительное исследование 2017 года, посвященное той же теме селена в качестве возможного адъюванта, не показало какой-либо эффективности дополнительного селена в краткосрочном контроле гипертиреоза.[13]

Прогноз

Гипертиреоз, вторичный по отношению к болезни Грейвса или токсическому многоузловому зобу, имеет в целом положительный прогноз из-за высоких показателей успеха окончательного лечения и эффективности управления симптомами.Как и в случае любого заболевания, прогноз конкретной патологии заболевания ориентирован на пациента и отражает лечение, реакцию на терапию и соблюдение назначенного лечения.

Осложнения

Невылеченный или неуправляемый гипертиреоз может привести к крайне тяжелой форме гипертиреоза, называемой тиреоидным штормом. Отражая гиперметаболическое состояние гипертиреоза, пациент, испытывающий тиреоидный шторм, будет иметь тахикардию, повышенную моторику ЖКТ, потоотделение, тревогу и лихорадку.Тиреоидный шторм является потенциально опасным для жизни осложнением гипертиреоза, поэтому требует немедленного внимания. Лечение тиреотоксического криза или высокой степени подозрения на тиреоидный криз должно включать тионамидную терапию (метимазол или пропилтиоурацил). PTU, в частности, полезен из-за его ингибирования преобразования периферического T4 в T3. Бета-блокада также может быть использована для лечения симптомов [14].

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов относительно гипертиреоза аналогично другим заболеваниям.Пациенты должны быть проинформированы о важности соблюдения терапии и о признаках и симптомах выраженного гипертиреоза (тиреоидный шторм).

Pearls and Other Issues

Острый коронарный синдром (ОКС) может осложняться дисфункцией щитовидной железы. Недавнее исследование показало, что дисфункция щитовидной железы наблюдается у 23,3% пациентов с ишемической болезнью сердца, а явный и субклинический гипертиреоз — у 2,5% [15].

Беременность и сопутствующая патология щитовидной железы могут представлять трудности в лечении.ПТУ рекомендуется беременным женщинам с гипертиреозом из-за связи метимазола с врожденными дефектами. При введении ПТУ рекомендуется тщательный мониторинг, поскольку чрезмерная коррекция потенциально может вызвать гипотиреоз плода. Гормон щитовидной железы особенно важен из-за его роли в развитии нервной системы плода. Недавняя литература указывает на то, что рекомендуемые ранее уровни ТТГ у беременных приводят к гиперкоррекции заболеваний щитовидной железы у беременных [16]. Поскольку воздействие гормонов щитовидной железы на плод играет значительную роль, необходимы тщательный мониторинг и тщательное наблюдение.

Неонатальный тиреотоксикоз возникает в результате воздействия на ткани плода чрезмерного количества гормонов щитовидной железы. Обычно выделяют 2 варианта неонатального тиреотоксикоза: аутоиммунно-опосредованный и неаутоиммунно-опосредованный. Аутоиммунный гипертиреоз плода включает трансплацентарное проникновение антител, стимулирующих рецептор ТТГ. Гипертиреоз обычно носит транзиторный характер, поскольку симптомы исчезают через 5–6 месяцев после рождения после клиренса материнских антител. Неаутоиммунный фетальный гипертиреоз связан с активирующей мутацией либо рецептора ТТГ, либо гена GNAS (что приводит к синдрому МакКьюна-Олбрайта).В отличие от аутоиммунной этиологии, неаутоиммунный вариант является постоянным и долго сохраняется после рождения.[17]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

За исключением тиреоидного криза, гипертиреоз сам по себе редко представляет угрозу для жизни, но может значительно усложнить повседневную жизнь пациента. Гипертиреоз может проявляться многими симптомами и, если его не лечить, может привести к ухудшению качества жизни. Поскольку существует множество причин гипертиреоза, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда.

Поставщики первичной медико-санитарной помощи, включая практикующую медсестру, должны информировать пациентов о важности соблюдения режима лечения. Кроме того, фармацевт должен сообщить пациенту, что некоторые продукты, такие как контрастные красители, отхаркивающие средства, пищевые добавки и таблетки из морских водорослей, могут содержать высокие уровни йода и мешать терапии.

Стационарное ведение пациента с гипертиреозом не всегда требует консультации эндокринолога, но наличие тиреоидного криза может потребовать консультации эндокринолога и возможной госпитализации в отделение интенсивной терапии из-за потенциально опасных для жизни осложнений, таких как тахикардия и гипертонический криз.Медсестры, занимающиеся уходом за пациентами, должны быть бдительны в отношении признаков и симптомов тиреоидного криза.

Как упоминалось ранее, любое рассмотрение вопроса о терапии RAI у женщин с репродуктивным потенциалом должно основываться на отрицательном уровне бета-ХГЧ, поскольку беременность является абсолютным противопоказанием для терапии RAI. Включение обязательного теста на беременность в общий план ухода поможет избежать потенциально опасного радиационного облучения.

