Гемолитическая болезнь новорожденных по группе: КОД ПО МКБ-10 / КонсультантПлюс

Содержание

Гемолитическая болезнь новорождённых

Гемолитическая болезнь новорождённых — заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Этиология и патогенез. Гемолитическая болезнь новорождённых развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rh-фактору) или групповым антигенам, реже — по другим антигенным системам из-за их меньшей иммуногенности.

— Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь.

— АВО-конфликт развивается при наличии 0(I) группы крови у женщины, а у плода — А(II) (в 2/3 случаев) или В(III) (в 1/3 случаев).

При несовместимости крови матери и плода по АВ0- или Rh-Ar гемолитическая болезнь новорождённых развивается в 3-6%. Существует мнение, что гемолитическая болезнь новорождённых по системе АВО развивается не реже, а даже чаще, чем по Rh-фактору, но протекает в большинстве случаев легче, и её нередко не диагностируют.

В последние годы увеличилось количество детей с тяжёлыми формами гемолитической болезни новорождённых по системе АВО, особенно при наличии у новорождённых В(III) группы крови.

Rh-фактор, антигены А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-антител или изоантител анти-А или анти-В соответственно, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток плода. Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовываться на 5-6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10-14-й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов. При развитии гемолитической болезни новорождённых по системе АВО порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация к АВ-Аг возникает достаточно часто (с пищей, при некоторых инфекциях, вакцинации).

Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилирубинемии и анемии. Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных) он может проникать через гематоэнцефалический баръер и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Помимо концентрации неконъюгированного билирубина на его прохождение через гематоэнцефалический баръер влияют следующие факторы.

— Концентрация альбумина в плазме крови (в кровяном русле непрямой билирубин связывается с альбумином, теряя свои токсичные свойства и способность проходить через гематоэнцефалический баръер).

— Концентрация неэстерифицированных жирных кислот, конкурирующих с билирубином за связь с альбумином.

— Концентрация глюкозы (глюкоза — исходный материал для образования глюкуроновой кислоты, кроме того, гипогликемия повышает концентрацию неэстерифицированных жирных кислот).

— Гипоксия (подавляет переход непрямого билирубина в прямой).

— Ацидоз (уменьшает прочность связывания неконъюгированного билирубина с альбумином).

Неконъюгированный билирубин — тканевой яд, тормозящий окислительные процессы и вызывающий в разных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. В результате повреждения печёночных клеток в кровь попадает конъюгированный билирубин. Способность к его выведению снижена из-за незрелости экскреторной системы и особенностей жёлчных капилляров (узость, малое количество). В результате в жёлчных протоках возникает холестаз, возможно формирование реактивного гепатита.

В результате патологического разрушения эритроцитов развивается анемия, стимулирующая костномозговой гемопоэз. При выраженной анемии возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, в периферической крови появляются эритробласты, в связи с чем заболевание ранее называли эритробластозом.

В селезёнке происходит фагоцитоз эритроцитов и их фрагментов.

В эпителиальных клетках печени, почек, поджелудочной железы и других органов происходит отложение продуктов распада эритроцитов. Возникает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. Печень и селезёнка увеличиваются в основном из-за очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Клиническая картина. Различают отёчную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%) формы заболевания.

— Отёчная форма — самая тяжёлая, развивается внутриутробно. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжёлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отёку тканей. Образующийся в этих случаях неконъюгированный билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается её печенью (в крови беременной повышается концентрация билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками. Кожа очень бледная, иногда с субиктерич-ным оттенком, лоснящаяся.

Новорождённые вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, имеются сердечно-лёгочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообразный. Концентрация гемоглобина составляет менее 100 г/л.

— Желтушная форма — наиболее частая, среднетяжёлая, форма заболевания. Основные её симптомы — рано возникающие желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рождении или в первые, реже на вторые сутки и интенсивно нарастает. Увеличиваются печень и селезёнка. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, появляются гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание. На 3-4-е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. В этом случае появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги мышц-разгибателей, «мозговой» крик, симптом «заходящего солнца», выбухание большого родничка.

Ядерная желтуха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгированного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л, у 30% — выше 430 мкмоль/л, у 70% — выше 520 мкмоль/л. У некоторых детей даже при концентрации неконъюгированного билирубина около 650 мкмоль/л ядерная желтуха не развивается. К концу первой недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение жёлчи в кишечник (синдром сгущения жёлчи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжёлых случаях желтушное окрашивание кожи сохраняется длительно. Желтушная форма гемолитической болезни новорождённых обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 2-3 мес.

— Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни.

Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют.

Заболевание постепенно прогрессирует; тяжёлую анемию диагностируют на 2-3-й неделе и даже позже. Общее состояние ребёнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезёнки и печени. Концентрация неконъюгированного билирубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный. Гемолитическая болезнь новорождённых при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более лёгкой форме, однако возможно тяжёлое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию.

При двойной несовместимости гемолитическая болезнь новорождённых, как правило, обусловлена А- или В-антигенами и протекает легче, чем при изолированном Rh-конфликте.

Диагностика. Выделяют антенатальную и постнатальную диагностику.

— Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитывают несовместимость крови родителей по эритроцитарным антигенам, акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учёта Rh-фактора). Во время беременности не менее трёх раз определяют титр противорезусных антител в крови Rh-отрицательной женщины. Величина титра имеет относительное значение, так как обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Тип кривой изменений титра Rh-антител в динамике («скачущий», т.е. с резкими колебаниями, титр) имеет большее прогностическое значение, чем степень его повышения. В случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, полученные методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, Ig и др. На развитие гемолитической болезни новорождённых при УЗИ указывают утолщение плаценты, её ускоренный рост за счёт возможного отёка, многоводие, увеличение размеров живота плода за счёт гепатоспленомегалии.

— Постнатальная диагностика гемолитической болезни новорождённых основана в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия). Большое значение имеют лабораторные данные (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh-конфликте). Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в динамике.

Лечение. В тяжёлых случаях прибегают к оперативному лечению — заменному переливанию крови, гемосорбции, плазмаферезу. Заменное переливание крови позволяет вывести неконъюгированный билирубин и антитела из крови ребёнка и восполнить дефицит эритроцитов. Для заменного переливания крови обычно используют Rh-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребёнка. В настоящее время переливают не цельную кровь, а Rh-отрицательную эритроцитарную массу, смешанную со свежезамороженной плазмой. Если гемолитическая болезнь новорождённых обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную.

Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорождённых следующие.

— Концентрация неконъюгированного билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л.

— Почасовой прирост концентрации неконъюгированного билирубина более 6-10 мкмоль/л.

— Концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л.

— Тяжёлая степень анемии (гемоглобин менее 100 г/л).

Нередко (если почасовой прирост концентрации билирубина превышает 6-10 мкмоль/л) заменное переливание крови приходится проводить повторно (через 12 ч после первой процедуры). С 3-го дня жизни имеет значение только абсолютное значение концентрации билирубина, так как почасовой прирост замедляется из-за разрушения антител. При интерпретации результатов лабораторных исследований в каждом конкретном случае их необходимо сопоставлять с клиническими данными. Глубокая недоношенность, патологическое течение беременности, совпадение групп крови матери и ребёнка при Rh-конфликте — факторы риска развития билирубиновой энцефалопатии. В этом случае необходимо проведение заменного переливания крови при более низкой концентрации неконъюгированного билирубина.

После оперативного лечения или при более лёгком течении гемолитической болезни новорождённых используют консервативные методы уменьшения гипербилирубинемии: инфузии белковых препаратов, глюкозы, что заметно снижает вероятность прохождения неконъюгированного билирубина через гематоэнцефальный барьер. При тяжёлых формах гемолитической болезни новорождённых сразу после рождения можно назначить преднизолон внутривенно в течение 4-7 дней. Широко применяют фототерапию. После введения этого метода необходимость в заменном переливании крови снизилась на 40%. В настоящее время вместо специальных ламп, располагавшихся над кроватью ребёнка, используют систему, состоящую из источника света в виде высокоинтенсивной вольфрамовой галогенной лампы с встроенным рефлектором и фотооптического кабеля, по которому свет проходит от лампы к фиброоптической подушке. Последняя представляет собой матрац с вплетённым в него оптоволокном. На подушку надевают защитное покрытие, находящееся в непосредственном контакте с кожей новорождённого. Покрытие уменьшает риск загрязнения и распространения инфекции. Подушку крепят к телу ребёнка с помощью специального жилета. При фототерапии происходит фотоокисление неконъюгированного билирубина, находящегося в коже, с образованием биливердина и других водорастворимых изомеров, выводящихся с мочой и калом.

Для лечения гемолитической болезни новорождённых применяют также индукторы микросомальных ферментов печени (например, фенобарбитал). Введение витаминов Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилазы улучшает работу печени и стабилизирует обменные процессы. С целью торможения абсорбции билирубина в кишечнике назначают очистительные клизмы, активированный уголь в первые 12 ч жизни. Синдром сгущения жёлчи купируют назначением внутрь желчегонных средств [магния сульфата, аллохола, дротаверина (например, но-шпы)]. При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Ранее считали, что ребёнка с гемолитической болезнью новорождённых следует прикладывать к груди через 1-2 нед после рождения, так как в молоке присутствуют противорезусные антитела. В настоящее время доказано, что раннее прикладывание к груди не приводит к более тяжёлому течению заболевания, так как антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами ЖКТ и не оказывают гемолизирующего действия.

Профилактика. Прежде всего проводят профилактику сенсибилизации женщины с Rh-отрицательной кровью.

— Неспецифическая профилактика: проведение гемотрансфузий только с учётом Rh-фактора, предупреждение абортов, комплекс социальных мер охраны здоровья женщины.

— Специфическая профилактика: введение Rh0(aнти-D) Ig в первые 24 ч после рождения здорового Rh-положительного ребёнка, а также после абортов, что способствует быстрой элиминации эритроцитов плода из кровотока матери, предотвращая у неё тем самым синтез Rh-антител.

Метод специфической профилактики высокоэффективен, но при его применении возможны неудачи, вероятно, связанные с поздним введением препарата или его недостаточной дозой (например, при попадании большого количества крови плода в кровоток матери). Уровень перинатальной смертности при гемолитической болезни новорождённых коррелирует с уровнем антрител у Rh-сенсибилизированной женщины до беременности. Необходимо добиться снижения их титра ещё до наступления беременности, допуская вынашивание при титре антител 1:2-1:4.

Профилактика при выявлении Rh-сенсибилизации во время беременности включает следующие мероприятия.

— Неспецифическая гипосенсибилизация.

— Специфическая гипосенсибилизация: пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантата.

— Гемосорбция (от 1 до 8 операций), плазмаферез.

— 3-4-кратное внутриутробное заменное переливание крови на сроке беременности 25-27 нед отмытыми эритроцитами 0(I) группы Rh-отрицательной крови с последующим родоразрешением начиная с 29-й недели беременности.

Прогноз зависит от степени тяжести гемолитической болезни новорождённых. При тяжёлых формах возможны грубая задержка психомоторного развития, развитие детского церебрального паралича; при более лёгких — умеренная задержка формирования статических функций и психики, снижение слуха, косоглазие. В группе детей, перенёсших гемолитическую болезнь новорождённых, выше общая заболеваемость, неадекватные реакции на профилактические прививки, склонность к развитию аллергических реакций, хроническое поражение гепатобилиарной системы. У 2/3 подростков, перенёсших гемолитическую болезнь новорождённых, выявляют снижение физической работоспособности и психовегетативный синдром, что позволяет отнести их к группе высокого риска нарушения социальной адаптации.

Резус-конфликт при беременности. Памятка для пациентов

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

РЕЗУС-КОНФЛИКТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

И ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО

Введение

Если у Вас резус-отрицательная кровь, то во время беременности акушеры-гинекологи, наблюдающие за Вами, порекомендуют инъекции антиD-иммуноглобулина для профилактики резус-конфликта и осложнений, связанных с этим.

Настоящая памятка объяснит, как эта простаяинъекция может обеспечить Вам полную защиту — как сейчас, так и в будущем.

Резус-фактор (RhD-фактор)

Группа крови беременной женщины зачастую отличается от группы крови плода. Вбольшинстве случаев это — нормальное явление, которое обычно не представляетпроблемы. Однако приблизительно в 1-м из 10-ти случаев беременности группыкрови матери и плода различаются по одному важному признаку, а именно поприсутствию, либо отсутствию на поверхности красных кровяных клеток вещества,которое было названо «резус-фактором» или RhD-фактор.


Если Ваши красные кровяные клетки несут этот RhD- фактор, Вы являетесь резус-D-положительной, если нет, то вы являетесь резус-D-отрицательной.

Как резус-фактор может повлиять на Вас?

Иногда небольшое количество крови может переходить из системы кровообращения плода в кровоток матери.

Это обычно происходит непосредственно перед рождением ребенка и является нормальным явлением, имеющим место, как правило, в 3/4 беременностей. Такой переход крови может произойти и в других случаях, таких как выкидыш или искусственный аборт.

При проникновении крови резус-D-положительного плода в кровь резус-D-отрицательной матери иммунная система матери реагирует на кровь ребенка как на чуждое для себя вещество и вырабатывает антитела, которые разрушают кровь ребенка, присутствующую в кровообращении матери.

Иммунная система матери «запоминает» процесс образования этих антител, в результате чего в будущем, в случае необходимости, она может продуцировать их более быстро и в больших количествах.

Это становится проблемой только во время повторной беременности женщины – в случае резус-D-положительного плода, при переходе его крови через плаценту.

Иммунная система матери воспользуется своей «памятью» для образования антител, как и ранее. Последние через плаценту могут поступить в кровь плода и начать ее разрушение.

Эта болезнь известна как гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).

Профилактика ГБН

В настоящее время существует эффективный способ профилактики ГБН путем введения матери путем инъекции анти-D-иммуноглобулина.

Анти-D-иммуноглобулин действует посредством разрушения крови ребенка, присутствующей в системе кровообращения матери, до того, как организм матери отреагирует образованием собственных антител.

Это означает, что при повторной беременности организм матери не будет образовывать антител, вызывающих гемолитическую болезнь новорожденных.

Таким образом, простая инъекция анти-D-иммуноглобулина защитит как мать, так и плод в случае повторной беременности в будущем.

Обычно инъекция препарата проводится трижды – в 28 недель беременности, 34 и сразу после родов.

Перед первой инъекцией необходимо провести анализ крови для исключения наличия антител, так как в этом случае введение анти-D-иммуноглобулина не будет эффективным.

 


Группа крови (Blood group, АВ0)

Метод определения

Фильтрация проб крови сквозь гель, импрегнированный моноклональными реагентами — агглютинация + гель-фильтрация (карточки, перекрестный метод). При необходимости (обнаружение А2-подтипа) проводится дополнительное тестирование с использованием специфических реактивов.

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Синонимы: Анализ крови на определение группы; Группа крови АВ0; Группа крови по системе АВО; Определение группы крови. ABO Grouping, Blood Typing, Blood Group, Blood Type. 

Краткое описание исследования Группа крови 

Группа крови — это генетически наследуемый признак, не изменяющийся в течение жизни. Определение групповой принадлежности крови используется в клинической практике при переливании крови и ее компонентов, в гинекологии и акушерстве при планировании и ведении беременности. Система групп крови AB0 является основной системой, определяющей совместимость (или несовместимость) переливаемой крови, так как эти антигены наиболее иммуногенны. Особенностью системы АВ0 является то, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену. Систему групп крови АВ0 составляют два групповых эритроцитарных антигена − агглютиногены А и В, и два соответствующих антитела − агглютинины плазмы α (анти-А) и β (анти-В). Различные сочетания антигенов и антител образуют четыре группы крови:

  • группа 0αβ (I) − на эритроцитах отсутствуют групповые агглютиногены, в плазме крови присутствуют агглютинины α и β;
  • группа Aβ (II) − эритроциты содержат только агглютиноген А, в плазме крови присутствует агглютинин β;
  • группа Bα (III) − эритроциты содержат только агглютиноген В, в плазме крови содержится агглютинин α;
  • группа AB (IV) − на эритроцитах присутствуют агглютиногены А и В, плазма крови агглютининов не содержит.  

Определение групп крови проводят путем идентификации специфических антигенов и антител (двойной метод или перекрестная реакция).

Несовместимость крови наблюдается, если эритроциты крови донора (реципиента) несут агглютиногены (А или В), а в плазме крови реципиента (донора) содержатся соответствующие агглютинины (α или β), при этом происходит реакция агглютинации. Переливать эритроциты, плазму крови и особенно цельную кровь от донора к реципиенту нужно строго соблюдая групповую совместимость. Лучше всего переливать кровь, эритроциты и плазму той же группы, которая определена у реципиента. В экстренных случаях эритроциты группы 0 (но не цельную кровь!) можно переливать реципиентам с другими группами крови; эритроциты группы А можно переливать реципиентам с группой крови А и АВ, а эритроциты от донора группы В − реципиентам группы В и АВ.

Варианты групповой несовместимости (агглютинация обозначена знаком +)

Кровь донора

Кровь реципиента

0αβ (I)

Aβ (II)

Bα (III)

AB (IV)

0αβ (I)

+

+

+

Aβ (II)

+

+

+

Bα (III)

+

+

+

AB (IV)

+

+

+

Эритроциты донора

Кровь реципиента

0αβ (I)

Aβ (II)

Bα (III)

AB (IV)

0 (I)

A (II)

+

+

B (III)

+

+

AB (IV)

+

+

+

Антигены системы АВ0 выявляются не только на эритроцитах, но и на клетках других тканей. Они развиваются на ранних стадиях внутриутробного развития и у новорожденного уже находятся в существенном количестве. Кровь новорожденных детей имеет возрастные особенности − в плазме крови могут отсутствовать характерные групповые агглютинины, которые начинают вырабатываться позже (постоянно обнаруживаются после десяти месяцев), и определение группы крови в этом случае проводится только по наличию антигенов системы АВ0. 

Трудности при определении группы крови вследствие подавления реакции гемагглютинации возникают также после введения плазмозаменителей, переливания крови, трансплатации, септицемии и пр. 

Наследование групп крови В основе закономерностей наследования групп крови системы АВ0 лежат следующие понятия. В локусе гена АВ0 возможны три варианта (аллеля) − 0, A и B, которые экспрессируются по аутосомно-кодоминантному типу. Это означает, что у лиц, унаследовавших гены А и В, экспрессируются продукты обоих этих генов, что приводит к образованию фенотипа АВ (IV группа крови). Фенотип А (II группа крови) может быть у человека, унаследовавшего от родителей или два гена А (генотип АА), или гены А и 0 (генотип А0). Соответственно, фенотип В (III группа крови) − при наследовании или двух генов В (генотип ВВ), или В и 0 (генотип В0). Фенотип 0 (I группа крови) проявляется в случае наследования двух генов 0 (генотип 00). Это объясняет, почему в том случае, если оба родителя имеют II группу крови (с возможным генотипом А0), кто-то из их детей может иметь первую группу (генотип 00), или в случае, если у одного из родителей группа крови A (II) (с возможным генотипом А0), а у другого B (III) (с возможным генотипом В0), дети могут иметь не только группы крови А (II) и B (III), но и 0 (I) и АВ (IV). 

С какой целью определяют Группу крови 

Помимо ситуаций, связанных с необходимостью переливания крови, определение группы крови, резус-принадлежности, определение наличия аллоиммунных (изоиммунных) антиэритроцитарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребенка, который может приводить к гемолитической болезни новорожденных (см. тест № 140).

Гемолитическая болезнь новорожденных – гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус- (С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам. Любой из указанных антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты. 

 Предрасполагают к развитию гемолитической болезни новорожденных нарушение проницаемости плаценты, повторные беременности, медицинские аборты, выкидыши, внематочные беременности, инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез и др.), кровотечения во время беременности, ретрохориальная гематома, абдоминальные травмы и переливания крови женщине без учета резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания иммунологический конфликт может быть причиной преждевременных родов или выкидышей.

Гемолитическая болезнь новорожденных: возможные причины и терапия

Гемолитическая болезнь новорожденного является патологическим состоянием ребенка, сопровождающимся распадом эритроцитов, что обусловлено несовместимостью крови плода с материнским биоматериалом по критерию эритроцитарных антигенов.

Общая информация о заболевании

Эритроциты являются клетками красного цвета. Они являются форменным элементом крови человека. Они предназначены для выполнения очень важной функции, которая заключается в доставке кислорода из легких к тканям. Помимо этого, они осуществляют обратную транспортировку углекислого газа.

На поверхности эритроцитов расположены агглютиногены. Их также называют белками-антигенами. Они бывают двух типов — А и В. Непосредственно в кровяной плазме присутствуют антитела к ним, которые называются агглютининами α и ß. На оболочке эритроцитов располагаются и другие различные антигены. Наиболее значимым из них является антиген D. В том случае, если он имеется, то считается, что кровь имеет положительный резус-фактор Rh+. А если же он отсутствует, то речь идет об отрицательном резусе.

При гемолитической болезни новорожденных группа крови с резус-фактором обладают огромным значением на фоне беременности. К примеру, наличие конфликта крови матери и ребенка может привести к агглютинации, то есть к склеиванию и к дальнейшему разрушению красных клеток. Эту болезнь обнаруживают у 0,5 % детей. Без надлежащего лечения эта патология может привести к тяжелым последствиям.

Причины возникновения заболевания

Причина гемолитической болезни новорожденного, как уже отмечалось, является конфликтом крови матери и ее ребенка. Он может возникать при следующих условиях:

  • У матерей с отрицательным резус-фактором крови формируется плод с положительным резус-фактором крови.
  • У женщины кровь имеет отношение к первой группе, а у ребенка ко второй либо к третьей.
  • Имеется конфликт по другим антигенам.

Причины гемолитической болезни новорожденных знают не все. В большинстве случаев это заболевание развивается из-за наличия резус-конфликта. Существует мнение, согласно которому отмечается, что несовместимость по группе крови встречается еще чаще. Правда, из-за легкого течения заболевания его далеко не всегда диагностируют.

Сенсибилизирующие факторы

Присутствие резус-конфликта может провоцировать гемолитическую болезнь новорожденного лишь при условии предшествующей сенсибилизации материнского организма. Сенсибилизирующие факторы при этом следующие:

  • Осуществление переливания крови с положительным резус-фактором женщине, у которой этот показатель от природы отрицательный вне зависимости от возраста, в котором была осуществлена такая манипуляция.
  • Наличие предыдущих беременностей, в том числе и прерывание таковых после шестой недели. Надо сказать, что риск развития гемолитической болезни увеличивается у женщины с каждыми последующими родами. В особенности это актуально, если роды были осложнены отслоением плаценты или хирургическим вмешательством.

На фоне гемолитической болезни новорожденного с несовместимостью по крови сенсибилизация организма может происходить и в повседневной жизни, например, в случае употребления некоторых продуктов, во время вакцинаций или в результате различных инфекций. Еще одним фактором, повышающим риск патологии, выступает нарушение барьерной функции плаценты, которое происходит в результате присутствия хронических болезней у беременной, кроме того, на фоне неправильного питания и злоупотребления вредными веществами и так далее.

Патогенез заболевания

Патогенез гемолитической болезни новорожденных по группе крови связан с тем, что иммунитет женщины воспринимает эритроциты плода в качестве чужеродных агентов и вырабатывает специальные антитела для их уничтожения. При резус-конфликте положительные эритроциты будущего ребенка проникают в материнскую кровь.

В качестве ответной реакции организм матери вырабатывает специальные антитела, проходящие сквозь плаценту и попадающие в кровь ребенка. Затем они связываются с рецепторами и уничтожают эритроциты. Из-за этого в крови ребенка существенно понижается количество гемоглобина и увеличивается уровень непрямого билирубина. Таким образом, у плода развивается анемия с гипербилирубинемией, которая является гемолитической желтухой новорожденных.

Непрямой билирубин является желчным пигментом, обладающим токсичным воздействием, которое оказывается на все органы. Таким образом, он негативно влияет на почки, легкие, печень, сердце и так далее. В случае высокой концентрации он может проникнуть через барьер между нервной и кровеносной системой, повреждая тем самым клетки мозга и вызывая энцефалопатию, то есть ядерную желтуху. Риск поражения мозга на фоне гемолитической патологии новорожденных может увеличиваться в следующих случаях:

  • Понижение уровня альбумина, то есть белка, обладающего способностью связывания и обезвреживания билирубина в крови.
  • Наличие гипогликемии, то есть нехватки глюкозы.
  • Присутствие гипоксии – дефицита кислорода.
  • Наличие ацидоза, то есть повышенной кислотности крови.

Непрямой билирубин способен повреждать клетки печени. В результате этого в крови увеличивается концентрация конъюгированного билирубина. Недостаточное развитие у плода желчных протоков ведет к его плохому выведению, к застою желчи и гепатиту.

По причине выраженной анемии на фоне гемолитической болезни новорожденных по группе крови могут появиться очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке. В итоге данные органы начнут увеличиваться, а в крови возникнут эритробласты, представляющие собой незрелые эритроциты. Продукты красных кровяных тел могут накапливаться в тканях. Обменные процессы при этом нарушаются, в связи с чем будет возникать дефицит множества минеральных веществ: начиная от меди и заканчивая кобальтом, цинком, железом и так далее.

Патогенез данной болезни на фоне несовместимости по группе крови можно охарактеризовать сходным механизмом. Отличие будет состоять в том, что белки В и А станут созревать позже, чем D. В связи с этим конфликт будет представлять опасность для будущего ребенка ближе к завершению беременности. У недоношенных детей, как правило, распад эритроцитов не происходит.

Гемолитическая болезнь и ее симптомы

Гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови может протекать в одной из трех следующих форм:

  • Желтушная форма происходит в 88 % случаев.
  • Анемическая форма наблюдается в 10 % случаев.
  • Отечная форма. Риск, что проявится такой тип заболевания, составляет всего 2%.

Признаками желтушной формы являются следующие симптомы:

  • Появление желтухи. На ее фоне будет отмечаться изменение цвета кожи и слизистых в результате чрезмерного накопления билирубина в организме.
  • Пониженное содержание гемоглобина, то есть развитие анемии.
  • Присутствие увеличения селезенки или печени.
  • Наличие вялости наряду со снижением рефлексов и мышечного тонуса.

В случае конфликта, происходящего из-за резус-фактора, желтуха возникнет сразу же после рождения. Если же конфликт происходит из-за группы крови, то желтуха проявится на вторые сутки. Оттенок кожных покровов при этом постепенно будет меняться — от апельсинового до лимонного.

В том случае, если значение непрямого билирубина превысит 300 мкмоль на литр крови на четвертые сутки, то может развиться ядерная форма гемолитической желтухи, которая будет сопровождаться поражением подкоркового ядра мозга. Ядерную желтуху можно охарактеризовать четырьмя следующими этапами:

  • Развитие интоксикации. При этом будет отмечаться потеря аппетита с монотонными криками, двигательной слабостью и рвотой.
  • Возникновение поражения ядер. В качестве симптомов будет отмечаться напряженность в районе затылочных мышц наряду с резкими криками, набуханием родничка, тремором, исчезновением некоторых рефлексов и брадикардией.
  • Появление мнимого благополучия (улучшения клинической картины).
  • Появление осложнений гемолитической патологии. Такие осложнения обычно возникают в начале пятого месяца жизни. Среди них может наблюдаться паралич, парезы, ДЦП, глухота, задержка развития и тому подобное.

На восьмой день гемолитической желтухи могут возникнуть симптомы холестаза, что будет выражаться следующими признаками:

  • Обесцвечивание кала.
  • Присутствие зеленовато-грязного оттенка кожи.
  • Потемнение мочи.
  • Увеличение уровня прямого билирубина в крови.

На фоне анемической формы клинические проявления гемолитической болезни новорожденных по группе крови включают такие симптомы, как анемия наряду с бледностью, гепатоспленомегалией с незначительным повышением или нормальным уровнем билирубина. Анемическую форму характеризуют более легким течением, так как на ее фоне общее самочувствие малыша почти не страдает.

Отечный вариант, его еще называют внутриутробной водянкой, является самой тяжелой формой этого заболевания. Данная форма болезни проявляется обычно в виде следующих симптомов:

  • Наличие бледности и сильного отека кожи.
  • Присутствие большого живота.
  • Заметно выраженное увеличение селезенки и печени.
  • Присутствие вялости в мышцах.
  • Приглушенные тона сердца.
  • Присутствие дыхательного расстройства.
  • Развитие тяжелой анемии.

Развитие отечной гемолитической болезни очень часто приводит к выкидышам и к смерти детей.

Особенности форм гемолитической болезни новорожденных

Патология может протекать в трех формах. Каждая из них имеет свои особенности:

  1. Отечная форма является самой тяжелой, но она редко встречается. При этой форме плод рождается бледным, отечным, не способным к выживанию по причине сердечно-сосудистой недостаточности.
  2. Желтушная форма – самая распространенная. У новорожденных появляется желтуха кожи, слизистых оболочек – сразу после рождения или ребенок уже может родиться желтушным.
  3. Анемичная форма гемолитической болезни новорожденных считается самой легкой и благоприятной по прогнозу. Состояние ребенка в целом удовлетворительное. Но анализы крови отражают признаки гемолитический болезни: выявляют умеренную анемию, повышенный уровень билирубина.

Диагностика патологии

Диагностику этого заболевания можно провести в пренатальный период. Она, как правило, включает:

  • Проведение сбора анамнеза, в рамках чего уточняется количество предыдущих родов и выкидышей, выясняется информация о здоровье старших детей и о возможных переливаниях крови.
  • Выяснение резус-фактора, а также группы крови беременной и отца ребенка.
  • Проведение ультразвукового сканирования, показывающего утолщение плаценты наряду с многоводием, увеличением печени и селезенки развивающегося плода.

При наличии высокого риска гемолитической болезни крови новорожденных на 34 неделе проводят амниоцентез, являющийся забором околоплодных вод посредством прокола в пузыре. При этом определяются плотность билирубина наряду с уровнем антител, глюкозой, железом и другими веществами. После рождения диагноз этой патологии ставят на основании клинической симптоматики и лабораторных исследований. При этом анализ крови, как правило, показывает:

  • Присутствие уровня билирубина выше 310 мкмоль на литр крови. Непосредственно сразу после рождение этот показатель увеличивается на 18 мкмоль на литр крови каждый час.
  • Наличие концентрации гемоглобина ниже 150 грамм на литр крови.
  • Пониженное число эритроцитов с одновременным увеличением эритробластов — незрелых форм кровяных тел.

Помимо этого, проводят пробу Кумбса, показывающую количество неполных антител и аллогемагглютининов в материнской крови и в грудном молоке. Все эти показатели проверяют по нескольку раз в сутки. Гемолитическая болезнь должна быть дифференцирована от анемии, внутриутробной инфекции, а также от физиологической желтухи и прочих патологий.

Каковы рекомендации при гемолитической болезни новорожденных?

Лечение заболевания

Лечение тяжелой формы этой патологии в пренатальный период осуществляют посредством переливания эритроцитарной массы плоду, что осуществляется через вену пуповины. Также может осуществляться заменное переливание, что представляет собой процедуру поочередного выведения детской крови небольшими порциями, взамен которой вводят донорскую. Это дает возможность удалить билирубин с материнскими антителами, одновременно восполнив тем самым потерю эритроцитов. Сегодня для заменного переливания используют не цельную кровь, а эритроцитарную массу, смешанную с замороженной плазмой. Лечение гемолитической болезни новорожденных на сегодняшний день не является проблемой.

Существуют следующие показания к заменному переливанию для детей с таким диагнозом — гемолитическая желтуха новорожденного:

  • Случаи, когда билирубин в пуповинной крови выше 60 мкмоль на литр.
  • Ситуации, при которых содержание гемоглобина составляет менее 100 грамм на литр крови.

В некоторых случаях такая процедура должна повторяться через 12 часов. Существуют и другие методики, применяемые для терапии этого заболевания у новорожденных:

  • Проведение гемосорбции, представляющей собой фильтрацию крови через сорбенты, которые очищают ее от токсинов.
  • Выполнение плазмафереза — удаления из крови некоторой части плазмы с антителами.
  • Введение в организм глюкокортикоидов.

Лечение гемолитической болезни плода и новорожденного при легком, а также при среднетяжелом течении включает в себя обычно медикаментозные препараты с фототерапией. При гемолитической патологии у новорожденных используются следующие лекарства:

  • Внутривенное применение белковых препаратов и глюкозы.
  • Использование индукторов печеночных ферментов.
  • Назначение витаминов, улучшающих работу печени и активизирующих различные обменные процессы.
  • Применение желчегонных средств в случае сгущения желчи.
  • Проведение переливания эритроцитарной массы.
  • Использование сорбентов и очистительных клизм.

Фототерапия, в свою очередь, является процедурой, при которой происходит облучение тела ребенка посредством флуоресцентной лампы с белым светом. На фоне этой процедуры непрямой билирубин, который находится в коже, окисляется, после чего выводится из организма.

Отношение к грудному кормлению при таком диагнозе у новорожденных неоднозначное. Прежде считали, что ребенку можно давать грудь только через две недели после рождения, так как к этому времени в молоке уже отсутствуют антитела. Но теперь доктора склоняются к тому, что кормление грудью должно начинаться уже с первых дней, потому что антирезусные антитела распадаются и разрушаются непосредственно в желудке ребенка.

Рассмотрим, каковы последствия гемолитической болезни новорожденных?

Прогноз патологии

Последствия заболевания зависят от характера течения этой патологии. Тяжелая форма может приводить к гибели ребенка на последних месяцах беременности, а также в течение одной недели после рождения. В том случае, если формируется билирубиновая энцефалопатия, вероятны следующие осложнения:

  • Появление церебрального паралича.
  • Развитие глухоты или слепоты.
  • Задержка в развитии.

Перенесенное гемолитическое заболевание в старшем возрасте может провоцировать склонность к частым болезням, к неадекватной реакции организма на проведение вакцинаций и к аллергии. У таких подростков наблюдают снижение работоспособности с апатией и тревожностью.

При гемолитической болезни новорожденных клинические рекомендации должны четко соблюдаться.

Профилактика патологии

Профилактика этого заболевания направлена, прежде всего, на предупреждение сенсибилизации будущей матери. Основными профилактическими мерами в этом случае являются переливание крови с учетом резус-фактора наряду с недопущением абортов.

Так как главным сенсибилизирующим фактором выступают предыдущие роды, в течение суток после рождения первого ребенка женщине требуется ввести лекарство со специальным иммуноглобулином — анти-D. Благодаря такой мере эритроциты плода достаточно быстро выводятся из материнского кровотока, не провоцируя образования антител во время последующих беременностей. Недостаточная дозировка средства или его несвоевременное введение значительно снижают эффективность этой процедуры. Профилактика данного заболевания во время беременности также включает:

  • Проведение неспецифической гипосенсибилизации, в рамках которой вводят детоксикационные, гормональные, витаминные, антигистаминные и другие препараты.
  • Проведение гемосорбции и плазмафереза.
  • Выполнение специфической гипосенсибилизации, в рамках которой осуществляют пересадку кожного лоскута от мужа.

Гемолитическая болезнь новорожденных подробно описана в нашей статье. Теперь вы знаете, что это за патология, и можно ли с ней бороться.

Гемолитическая болезнь новорожденных – группы крови и антигены эритроцитов

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) раньше была основной причиной потери плода и смертность среди новорожденных. Считается, что первое описание HDN датируется 1609 годом. французская акушерка, родившая близнецов — один ребенок распух и вскоре умер после рождения у другого ребенка развилась желтуха, и через несколько дней он умер. Для последующие 300 лет было описано много подобных случаев, когда новорожденные не выживать.

Только в 1950-х годах была выяснена основная причина ГБН; а именно, красные кровяные тельца новорожденного (эритроциты) подвергаются атаке антител из мама.Приступ начинается, когда ребенок еще находится в утробе матери, и вызван несовместимость крови матери и ребенка.

К 1960-м годам испытания в США и Великобритании проверили использование терапевтические антитела, которые могли бы удалить антитела, вызывающие ГБН, из кровообращение матери. Испытания показали, что введение терапевтических антител женщинам во время их беременности в значительной степени предотвратили развитие ГБН (1). К 1970-м годам рутинная дородовая помощь включала скрининг всех будущих матерей для выявления тех, чья беременность может быть под угрозой ГБН и соответствующее профилактическое лечение.Это привело к драматическому снижение частоты ГБН, особенно тяжелых случаев, которые были причиной для мертворождения и неонатальной смерти.

В этой главе обсуждаются причины ГБН и методы лечения или свести к минимуму, если не предотвратить полностью.

Материнские антитела проникают через плаценту и атакуют эритроциты плода

Во время беременности некоторые материнские антитела транспортируются через плаценту и попадают в кровоток плода. Это необходимо, потому что к моменту рождения новорожденные имеют только примитивную иммунную систему, и постоянное присутствие материнские антитела помогают им выжить, пока их иммунная система созревает.Недостатком этой защиты является то, что, воздействуя на фетальные эритроциты, материнские антитела также могут вызывать ГБН.

Основной причиной ГБН является несовместимость резус-группы крови матери и плод. Чаще всего гемолитическая болезнь вызывается антигеном D, хотя другие антигены Rh, такие как c, C, E и e, также могут вызывать проблемы.

Беременность с риском HND – это беременность, при которой резус-отрицательная мать становится беременных резус-положительным ребенком (ребенок, унаследовавший антиген D от отец).Иммунный ответ матери на антиген D плода должен сформироваться антитела к нему (анти-D). Эти антитела обычно относятся к типу IgG. тип, который транспортируется через плаценту и, следовательно, доставляется к плоду обращение.