Пациентам с болезнью Грейвса потребуется консультация офтальмолога.Для тех, кто подвергается тиреоидэктомии, требуется пожизненное лечение левотироксином. Фармацевты необходимы для проверки рецептов, проверки лекарственного взаимодействия и обучения пациентов.

Межпрофессиональная команда должна поддерживать связь с другими членами, чтобы гарантировать, что пациент получает текущий стандарт лечения.

Рисунок

Ось Гипоталамус-Гипофиз-Щитовидная железа. Предоставлено М. Филипом Мэтью, DO

Ссылки

1.
Марку К., Георгопулос Н., Кириазопулу В., Вагенакис А.Г. Йод-индуцированный гипотиреоз. Щитовидная железа. 2001 Май; 11 (5): 501-10. [PubMed: 11396709]
2.
Люн А.М., Браверман Л.Е. Последствия избытка йода. Нат Рев Эндокринол. 2014 март; 10(3):136-42. [Бесплатная статья PMC: PMC3976240] [PubMed: 24342882]
3.
Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme OE. Глобальная эпидемиология гипертиреоза и гипотиреоза.Нат Рев Эндокринол. 2018 май; 14(5):301-316. [PubMed: 29569622]
4.
Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, Evans JG, Young E, Bird T, Smith PA. Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: исследование Whickham. Клин Эндокринол (Oxf). 1977 г., декабрь 7(6):481-93. [PubMed: 598014]
5.
Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Диагностика и классификация болезни Грейвса. Autoimmun Rev. 2014, апрель-май; 13(4-5):398-402. [PubMed: 24424182]
6.
Троман Р.Г., Шарма П.С., Маканинч Э.А., Бьянко А.С. Амиодарон и физиология щитовидной железы, патофизиология, диагностика и лечение. Тенденции Cardiovasc Med. 2019 июль; 29 (5): 285-295. [Бесплатная статья PMC: PMC6661016] [PubMed: 30309693]
7.
Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 авг 27;388(10047):906-918. [PMC free article: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
8.
Кравец И. Гипертиреоз: диагностика и лечение. Ам семейный врач.2016 01 марта; 93 (5): 363-70. [PubMed: 26926973]
9.
Мейер Д.А., Каплан М.М. Поглощение радиоактивного йода и сцинтиграфия щитовидной железы. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2001 Jun;30(2):291-313, viii. [PubMed: 11444164]
10.
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN ., Американская ассоциация щитовидной железы. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по ведению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов.Щитовидная железа. 2011 июнь; 21 (6): 593-646. [PubMed: 21510801]
11.
Росс Д.С., Берч Х.Б., Купер Д.С., Гринли М.С., Лаурберг П., Майя А.Л., Ривкис С.А., Сэмюэлс М., Соса Дж.А., Стэн М.Н., Уолтер М.А. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г. Щитовидная железа. 2016 Октябрь; 26 (10): 1343-1421. [PubMed: 27521067]
12.
Kahaly GJ, Riedl M, König J, Diana T, Schomburg L. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование селена при гипертиреозе Грейвса.J Clin Endocrinol Metab. 2017 01 ноября; 102 (11): 4333-4341. [PubMed: 2

78]

13.
Лео М., Барталена Л., Ротондо Дотторе Г., Пьянтанида Э., Премоли П., Ионни И., Ди Сера М., Масиелло Э., Сасси Л., Танда М.Л., Латрофа Ф., Витти П., Маркоччи C, Marinò M. Влияние селена на краткосрочный контроль гипертиреоза из-за болезни Грейвса, леченной метимазолом: результаты рандомизированного клинического исследования. Дж Эндокринол Инвест. 2017 март; 40(3):281-287. [PubMed: 27734319]
14.
Чиха М., Самарасингхе С., Кабакер А.С.Тиреоидный шторм: обновленный обзор. J Интенсивная терапия Мед. 2015 март;30(3):131-40. [PubMed: 23920160]
15.
Абдулазиз Кари Ф. Профиль гормонов щитовидной железы у пациентов с острым коронарным синдромом. Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана J. 2015 Jul;17(7):e26919. [Бесплатная статья PMC: PMC4584079] [PubMed: 26421178]
16.
Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Заболевания щитовидной железы у беременных: новые взгляды на диагностику и клиническое ведение. Нат Рев Эндокринол. 2017 Октябрь; 13 (10): 610-622.[PubMed: 28776582]
17.
Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ. Неонатальный тиреотоксикоз. Клин Перинатол. 2018 март;45(1):31-40. [PubMed: 29406005]