ГБН также может быть вызвана несовместимостью группы крови ABO. Оно возникает, когда мать с группой крови 0 беременеет плодом с другой группой крови (тип А, В или АВ). Сыворотка матери содержит встречающиеся в природе анти-А и анти-В, которые, как правило, относятся к классу IgG и поэтому могут проникать через плаценту и гемолиз фетальных эритроцитов.

ГБН из-за несовместимости по системе ABO обычно менее тяжелая, чем резус-несовместимость. Один Причина в том, что эритроциты плода экспрессируют меньше антигенов групп крови системы АВО по сравнению с взрослые уровни. Кроме того, в отличие от резус-антигенов группа крови АВО антигены экспрессируются различными тканями плода (и взрослого человека), уменьшая вероятность связывания анти-А и анти-В антигенов-мишеней на эритроцитах плода.

Менее распространенные причины ГБН включают антитела, направленные против антигенов Келл группа крови (т.g., анти-K и анти-k), группу крови по Кидду (например, анти-Jka и анти-k). анти-Jkb), группу крови Даффи (например, анти-Fya) и антитела MNS и s группы крови. На сегодняшний день антитела, направленные против групп крови Р и Льюис, не обнаружены. связанные с ГБН.

Сенсибилизация происходит во время первой беременности

Сенсибилизация к антигену возникает, когда иммунная система сталкивается с антигеном для первый раз и вызывает иммунный ответ. В случае ГБН, вызванной Rh несовместимости, резус-D-отрицательная мать может сначала столкнуться с D-антигеном, в то время как при беременности резус-положительным ребенком или при переливании крови Резус-положительная кровь.После сенсибилизации матери к D-антигену ее сыворотка будет содержать анти-D. Прямой тест Кумбса (см. ниже) подтверждает наличие анти-D и, следовательно, мать была сенсибилизирована.

Лишь небольшое количество крови плода должно попасть в кровоток матери для иметь место сенсибилизация. Как правило, это происходит во время родов первенца. Rh D-положительный ребенок. Кровотечение у плода и матери часто встречается во время родов и увеличивается во время затяжных или осложненных родов, что, в свою очередь, увеличивает риск сенсибилизации.Сенсибилизация может произойти и на ранних сроках беременности, например во время внутриутробного кровотечения или выкидыша. Это также может произойти во время медицинских процедуры, такие как прерывание беременности или взятие проб ворсин хориона.

Риск сенсибилизации к антигену Rh D снижается, если плод относится к группе ABO несовместимый. Это связано с тем, что любые эмбриональные клетки, попадающие в материнскую быстро разрушаются мощными материнскими анти-А и/или анти-В, уменьшая вероятность контакта матери с антигеном D.

ГБН возникает при последующих беременностях

Первоначально материнские анти-D, которые образуются во время сенсибилизации IgM типа, которые не могут проникать через плаценту. При последующих беременностях повтор встреча с антигеном Rh D стимулирует быструю выработку анти-D типа IgG, которые могут транспортироваться через плаценту и попадать в кровоток плода. Один раз в кровотоке плода анти-D прикрепляются к антигенам RhD, обнаруженным на плодах. эритроцитов, помечая их как подлежащие уничтожению.

Скорость гемолиза определяет, является ли ГБН легкой, умеренной или серьезный. В легких случаях небольшое увеличение скорости гемолиза переносится больными. плод. При рождении и в период новорожденности симптомы включают легкую анемию. и желтуха, которые могут пройти без лечения.

В случаях, когда имеется большее увеличение скорости гемолиза, уровень билирубин может оставаться низким во время беременности из-за способности плаценты для выведения билирубина из кровотока плода.Однако после рождения незрелая печень новорожденного не способна метаболизировать повышенное количество билирубина который вместо этого накапливается в его или ее крови. В течение 24 часов после рождения уровень билирубин может резко возрасти. Если уровень продолжает повышаться, билирубин может попасть в головного мозга, чтобы вызвать ядерную желтуху, потенциально смертельное состояние, которое оставляет навсегда неврологические нарушения у выживших детей.

Еще более быстрое и продолжительное разрушение эритроцитов приводит к тяжелой анемии в плод.Печень, селезенка и другие органы увеличивают выработку эритроцитов до компенсировать их потерю. Стремление производить эритроциты заставляет печень и селезенку увеличение размеров (гепатоспленомегалия) и нарушение функции печени. Незрелый Эритроциты (эритробласты) попадают в кровоток, отсюда и альтернативное название этого заболевания, эритробластоз плода. Осложнением тяжелой ГБН является водянка. fetalis, при котором ткани плода становятся отечными (отечными). Это условие обычно со смертельным исходом, внутриутробно или вскоре после рождения.

Реакция Кумбса для выявления резус-несовместимости между матерью и плодом

Для выявления ГБН необходимо определить наличие у матери анти-Rh IgG. В vivo эти антитела разрушают Rh D-положительные эритроциты плода, но в vitro , они не лизируют клетки и даже не вызывают агглютинацию, делая их трудно определить. Поэтому используется тест Кумбса. В этом тесте используются антитела которые связываются с анти-D-антителами. Тест назван в честь Робина Кумбса, который первым разработали методику использования антител, направленных против других антитела.

Прямой тест Кумбса: диагностика ГБН

Прямой тест Кумбса выявляет материнские анти-D-антитела, которые уже связались к эритроцитам плода.

Сначала образец фетальных эритроцитов промывают для удаления любых несвязанных антител (Ig). Когда добавляют тестовые антитела (анти-Ig), они агглютинируют любые эритроциты плода до какие материнские антитела уже связаны.

Этот тест называется прямым тестом Кумбса, поскольку анти-Ig связывается «напрямую» с материнские анти-D Ig, покрывающие эритроциты плода при ГБН.

Непрямой тест Кумбса: используется для профилактики ГБН

Непрямой тест Кумбса обнаруживает анти-D-антитела в сыворотке крови матери. Если эти должны были вступить в контакт с эритроцитами плода, они вызывали их гемолиз и, следовательно, вызвать ГБН. Обнаружив материнский анти-D до того, как эритроциты плода подверглись атаке, Лечение может быть назначено для предотвращения или ограничения тяжести ГБН.

Для этого теста сыворотку матери инкубируют с Rh D-положительными эритроцитами. Если есть анти-D присутствуют в сыворотке матери, они будут связываться с клетками.Клетки затем промывают для удаления всех свободных антител. Когда анти-Ig антитела Кроме того, они будут агглютинировать любые эритроциты, с которыми связаны материнские антитела.

Это называется непрямой реакцией Кумбса, потому что анти-Ig находит «непрямую» наличие вредных материнских антител, требующих добавления фетальных эритроцитов к показывают способность материнского анти-D связываться с эритроцитами плода.

См. схему прямого и непрямого тестов Кумбса в Janeway & Траверс Иммунобиология

Профилактика ГБН

Определение резус-статуса матери

В рамках плановой дородовой или дородовой помощи определяется группа крови матери (система ABO и Rh) определяется по анализу крови.Тест на наличие атипичных антител в сыворотке крови матери. В настоящее время RhD несовместимость является единственной причиной ГБН, для которой скрининг является рутинным.

В США частота Rh D-отрицательного статуса колеблется примерно от 17% у европеоидов примерно до 7% у латиноамериканцев и чернокожих. Частота намного ниже у лиц азиатского происхождения (включая выходцев из Китая, Индии и Японии), в среднем около 2% (2).

Если мать не сенсибилизирована, снизить риск сенсибилизации в будущем D проводится непрямой тест Кумбса (см. выше).Если анти-D не обнаружен в сыворотке матери вполне вероятно, что она не была сенсибилизирована к резус-фактору D. антиген.

Риск будущей сенсибилизации может быть значительно снижен, если несенсибилизированные матери анти-D Ig, которые «вытирают» любые фетальные эритроциты, которые могут иметь просачивается в материнский кровоток, снижая риск первого контакта к антигену D.

Обычно резус-отрицательные матери получают инъекцию анти-D Ig примерно в 28 лет. недель беременности, то есть примерно в то время, когда эритроциты плода начинают экспрессировать D антиген, и матери получают еще одну дозу примерно в 34 недели, за несколько недель до начинаются роды, во время которых высок риск фетоматеринского кровотечения.Финал доза анти-D Ig вводится после родов. Кроме того, анти-D Ig назначают для покрытия других событий во время беременности, которые могут привести к сенсибилизация, например, дородовые кровотечения и преэклампсия.

Этот профилактический режим против резус-сенсибилизации эффективен. Однако, в настоящее время не существует рутинной профилактики ГБН, вызванной несовместимостью антигены других групп крови.

Если мать сенсибилизирована, определите, находится ли плод в группе риска, и контролировать соответственно

Как только наличие материнского анти-D было подтверждено, следующим шагом будет определить, являются ли эритроциты плода мишенью, т.е.д., подтвердите резус-статус плод. Если отец гомозиготен по аллелю D (D/D), плод будет Д положительный. Однако, если отец гетерозиготен (D/d), вероятность 50:50 что плод D-положительный, и единственный способ точно узнать группу крови заключается в тестировании образца клеток плода, взятого из амниотической жидкости или пуповины. шнур.

Если плод резус-положительный, беременность тщательно контролируется на наличие признаков HDN. Мониторинг включает регулярное УЗИ плода и мониторинг количество анти-D в сыворотке крови матери.На активный гемолиз указывает рост анти-D. Если анализ крови плода подтверждает анемию плода, в зависимости от ее степени тяжести можно сделать переливание крови внутриутробно для замены лизированные фетальные эритроциты.

Переливание крови также может потребоваться для коррекции анемии в период новорожденности. В этот период также может наблюдаться резкий подъем уровня билирубина в у новорожденных, который можно снизить с помощью фототерапии и обменных трансфузий.

Каталожные номера

1.
Урбаниак С.Дж., Грейсс М.А. RhD-гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Blood Rev. 2000; 14:44–61. [PubMed: 10805260]
2.
Гарратти Г., Глинн С.А., Макинтайр Р. Частоты фенотипов ABO и Rh(D) разных расовые/этнические группы в США. Переливание. 2004;44:703–6. [PubMed: 15104651]

Гемолитическая болезнь новорожденных: предпосылки, патофизиология, этиология

  • Bowman JM. Гемолитическая болезнь (эритробластоз плода).Кризи Р.К., Резник Р. Медицина матери и плода . 4-е издание. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1999. 736-767.

  • [Руководство] Снайдер Э.Л., Липтон К.С. Профилактика гемолитической болезни новорожденных за счет анти-D пренатального/перинатального тестирования и введения резус-иммуноглобулина. Бюллетень Американской ассоциации банков крови . 1998. 98:1-6.

  • Фазано РМ. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в молекулярную эру. Semin Fetal Neonatal Med . 14 ноября 2015 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • van der Schoot CE, Tax GH, Rijnders RJ, de Haas M, Christiaens GC. Пренатальное типирование антигенов групп крови Rh и Kell: край водораздела. Transfus Med Rev . 2003 17 января (1): 31-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Singleton BK, Green CA, Avent ND и др. Наличие псевдогена RHD, содержащего дупликацию в 37 пар оснований и нонсенс-мутацию, у африканцев с резус-D-отрицательным фенотипом группы крови. Кровь . 2000 1 января. 95 (1): 12-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Флегель В.А. Молекулярная генетика и клиническое применение резус-фактора. Transfus Apher Sci . 2011 фев. 44(1):81-91. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Круз-Лил Ю., Майорам Д., Лазарус А.Х. Профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного: чему мы научились на животных моделях?. Карр Опин Гематол . 2017 24 ноября (6): 536-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мойзе К.Дж. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Кризи Р.К., Резник Р. Медицина матери и плода: принципы и практика . 6-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 2008. 477-503.

  • Каплан М., Наамад М., Кенан А. и др. Неспособность предсказать гемолиз и гипербилирубинемию по подклассу IgG у детей с группой крови А или В, рожденных от матерей с группой О. Педиатрия . 2009 г., янв. 123(1):e132-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лухтман-Джонс Л., Шварц А.Л., Уилсон Д.Б.Кровь и кроветворная система. Фанарофф А.А., Мартин Р.Дж., ред. Неонатальная и перинатальная медицина – болезни плода и младенца . 8-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2006. Том 2: 1287-1356.

  • Ментцер, WC, Glader BE. Нарушения эритроцитов в младенчестве. Тэуш Х.В., Баллард Р.А., ред. Болезни Эйвери у новорожденных . 8-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2005. 1180-1214.

  • Маккарти В.А., Попек Э.Дж. Сохранение незрелости ворсинок при срочных родах после внутриутробного переливания крови по поводу парвовирусной инфекции B19 и RhD-ассоциированной гемолитической болезни плода и новорожденного. Педиатр Дев Патол . 2017 нояб.-дек. 20 (6): 469-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Делани М., Мэтьюз, округ Колумбия. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: ведение матери, плода и новорожденного. Гематология Am Soc Hematol Educ Program . 2015 5 декабря. 2015 (1): 146-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чавес Г.Ф., Мулинаре Дж., Эдмондс Л.Д. Эпидемиология резус-гемолитической болезни новорожденных в США. ДЖАМА . 1991 26 июня.265(24):3270-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эдер АФ. Обновление HDFN: новая информация о давних спорах. Иммуногематол . 2006. 22(4):188-95. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hudon L, Moise KJ Jr, Hegemier SE, et al. Отдаленные исходы развития нервной системы после внутриутробного переливания крови для лечения гемолитической болезни плода. Am J Obstet Gynecol . 1998 г., октябрь 179 (4): 858-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Линденбург, ИТ, Смитс-Винтдженс, В.Е., ван Клинк, Дж.М., и др.Отдаленные исходы развития нервной системы после внутриутробного переливания крови при гемолитической болезни плода/новорожденного: исследование LOTUS. Am J Obstet Gynecol . 2012 фев. 206(2):141.e1-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Груслен-Жиру А., Мур Т.Р. Эритробластоз плода. Фанарофф АА, Мартин Р.Дж. Неонатальная и перинатальная медицина . 8-е издание. Сент-Луис, Миссури: Mosby-year book Inc; 2006. Том 1: 389-408.

  • Smits-Wintjens VE, Rath ME, van Zwet EW, et al.Неонатальная заболеваемость после обменного переливания крови по поводу аллоиммунной гемолитической болезни эритроцитов. Неонатология . 2013. 103(2):141-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Moise KJ Jr. Аллоиммунизация эритроцитов при беременности. Семинары по гематологии . 2005. 42:169-178.

  • Harkness UF, Spinnato JA. Профилактика и лечение изоиммунизации RhD. Клин Перинатол . 2004 г., декабрь 31(4):721-42, vi. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пирелли К.Дж., Питц Б.К., Джонсон С.Т., Пиндер Х.Л., Беллиссимо Д.Б.Молекулярное определение зиготности RHD: прогнозирование риска гемолитической болезни плода и новорожденного, связанного с анти-D. Пренат Диагн . 2010 30 декабря (12-13): 1207-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бьянки Д.В., Авент Н.Д., Коста Дж.М., ван дер Шут CE. Неинвазивная пренатальная диагностика резус-фактора D плода: готово к Prime(r) Time. Акушерство Гинекол . 2005. 106(4):841-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rouillac-Le Sciellour C, Puillandre P, Gillot R, et al.Крупномасштабное преддиагностическое исследование генотипирования RHD плода с помощью ПЦР на ДНК плазмы RhD-отрицательных беременных женщин. Мол Диагн . 2004. 8(1):23-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Moise KJ Jr. Управление аллоиммунизацией резус-фактором во время беременности. Акушерство Гинекол . 2008 г., июль 112 (1): 164–76. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лили А.В. Анализ амниального ликвора при ведении беременности, осложненной резус-иммунизацией. Am J Obstet Gynecol .1961. 82:1359-71.

  • Боуман Дж.М., Поллок Дж.М. Спектрофотометрия амниотической жидкости и ранние роды в лечении эритробластоза плода. Педиатр . 1965 май. 35:815-835. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Николаидес К.Х., Родек К.Х., Мибашан Р.С., Кемп Дж.Р. Графики Liley изжили себя? Am J Obstet Gynecol . 1986 г., июль 155 (1): 90-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Куинан Дж.Т., Томай Т.П., Урал С.Х., Кинг Дж.К.Отклонение оптической плотности амниотической жидкости на длине волны 450 нм при резус-иммунизированных беременностях в сроке от 14 до 40 недель: предложение для клинического ведения. Am J Obstet Gynecol . 1993 май. 168(5):1370-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Скотт Ф., Чан Ф.Ю. Оценка клинической полезности таблицы «Квинена» по сравнению с таблицей «Лили» для прогнозирования тяжести резус-изоиммунизации. Пренат Диагн . (11) 1998. 18:1143-48. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, Windrim R, Kingdom J, Beyene J. Ультразвуковая допплерография в сравнении с амниоцентезом для прогнозирования анемии плода. N Английский J Med . 2006 г., 13 июля. 355(2):156-164. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бройер Э., Хусебекк А., Дембска М. и др. Фетальная/неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения: патогенез, диагностика и профилактика. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) . 2015 12 ноября. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кениг Дж.М.Оценка и лечение эритробластоза плода у новорожденных. Кристенсен Р., изд. Гематологические проблемы новорожденных . Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс; 2000. 185-207.

  • Ван У.Х., Сюй Д., Хан Ю.М., Ян З.Дж. [Факторы риска раннего диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у новорожденных с сепсисом] [китайский язык]. Чжунго Дан Дай Эр Ке За Чжи . 2015 17 апреля (4): 341-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кристенсен Р.Д., Генри Э.Наследственный сфероцитоз у новорожденных с гипербилирубинемией. Педиатрия . 2010 янв. 125(1):120-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Виднес Дж., Финн Х. Иммунореактивный инсулин в амниотической жидкости резус-иммунизированных женщин. Биол Новорожденный . 1977. 31(1-2):1-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Романо Э.Л., Хьюз-Джонс Северная Каролина, Моллисон П.Л. Прямая антиглобулиновая реакция при АВО-гемолитической болезни новорожденных. Бр Мед J . 1973 3 марта.1(852):524-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мюррей Н.А., Робертс И.А. Гемолитическая болезнь новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007 март 92 (2): F83-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Баккехайм Э., Бергеруд У., Шмидт-Мельбай А.С. и др. Титры материнских IgG анти-А и анти-В позволяют прогнозировать исход АВО-несовместимости у новорожденного. Акта Педиатр . 2009 Декабрь 98 (12): 1896-901. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Петерс Б., Гертс И., Бадтс А.М., Сагеман В., Мурман Дж.Полезность материнских эритроцитарных антител для прогнозирования гемолитической болезни плода и новорожденного и значительной неонатальной гипербилирубинемии: ретроспективное исследование. Clin Chem Lab Med . 2017 28 августа. 55 (9): e202-e205. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zwiers C, van Kamp I, Oepkes D, Lopriore E. Внутриматочное переливание крови и варианты неинвазивного лечения гемолитической болезни плода и новорожденного – обзор текущего лечения и исходов. Expert Rev Hematol .2017 10 апреля (4): 337-344. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лозар-Кривец Дж., Братаник Б., Паро-Панджан Д. Роль карбоксигемоглобина, измеренная с помощью СО-оксиметрии, в выявлении гемолиза у новорожденных с аллоиммунизацией по системе ABO. J Matern Fetal Neonatal Med . 2016 29 февраля (3): 452-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мадан А., МакМахон Дж. Р., Стивенсон Д. К. Неонатальная гипербилирубинемия. Taeusch HW, Ballard RA, ред. Болезни Эйвери у новорожденных .8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2005. 1226-1256.

  • [Руководство] Лечение гипербилирубинемии у новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации. Педиатрия . 2004 г., июль 114 (1): 297–316. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мартин Ч.Р., Клоэрти Дж.П. Неонатальная гипербилирубинемия. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Руководство по уходу за новорожденными . 5-е издание. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004.181-212.

  • Ли М., Блауштайн Дж.К. Персистирующая гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГПБН), связанная с пассивным приобретением анти-D в материнском грудном молоке. Переливание . 2017 Сентябрь 57 (9): 2121-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вонг Р.Дж., ДеСандре Г.Х., Стивенсон Д.К. Неонатальная желтуха и заболевания печени. Фанарофф АА, Мартин Р.Дж. Неонатальная и перинатальная медицина: болезни плода и младенца . 7-е издание. Сент-Луис, Миссури: Mosby-year book Inc; 2002.Том 2: 1419-11466.

  • Петерец СМ. Ведение неонатальной резус-болезни. Клин Перинатол . 1995 г., 22 сентября (3): 561-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хаммерман С., Времан Х.Дж., Каплан М., Стивенсон Д.К. Внутривенный иммуноглобулин при иммуногемолитической болезни новорожденных: уменьшает ли он гемолиз? Акта Педиатр . 1996 ноябрь 85(11):1351-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Элалфи М.С., Эльбарбари Н.С., Абаза Х.В. Раннее внутривенное введение иммуноглобина (двухдозовый режим) при лечении тяжелой резус-гемолитической болезни новорожденных — проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Pediatr . 2011 Апрель 170 (4): 461-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Элалфи М.С., Эльбарбари Н.С., Абаза Х.В. Раннее внутривенное введение иммуноглобина (двухдозовый режим) при лечении тяжелой резус-гемолитической болезни новорожденных — проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Pediatr . 2011 Апрель 170 (4): 461-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Smits-Wintjens VE, Walther FJ, Rath ME, et al. Внутривенный иммуноглобулин у новорожденных с резус-гемолитической болезнью: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2011 Апрель 127 (4): 680-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Figueras-Aloy J, Rodriguez-Miguelez JM, Iriondo-Sanz M, Salvia-Roiges MD, Botet-Mussons F, Carbonell-Estrany X. Внутривенный иммуноглобулин и некротизирующий энтероколит у новорожденных с гемолитической болезнью. Педиатрия . 2010 янв. 125(1):139-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maisels MJ, Yang H. Олово-мезопорфирин в лечении рефрактерной гипербилирубинемии из-за резус-несовместимости. J Перинатол . 2012 32 ноября (11): 899-900. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vaughan JI, Warwick R, Letsky E, Nicolini U, Rodeck CH, Fisk NM. Супрессия эритропоэза при анемии плода из-за аллоиммунизации Kell. Am J Obstet Gynecol . 1994 г., июль 171(1):247-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bowman J. Лечение гемолитической болезни плода и новорожденного. Семин Перинатол . 1997 г. 21 февраля (1): 39-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мойзе К.Дж. младший, Арготи П.С. Ведение и профилактика аллоиммунизации эритроцитов во время беременности: систематический обзор. Акушерство Гинекол . 2012 ноябрь 120(5):1132-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фазано РМ. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в молекулярную эру. Semin Fetal Neonatal Med . 2016 21 февраля (1): 28-34. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Циммерман Р., Карпентер Р.Дж. мл., Дуриг П., Мари Г.Продольное измерение пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии плода для мониторинга беременностей, осложненных аллоиммунизацией эритроцитов: проспективное многоцентровое исследование с намерением лечить. БДЖОГ . 2002 г., июль 109 (7): 746-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Практический бюллетень ACOG № 75: управление аллоиммунизацией. Акушерство Гинекол . 2006 авг. 108(2):457-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Опекес Д., Сьюард Г., Ванденбуше Ф. и др.Минимально инвазивное лечение резус-аллоиммунизации: можно ли заменить дельту OD 450 амниотической жидкости допплерографией? Проспективное многоцентровое исследование. Am J Obstet Gynecol . 2004. 191:S3.

  • Moise KJ Jr. Управление аллоиммунизацией резусом во время беременности. Акушерство Гинекол . 2008 г., июль 112 (1): 164–76. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шайер М., Эрнандес-Андраде Э., Фонсека Э.Б., Николаидес К.Х. Прогнозирование тяжелой анемии плода при аллоиммунизации эритроцитов после предшествующих внутриутробных трансфузий. Am J Obstet Gynecol . 2006 г., декабрь 195 (6): 1550-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado-Singh RO, Mari G. Доплеровская ультразвуковая велосиметрия для определения времени второго внутриутробного переливания плодам с анемией в результате аллоиммунизации эритроцитов. Am J Obstet Gynecol . 2001 ноябрь 185(5):1048-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шумахер Б., Мойзе К.Дж. Трансфузии плода для аллоиммунизации эритроцитов во время беременности. Акушерство Гинекол . 1996 г., июль 88 (1): 137–50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Треветт Т.Н., Дорман К., Ламву Г., Мойзе К.Дж. Антенатальное введение матери фенобарбитала для профилактики обменных трансфузий у новорожденных с гемолитической болезнью плода и новорожденного. Am J Obstet Gynecol . 2005 г., февраль 192(2):478-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мойзе К.Дж. Grand Rounds: Rh-болезнь: это все еще угроза. Современный акушер-гинеколог .2004/05. 49:34-48.

  • Nwogu LC, Moise KJ Jr, Klein KL, Tint H, Castillo B, Bai Y. Успешное лечение тяжелой аллоиммунизации эритроцитов во время беременности с помощью комбинации терапевтического плазмафереза, внутривенного иммуноглобулина и внутриматочного переливания. Переливание . 17 декабря 2017 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Voto LS, Mathet ER, Zapaterio JL, Orti J, Lede RL, Margulies M. Высокие дозы гаммаглобулина (IVIG) с последующим внутриматочным переливанием (IUT): новая альтернатива для лечения тяжелой гемолитической болезни плода. Дж Перинат Мед . 1997. 25(1):85-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Криплани А., Сингх Б.М., Мандал К. Фетальная внутривенная иммуноглобулиновая терапия при резус-гемолитической болезни. Гинекол Обстет Инвест . 2007. 63:176-180.

  • Мацуда Х., Йошида М., Вакамацу Х., Фуруя К. Внутрибрюшинная инъекция иммуноглобулина плоду уменьшает аллоиммунный гемолиз. J Перинатол . 2011 31 апреля (4): 289-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мойзе К.Дж.Анемия плода из-за аллоиммунизации эритроцитами, отличными от резус-D. Semin Fetal Neonatal Med . 2008 13 августа (4): 207-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Готтштейн Р., Кук Р.В. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Январь;88(1):F6-10 . 88(1). 2003: F6-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каппас А. Способ предупреждения развития тяжелой желтухи у новорожденных путем ингибирования продукции билирубина. Педиатрия . 2004 г., янв. 113 (1 часть 1): 119–23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Овали Ф., Саманси Н., Дагоглу Т. Лечение поздней анемии при резус-гемолитической болезни: использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина (пилотное исследование). Педиатр Рес . 1996 май. 39(5):831-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Штайнер Л.А., Биззарро М.Дж., Эренкранц Р.А., Галлахер П.Г. Снижение частоты обменных трансфузий новорожденных и его влияние на обменную заболеваемость и смертность. Педиатрия . 2007 г., июль 120 (1): 27–32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Смитс-Винтдженс В.Е., Вальтер Ф.Дж., Рат М.Е., Линденбург И.Т., те Пас А.Б., Крамер К.М. Внутривенный иммуноглобулин у новорожденных с резус-гемолитической болезнью: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2011 Апрель 127 (4): 680-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Stasi R. Розролимупаб, симфотел против резуса D, для потенциальной профилактики гемолитической болезни новорожденных и лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Curr Opin Mol Ther . 2010 г., 12 декабря (6): 734-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ватко Ю.Ф. Общие гематологические проблемы в отделении новорожденных. Pediatr Clin North Am . 2015 Апрель 62 (2): 509-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Toly-Ndour C, Mourtada H, Huguet-Jacquot S, et al. Клинический вклад количественного определения анти-D с помощью непрерывного анализа на автоанализаторе при ведении материнской аллоиммунизации анти-D с высоким титром. Переливание .29 ноября 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Стетсон Б., Скрейп С., Маркхэм К.Б. Аллоиммунизация анти-М: ведение и исход в одном учреждении. Представитель AJP . 7 октября 2017 г. (4): e205-10. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Оценка риска гемолитической болезни новорожденных по системе АВО в Лагосе

    История вопроса . Гемолитическая болезнь новорожденных по системе АВО является наиболее распространенным гемолитическим последствием несовместимости групп крови матери и плода, ограничивающимся в основном детьми не группы О от матерей группы О с иммунными анти-А или анти-В антителами. Цель . Мы оценили риск АВО-ГДН с целью определения необходимости рутинного скрининга АВО-несовместимости между матерью и плодом. Материалы и методы . Преобладание фенотипов группы крови АВО у доноров крови в донорской клинике Учебной больницы Лагосского университета и арифметические методы были использованы для определения распространенности генов АВО в популяции. Затем мы оценили долю беременностей матерей группы О, вынашивающих ребенка, не относящегося к группе О, и риск того, что материнско-фетальная несовместимость по системе ABO вызовет клиническую ГБН по системе ABO. Результаты . Кровь от 9138 доноров была типирована по системе ABO. 54,3%, 23%, 19,4% и 3,3% имели группы крови О, А, В и АВ соответственно. Рассчитанные частоты генов составили 0,1416, 0,1209 и 0,7375 для генов A, B и O соответственно. Было подсчитано, что в 14,3% родов женщина с группой крови O рожает ребенка, не относящегося к группе O. Приблизительно 4,3% родов, вероятно, будут страдать ГБН по системе ABO, а 2,7% склонны страдать от умеренно тяжелого до тяжелого гемолиза.

    1.Введение

    АВО-гемолитическая болезнь новорожденных (АВО-ГБН) является наиболее распространенной несовместимостью групп крови матери и плода. В отличие от резус-болезни, это обычно проблема новорожденного, а не плода. ABO HDN почти полностью ограничивается детьми группы A или B, рожденными от матерей группы O с иммунными анти-A или анти-B антителами.

    ABO ГБН вызывается IgG (иммунными) материнскими антителами, которые обладают способностью проникать через плацентарный барьер. Высокий титр этих иммунных антител может не оказывать неблагоприятного воздействия в период внутриутробного развития, поскольку антигены А и В присутствуют на клетках всех других тканей и жидкости организма, а не только на эритроцитах.Присутствие этих антигенов помогает защитить несовместимые эритроциты плода, нейтрализуя переносимые материнские антитела небольшими количествами антител, реагирующих непосредственно с эритроцитами плода [1]. Эритроциты, сенсибилизированные антителами, разрушаются макрофагами в селезенке плода с последующей гипербилирубинемией [2].

    АВО-ГБН в литературе описывается как состояние, имеющее очень низкую заболеваемость в популяции и характеризующееся доброкачественным течением вследствие легкой степени гемолиза [3, 4].Анемия встречается редко, основной клинической проблемой является желтуха. Однако сообщалось о тяжелом гемолизе и анемии, требующих обменного переливания крови [5]. Раннее выявление и лечение неонатальной гипербилирубинемии имеет важное значение для профилактики билирубин-индуцированной энцефалопатии у больных детей [6].

    Приведенные выше утверждения, однако, не действительны для всех популяций. Исследования показали, что статистически мать и младенец несовместимы по АВО в каждой пятой беременности среди европеоидов [7, 8].Частота АВО ГБН в Соединенном Королевстве составляет около 2% всех рождений, но тяжелая гемолитическая болезнь встречается только у 0,03% рождений [9]. Частота АВО ГБН у чернокожих [10] выше, чем у представителей европеоидной расы [11–13]. Это связано с более высокой распространенностью и титрами иммунных анти-А и анти-В антител у чернокожего населения [14-18].

    Рутинные антенатальные скрининговые тесты на антитела (непрямой тест Кумбса) обычно не включают скрининг на ABO HDN. Диагноз обычно ставится при обследовании новорожденного, у которого в первый день жизни развилась желтуха.Рутинный скрининг на несовместимость по системе АВО между матерью и плодом не проводится, и согласно данным Han et al. рутинный скрининг на несовместимость по системе АВО в азиатской популяции экономически неэффективен [19].

    Распространенность иммунных антител анти-А и анти-В, а также популяционные и генные частоты различных групп крови АВО полезны для прогнозирования оценки числа детей, рожденных женщинами с группой крови О, состоящими в браке с мужьями, не относящимися к группе О, которые с риском развития АВО ГБН.

    Это исследование направлено на оценку риска АВО ГБН в нашей популяции с целью определения необходимости рутинного скрининга, поскольку ожидается, что частота АВО ГБН будет выше у чернокожих.

    2. Субъекты и методы

    Мы определили распространенность групп крови системы ABO среди 9138 доноров крови в клинической больнице Лагосского университета путем сопоставления данных всех доноров за годичный период. Арифметические методы, основанные на равновесии Харди-Вайнберга, затем использовались для определения распространенности различных генов АВО в популяции с использованием данных фенотипа, полученных при типировании доноров крови по системе АВО (Приложение А).

    Распространённость гемолизинов в популяции Лагоса [20] в сочетании с полученными частотами генов ABO была использована для расчета вероятности сценария, при котором ребёнок не группы крови O родится от матери с группой крови O с иммунным ABO антитела (приложение Б).Затем они использовались для оценки частоты ГБН по системе ABO среди населения.

    3. Результаты

    Всего 9138 доноров крови были сгруппированы по системе АВО. 4962 человека (54,3%) имели группу крови O. Группа крови A была немного более распространенной (23,0%), чем группа крови B (19,4%). Группа крови АВ составляла всего 3,3% (табл. 1).


    Группа крови О ПОЗ. О Отр. А ПОЗ. A Отр. B ПОЗ. B Отр. АВ ПОЗ. AB Нег. Итого

    Количество доноров 4679 283 2001 97 тысячу шестьсот семьдесят семь 94 281 26 9138

    % 51,2 3,1 21,9 1.1 18.4 1.0 1.0 3.0 0.0 100

    POS: положительный.
    Нег.: отрицательный.

    Расчетная распространенность генов A, B и O в популяции Лагоса составляет 0,1416, 0,1209 и 0,7375 соответственно (детали расчетов представлены в Приложении A).

    Расчетная вероятность того, что женщина с группой крови O родит ребенка с фенотипом, отличным от группы O, равна 14.3% поставок в Лагосе (подробности расчетов представлены в Приложении Б).

    При преобладании анти-А и анти-В гемолизинов у лиц с группой крови О 30,3% и при наличии у 18,6% доноров группы крови О значительных визуальных титров примерно 4,3% родов (30,3% из 14,3% родов) вероятно развитие ГБН по системе ABO, при этом 2,7% родов (18,6% из 14,3% родов) склонны к гемолизу от умеренной до тяжелой степени.

    4. Обсуждение

    Частота случаев тяжелой неонатальной желтухи в течение первых нескольких часов жизни (билирубин выше 10 мг/100 мл) является довольно частым явлением, при этом в значительном числе случаев требуется обменное переливание крови.Однако число случаев, обусловленных гемолизом вследствие несовместимости по системе АВО между матерью и плодом, до сих пор не установлено. Вероятность несовместимости по системе АВО между эритроцитами плода и материнской сывороткой составляет 1 к 5, но случаи ГБН по системе АВО в других местах считаются необычными и встречаются у 2% всех рождений [5, 9]. Однако было показано, что раса влияет на частоту и тяжесть АВО ГБН, при этом более высокая частота и тяжесть наблюдаются среди чернокожих [10] и латиноамериканцев [7].Таким образом, мы можем ожидать, что заболеваемость и тяжесть АВО ГБН будут выше в Нигерии.

    Лица с группой крови O составляли 54,3% донорской популяции, что согласуется с данными, обнаруженными в более раннем популяционном исследовании, проведенном Ahmed et al. в штате Лагос [21]. Поскольку можно предположить, что фактор пола не влияет на наследование гена АВО и распределение групп крови, то можно предположить, что 54,3% женщин в Лагосе имеют группу крови О.

    Из результатов, полученных в этом исследовании с использованием частот генов Антигены группы крови АВО, а затем вычислить вероятность того, что женщина с группой крови O выйдет замуж за мужчину, не принадлежащего к группе O, и родит ребенка, не относящегося к группе O, частота несовместимых беременностей по системе ABO в популяции с матерью, имеющей группу крови O, равна 14.3%. Это похоже на результаты, полученные Cariani et al. [7] в Венесуэле и то, что было сообщено для англосаксонских стран [22]. Это связано со сходной частотой группы крови О в исследованных популяциях.

    Распространенность гемолизинов анти-А и анти-В в исследуемой популяции составляет 30,3%, при этом 18,6% имеют значимые визуальные титры 8 и выше [20]. По расчетам, 4,3% родов в Лагосе (30,3% из 14,3% родов), вероятно, пострадают от ABO HDN. Это согласуется с сообщениями, в которых было обнаружено, что частота АВО ГБН выше у чернокожих, чем у представителей европеоидной расы [11–13], и вдвое превышает цифры, полученные для Соединенного Королевства [9].Этот более высокий результат можно объяснить более высокой распространенностью гемолизинов среди чернокожего населения. Визуальные титры гемолизинов 8 и выше были связаны со значительным гемолизом in vivo [17, 23]. Предполагая, что пациенты со значительным визуальным титром способны привести к тяжелой форме ГБН по системе ABO, потенциально 2,7% родов (18,6% из 14,3% родов) будут иметь ГБН по системе ABO от умеренной до тяжелой. Этот результат значительно выше, чем в Соединенном Королевстве, где тяжелая гемолитическая болезнь встречается только у 0.03% рождений [9].

    Рутинный скрининг на несовместимость по системе АВО в настоящее время не проводится в клинической больнице Лагосского университета, и большинство детей выписывают в кратчайшие сроки после родов. Кроме того, не существует теста с высокой прогностической ценностью для тяжелой ГБН. Однако можно предположить, что гемолиз из-за ABO HDN может быть более тяжелым среди нигерийских новорожденных, матери которых, как правило, имеют более высокую распространенность и титры иммунных анти-А и анти-В антител по данным нескольких исследований [14-18]. Таким образом, может иметь место рутинный скрининг на иммунные антитела у беременных женщин с группой крови O для наблюдения за плодами, которые могут подвергаться риску.