Роль окислительного стресса в патогенезе болезни Грейвса

Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной гипертиреоза. Это аутоиммунное заболевание, а аутоиммунный процесс вызывает воспалительную реакцию, среди продуктов которой выделяют активные формы кислорода (АФК). Когда баланс между оксидантами и антиоксидантами нарушается в пользу оксидантов, это называют «оксидативным стрессом» (ОС).Повышение ОС характеризует болезнь Грейвса. Похоже, что уровень ОС повышен у субъектов с офтальмопатией Грейвса по сравнению с другими субъектами с болезнью Грейвса. Среди других факторов ОС участвует в пролиферации орбитальных фибробластов. Полиморфизм 8-oxoG ДНК N-гликозилазы 1 (hOGG1), участвующей в репарации окислительно поврежденной ДНК, увеличивает риск развития болезни Грейвса. Лечение глюкокортикоидами снижает уровень маркеров ОС. Недавнее крупное клиническое исследование оценило влияние селена на легкую офтальмопатию Грейвса.Лечение селеном было связано с улучшением качества жизни и меньшим поражением глаз, а также замедлением прогрессирования офтальмопатии Грейвса по сравнению с плацебо.

1. Введение

Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной гипертиреоза в районах с дефицитом йода [1]. Характеризуется диффузным зобом и гипертиреозом. Орбитопатия Грейвса представляет собой поражение глазницы и клинически значимо примерно у половины пациентов с болезнью Грейвса. У 3–5% пациентов наблюдается тяжелая форма орбитопатии [2].Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием аутоантител в сыворотке крови. Антитело к рецептору ТТГ представляет собой основное аутоантитело при болезни Грейвса [3].

Аутоиммунный процесс вызывает воспалительную реакцию, и среди его продуктов есть активные формы кислорода (АФК). АФК образуются как продукты нормального метаболизма и важны для нормального функционирования клеток, но их продукция может увеличиваться при патологических состояниях и вызывать повреждения [4, 5]. Поэтому в качестве защитного механизма выступает большое количество антиоксидантных систем.Среди них супероксиддисмутаза, которая катализирует дисмутацию супероксида до пероксида, каталаза, которая катализирует разложение пероксида водорода на воду и кислород, и глутатионпероксидаза, которая восстанавливает гидропероксиды липидов, одновременно окисляя глутатион [6]. Ситуацию, при которой баланс между оксидантами и антиоксидантами нарушается в пользу оксидантов, называют «оксидативным стрессом» (ОС) [4].

2. Окислительный стресс и щитовидная железа

Синтез гормонов щитовидной железы требует образования перекиси водорода, высокореактивного окислителя.Перекись водорода и окисленный йод сразу же используются в реакции перекисного окисления, катализируемой тиреопероксидазой [7]. Для защиты клеток щитовидной железы от активных форм кислорода (АФК) в щитовидной железе существует мощная антиоксидантная система. В эту антиоксидантную систему вовлечены пероксиредоксин, глутатионпероксидаза, тиоредоксин и каталаза [8]. Пероксиредоксины принадлежат к семейству белков-антиоксидантов, хорошо сохранившихся в процессе эволюции. Пероксиредоксин 5 (PRDX5) экспрессируется в щитовидной железе, преимущественно в цитоплазме.Уровень экспрессии коррелирует с функциональным состоянием клеток щитовидной железы, он выше при многоузловом зобе и еще выше в гипертиреоидных тканях [9]. Каталаза и глутатионпероксидазы также повышены в тканях гипертиреоза [10].

Определенный уровень окислительной нагрузки необходим для функции и пролиферации щитовидной железы. В здоровой щитовидной железе АФК продуцируются в области, расположенной на апикальном полюсе клетки в микроворсинках, где Н 2 О 2 расходуются либо в процессе синтеза гормонов, либо антиоксидантными системами.Однако Th2-индуцированная продукция АФК вызывает накопление АФК как в цитоплазме, так и в ядрах, где они могут стать токсичными. Интересно, что in vivo как антиоксидант N-ацетилцистеин (NAC), так и противовоспалительный простагландин 15дезокси-12,14-простагландин J2 (15dPGJ2) защищают щитовидную железу от токсического действия ОС. По-видимому, NAC и 15dPGJ2 в основном действуют на инфильтрирующие воспалительные клетки, снижая внефолликулярную нагрузку АФК [11]. Поскольку перекись водорода и йод являются косубстратами в производстве гормонов щитовидной железы, йод ингибирует выработку перекиси водорода [12].Табачный дым содержит тиоцианат, который блокирует транспорт йода в тироцит. Это может увеличить продукцию H 2 O 2 и окислительную нагрузку, особенно в сочетании с другими факторами окружающей среды [13, 14].

Poncin и коллеги предположили, что интерстициальное воспаление щитовидной железы зависит от баланса OS и антиоксидантной защиты (AOD). В нормальных здоровых условиях как ОС, так и АОЗ низкие, воспаления нет. Увеличение ОВ, уравновешенное увеличением АОЗ, приведет к минимальному воспалению, но беспрепятственное увеличение ОВ приведет к сильному воспалению и некрозу клеток.Снижение ОС приведет к уменьшению воспаления и наоборот [11, 15].

3. Окислительный стресс при болезни Грейвса и периферических тканях

Болезнь Грейвса характеризуется повышенным окислительным стрессом. Абалович вообще обнаружил повышение маркеров ОС и снижение маркеров АОЗ в эритроцитах больных болезнью Грейвса. Все анализируемые маркеры нормализовались при достижении эутиреоза после лечения метимазолом. Однако после обработки радиоактивным йодом уровни трет-бутилгидропероксида, инициирующего хемилюминесценцию, и уровни супероксиддисмутазы не нормализовались [16].Повышенные маркеры ОС были обнаружены в плазме пациентов с болезнью Грейвса, даже когда они находятся в эутиреоидном состоянии. Уровни маркеров ОС и АОЗ были выше как в плазме, так и в ткани щитовидной железы у пациентов, лечение которых было короче 6 мес [17]. Однако гормоны щитовидной железы сами по себе индуцируют ОС, которая является ткане- и видоспецифичной [18]. Даже при субклиническом гипертиреозе окислительный стресс и антиоксидантная реакция, по-видимому, усиливаются [19]. По-видимому, индуцированная окислительным стрессом активация пути NF-kappaB может играть роль в аутоиммунном ответе при гипертиреозе [20, 21].Следовательно, когда к метимазолу добавляют антиоксиданты, эутиреоз достигается быстрее [22]. Однако кажется, что уровень ОС повышен у субъектов с офтальмопатией Грейвса по сравнению с другими субъектами с болезнью Грейвса. Лечение метимазолом нормализует маркеры окислительного стресса в плазме у пациентов с болезнью Грейвса, но не у пациентов с офтальмопатией Грейвса [23].

Гипертиреоз связан с увеличением продуктов перекисного окисления липидов в печени крыс и с повышенной активностью глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы и каталазы в печени [24].Окислительный стресс печени быстро увеличивается после увеличения гормонов щитовидной железы [25]. В почках и яичках крыс гипертиреоз связан с повышенным окислительным стрессом и перекисным окислением липидов [26–28].

Гипертиреоз также связан с повышенным окислительным стрессом и окислительным повреждением липидов и геномной ДНК в стенке аорты [29]. При гипертиреозе наблюдается усиление оксидативного стресса миокарда, связанного с перекисным окислением липидов и окислением белков. Повышение активности антиоксидантных ферментов миокарда, сопровождающееся индукцией экспрессии белка, происходит через четыре недели гипертиреоза [30].Похоже, что окислительный стресс играет важную роль в гипертрофии сердца за счет окислительно-восстановительной активации сигнальных путей AKT1 и JUN/FOS [31]. Дисбаланс окислительно-восстановительного потенциала вследствие гипертиреоза индуцирует адаптацию антиоксидантных систем, индуцируя также активацию ERK1/2 и приводя к развитию гипертрофии сердца [32]. Интересно отметить, что хотя длительное введение тироксина вызывает гипертрофию сердца, оно также связано с повышенной толерантностью миокарда к ишемии и реперфузии.Этот ответ может включать индуцированную гормонами щитовидной железы активацию HSP70 [33]. В скелетных мышцах гипертиреоз вызывает повышенный окислительный стресс, связанный с окислительной модификацией тяжелой цепи миозина, что приводит к снижению выработки силы [34].

4. Окислительный стресс при болезни Грейвса и ретроорбитальных тканях

Орбитопатия Грейвса вызывается воспалением соединительной ткани орбиты. Усиленный адипогенез и гиперпродукция гликозаминогликанов вызывают увеличение объема орбиты и фиброз экстраокулярных мышц [35].Среди других факторов ОС участвует в пролиферации орбитальных фибробластов. В орбитальных фибробластах, полученных от субъектов с тяжелой формой орбитопатии, супероксидные радикалы индуцируют дозозависимую клеточную пролиферацию. Этот эффект не наблюдается в культурах фибробластов, полученных от контрольных субъектов [36]. Однако индуцированную супероксидом пролиферацию фибробластов можно предотвратить с помощью метимазола, ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола и никотинамида [36, 37]. В образцах ткани орбиты у пациентов с офтальмопатией Грейвса повышен уровень гидроксипероксида липидов, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы по сравнению с контрольной группой.Кроме того, существует сильная отрицательная корреляция между индексом офтальмопатии и уровнем глутатиона [38].

IL-1 β продуцируется активированными макрофагами и является важным медиатором воспалительной реакции. Добавление IL-1 β к культурам ретроорбитальных фибробластов вызывает дозозависимое увеличение продукции свободных радикалов кислорода. Это наблюдается как в культурах Грейвса, так и в контроле. Общую внутриклеточную активность супероксиддисмутазы (СОД) стимулировали IL-1 β как в контроле, так и в культурах Грейвса.Однако в культурах Грейвса активность СОД была увеличена в покое и менее чувствительна к стимуляции IL-1 β . IL-1 β был мощным стимулятором накопления гликозаминогликанов (GAG) как в нормальных, так и в ретроокулярных фибробластах GO. IL-1 β значительно дозозависимо стимулировал синтез ГАГ как в нормальных клетках, так и в клетках фибробластов Грейвса. Добавление СОД и каталазы частично блокировало накопление ГАГ, индуцированное IL-1 β [39].