    Поскольку в этой среде рутинное тестирование на гемолизины не проводится, женщинам с группой крови О с подозрением на высокий титр иммунных антител или с несовместимостью по системе АВО в анамнезе во время предыдущей беременности также может потребоваться наблюдение за их новорожденными.

    5. Заключение

    Предполагаемый риск ГБН системы ABO среди потомков женщин с группой крови O, не относящихся к группе O, составляет 4,3% всех родов в Учебном госпитале Лагосского университета. 2,7% детей, несовместимых с матерями по системе АВО, подвержены риску ГБН средней и тяжелой степени.С учетом этого вывода рутинный скрининг на ABO HDN может оказаться экономически невыгодным. Тем не менее, необходимо внедрить передовые методы выявления неонатальной желтухи, и, если тяжелая неонатальная желтуха возникает в условиях несовместимости по системе АВО, следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении иммуноглобулина, который обычно позволяет избежать инвазивной процедуры обменного переливания крови.

    Приложения
    A. Арифметический расчет популяционной распространенности генов АВО по данным фенотипа

    Из рисунка 1 можно вывести частоты генов, генотипов и фенотипов групп крови АВО.


    Согласно Mourant et al. [24], квадрат e-f-g-h на рисунке 1 имеет ширину и длину, равные единице, так что площадь квадрата также равна единице. Если по длине и ширине у нас есть гены O, A и B, представляющие гены ABO обоих родителей ребенка, возможные генотипы потомства представлены в меньших прямоугольниках внутри большего квадрата, и эти возможные генотипы могут быть легко получены. из разложения бинома (A + B + O) 2 получить ( + + + 2 AB + 2 AO + 2 BO ).

    Исходя из этого разложения, мы можем оценить популяционную распространенность различных генотипов АВО в данной популяции, если известна распространенность некоторых генотипов, особенно генотипа, который можно легко получить, зная распространенность фенотипа:   Фенотип O имеет генотип OO (O = OO ). Фенотип А имеет генотип АА + АО (А = АА + АО ). Фенотип B имеет генотип BB + BO (B = BB + BO ).Фенотип AB имеет генотип AB (AB = AB ). Гены A, B и O принято обозначать буквами p , q , и , соответственно.

    Таким образом, распространенность генотипа АА представляет собой квадрат распространенности гена А в данной популяции; т. е. аналогично, из рисунка 1 или расширения бинома (A + B + O) 2 , чтобы получить ( + + + 2 AB + 2 AO + 2 BO ) распространенность генотипа AO будет дано аналогично уравнениям (А.1)-(A.5) теперь должны использоваться для расчета распространенности генов ABO в данной популяции.

    Ген встречается в генотипах AA и AO . Таким образом, распространенность гена А определяется с помощью Аналогично, Складывая (А.6) и (А.3), мы имеем, Извлекая квадратный корень из (А.8), Так как p + q + (т. е. сумма распространенности генов A, B и O в данной популяции). Аналогичным образом, из (A.3) мы можем вывести распространенность гена O, т.е. запись 9138 доноров крови в донорской клинике Учебной больницы Лагосского университета мы оцениваем следующим образом.

    4962 из 9138 (54,3%) доноров имели группу крови О, 23,0% (2098) — группу крови А, 19,4% (1771) — группу крови В, 3,3% (307) — группу крови АВ.

    Из (A.11) и с использованием приведенных выше значений, Следовательно, частота популяции для гена A =

    Из (A.10), также используя приведенные выше значения, Следовательно, частота популяции для гена B = .

    Из (A.3) мы можем сказать, что поэтому частота популяции для гена O = .

    Таким образом .

    А.1. Скорректированные частоты генов ABO

    Согласно Бернштейну [25] сумма p , q и обычно не дает в сумме 1. p , q и оценки должны быть скорректированы с использованием количества, которое определяется как Из сложения выше, ( p + q + r ) = 0,1415 + 0,1208 + 0,7369 = 0,9992 Рассмотрим скорректированные частоты для , , и , по Бернштейну, равны Таким образом, вычисленные частоты генов составили 0,1416, 0,1209 и 0,7375 для генов А, В и О соответственно.

    B. Расчет вероятности сценария, при котором ребенок, не относящийся к группе крови O, рождается от матери с группой крови O

    Для возникновения гемолитической болезни новорожденных по системе ABO женщина с группой крови O должна быть замужем за мужчиной, не относящимся к группе O, и иметь потомство, не относящееся к группе крови O.

    Вероятность будет суммой вероятности появления генотипов групп крови AA , BB , AO , BO и AB муж женат на потомстве группы

    OO

    OO геносп с геном не группы О.

    Используя рассчитанные выше частоты генов, можно получить следующее.

    Вероятность того, что женщина с генотипом OO будет замужем за женщиной с генотипом AA , является произведением частоты генотипа OO на частоту генотипа AA . будет в браке с AO генотип мужчине будет дан Вероятность того, что ребенок унаследует ген А от отца, равна половине.Следовательно, вероятность того, что мужчина AO и женщина OO родят ребенка AO , будет равна вероятности того, что женщина OO генотипа выйдет замуж за мужчину AB генотипа , и ребенок будет иметь ген A или B определяется как Сумма всех вероятностей = 0,142776.

    Таким образом, 14,3% родов в клинической больнице университета Лагоса заканчиваются тем, что женщина с группой крови O рожает ребенка с фенотипом, отличным от группы O.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

    Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: ведение матери, плода и новорожденного | Гематология, Образовательная программа ASH

    По оценкам, в США регистрируется от 3/100 000 до 80/100 000 случаев ГБПН в год. Материнские группы крови, вызывающие HDFN, могут быть естественными антителами ABO (изогемагглютининами) или развиваться после воздействия чужеродных эритроцитов; последние называются аллоантителами группы крови.Для возникновения ГБПН плод должен быть антиген-положительным (унаследованным по отцовской линии), а мать должна быть антиген-отрицательной. В нескольких исследованиях изучалась распространенность эритроцитарной сенсибилизации. В большой серии из 22 102 женщин в США у 254 (1,15%) женщин были обнаружены аллоантитела к эритроцитам, из которых 18% имели более одного аллоантитела. В Нидерландах распространенность аллоантител к эритроцитам, обнаруженных в первом триместре, составила 1,2%.

    Наиболее частая причина несовместимости групп крови связана с системой групп крови АВО, при этом несовместимость присутствует у 20% младенцев. Однако, поскольку анти-АВО антитела относятся преимущественно к классу IgM, большинство из них не эффективно транспортируются через плаценту. Кроме того, антигены А и В плохо развиты в эритроцитах плода. В совокупности это приводит к низкой частоте клинически тяжелой ГБПН из-за совместимости по системе ABO, хотя частота более легкой формы заболевания варьируется от 1:150 до 1:3000, в зависимости от параметров, используемых для определения случая, таких как уровень билирубина или неонатальный анемия. Поскольку материнские АВО-антитела присутствуют без предшествующей сенсибилизации, ГБПН из-за АВО-антител может возникать при первой беременности и имеет частоту рецидивов до 87%. Это чаще всего наблюдается у матерей группы О с детьми группы А (европейское происхождение) или детей группы В (африканского происхождения).

    Наиболее клинически значимые формы ГБПН вызываются аллоантителами группы крови матери подклассов IgG1 и IgG, которые вызывают гемолиз более эффективно, чем другие подклассы IgG. IgG1 и IgG3 транспортируются через плаценту Fc-рецептором, начиная со второго триместра. Попав в кровоток плода, антитело связывает антиген-позитивные эритроциты плода, которые затем удаляются селезенкой плода. Свободный гемоглобин метаболизируется в билирубин, который конъюгируется материнской печенью. По мере усугубления анемии увеличивается кроветворение плода, что называется «эритробластозом плода», и могут увеличиваться органы, участвующие в синтезе эритроцитов (печень, селезенка). В наиболее тяжелых случаях портальная гипертензия и сниженный печеночный синтез альбумина приводят к низкому онкотическому давлению плазмы, отекам и асциту.«Hydrops fetalis» относится к состоянию распространенного выпота и связанной с ним сердечной недостаточности с высоким выбросом и смерти. Крупное популяционное исследование, проведенное в Швеции, показало, что наличие антител к эритроцитам матери в значительной степени связано с неблагоприятными исходами, с относительным риском преждевременных родов в 1,4–2,4 и относительным риском мертворождения в 1,5–2,6 у матерей с красным аллосенсибилизация клеток по сравнению с таковыми без нее.

    После родов пассивное антитело группы крови может продолжать воздействовать на эритроциты новорожденного, вызывая постоянную анемию, до тех пор, пока материнское антитело не перестанет присутствовать, что может происходить через несколько недель или месяцев после рождения.При ранней неонатальной анемии билирубин в результате разрушения эритроцитов может быстро повышаться, поскольку метаболический аппарат печени плода недостаточно развит. Очень высокие уровни несвязанного билирубина могут приводить к билирубиновой энцефалопатии, которая клинически проявляется остро как вялость и может включать неврологические и мышечные проявления, такие как гипотония, гипертония, слабое сосание, судороги и/или кома. Хронические и постоянные последствия ядерной желтухи, которая представляет собой необратимое повреждение нейронов из-за гипербилирубинемии, включают церебральный паралич, слуховую дисфункцию, умственные или другие нарушения. У младенцев также может наступить гипопролиферативная фаза анемии из-за подавления эритропоэтического костного мозга материнскими антителами, а также внутриутробного и простого переливания крови (таблица 1). Низкое производство эритропоэтина у младенцев также может быть причиной низкого уровня гемоглобина. Поздний гемолиз может продолжать вызывать низкие показатели крови и повышенный билирубин.

    Таблица 1.

    Неонатальные проявления анемии ГБПН по времени возникновения

    Материнская аллоиммунизация возникает в результате воздействия чужеродных эритроцитов во время предыдущей или текущей беременности, предыдущих переливаний крови или трансплантации органов. Во время беременности происходит спонтанное смешение кровообращения плода и матери (плодо-материнское кровотечение; FMH). Смешивание увеличивается на протяжении всей беременности; 3%, 12% и 45% в I, II и III триместрах соответственно, хотя количество крови плода в материнском кровотоке обычно очень мало.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, вызванная аллоантителами к эритроцитам, редко возникает при первой беременности, потому что самый высокий риск FMH приходится на более поздние сроки беременности, особенно при родах, а новые аллоантитела с большей вероятностью образуются после родов. Любое физическое нарушение плода или плаценты в утробе матери также увеличивает риск FMH, например, травма, аборт, внематочная беременность, амниоцентез или многоплодная беременность. 10  После воздействия материнская иммунная система может реагировать или не реагировать на чужеродные антигены эритроцитов. 11  Иммунный ответ на антигены эритроцитов сложен и до конца не изучен. Ясно, что антиген RhD является наиболее мощным иммуногеном из всех антигенов эритроцитов; 85% RhD-отрицательных людей будут сенсибилизироваться (образовать анти-D) после переливания 200 мл эритроцитов, хотя более свежие данные показывают, что этот показатель намного ниже. 12  Хотя всего от 0,1 до 1 мл RhD-положительных эритроцитов может стимулировать выработку антител, объемы FMH обычно невелики, что способствует относительно низкой частоте аллоиммунизации при беременности.До введения Rh(D)-иммунопрофилактики в 1968 г. у 16% АВО-совместимых D-отрицательных матерей с D-положительными детьми вырабатывались анти-D-антитела. Однако гораздо меньшее количество (≤2%) вырабатывало анти-D в парах мать/плод, которые были несовместимы по системе АВО из-за опосредованного АВО-антитела клиренса эритроцитов плода из кровотока матери. 13 

    Хотя RhD остается наиболее распространенной причиной HDFN из-за аллосенсибилизации, известно, что другие антигены эритроцитов обычно являются этиологическими (таблица 2).Другие антитела, о которых сообщалось реже, включают E, k, Kp a , Kp b , Ku, Ge, M, Js a , Js b , Jk a , Fy a , Fy. b , S, s и U. 4 В голландском исследовании случай-контроль с использованием национальной базы данных 900 беременных женщин с сенсибилизацией эритроцитов к не-RhD эритроцитарным антителам были перечислены факторы риска материнской аллосенсибилизации. Факторами, связанными с аллосенсибилизацией эритроцитов у женщин, были предшествующая серьезная операция, переливание эритроцитов или тромбоцитов, многоплодие, наличие в прошлом ребенка мужского пола и оперативное удаление плаценты. 14 

    Таблица 2. Специфичность антител к эритроцитам

    в исследованиях женской популяции

    Все беременные женщины должны пройти тестирование, в том числе определение группы крови (ABO, RhD) и тест на определение антител (непрямой антиглобулиновый тест), который выявляет антитела IgG. 15  Для пациентов с эритроцитарной сенсибилизацией определяется специфичность антител и проводится начальная стратификация риска.Определенные антитела группы крови, такие как анти-I, -P1, -Le a и -Le b , могут быть проигнорированы, поскольку соответствующие (родственные) антигены не полностью развиты при рождении, антитела обычно не являются IgG, и клинический опыт установил редкость их причин HDFN. Женщин с сенсибилизацией эритроцитов к клинически значимым антигенам эритроцитов (таким как D, E, c, K и т. д.) следует проводить более интенсивное диагностическое тестирование и мониторинг.Если установлено отцовство, группа крови отца обычно определяется для прогнозирования риска наследования антигена плода, против которого направлено материнское антитело. Для большинства систем групп крови достаточно серологического тестирования группы крови отца, чтобы предсказать гомозиготность или гетерозиготность антигена. Например, анти-K- и анти-k-антисыворотки могут обнаруживать K- и k-антигены соответственно и обеспечивать точное предсказание риска наследования антигена группы крови плодом. Для RhD одно только серологическое тестирование не может предсказать количество генов RhD, которые несет отец, потому что нет антитетического аллеля для гена RhD.Таким образом, в случае материнской анти-D сенсибилизации рекомендуется отцовское генотипирование для определения числа копий гена RhD. 16  Плоды могут нести 50%-ный риск наследования антигена, если тестирование выявляет гетерозиготность отца по рассматриваемому антигену. Прямое генотипирование плода может определить экспрессию группы крови плода в этих условиях и обеспечить точное предсказание риска развития HDFN у плода у сенсибилизированных матерей. Генотипирование эритроцитов может быть выполнено с помощью генетического тестирования амниоцитов плода (полученного с помощью амниоцентеза или забора ворсин хориона) или с использованием ДНК плода, полученной из материнской сыворотки. 17  Последняя методика нашла широкое применение благодаря неинвазивному подходу. 18 

    Для беременных с риском ГБПН из-за аллоиммунизации матери и возможной экспрессии родственного антигена в эритроцитах плода рекомендуется дородовое наблюдение врачей-гинекологов. Подробный материнский анамнез полезен для определения исходов предыдущих беременностей, особенно мертворождений или отечных потерь плода в прошлом, а также потенциальной этиологии вызывающих нарушение антител к эритроцитам.Дополнительно показано УЗИ плода для определения срока беременности и отсутствия асцита. 19 

    Титр или сила антител к эритроцитам помогает при дальнейшей стратификации, хотя следует всегда помнить об относительно субъективном характере этих анализов. 20,21  Традиционно серийные титры антител используются для выявления продолжающейся сенсибилизации, а произвольные пороговые значения возрастающей силы антител используются для обозначения продолжающейся и усиливающейся иммунной стимуляции, предположительно из-за присутствия антигена эритроцитов плода.Если ранее была беременность с патологией, тренд титра не будет надежным показателем повышения сенсибилизации. Кроме того, лаборатории переливания крови устанавливают критические титры антител, при которых сила антител достигает уровня, который может привести к выраженной анемии плода (обычно используются титры 1:16-32). Однако, поскольку антигены группы крови Kell присутствуют на ранних предшественниках эритроцитов, материнские анти-K с относительно низким титром, например 8, могут привести к тяжелой гипопролиферативной анемии. 22  Использование других методов определения силы антител, таких как проточная цитометрия, может быть более точным, чем титры антител. 23 

    При сроке беременности от 16 до 24 недель или при достижении критического титра антител (в зависимости от наличия у матери в анамнезе ранее пораженных беременностей) анемию плода контролируют с помощью доплеровского измерения скорости головного мозга каждые 2 недели для стратификации риска (рис. 1). . 19,24  Корреляционные исследования подтверждают, что использование неинвазивной допплеровской методики СМА в качестве суррогатного измерения для оценки анемии плода. 19  Показатели допплерографии, которые >1,5 кратны среднему значению (MoM), очень чувствительны, с частотой ложноположительных результатов 12%, поэтому важен тренд. Также часто проводится еженедельный мониторинг плода, такой как ультразвуковое исследование и мониторинг частоты сердечных сокращений плода).

    Рисунок 1.

    Схема допплерометрии средней мозговой артерии плода. Адаптировано из Moise 42  с разрешения.

    Рисунок 1.

    Схема допплерометрии средней мозговой артерии плода. Адаптировано из Moise 42  с разрешения.

    Когда анемия плода становится от умеренной до тяжелой, о чем свидетельствуют измерения MoM в допплеровском режиме, превышающие 1,5, проводится инвазивное тестирование с помощью кордоцентеза для определения гематокрита плода.Если плод не достиг приемлемого гестационного возраста для родоразрешения, а уровень гематокрита <30%, обычно показано внутриутробное переливание крови. Продукты крови для переливания плоду должны быть готовы в начале процедуры для немедленного использования. Внутриматочная трансфузия (ВМУ) выполняется путем введения иглы в пупочную вену под ультразвуковым контролем и инфузии эритроцитов при заданном уровне гематокрита. Выбор продуктов эритроцитов для внутриматочной трансфузии, как правило, относится к группе O, Rh D-отрицательному (или -положительному, в зависимости от антител к группе крови матери), лейкоцитарно сниженному, гемоглобин S-отрицательному, ЦМВ-безопасному (ЦМВ серонегативному или лейкоцитарно сниженному), облученных и антиген-отрицательных по материнским эритроцитарным антителам/антителам.Поскольку авторы сообщают о риске дополнительного образования материнских эритроцитарных антител после ВМИ, некоторые центры стали проводить проспективно совместимые трансфузии Rh C, c, E, e и K. 25  Несмотря на это, есть доказательства того, что у женщин, перенесших Rh- и K-совместимые ВМИ, по-прежнему образуются дополнительные аллоантитела [к антигенам групп крови Даффи (FY), Кидда (JK) и (MNS) S]. 26  После одной или нескольких процедур ВМУ кровообращение плода состоит в основном из донорских эритроцитов, поскольку продукция костного мозга плода подавляется, а оставшиеся циркулирующие эритроциты разрушаются. 27  Процедура внутриматочной трансфузии сопряжена с 1-3% риском нежелательных явлений для плода, таких как инфекция или разрыв плодных оболочек; результаты процедуры в начале второго триместра неблагоприятные. 28-30

    Небольшая группа пациентов исследовала использование материнского лечения с плазмаферезом и/или внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) для притупления эффекта материнского антитела на эритроциты плода с некоторым успехом. 31  Американское общество афереза ​​относит плазмаферез в этой ситуации к категории II (терапия второй линии) со слабым уровнем доказательности. 32  Окончательное решение о родоразрешении принимается лечащим врачом, и стандартом является сохранение беременности до тех пор, пока плод не достигнет безопасного гестационного возраста. Для плодов с тяжелым поражением риск продолжительного наблюдения и внутриутробного переливания уравновешивается этим, и большинство предлагает родоразрешение в 37-38 недель, хотя более ранние роды могут быть оправданы при тяжелой ГБПН. 24

    При рождении связь с материнским кровотоком разрывается, и риск неонатальной гипербилирубинемии значительно возрастает из-за незрелого развития метаболического пути расщепления билирубина в неонатальной печени. Хотя в большинстве случаев желтуха у новорожденных носит доброкачественный характер, лечение гипербилирубинемии имеет решающее значение в неонатальном периоде из-за риска билирубин-индуцированной энцефалопатии. 33  Пораженным младенцам может потребоваться фототерапия для окисления неконъюгированного билирубина, чтобы обеспечить его выделение с мочой. Для пациентов с установленной ГБПН необходимо тщательное наблюдение за уровнями билирубина и гемоглобина, чтобы определить, необходимы ли неонатальные обменные переливания крови для вымывания билирубина и материнских антител, и/или показаны ли переливания для поддержания способности переноса кислорода к тканям. Введение ВВИГ новорожденным используется для снижения потребности в обменных переливаниях крови и фототерапии, но это не влияет на потребность в завершающих переливаниях, и Кокрановский обзор предполагает, что необходимы дополнительные исследования для определения наилучшего использования ВВИГ в этих условиях. Когда уровни билирубина достигают критического уровня, показано обменное переливание крови (таблица 3). Выбор продукта крови аналогичен выбору IUT, однако, поскольку цельная кровь младенцев также удаляется, единица эритроцитов обычно смешивается с единицей плазмы для создания восстановленной цельной крови. После двухобъемного обменного переливания примерно 90% эритроцитов замещаются, а 50% билирубина удаляется. После обменного переливания следует провести подсчет тромбоцитов для выявления ятрогенной тромбоцитопении.

    Таблица 3.

    Рекомендации по обменному переливанию крови у новорожденных с гестационным возрастом 35 и более недель

    Гипорегенеративная анемия может продолжаться в течение многих недель после рождения (табл. 1). Младенцы должны находиться под тщательным наблюдением на предмет клинических признаков продолжающейся анемии, которая, скорее всего, проявляется плохим кормлением, наиболее аэробной активностью новорожденных. У них также может увеличиться сон по мере ухудшения анемии.При продолжающейся анемии продукция ретикулоцитов костным мозгом плода может быть снижена, и могут быть затронуты другие клеточные линии, такие как нейтрофилы. Еженедельный мониторинг ретикулоцитов и гематокрита поможет принять решение о переливании крови, а также обеспечит уверенность в том, что костный мозг восстанавливается.

    Профилактику ГБПН можно разделить на первичные и вторичные меры; международных стандартов не существует, поэтому страны различаются по профилактическим мерам, включая дозировку и схемы дозирования RhIg, а также подход к переливанию крови.Первичная профилактика направлена ​​на предотвращение аллоиммунизации матери при первой беременности. Это охватывается политикой, используемой некоторыми службами переливания крови или банками крови, для проведения переливаний эритроцитарной массы женщинам детородного возраста, которые являются более подходящими, чем стандартные переливания, для предотвращения вызванной переливанием сенсибилизации эритроцитов. Например, в некоторых европейских странах К-отрицательные единицы эритроцитов предоставляются женщинам моложе 45-50 лет. Другие страны обеспечивают дополнительное соответствие по антигенам, таким как c и E. 34  В ретроспективном обзоре, проведенном в Хорватии, 48% из 214 беременностей с материнской сенсибилизацией к E, K или c имели в анамнезе переливание крови, что позволяет предположить, что сопоставление этих антигенов может быть защитным, однако антигенный статус отца не сообщался . 35  Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что доля сенсибилизации матерей к группам крови без резус-фактора у потомства с клиническими заболеваниями была связана с внутриутробным переливанием крови. 26  Таким образом, эти меры могут быть эффективными для снижения заболеваемости ГБПН; однако необходимы дальнейшие сравнительные исследования.

    Вторичная профилактика ГБПН направлена ​​на RBC-антиген RhD, учитывая, что RhD-иммуноглобулин (RhIg) доступен для предотвращения синтеза анти-D-антитела резус-отрицательными иммунными системами после воздействия небольших количеств RhD-антигена. Риск аллосенсибилизации резус-отрицательной матери может быть снижен с 16% до <0,1% за счет соответствующего введения RhIg. 13  В настоящее время не существует других фармацевтических препаратов, которые могут предотвратить сенсибилизацию группы крови к антигенам других групп крови.Лаборатория службы переливания крови играет важнейшую роль в руководстве терапией RhIg. Беременным женщинам с отрицательным резус-фактором RhIg обычно вводят 2 раза в течение беременности. Первая доза вводится на 28-й неделе беременности, как это рекомендовано Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), потому что большая часть аллосенсибилизации, по-видимому, происходит после этого момента времени, а вторая доза — после рождения RhD-положительного ребенка. 36  28-недельная доза снижает уровень аллосенсибилизации к RhD с 1.5% (только дородовое введение) до 0,1%. Как отмечалось выше, любая процедура или травма, которые увеличивают частоту фетоматеринских кровотечений, должны вызывать введение дополнительной дозы RhIg. Антенатальную дозу RhIg увеличивают, когда объем плодно-материнского кровотечения по тесту Кляйхауэра-Бетке определяется как ≥10 мл. Хотя тест Клейхауэра-Бетке использовался в течение многих лет, он оказался неточным, и в последнее время внимание было сосредоточено на новых технологиях, таких как проточная цитометрия, для обеспечения более точной количественной оценки объема FMH 37 

    По мере того, как молекулярное тестирование развивается во всей области медицины, расширяется и применение определения групп крови с использованием молекулярных методов.У некоторых пациентов серологические реагенты не позволяют точно определить тип RhD. Наиболее распространенные генетические фоны, которые объясняют эту проблему серологического типирования, называются слабыми фенотипами D. Недавно авторы поощряли использование генетического тестирования RhD для пациентов со слабым фенотипом D, чтобы получить точные и действенные результаты для определения группы крови RhD и введения RhIg. 38,39  Необходимы дальнейшие научные исследования для выяснения клинической значимости различных генотипов RhD в различных этнических группах и факторов риска неудачи RhIg. 40  Точное определение RhD-типирования плода получило широкое признание в Европе и улучшило возможности выбора RhIg-терапии. 18 

    Таким образом, HDFN является многогранным заболеванием, которое имеет различные технические аспекты в течение нескольких критических периодов развития плода и новорожденного. Достижения в области медицины матери и плода, такие как изобретения RhIg, IUT и неинвазивного генетического тестирования плода, привели к значительному улучшению результатов HDFN и предотвращению материнской аллосенсибилизации. 41  Будущие достижения в области определения группы крови и неинвазивного тестирования будут продолжать улучшать уход за матерями и их детьми, страдающими несовместимостью групп крови.

    Гемолитическая болезнь новорожденных

    1 Отдел клинических исследований, общей медицины, фармакологии, интегративной медицины, научный сотрудник. Национальный институт медицинских наук, город Подуру Мандалам, штат Андхра-Прадеш, Индия; 2 Профилактическая медицина и общественное здравоохранение, Министерство здравоохранения, город Мекка, Королевство Саудовская Аравия

    Резюме: Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), также известная как Эритробластоз плода , представляет собой гемолитическое состояние, которое преимущественно поражает резус-положительные плоды и младенцев, рожденных от резус-отрицательных матерей.Патофизиология ГБН начинается с того, что материнские антитела атакуют эритроциты плода после аллоиммунизации из-за несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или системе АВО. Ранее было известно, что ГБН вызывает гибель плода в 1% всех беременностей, но с появлением иммунопрофилактической терапии это состояние в настоящее время можно довольно хорошо лечить с меньшим количеством осложнений при ранней диагностике. Диагноз требует тщательного сбора анамнеза, физического осмотра, серологических исследований и методов визуализации, таких как ультразвуковое сканирование органов малого таза.Для профилактики заболевания беременным резус-женщинам, не прошедшим сенсибилизацию, следует вводить ранее внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Также очень важно понимать предполагаемые осложнения, такие как тяжелая гипербилирубинемия, и разрабатывать соответствующие средства лечения. Из-за своей большой распространенности и природы ГБН была тщательно изучена, и каждый год проводятся новые исследования, раскрывающие новые взгляды на это состояние. Этот обзор охватывает этиологию, диагностику и лечение расстройства, включая самые последние данные по состоянию на 2021 год, а также тенденции и перспективы, чтобы помочь в будущих исследованиях и доказательной медицинской практике.

    Ключевые слова: аллоиммунизация, фетоматеринское кровотечение, гемолиз, иммунопрофилактика

    Введение

    Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), также известная как Erythroblastosis fetalis , представляет собой гемолитическое заболевание, которое в первую очередь поражает резус-положительные (Rh+) плоды и новорожденных, рожденных от резус-отрицательных (Rh-) матерей. Французская акушерка впервые описала это расстройство в 1609 году; однако только в 1950-х годах была выяснена основная причина. 1 Патогенез ГБН начинается с атаки эритроцитов плода материнскими антителами вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенным системам резус и АВО. Обычно, когда первый ребенок наследует отцовский антиген D, наследование которого, как было показано, происходит по аутосомно-доминантному типу, и происходит событие, которое приводит к смешению крови матери и плода, мать начинает вырабатывать анти-D-антитела посредством процесса, называемого к аллоиммунизации, так как у нее отсутствует антиген D. 2 Иммунологически секреция антител первоначально начинается с IgM, которые не могут проникнуть через плацентарный барьер, но затем следует переключение изотипа, в результате которого образуются антитела IgG. Антитела IgG могут проникать через плацентарный барьер, и они делают это во время второй и/или последующих беременностей, атакуя эритроциты плода и вызывая гемолиз и связанные с ним осложнения, такие как Hydrops fetalis и желтуха. 3 Несмотря на это, антитела IgG также могут попадать в кровоток плода через фетоматеринское кровотечение (FMH).

    По оценкам,

    ГБН поражает от 3 до 8 пациентов на каждые 100 000 пациентов в год. До разработки анти-D-профилактики он был причиной потери плода в 1% всех беременностей. 4 Возникновение ГБН прямо коррелирует с типом наследования у женщин, что приводит к отсутствию резус-антигена (D); однако видно, что частота ГБН зависит от этнической принадлежности. 5 Например, было обнаружено, что у белых самая высокая распространенность, а у азиатов и американских индейцев самая низкая, как показано в таблице 1.Кроме того, среди существующих антигенов Rh наиболее иммуногенным является антиген D. Приблизительно около 10% белых беременных женщин несовместимы по резус-фактору.

    Таблица 1 Распространенность ГБН по этническим группам

    Из-за своей высокой распространенности и природы ГБН была тщательно изучена, и каждый год продолжают проводиться дополнительные исследования, раскрывающие новые концепции этого расстройства.В этом обзоре расстройство обобщается с точки зрения этиологии, диагностики и лечения, включая самые последние данные по состоянию на 2021 год, а также тенденции и перспективы, которые помогут в дальнейших исследованиях доказательной медицинской практики.

    Фон

    Знание систем групп крови необходимо в клинической практике, особенно при гематологических заболеваниях. К основным системам групп крови у человека относятся системы АВО и резус. В 1904 году Карл Ландштейнер открыл группы крови человека.Он охарактеризовал их, используя закон Ландштейнера, который гласит, что соответствующие антитела присутствуют в плазме для каждого антигена группы крови, отсутствующего в эритроцитах. 6 Однако это не относится к резус-антигену – антигену D. Как правило, анти-D-антитела отсутствуют как у Rh+, так и у Rh-, но при воздействии Rh- на D-антиген они начинают секретировать соответствующие антитела. Следовательно, наличие у одного и того же человека как D-антигенов, так и анти-D-антител может привести к агглютинации и гемолизу эритроцитов, что лежит в основе резус-несовместимости. 7 Несовместимость по системе АВО также следует той же схеме, поэтому при переливании крови и трансплантации тканей необходимо соблюдать осторожность. Почти во всех случаях ГБН основной причиной обычно является резус- или ABO-несовместимость между матерью и плодом, когда происходит аллоиммунизация, и материнские антитела начинают атаковать эритроциты плода. Материнские антитела достигают плода, когда антитела IgG после переключения изотипа антител проникают через плаценту и попадают в кровоток плода или через FMH. 2,8

    В обзоре 2017 года, проведенном Ree et al., отмечается глобальный сдвиг ГБН с 1% при уровне смертности 50% до введения резус-иммунопрофилактики в 1968 году до 0,5% после ее введения. Заболеваемость еще больше снизилась до 0,1% с введением дородовой иммунопрофилактики RhD в 1970 году. 9 Хотя существует достаточная иммунопрофилактика RhD, все же приблизительно от 1 до 3 из тысячи женщин с Rh- все еще получают аллоиммунизацию в настоящее время. 10 В то время как большая часть ГБН вызвана резус-несовместимостью, резус-фенотип встречается реже, хотя он чаще встречается у одних этнических групп и рас, чем у других.Например, эпидемиологические исследования показали, что 15% белых имеют Rh-, в то время как только 1% азиатов имеют Rh- (таблица 1).

    Упомянутые выше механизмы могут объяснить патофизиологию ГБН. Согласно опубликованным исследованиям, от 15 до 25% всех беременностей связано с несоответствием по системе АВО. Однако только у 1% людей разовьется ГБН. 11 Реакция, вызванная несовместимостью по системе ABO, умеренная, скорее всего, из-за экспрессии антигенов групп крови ABO и их присутствия в нескольких органах.При FMH материнские антитела секретируются после смешивания материнской крови и крови, и наиболее часто вовлеченным антигеном является антиген Rhesus/D. 12

    Антигены в крови плода (преимущественно резус-положительные, унаследованные по отцовской линии) не обнаруживаются в крови матери, которая является резус-фактором. Антитела типа IgM образуются первыми из-за FMH, и, поскольку они не могут проникнуть через плаценту, первая беременность выживает, оставляя после себя уже сенсибилизированную иммунную систему. 2 При резус-несовместимости плод подвергается риску.На более позднем этапе, при последующих беременностях, резус-антитела матери могут атаковать антигены плода, что приводит к аллоиммунному гемолизу у плода. В результате в результате распада гемоглобина плода освобождается значительное количество билирубина. Плацента транспортирует их в материнский кровоток. Они обрабатываются и удаляются матерью, как только они попадают в ее организм. 13,14 Тем не менее, могут возникать проблемы, связанные с повышением уровня билирубина в сыворотке, что приводит к тяжелой желтухе.

    У наименее пораженных новорожденных может быть легкая анемия и просто гипербилирубинемия из-за продолжающегося эффекта гемолиза с резус-антителами.Ядерная желтуха возникает примерно в 25% случаев гипербилирубинемии плода. 15,16 Ядерная желтуха — это состояние, вызванное накоплением билирубина в тканях центральной нервной системы. Обычно это происходит в первые дни после родов. Выжившая ядерная желтуха обычно не считается истинным выживанием, потому что выжившие все еще могут иметь задержку развития, гипотонию и потерю слуха. 17 В результате упомянутые выше симптомы следует искать во время медицинского осмотра новорожденного.

    Как и при любом диагнозе, значение анамнеза и физического осмотра невозможно переоценить. Наличие в анамнезе ГБН или водянки плода, биопсия ворсин хориона, амниоцентез, дородовое кровотечение, выкидыши, аборты и переливания материнской крови — все это факторы риска ЗМГ. 18 Анализ крови в течение первого триместра очень важен. Беременные женщины с группой крови 0 должны тщательно обследоваться во время и после родов. Рекомендуется, чтобы группа крови их ребенка была определена как можно скорее после рождения.Женщине с резус-группой крови делают Розетт-тест, чтобы исключить вероятность ГБН. 19 Этот тест позволяет идентифицировать аллоиммунизацию, вызванную даже небольшим FMH. Если есть клиническое подозрение на FMH (> 30 мл крови), проводится еще один тест, известный как кислотная элюция по Клейхауэру-Бетке. 19 С помощью этого теста количественно определяется количество эритроцитов плода в крови женщины. Аналогичный тест можно использовать для оценки необходимости еще одной инъекции Rh IgG. УЗИ органов малого таза беременной женщины с вероятной резус-несовместимостью также важно для диагностики ГБН, и оно часто ограничивается тазом. 13,20 Перед постановкой окончательного диагноза ГБН необходимо исключить другие причины желтухи и анемии новорожденных. В результате для диагностики можно использовать традиционные методы зонда и метод гелевой карты. 21–23 Прямой и непрямой тесты Кумбса представляют собой два общепринятых метода. Эритроциты промывают и центрифугируют с античеловеческим антиглобулином в непрямом тесте Кумбса. Агглютинация происходит, когда иммуноглобулины или факторы комплемента фиксируются на поверхности эритроцитов in vitro, что указывает на положительный результат теста. 24,25 Непрямой тест Кумбса используется при пренатальном скрининге для выявления пренатально вырабатываемых антител и тестировании перед переливанием крови. При этом используется сыворотка пациента, которую инкубируют с чужеродными эритроцитами с известной антигенностью. Затем добавляют реактив Кумбса, и если происходит агглютинация, проба положительна. Сыворотку инкубируют в тесте на эритроциты, и реакция происходит в микропробирке. Неагглютинированные клетки перемещаются через гелевую матрицу (сефадекс), образуя дно, в то время как более крупные агглютинаты остаются сверху. 26 Singh et al обнаружили, что чувствительность и специфичность двух подходов были эквивалентны в сравнительном исследовании, сравнивающем традиционные методы и технологию гелевых карт. С другой стороны, метод гелевых карт требует меньше времени, более надежен, и его результаты можно задокументировать. 27

    Заболевание было причиной значительной заболеваемости и смертности в течение длительного времени, пока не были внедрены профилактические и терапевтические методы, такие как фототерапия, внутриматочное переливание, обменное переливание и амниоцентез.С тех пор распространенность снизилась, а перинатальная выживаемость составила более 90%. 28 Фототерапия — это метод лечения первой линии, который уже более 30 лет является методом выбора из-за меньшего количества побочных эффектов и его эффективности при лечении недоношенных детей. 29,30 Предлагаются две формы лечения: профилактическая и лечебная фототерапия. Световое излучение в диапазоне длин волн 460–490 нм в сине-зеленом диапазоне, максимальное воздействие на тело младенца и адекватное облучение — все это способствует этому способу лечения. 29,31,32 Гипербилирубинемию, вызванную ГБН, в основном лечат фототерапией и, в редких случаях, обменным переливанием крови. В исследовании педиатров (AAP) 2004 г. были даны рекомендации, что ГБН возможна для детей со следующей массой тела при рождении: 2000 г, от 2000 до 2499 г и уровнем билирубина > 171 мкмоль/л (10 мг/дл), 2500 г, и 222 мкмоль/л (13 мг/дл) соответственно. 13,33