HSP72 представляет собой индуцируемую стрессом форму цитозольного HSP70.Его экспрессия индуцируется стрессом окружающей среды, таким как тепловой шок, аноксия и ишемия. HSP72 обладает цитопротекторным действием и действует как молекулярный шаперон при сворачивании, транспорте и деградации белков. Более того, HSP72 может ингибировать апоптоз несколькими различными механизмами. Кроме того, HSP являются мощными активаторами врожденной иммунной системы и стимулируют выработку провоспалительных цитокинов. В ретроорбитальных фибробластах, полученных от пациентов с ЯО, как H 2 O 2 , так и тепловой стресс значительно увеличивали экспрессию HSP72.Антиоксиданты, метимазол и PTU снижали экспрессию HSP72, индуцированную H 2 O 2 , и в меньшей степени экспрессию HSP72, индуцированную нагреванием [40–42].

Было обнаружено, что окислительное повреждение ДНК значительно повышено в культивируемых орбитальных фибробластах, но незначительно повышено в фибро-жировой ткани пациентов с орбитопатией Грейвса. У пациентов с офтальмопатией Грейвса была выявлена ​​достоверная корреляция между уровнями антител к рецепторам ТТГ и содержанием 8-гидрокси-2′-дезоксигуанозина (биомаркера повреждения ДНК) [43].Наличие параметров окислительного стресса в культивируемых орбитальных фибробластах и ​​его корреляция с уровнями антител к рецептору ТТГ является хорошим показателем того, что окислительный стресс оказывает влияние на ЯО.

Мочевой 8-гидрокси-2′-дезоксигуанозин (8-OhdG) также является маркером окислительного повреждения ДНК. В исследовании Tsai et al. обнаружили, что уровень 8-OHdG в моче был значительно повышен у пациентов с ЯО (в 1,9 раза по сравнению со здоровыми субъектами). Это увеличение было выражено у пациентов с активной ЯО (2.в 4 раза по сравнению с обычными людьми). Более того, уровень 8-OhdG в моче достоверно коррелировал как с оценкой клинической активности, так и с индексом офтальмопатии. Однако эта связь становится незначимой после корректировки других параметров, особенно статуса курения. Следует отметить, что у курильщиков уровень 8-OhdG в моче был выше, чем у никогда не куривших, и что курение было значимым фактором в многофакторном анализе [44]. Из эпидемиологических исследований хорошо известно, что существуют убедительные доказательства причинно-следственной связи между курением и развитием офтальмопатии Грейвса [45].Исследование Tsai et al. подразумевает, что индуцированный курением окислительный стресс способствует патогенезу офтальмопатии Грейвса [44].

Одной из основных форм повреждения ДНК, вызванного ОС, является 7,8-дигидро-8-оксогуанин, сокращенно обозначаемый как 8-оксогуанин (8-oxoG). Этот тип повреждения ДНК восстанавливается путем эксцизионной репарации оснований. Этот путь инициируется распознаванием и вырезанием окисленного гуанина ДНК-гликозилазой. У человека основной гликозилазой является 8-oxoG ДНК-N-гликозилаза 1 (hOGG1).hOGG1 расположен на хромосоме 3p25/26 и является высоко полиморфным. Замена C на G в положении 1245 в экзоне 7 приводит к замене серина на цистеин в кодоне 326, что связано со сниженной способностью восстанавливать окислительные повреждения ДНК. Танрикулу и др. оценили полиморфизм hOGG1 Ser326Cys (rs1052133) как кандидатный фактор риска БГ. Они обнаружили, что генотип Cys/Cys имел 3,5-кратное (95% ДИ: 2,10–6,01, 𝑃<0,001), а аллель Cys — 1,83-кратное (95% ДИ: 1,43–2,34, 𝑃<0.001) увеличение риска развития болезни Грейвса в их популяции [46]. Было показано, что полиморфизм Ser326Cys в гене hOGG1 снижает активность hOGG1 как в исследованиях in vitro , так и в исследованиях in vivo [46]. Поскольку продукция 8-oxoG повышена как в ретроорбитальных фибробластах, так и в моче пациентов с болезнью Грейвса и коррелирует с активностью заболевания, можно утверждать, что снижение активности hOGG1 вызывает повышенное повреждение ДНК и повышение ОВ, что делает субъектов более восприимчивыми к развитию болезни Грейвса. орбитопатия [43, 44].