    С другой стороны, обменное переливание крови рекомендуется новорожденным с крайне анемичным состоянием и включает замену эритроцитов ребенка на антиген-отрицательные эритроциты. 34 Кроме того, у ослабленных пациентов можно изучить возможность переливания крови с использованием эритроцитарной массы, соответствующей системе ABO. 35 Исследования также показали, что обменное переливание крови безопасно, а уровень смертности составляет от 0,53% до 4,7% на ребенка. 29,36 Побочными эффектами обменного переливания являются тяжелые кардиореспираторные эффекты, проблемы с катетером и продуктами крови, метаболические расстройства, некротизирующий энтероколит и перфорация кишечника. Сообщается, что за предыдущие два десятилетия опасность обменных переливаний достигает 74%.Однако негативное влияние составляет примерно 31%. По данным Steiner et al., более 21 года роста заболеваемости и смертности не наблюдается. 37 Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) был предложен в качестве альтернативы обменному переливанию крови и фототерапии с некоторыми преимуществами. Тем не менее, профилактика с помощью внутривенного иммуноглобулина остается спорной. Несколько исследований показали, что ВВИГ не имеет преимуществ перед обменным переливанием, более интрузивной процедурой. 9,30,38

    Кроме того, клинические данные показывают, что ВВИГ не смог вылечить большое количество пациентов с ABO-HDN. 29,34 ВВИГ содержит антитела, прежде всего IgG, IgM, IgA и IgE, а также электролиты, сахара, цитокины, альбумин и растворители. Предлагаемые механизмы ВВИГ заключаются в том, что он ингибирует нейтрализацию антител у новорожденных с ABO-HDN, тем самым снижая риск. 39,40 Однако все вышеперечисленные терапевтические методики имеют побочные эффекты. Таким образом, профилактика по-прежнему имеет важное значение для снижения заболеваемости и смертности. Кроме того, озабоченность по поводу серьезности проблем и риска смертности требует раннего скрининга и профилактических стратегий во время дородовых визитов.Кроме того, сенсибилизирующие процедуры, включая аборт, амниоцентез и биопсию ворсин хориона, следует проводить с профилактикой анти-D-иммуноглобулином. 41,42

    По словам Нила Мюррея из ADC Fetal and Neonatal, было обнаружено, что спектр HDN расширился с момента его первой идентификации. 43 Ранее ситуация оставалась неизменной, что приводило к чрезмерному гемолизу плода и новорожденного, гипербилирубинемии и тяжелой анемии. Однако при использовании стандартного послеродового профилактического анти-D-иммуноглобулина у Rh-матерей это состояние значительно уменьшилось.Эта терапия оказалась одним из наиболее эффективных постмодернистских вариантов перинатальной помощи. 41 Переливание крови требуется для новорожденных с анемией, кровь должна быть совместима по системе ABO и содержать эритроциты. Кроме того, кровь должна быть группы О и Rh-, лейкодеплегированной и облученной. 19 Все это должно присутствовать при поставке.

    Этиология

    ГБН обычно вызывается несовместимостью крови матери и ребенка. Предположим, кровь ребенка пересекает границу и достигает несовместимых эритроцитов матери; иммунная система матери воспринимает антигены плода как чужеродные и борется с ними, высвобождая антитела, которые без колебаний атакуют и уничтожают их. 2 Обычно кроссинговер происходит через плаценту во время беременности или родов. Это приводит к тяжелым осложнениям в системе ребенка, что может привести даже к окончательной гибели ребенка. Однако иммунная система матери не избавляется от антител. Тем не менее, он развивает иммунологическую память, которая может вызвать секрецию большего количества антител при повторном контакте с антигеном. В результате ГБН может возникнуть при второй и последующих беременностях, даже после выкидыша или аборта. 8

    Диагностика

    Лабораторные исследования

    Для диагностики и ведения беременных женщин с ГБН требуется обширная лабораторная и визуализирующая практика. ГБН клинически проявляется: (1) быстрой и тяжелой гипербилирубинемией или стойкой гипербилирубинемией; и (2) гемолиз по результатам мазка крови. 44 Следует также отметить, что степень нарушения кроветворения влияет на тяжесть нарушений.

    Также у пациентов часто наблюдаются такие клинические состояния, как анемия, тромбоцитопения и нейтропения.Анемию можно точно оценить, используя образцы артериол вместо капиллярной крови. Тромбоцитопения обычно сопровождает обменные трансфузии. Это происходит из-за плохого образования тромбоцитов и когда производство подавляется в пользу эритропоэза. Нейтропения в основном наблюдается после внутриматочной трансфузии. Это обычно связано с повышением уровня циркулирующих цитокинов (таких как гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) и ретикулоцитозом, т. е. повышением ядерных эритроцитов и фрагментацией клеток. 36,45 Кроме того, резус-ГДН в мазках периферической крови обычно показывают полихромазию, анизоцитоз, эритробласты и отсутствие сфероцитов. 4

    Кроме того, необходимо провести серологический тест для подтверждения положительности HDN. Результаты этого теста могут показать, что на ребенка прямо или косвенно влияет изменение Кумбса и антител матери. Согласно недавнему исследованию, положительное влияние результатов теста на естественные антитела связано с прогностической ценностью 23% и чувствительностью 86%. 46 Если неонатальный гемолитический синдром вызван антигенами, прямой тест на антитела может быть отрицательным. В результате предлагается ставить диагноз только тогда, когда непрямой тест Кумбса показал достоверность. В таблице 2 приведены лабораторные тесты, используемые для диагностики ГБН, и их ожидаемые результаты.

    Таблица 2 Лабораторные тесты и результаты для HDN

    Исследования изображений

    Во время беременности следует провести скрининг плода на аллоантитела к эритроцитам матери.Следует также использовать ультразвук, особенно при внутривенном переливании крови. 48 Образцы материнской крови на ABO, группу Rh и эритроциты следует тестировать на протяжении всей этой фазы. Если обнаружены аллоантитела, способные вызывать ГБН, следует провести лабораторный тест для подтверждения результатов. Фенотип отца должен быть установлен, чтобы помочь оценить вероятность новорожденного, несущего соответствующий антиген эритроцитов. 49 После установления положительного резус-фактора плода наблюдение за плодом можно проводить с помощью серийных ультразвуковых исследований органов малого таза матери, допплерографии пупочной артерии и средней мозговой артерии (СМА).Доплеры MCA часто используются для скрининга анемии у Rh+ плодов. Их делают каждые 1–2 недели, начиная с 24-й недели беременности. Этот вид мониторинга проверяет пиковую систолическую скорость (PSV), поскольку она всегда связана с увеличением анемии. 50 УЗИ плода обычно используется для выявления асцита плода, отека мягких тканей, отека скальпа, плеврального выпота, кардиомегалии и гепатомегалии с портальной гипертензией, если плод сильно поражен. 51

    Уход за больными и профилактика

    Когда результаты анализов указывают на анемию в матке, следует начать переливание отрицательной крови группы О.Перелитая кровь группы О должна быть перекрестно сопоставлена ​​с материнской кровью. Эту процедуру лучше всего выполнять в возрасте от 16 до 18 лет. 52 Кроме того, следует использовать внутривенное переливание крови под ультразвуковым контролем, так как это просто для отечного плода и не создает больше проблем, чем внутрибрюшинное переливание крови плоду. 53 Новорожденных следует регулярно наблюдать после рождения, чтобы выявить появление поздней анемии между 6 и 8 неделями. Это составляет 50% от общего количества.Однако около 25% новорожденных имеют типичное заболевание, требующее переливания крови. 54 Если ожидается тяжелая ГБН, роды должны выполняться педиатром-специалистом, прошедшим обучение реанимации новорожденных, и должна быть доступна свежая кровь. Чем раньше вводится ВВИГ, тем ниже риск гемолиза и потребность в обменном переливании крови. 55 Чтобы предотвратить ГБН, ВВИГ следует давать всем резус-женщинам, которые еще не прошли сенсибилизацию.

    Для улучшения результатов лечения требуется надежная связь между врачом и пациентом. Также необходимо сотрудничество между членами межпрофессиональной бригады, которая в основном состоит из акушера, главного врача и медсестер. Поскольку этого состояния можно избежать, врачи должны тщательно обследовать и обследовать как мать, так и отца в течение первого триместра, а также внимательно следить за титрами антител у Rh-самок. Эти уровни антител должны быть меньше 1:16, а если они выше, проводится инвазивное тестирование для их соответствующего лечения. 56 Критическое наблюдение за плодом с помощью МСА допплерографии дает точную картину анемии плода, определяя необходимость внутриутробного переливания или нет.

    Возможные осложнения обмена и переливания

    Во время переливания крови могут возникнуть некоторые осложнения. Крайне важно иметь первоначальное представление о таких предполагаемых трудностях, чтобы найти средства правовой защиты и справиться с ними. Тяжелая гипербилирубинемия, которая не прогнозируется при скрининге материнских пренатальных антител; стойкая гипербилирубинемия; и несовместимость по системе АВО — вот лишь некоторые из осложнений. 57 Кроме того, если матери с антителами требуется переливание крови, она рискует получить реакцию на переливание в будущем. Одно из альтернативных решений — рассказать медицинскому персоналу и врачам о ее прошлом диагнозе. Это может помочь врачам в постановке правильного диагноза и уходе за пациентом. Во время беременности у плода может развиться анемия от легкой до тяжелой степени и даже желтуха. Кроме того, если органы ребенка не в состоянии справиться с анемией, он подвержен риску развития водянки плода. 58 У новорожденного при рождении может развиться ядерная желтуха, самый тяжелый тип гипербилирубинемии. Потенциальные последствия в определенных ситуациях включают бактериальные и вирусные инфекции, такие как ВИЧ, гепатит и малярия. Также могут возникать метаболические проблемы, такие как ацидоз, гипокальциемия и гипернатриемия. 59

    Кроме того, могут возникать определенные сосудистые проблемы, такие как тромбоз, нейтрализующий энтероколит и перфорация пупочных сосудов. Гипотермия также является сопутствующей системной опасностью, тяжело поражающей ткани. 60 В таблице 3 приведены некоторые из вышеупомянутых потенциальных рисков.

    Таблица 3 Возможные осложнения, связанные с ГБН

    Тенденции и перспективы на будущее

    Определение групп крови с использованием молекулярных методов становится все более распространенным явлением по мере того, как молекулярное тестирование становится все более широко используемым в медицине. Серологические исследования не всегда правильно определяют тип RhD у некоторых людей. Слабые фенотипы D, по-видимому, являются наиболее распространенным генетическим фоном, который объясняет эту проблему серологического типирования.Ученые недавно выступили за использование генетического тестирования RhD для пациентов со слабым фенотипом D, чтобы получить точные и действенные результаты для определения группы крови RhD и введения Rh Ig. 63–65

    По-прежнему существует огромный потенциал для улучшения понимания и управления HDN как в развитых, так и в развивающихся странах. Хорошей отправной точкой могут стать универсальные, основанные на научных исследованиях рекомендации по методам переливания эритроцитарного антигена женщинам до беременности или во время внутриутробного переливания крови. 66 Критической областью, которая требует дополнительных исследований, является механизм действия иммуноглобулина Rh. Мы считаем, что правильное понимание роли клиренса эритроцитов, маскировки антигена, модуляции и подавления иммунитета может помочь разработать инновационную профилактическую профилактику во время беременности для вакцинации против Rh и не-Rh антигенов. Правильное понимание роли клиренса эритроцитов плода, маскировки антигена, модуляции антигена и подавления иммунитета в эффективности иммуноглобулина Rh может помочь в разработке инновационных профилактических методов лечения во время беременности для вакцинации против антигенов RhD и не-RhD.Кроме того, более глубокое понимание значимости гликозилирования анти-RhD или других аллоантител может быть полезным при разработке новых методов лечения и прогнозировании клинической значимости существующих материнских аллоантител. Еще одной областью потребностей является разработка методов лечения, отличных от внутриматочных инфузий, для снижения риска материнских аллоантител для плода.

    Заключение

    ГБН представляет собой сложное многомерное состояние с уникальными техническими проблемами на многочисленных критических стадиях развития пренатальной и неонатальной эпох.Достижения в области медицины матери и плода, включая разработку ВВИГ, ВМИ и неинвазивного генетического тестирования плода, привели к значительному улучшению исходов ГБН и предотвращению материнской аллосенсибилизации. Будущие достижения в определении групп крови и неинвазивных тестах помогут женщинам и их детям с несовместимостью групп крови. Кроме того, следует уделять больше внимания этническим группам и расам, которые подвергаются большему риску.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

    Каталожные номера

    1. Джексон М.Э., Бейкер Дж.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: историческое и современное состояние. Медицинская лаборатория Клин . 2021;41(1):133–151. doi:10.1016/j.cll.2020.10.009

    2. Gupta GK, Balbuena-Merle R, Hendrickso JE, Tormey CA. Иммуногематологические аспекты аллоиммунизации и выявления аллоантител: в фокусе беременности и гемолитической болезни плода и новорожденного. Трансфузионный аферез Sci . 2020;10:102946.

    3.Алакил АА. Гипорегенеративная анемия и другие осложнения резус-гемолитической болезни: лечить или не лечить — вот в чем вопрос. Пан Афр Мед J . 2019;32:134.

    4. Routray SS, Behera R, Mallick B, et al. Спектр гемолитической болезни новорожденных: оценка этиологии неконъюгированной гипербилирубинемии у новорожденных при иммуногематологическом обследовании. Куреус . 2021;13(8):110.

    5. Долль П. Гемолитическая болезнь новорожденных: симптом и причины. Педиатрия . 2021;132(3):e145–e232. doi:10.2342/peds.114.2.e143

    6. Коуэн Х. Открытие групп крови человека: Карл Отто Ландштейнер. Br J Уход за сердцем . 2017;12(6):290–292. doi:10.12968/bjca.2017.12.6.290

    7. Аккок С.А., Сегачян Ж. Иммуногематологические проблемы при АВО-несовместимой аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Трансфузионный аферез Sci . 2018;57(6):812–815. doi:10.1016/j.transci.2018.10.020

    8. Ван Р., Ли И, Тонг И, Су Н.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, вызванная анти-группой А IgG от матери группы В. J Pediatr Hematol Oncol . 2021;43(6):e785–e787. doi:10.1097/MPH.0000000000001948

    9. Ree IM, Smits-Wintjens VE, van der Bom JG, van Klink JM, Oepkes D, Lopriore E. Ведение новорожденных и исходы при аллоиммунной гемолитической болезни. Expert Rev Hematol . 2017;10(7):607–616. дои: 10.1080/17474086.2017.1331124

    10. Басу С., Каур Р., Каур Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современные тенденции и перспективы. Азиатский J Transfus Sci . 2011;5(1):3. дои: 10.4103/0973-6247.75963

    11. Курьян Р. Изучение распространенности АВО-несовместимости у матерей с группой крови О и оценка подклассов IgG (IgG1 и IgG3) у них и ее взаимосвязь с частотой и тяжестью АВО-гемолитической болезни новорожденных (АВО-ГБН) у Центр третичной медицинской помощи в Южной Индии [Докторская диссертация]. Веллор: Христианский медицинский колледж; 2020

    12. Тао Э., Йе Д., Лонг Г. и др.Тяжелая неонатальная анемия, вызванная массивным фетоматеринским кровотечением: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. J Материнско-плодовая неонатальная медицина . 2020;1–7. дои: 10.1080/14767058.2020.1845313

    13. Zwiers C, Scheffer-Rath ME, Lopriore E, de Haas M, Liley HG. Иммуноглобулин при аллоиммунной гемолитической болезни новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018;2018(3):e235. дои: 10.1002/14651858.CD003313.pub2

    14. Калхун Д.А., Махони Д.Х. мл. Постнатальная диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного; 2018.

    15. Пишон Дж.Б.Л., Риордан С.М., Ватко Дж., Шапиро С.М. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSDs). Curr Pediatr Rev . 2017;13(3):199–209.

    16. Ватко Ю.Ф. Неонатальная непрямая гипербилирубинемия и ядерная желтуха. В: Christine A. Gleason and Sandra E. Juul, editor, Avery’s Diseases of the Newborn . Эльзевир; 2018: 1198–1218.

    17. Усман Ф., Диала У.М., Шапиро С., ЛеПичон Дж.Б., Слашер Т.М.Острая билирубиновая энцефалопатия и ее прогрессирование в ядерную желтуху: современные перспективы. Res Rep Неонатол . 2018;8:33. doi: 10.2147/RRN.S125758

    18. Акорсу Э.Э., Аккуай Дж.К., Беннех А.А., Оппонг С.А., Олайеми Э. Фетоматеринское кровотечение у беременных женщин в Аккре, Гана. Int J Gynecol Obstet . 2019;146(3):333–338. doi:10.1002/ijgo.12890

    19. Зал V, Авулакунта ID. Гемолитические болезни новорожденных . StatPearls [Интернет]; 2021.

    20.Адам Д.Л., Боуз Л., Гудиер Л., Мурхед ПК. Консервативное лечение гиперферритинемии у плода и новорожденного при гемолитической болезни: клинический случай и обзор литературы. J Pediatr Hematol Oncol . 2021;43(2):73–76. doi:10.1097/MPH.0000000000001586

    21. Кумават В., Кулкарни К., Гоял М., Локадас В. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного по системе ABO; все еще диагностическая дилемма: описание случая. Indian J Hematol Blood Transfus . 2018;34(1):183–184. дои: 10.1007/s12288-017-0792-1

    22.Джайн А., Малхотра С., Марваха Н., Кумар П., Шарма Р.Р. Тяжелая гемолитическая болезнь АВО плода и новорожденного, требующая гемотрансфузии. Азиатский J Transfus Sci . 2018;12(2):176. doi:10.4103/ajts.AJTS_106_17

    23. Субраманьян Р. Блокада D при RhD гемолитической болезни плода и новорожденного. Global J Transfus Med . 2019;4(1):114.

    24. Хайдер М., Мемон С., Тарик Ф., Фатима С., Хамид А. Изоиммунизация резус-фактором: гемолитическая болезнь новорожденных с поздним началом без желтухи. Куреус . 2020;12(1):111.

    25. Аджмани П.С. Гемолитическая болезнь новорожденных. В: Иммуногематология и банки крови . Сингапур: Спрингер; 2020: 103–117.