5. Антиоксиданты для лечения болезни Грейвса

Лечение болезни Грейвса снижает ОВ как за счет приведения пациентов в эутиреоидное состояние, так и за счет прямого действия антитиреоидных препаратов, особенно метимазола, на ОВ. Метимазол полностью нормализовал показатели ОС периферических эритроцитов, а радиоактивный йод – нет [16]. В культуре фибробластов метимазол предотвращал индуцированную супероксидом пролиферацию фибробластов, в то время как пропилтиоурацил оказывал незначительное влияние [36]. Другие формы лечения болезни Грейвса также влияют на параметры ОС.У эутиреоидных пациентов лечение офтальмопатии Грейвса пероральными глюкокортикоидами значительно снижало уровень 8-OhdG в моче (маркер окислительного повреждения ДНК). Отмечено, что у больных с рецидивом ЯО уровень 8-OhdG в моче был высоким [47]. В исследовании Akarsu et al. сывороточные уровни сывороточного уровня малонового диальдегида (МДА, продукт деградации АФК расщепляемых полиненасыщенных липидов) были выше у пациентов с ЯО по сравнению с контрольной группой и пациентами с болезнью Грейвса без ЯО. С другой стороны, уровень глутатиона (GSH, неферментативный антиоксидант) был снижен у пациентов с ЯО.Лечение внутривенным или пероральным метилпреднизолоном снижало уровень МДА. Однако внутривенное введение метилпреднизолона вызывало более быстрый терапевтический ответ и более быстрое снижение уровня МДА (через 4 нед). Через двенадцать недель после окончания лечения показатель клинической активности и уровень МДА в сыворотке были одинаковыми в обеих группах, получавших метилпреднизолон [48].

Лечение болезни Грейвса антиоксидантами основано на предположении о роли ОС в ее патогенезе. Небольшое исследование с использованием аллопуринола и никотинамида показало эффективность антиоксидантной терапии офтальмопатии Грейвса легкой и средней степени тяжести [49].

Селен является микроэлементом и необходим для синтеза селенопротеинов, где селен действует как окислительно-восстановительный центр. Некоторые из селенопротеинов, такие как тиоредоксинредуктаза и глутатионпероксидаза, играют ключевую роль в антиоксидантной защите. В большинстве европейских стран наблюдается дефицит селена [50]. Предыдущие клинические испытания показали некоторое влияние селена на аутоиммунитет щитовидной железы [51]. Недавнее крупное клиническое исследование оценило влияние селена на легкую офтальмопатию Грейвса. Пациентов из нескольких европейских стран лечили селенитом натрия в дозе 100 𝜇г два раза в день.Лечение селеном было связано с улучшением качества жизни и меньшим поражением глаз, а также замедлением прогрессирования офтальмопатии Грейвса по сравнению с плацебо [52].

Данные предыдущих исследований свидетельствуют о том, что окислительный стресс играет роль в патогенезе болезни Грейвса. Исследования in vitro и in vivo показали, что антитиреоидные препараты и антиоксиданты влияют на параметры окислительного стресса как в ретроорбитальной ткани, так и во всем организме. Однако до недавнего времени все исследования были небольшими, нерандомизированными или неконтролируемыми, и требовались крупные контролируемые исследования [53].В настоящее время крупное рандомизированное контролируемое исследование доказало, что добавки с селеном значительно улучшают качество жизни и уменьшают поражение глаз у пациентов с легкой формой офтальмопатии Грейвса. Хотя кажется, что антиоксидантная терапия не будет играть важной роли в лечении болезни Грейвса, необходимы дальнейшие испытания, чтобы определить ее место в качестве дополнительной терапии или терапии легкой и умеренной офтальмопатии Грейвса.

Очертания патологии — болезнь Грейвса

Гиперплазия / Goiter

Goaiter

The Graves


Тема Завершено: 1 ноября 2017

Незначительные изменения: 24 февраля 2022


Авторские права: 2003-2022 гг., Патологии.com, Inc.

Поиск в PubMed: Гиперплазия [название] Болезнь Грейвса


Просмотров страниц в 2021 году: 27 074

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 5 298

Процитируйте эту страницу: Али Ф., Саттурвар С. Болезнь Грейвса. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidgraves.html. По состоянию на 17 марта 2022 г.

Определение / общее

  • Назван в честь Роберта Дж.Грейвс (1796-1853)
  • Обычно наблюдается у женщин среднего возраста
  • Аутоиммунное заболевание, характеризующееся гипертиреозом из-за циркулирующих аутоантител против тиротропина (рецептора ТТГ), которые активируют рецептор, что приводит к усилению синтеза и секреции гормонов щитовидной железы и росту щитовидной железы
  • Ассоциируется с диффузным зобом, инфильтративной офтальмопатией и реже инфильтративной дермопатией, включая претибиальную микседему и тиреоидную акропатию (отек конечностей, утолщение пальцев рук и ног из-за новообразования периостальной кости)
  • Наличие антител к рецептору тиротропина в сыворотке и орбитопатия при клиническом обследовании отличают болезнь Грейвса от других причин гипертиреоза
  • Болезнь Грейвса у матери может привести к неонатальному тиреоидизму у 1–5% детей из-за трансплацентарного переноса антител
  • Люди с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1 типа и ревматоидный артрит, более подвержены этому заболеванию

Основные характеристики

  • Наиболее частая причина гипертиреоза в США
  • Аутоиммунное заболевание, характеризующееся гипертиреозом из-за циркулирующих аутоантител против тиротропина (рецептора ТТГ), которые активируют рецептор, что приводит к увеличению синтеза и секреции гормонов щитовидной железы, а также росту щитовидной железы
  • Присутствие антител к рецептору тиротропина в сыворотке и офтальмопатия при клиническом обследовании отличают болезнь Грейвса от других причин гипертиреоза
  • Чаще всего поражает женщин среднего возраста, соотношение женщин и мужчин 4:1
  • Связан с молекулой HLA класса II HLA-DR ( HLA-DRB1*08 и DRB3*0202 )

Терминология

  • Также называется диффузным токсическим зобом, аутоиммунным гипертиреозом, базедовской болезнью (в Европе)

Эпидемиология

  • Наиболее частая причина гипертиреоза в США, поражающая 2% женщин и 0.3% мужчин
  • 85% больных составляют женщины (соотношение женщин и мужчин 4:1), обычно в возрасте 20-40 лет; мужчины обычно старше
  • Конкордантность 60% у однояйцевых близнецов; связан с HLA-B8 и HLA-DR3

Очаги

  • Глобальное поражение щитовидной железы

Патофизиология

  • Точная причина неясна
    • Считается, что это связано с сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды.
    • Человек с большей вероятностью пострадает, если у него есть член семьи с заболеванием
    • Начало заболевания может быть вызвано стрессом, инфекцией или родами
    • Курение повышает риск заболевания и может усугубить проблемы со зрением
  • Вызывается иммунными реакциями, опосредованными В- и Т-клетками, приводящими к выработке аутоантител к тиреотропину/рецептору ТТГ
    • Эти аутоантитела относятся к подклассу IgG1, имитируют эффекты ТТГ, вызывают синтез и секрецию гормонов щитовидной железы и вызывают рост щитовидной железы, что приводит к диффузному зобу Болезнь Грейвса в отсутствие ТТГ и стимуляция пути киназы протеина С, что приводит к пролиферации клеток
    • Гипофизарная секреция ТТГ подавлена ​​за счет отрицательной обратной связи повышения уровня гормонов щитовидной железы
    • В патогенез могут быть вовлечены различные иммунные механизмы
      • Основными механизмами являются экспрессия клетками щитовидной железы молекул, ассоциированных с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA), связанных с активацией свидетеля
      • Антитела к тиреотропину специфичны для болезни Грейвса
      • Ранее обнаруженные стимуляторы щитовидной железы длительного действия теперь идентифицированы как аутоантитела
      • Антитела могут быть либо стимулирующими/ингибирующими, либо нейтральными, что приводит к различным клиническим проявлениям гипертиреоза или гипотиреоза
      • Основным аутоантигеном является рецептор тиреотропина/тиреотропного гормона (ТТГ), который экспрессируется главным образом в щитовидной железе, а также в адипоцитах, фибробластах, костных клетках и множестве дополнительных участков
      • Гены, связанные с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы: HLA, CD40, CTLA-4, тиреоглобулин, рецептор ТТГ и PTPN22
      • Также обнаруживаются антитела к тиреопероксидазе (микросомальный антиген) и тиреоглобулину

      Офтальмопатия

      • Антитела, стимулирующие щитовидную железу, и активированные Т-клеточные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (ФНО) альфа и интерферон гамма, стимулируют пролиферацию адипоцитов и секрецию гликозаминогликанов орбитальными фибробластами
      • Накопление гидрофильного гликозаминогликана вызывает изменение осмотического давления, что, в свою очередь, приводит к скоплению жидкости, отеку мышц и повышению давления внутри глазницы
      • Вместе с ретроорбитальным адипогенезом происходит смещение глазного яблока, что приводит к нарушению функции экстраокулярных мышц и венозного оттока

      Клинические признаки

      • Признаки гипертиреоза: зоб/увеличение щитовидной железы, мышечная слабость, тремор, потливость, непереносимость жары, олигоменорея, потеря веса, экзофтальм (офтальмопатия), тахикардия (трепетание или фибрилляция предсердий), тревога, застойная сердечная недостаточность претибиальный отек без изъязвлений, дермопатия и акропатия (отек конечностей, утолщение пальцев рук и ног из-за новообразования периостальной кости)
      • Прогрессирование офтальмопатии может привести к ухудшению зрения и слепоте
      • Длительно текущий тиреотоксикоз вызывает сильную потерю веса с остеопорозом и распадом мышечного белка
      • Тиреоидный шторм связан с уровнем смертности 20% даже при лечении

      Диагноз

      • Диагностируется клинически по симптомам, наличию лабораторных маркеров гипертиреоза, офтальмопатии и наличию сывороточных антител к тиреотропину
      • У большинства пациентов наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы; большие или холодные узлы должны быть немедленно оценены с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии

      Лаборатория

      • Повышение Т3/Т4, повышенное поглощение радиоактивного йода, снижение ТТГ и положительные антитела к рецепторам щитовидной железы

      Описание радиологии

        Ультразвук
      • Щитовидная железа часто увеличена и может быть гиперэхогенной
      • Гетерогенная эхотекстура щитовидной железы
      • Относительное отсутствие узловатости в неосложненных случаях
      • Гиперваскулярный; может демонстрировать рисунок щитовидной железы в цветном допплеровском режиме.
      Ядерная медицина
      • Йод-123: визуализация проводится примерно через 2–6 дней; классически демонстрирует гомогенно повышенную активность в увеличенной железе
      • Tc-99m пертехнетат: однородно повышенная активность в увеличенной щитовидной железе

      Клинические изображения


      Изображения, размещенные на других серверах:

      Exophalmos, ретракция крышки

      Родни Дэнджерфилд

      Marty Feldman

      Общее описание

      • Диффузная и симметрично увеличенная щитовидная железа с мясистой красной поверхностью разреза, масса 50-150 грамм

      Всего изображений


      Изображения, размещенные на других серверах:

      Заметно увеличенная железа

      Микроскопическое (гистологическое) описание

      • Гиперпластические фолликулы щитовидной железы с папиллярными выпячиваниями
      • Диффузная гиперплазия и гипертрофия фолликулярных клеток с сохранением дольчатой ​​архитектуры и выраженным сосудистым застоем
      • Высокие фолликулярные клетки с сосочками, обычно без фиброваскулярных ядер
      • Ядра круглые, часто базально расположенные, редко перекрываются
      • Количество коллоидов обычно снижено, при их наличии видны фестончатые образования на периферии
      • Коллоид может увеличиться после лечения
      • Вариабельный пятнистый лимфоидный инфильтрат в строме
      • Просветление ядер (15%), ярко выраженная папиллярная гиперплазия (13%, может напоминать папиллярную карциному щитовидной железы), ядерные бороздки или псевдоядерные включения (8%), увеличение ядер, многоядерность, плеоморфизм или выраженные ядрышки (7%), митотические фигуры ( 6%), тела псаммомы (1%), гиперплазированные фолликулы могут проникать в соседние скелетные мышцы (1%)
      • Редко небольшие скопления нормальных фолликулов щитовидной железы в прилежащих пазухах лимфатических узлов (Hum Pathol 2008;39:1080)
      • Примечание: предоперационный йодид калия для подавления васкуляризации вызывает эпителиальную инволюцию и накопление коллоидов
      • Железа может выглядеть нормально после 3 недель лечения
      • Предоперационная ПТУ преувеличивает гиперплазию и гипертрофию
      • Радиоактивный йод первоначально вызывает растворение некоторых фолликулов, сосудистые изменения, ядерную атипию и стромальный фиброз
        • Поздние изменения: атрофия фолликулов, фиброз, узловатость и онкоцитарные изменения
        • Гиперкератоз кожи: отложение кислых мукополисахаридов в дерме

        Микроскопические (гистологические) изображения


        Прокрутите, чтобы увидеть все изображения:

        Описание цитологического исследования

        • Цитологические признаки неспецифичны и сходны с доброкачественными фолликулярными поражениями, такими как узловой зоб, аденоматоидные узлы или коллоидные узлы
          • Мазки клеток с фолликулярными клетками в виде плоских пластин и рыхлых скоплений
          • Клетки высокие с мелкозернистой цитоплазмой, краевыми вакуолями и базальными ядрами
          • Ядра увеличенные, везикулярные, с выступающими ядрышками
          • Фон может показывать лимфоциты и онкоциты
        • Пламенные клетки, представленные маргинальными цитоплазматическими вакуолями с розово-красными бахромчатыми краями, могут быть заметными, однако неспецифичны для болезни Грейвса
        • После лучевой терапии: выраженная микрофолликулярная архитектура со значительной ядерной атипией, перекрытием и скученностью

        Цитологические изображения


        Изображения, размещенные на других серверах:

        Болезнь Грейвса: пламенные клетки

        Описание электронной микроскопии

        • Выраженный шероховатый эндоплазматический ретикулум и Гольджи, хорошо развитые ядрышки в увеличенных ядрах

        Дифференциальный диагноз

        • DD тиреотоксикоза (кроме болезни Грейвса) :
        • Папиллярная карцинома щитовидной железы: увеличенные перекрывающиеся ядра, ядерные борозды, ядерные включения

        Вопрос № 1 в стиле обзора совета директоров

        Все следующие утверждения верны в отношении болезни Грейвса, кроме:
        1. Болезнь Грейвса вызывается аутоантителами к ТПО
        2. Связан с HLA-DR
        3. Вызывается антителами к тиротропину
        4. Чаще всего поражает женщин среднего возраста

        Ответ № 1 в стиле проверки совета директоров

        A.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.