    26. Bi SH, Jiang LL, Dai LY, et al. Резус-несовместимая гемолитическая болезнь новорожденных в Хэфэй. Чемоданы World J Clin . 2019;7(20):3202. дои: 10.12998/wjcc.v7.i20.3202

    27. Сингх Р., Гарг П., Сучета К.А., Бабра М. Сравнение обычного метода пробирки и метода гелевой карты для перекрестного сопоставления крови: исследование в центре третичной медицинской помощи на севере Индии. Int J Res Pharm Sci . 2020;11(4):6500–6503. дои: 10.26452/ijrps.v11i4.3529

    28. Moise KJ Jr. Управление аллоиммунизацией резус-фактором во время беременности. Акушерство Гинекол . 2002;100(3):600–611. doi: 10.1016/s0029-7844(02)02180-4

    29. Al-Lawama M, Badran E, Ala’Elrimawi ABM, Alkhatib H. Внутривенные иммуноглобулины в качестве дополнительного лечения к фототерапии при изоиммунной гемолитической болезни новорожденных: ретроспективное исследование случай-контроль. J Clin Med Res .2019;11(11):760.

    30. Pan J, Zhan C, Yuan T, et al. Внутривенный иммуноглобулин G в лечении АВО-гемолитической болезни новорожденных в раннем неонатальном периоде в условиях третичного академического стационара: ретроспективное исследование. J Перинатол . 2021; 4:1–6.

    31. AlKhater SA, Albalwi RA, Alomar SA, et al. Значение прямого антиглобулинового теста в прогнозировании потребности в фототерапии у новорожденных. J Blood Med . 2021;12:53. дои: 10.2147/JBM.S2

    32.Крог Г.Р., Доннеборг М.Л., Хансен Б.М. и соавт. Прогнозирование АВО-гемолитической болезни новорожденных с использованием пре- и перинатального количественного определения титра материнских анти-А/анти-В IgG. Педиатр Рес . 2020; 15:1–8.

    33. Тевари В.В., Кумар А., Сингхал А. и соавт. Оценка Rh-гемолитической болезни у новорожденных и лечение ранней интенсивной фототерапией в отделении интенсивной терапии новорожденных. J Троп Педиатр . 2020;66(1):75–84.

    34. Меткалф Р.А., Хан Дж., Эндрюс Дж., Мэйок Д., Биллимория З., Пагано М.Б.Тяжелая гемолитическая болезнь АВО новорожденных, требующая обменного переливания крови. J Pediatr Hematol Oncol . 2019;41(8):632–634. doi:10.1097/MPH.0000000000001248

    35. Эль Фекей SWI, Эль-Шаркави Х.М., Ахмед ААЕЕ, Нассар М.Э., Эльгенди М.М. Влияние внутривенного иммуноглобулина на снижение уровня билирубина при гемолитической болезни новорожденных. Египетская больница J Med . 2019;74(5):957–968. дои: 10.21608/ejhm.2019.25779

    36. Мимура К., Эндо М., Такахаши А. и соавт. Успешное лечение гемолитической болезни плода из-за сильного анти-Rh27 с плазмаферезом и внутриматочной трансфузией у женщины с фенотипом D—. Int J Hematol . 2020;111(1):149–154. doi:10.1007/s12185-019-02735-6

    37. Штайнер Л.А., Биззарро М.Дж., Эренкранц Р.А., Галлахер П.Г. Снижение частоты обменных трансфузий новорожденных и его влияние на обменную заболеваемость и смертность. Педиатрия . 2007;120(1):27–32. doi:10.1542/пед.2006-2910

    38. Венкатараман Р., Юсуф К. Внутривенный иммуноглобулин при лечении редкой причины гемолитической болезни новорожденных: антитела против SARA. J Неонатальная перинатальная медицина . 2017;10(3):329–332. дои: 10.3233/NPM-16131

    39. Maisonneuve E, Toly-Ndour C, Jouannic JM. Отсрочка раннего внутриутробного переливания с внутривенным лечением иммуноглобулином: исследование PETIT тяжелой гемолитической болезни плода и новорожденного. Am J Obstet Gynecol . 2019;220(3):288. doi:10.1016/j.ajog.2018.10.025

    40. Хьюз Г.О., Осман Дж., Коади А.М., Клонин Х. Острое повышение гемоглобина после переливания крови и иммуноглобулина при резус-гемолитической болезни новорожденных. Дж Клин Неонатол . 2018;7(1):48. doi:10.4103/jcn.JCN_48_17

    41. Марк А., Фостер А.М., Гроссман Д. и соавт. Вышеупомянутое тестирование на резус-фактор и анти-D-иммуноглобулин для женщин, обращающихся за ранним абортом: рекомендация Комитета по клинической политике Национальной федерации абортов. Контрацепция . 2019;99(5):265–266. doi:10.1016/j.contraception.2019.02.008

    42. de Haas M, Thurik FF, van der Ploeg CP, et al. Чувствительность скрининга RhD плода для безопасного руководства таргетной профилактикой анти-D иммуноглобулином: проспективное когортное исследование общенациональной программы в Нидерландах. Акушерство Gynecol Surv . 2017;72(3):155–157. doi:10.1097/01.ogx.0000513227.69777.ca

    43. Саху Т., Тукрал А., Санкар М.Дж. Отсроченное пережатие пуповины у Rh-аллоимунизированных младенцев: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Pediatr . 2020;179(6):297–316. дои: 10.1007/s00431-020-03578-8

    44. Koelewijn JM, Slootweg YM, Folman C, van Kamp IL, Oepkes D, de Haas M. Диагностическая ценность лабораторного мониторинга для прогнозирования тяжелой гемолитической болезни плода и новорожденного при беременности без D и без K-аллоиммунизации. Переливание . 2020;60(2):391–399. doi:10.1111/trf.15631

    45. Slootweg YM, Lindenburg IT, Koelewijn JM, Van Kamp IL, Oepkes D, De Haas M. Прогнозирование антиклеточной гемолитической болезни плода и новорожденного: диагностическая точность лабораторного лечения. Am J Obstet Gynecol . 2018;219(4):393–e1. doi:10.1016/j.ajog.2018.07.020

    46. Leafy MS, Ellarby NS. Ранний внутривенный иммуноглобулин. Eur J Pediatr . 2020;170(4):461–467. дои: 10.1007/s00431-010-1310-8.Epub.2019

    47. Элальфи М.С. Профилактика гемолитической болезни новорожденных. Eur J Pediatr . 2018;170(4):461–467. дои: 10.1007/s00431-010-1310-8

    48. Osonoi K, Kudo K, Kobayashi A, et al. Комплексное обследование, включающее УЗИ-мониторинг гемолитической болезни плода при резус-несовместимости Е. Хиросаки Мед J . 2020;71(1):71–74.

    49. Агравал А., Хуссейн К.С., Кумар А. Несовместимость малой группы крови из-за групп крови, отличных от Rh (D), приводящая к гемолитической болезни плода и новорожденного: необходимость рутинного скрининга на антитела во время беременности. Неразрешимый Редкий Дис Рес . 2020;60:1094–2019.

    50. Santavy J. Гемолитическая болезнь новорожденных – история болезни и профилактика в мире и Чехии. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Чешская Республика . 2010;154(2):147–151. doi:10.5507/bp.2010.022

    51. Peyrard T, Pham BN, Arnaud L, et al. Смертельная гемолитическая болезнь плода и новорожденного, ассоциированная с анти-Jra. Переливание . 2008;48(9):1906–1911. doi: 10.1111/j.1537-2995.2008.01787.х

    52. Норонья С.А. Приобретенная и врожденная гемолитическая анемия. Детская версия . 2016;37(6):235–246. doi:10.1542/pir.2015-0053

    53. Перинатальный Ж. Внутривенный иммуноглобулин G в лечении АВО-гемолитической болезни новорожденных. Indian J Hematol Blood Transfus . 2021;132(3):e145–e232. doi:10.2342/peds.114.2.e143

    54. Crowe EP, Goel R. Обзор практики прямого тестирования новорожденных на антиглобулины в службах переливания крови США и Канады. Переливание .2021;120(1):27–32. doi:10.1542/пед.2006-2910

    55. Ван Н., Чжан Л. Случай тяжелой гемолитической болезни новорожденного. N Английский J Med . 2021; 37 (1): 1775–1777. дои: 10.1056/NEJM199812103392410

    56. Maisonneuve E, Dugas A, Friszer S, et al. Влияние внутривенных иммуноглобулинов на отсрочку гестационного возраста первого внутриутробного переливания при очень тяжелой аллоиммунизации эритроцитов: исследование случай-контроль. J Gynecol Obstet Human Reprod . 2021;50(7):102119.doi:10.1016/j.jogoh.2021.102119

    57. Бассель Дж.Б., Вандер Хаар Э.Л., Берковиц Р.Л. Новые разработки в области аллоиммунной тромбоцитопении плода и новорожденного. Am J Obstet Gynecol . 2021; 225:120–127. doi:10.1016/j.ajog.2021.04.211

    58. Pegoraro V, Urbinati D, Visser GH, et al. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного из-за несовместимости Rh (D): предотвратимое заболевание по-прежнему вызывает значительную заболеваемость и смертность у детей. PLoS Один . 2020;15(7):e0235807.doi:10.1371/journal.pone.0235807

    59. Bujandric N, Grujic J. Обменное переливание при тяжелой неонатальной гипербилирубинемии: 17-летний опыт из Воеводины, Сербия. Indian J Hematol Blood Transfus . 2016;32(2):208–214. doi: 10.1007/s12288-015-0534-1

    60. Hendrickson JE, Delaney M. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современная практика и будущие исследования. Transfus Med Rev . 2016;30(4):159–164. doi:10.1016/j.tmrv.2016.05.008

    61.Делани М., Мэтьюз Д.С. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: ведение матери, плода и новорожденного. Гематология . 2015; 2015(1):146–151. doi:10.1182/asheducation-2015.1.146

    62. Митра С., Ренни Дж. Желтуха новорожденных: этиология, диагностика и лечение. BrJ Hosp Med . 2017;78(12):699–704. doi:10.12968/hmed.2017.78.12.699

    63. Фазано РМ. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в молекулярную эру. Semin Fetal Neonatal Med .2016;21(1):28–34. doi:10.1016/j.siny.2015.10.006

    64. Курайши Н., Сапатнекар С. Достижения в области определения групп крови. Adv Clin Chem . 2016;77:221–269.

    65. Чен Д.П., Вэнь Ю.Х., Лу Дж.Дж., Цзэн С.П., Ван В.Т. Быстрое определение редкой группы крови по системе АВО с использованием одной ПЦР на основе мультиплексной реакции SNaPshot. J Formosan Med Assoc . 2019;118(1):395–400. doi:10.1016/j.jfma.2018.06.014

    66. Чжоу З.З., Сюй Д., Сунь Л., Лань Дж. Прогресс в исследованиях методов тестирования перед переливанием крови. Гены групп крови J для Азиатско-Тихоокеанского региона . 2017; 1:7–12.

    Ведение беременности с несовместимостью по системе АВО

    Назад к результатам поиска

    01.09.2011

    Автор: Майкл Т. Меннути, MD

    Редактор: Сириша Редди, MD

    Зарегистрированные пользователи также могут загрузить PDF-файл или прослушать подкаст этой жемчужины.
    Войдите сейчас или создайте бесплатную учетную запись, чтобы получить доступ к бонусным функциям Pearls.

    Несовместимость по системе АВО является наиболее распространенной несовместимостью групп крови матери и плода и наиболее частой причиной гемолитической болезни новорожденных (ГБН).Несовместимость по системе АВО чаще наблюдается у новорожденных с группой крови А из-за более высокой частоты группы А по сравнению с группой В в большинстве популяций. Чаще встречается у лиц африканского или латиноамериканского происхождения. АВО-несовместимость у новорожденных обычно проявляется желтухой новорожденных из-за гемолитической анемии с положительной реакцией Кумбса и встречается у 0,5–1% новорожденных. В отличие от тяжелой внутриутробной или неонатальной гемолитической анемии, связанной с резус-сенсибилизацией, клинически значимая неонатальная анемия вследствие несовместимости по системе АВО возникает нечасто.Основной клинической проблемой ГБН из-за несовместимости по системе АВО является желтуха.

    Было предложено несколько причин, объясняющих отсутствие внутриутробного гемолиза из-за несовместимости по системе АВО. К ним относятся менее развитые антигены А и В на эритроцитах плода для стимуляции продукции материнских антител и повсеместное распространение антигенов А и В в других тканях, что приводит к меньшему количеству антител, проникающих через плаценту для связывания с антигенами на эритроцитах плода. Наиболее важной причиной того, что несовместимость по системе АВО не вызывает водянку плода, является то, что встречающиеся в природе анти-А и анти-В антитела представляют собой IgM и не проникают через плаценту.

     Менее 1 % матерей с типом О имеют клинически значимые антитела анти-А или анти-В, представляющие собой IgG. Несовместимость по системе АВО с трансплацентарным переносом антитела IgG анти-А или, чаще, антитела анти-В редко сообщалась в связи с внутриутробным гемолизом, приводящим к водянке плода. Другие причины неиммунной водянки плода систематически не исключались в этих сообщениях о случаях. Наиболее вероятным объяснением этих редких случаев является то, что контакт с антигенами, подобными антигенам А или В, может происходить из источников, отличных от плода, и стимулирует выработку IgG у матери.Например, антиген, подобный антигену В, обнаружен в E.coli, и воздействие этого организма может стимулировать выработку антител IgG анти-В у людей с типом О.

    В отличие от резус-несовместимости, которая имеет тенденцию усугубляться с каждой последующей резус-положительной беременностью, несовместимость по системе АВО не имеет какой-либо постоянной закономерности. Таким образом, первый потомок пациента может иметь клинически значимую гемолитическую болезнь новорожденного из-за несовместимости по системе АВО, в то время как последующие новорожденные могут быть не затронуты или поражены очень слабо.Из-за редкости тяжелого внутриутробного гемолиза из-за несовместимости по системе АВО оценка внутриутробной анемии плода не рекомендуется на основании наличия у матери группы крови О. Измерение антител IgG анти-А и анти-В может рассматриваться как часть оценки необъяснимых признаков анемии плода, таких как асцит или водянка, когда у матери группа крови О. Сбор образца пуповинной крови при рождении для определения группы крови и прямого тестирования на антитела следует рассматривать, когда у матери тип О, а у предыдущего ребенка была гемолитическая болезнь новорожденного из-за несовместимости по системе АВО.

    Дополнительная литература:

    Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Практический бюллетень ACOG № 192: Управление аллоиммунизацией во время беременности. Акушер-гинеколог. 2018 март; 131(3):e82-e90. doi: 10.1097/AOG.0000000000002528.

    Koelewijn JM, Vrijkotte TG, van der Schoot CE, Bonsel GJ, et al. Влияние скрининга на антитела к эритроцитам, кроме анти-D, для выявления гемолитической болезни плода и новорожденного: популяционное исследование в Нидерландах. Переливание. 2008 май; 48(5):941-52. doi: 10.1111/j.1537-2995.2007.01625.x. Epub 2008, 1 февраля. PMID: 18248570.

    Мойзе К.Дж. младший, Арготи П.С. Ведение и профилактика аллоиммунизации эритроцитов во время беременности: систематический обзор. Акушер-гинеколог. 2012 ноябрь; 120(5):1132-9. doi: 10.1097/aog.0b013e31826d7dc1. PMID: 230

  • .

     

    Первоначальное утверждение, сентябрь 2011 г.; Пересмотрено в январе 2017 г. Пересмотрено в мае 2018 г. Подтверждено в ноябре 2019 г.

     

    ********** Уведомление об использовании ************

    Общество академических специалистов по общему акушерству и гинекологии, Inc.(«SASGOG») стремится к точности и будет постоянно проверять и проверять все Жемчужины, чтобы отражать текущую практику.

    Этот документ предназначен для оказания помощи практикующим врачам в обеспечении надлежащей акушерско-гинекологической помощи. Рекомендации основаны на руководящих принципах основных обществ и высококачественных доказательствах, если они доступны, и дополнены мнением автора и редакционной коллегии, когда это необходимо. Его не следует истолковывать как диктующий эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.

    Внесение изменений в практику может быть оправдано, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. SASGOG регулярно просматривает статьи; однако его публикации могут не отражать самые последние данные. Несмотря на то, что мы прилагаем все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иного.SASGOG не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни SASGOG, ни ее соответствующие должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, специальные, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверие представленной информации.

    Copyright 2021 Общество академических специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.Все права защищены. Запрещается перепечатывать, дублировать или размещать без предварительного письменного согласия.

     

    Назад к результатам поиска

    Тяжелая гемолитическая болезнь новорожденного афроамериканского ребенка группы B, рожденного матерью группы O

    1. Фуад Н. Боктор
    1. Кафедра патологии Алабамского университета в Бирмингеме, Бирмингем, Алабама
    1. Адресная переписка с Фуадом Н. Боктором, доктором медицины, доктором философии, отделение патологии, Университет Алабамы в Бирмингеме, Запад Павильон P230, 619 19th Street South, Бирмингем, AL 35249-7331, США; тел. 205 934 6421; факс 205 975 4468; электронная почта fboctor{at}pth.ЗАО.edu.

    Аннотация

    Несовместимость крови по системе ABO между матерью и плодом является распространенной гематологической проблемой, поражающей новорожденных. В целом гемолиз минимален. и клиническое течение относительно доброкачественное, редко вызывающее повышение уровня гипербилирубинемии и выраженную анемию. часто ассоциируется с резус-гемолитической болезнью новорожденных (ГБН).Частота ГБН колеблется от одного случая на 150 рождений до 1:3000 новорожденных в зависимости от степени анемии и уровня билирубина сыворотки. Этиология гемолитической болезни системы АВО новорожденных (ABO-HDN) является сложным, поскольку анти-А и анти-В антитела состоят в основном из IgM. Поскольку только антитела IgG пересекают плаценты, беременные женщины с высоким уровнем IgG анти-А, В, анти-А или анти-В с несовместимым по системе АВО плодом будут быть теми, кто родит ребенка с ABO-HDN.Мы описываем случай B/Rh положительного доношенного новорожденного, рожденного от O/Rh отрицательного Мать афроамериканки демонстрирует агрессивный гемолиз и сильную реакцию костного мозга. Это дело было успешно лечили фототерапией и простым переливанием эритроцитов без необходимости обменного переливания.

    Введение

    Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) представляет собой клиническое состояние, при котором эритроциты плода разрушаются материнскими аллоантителами IgG. направленные против отцовских антигенов.D-положительная беременность у женщин, ранее иммунизированных D-антигеном, может привести к тяжелым HDN. Напротив, несовместимость по системе ABO между матерью и плодом (например, O мать и A ребенок) обычно приводит к легкой ГБН [1]. Последствием тяжелой аллоиммунизации эритроцитов часто является гибель плода или очень преждевременные роды. При умеренном поражении случаях у плода не развивается значительная анемия во время беременности, но она может развиться после родов. В легких случаях аллоиммунизации эритроцитами может быть умеренное повышение неконъюгированного билирубина.Перед практикой профилактического введения анти-D для предотвращения сенсибилизации Среди резус-отрицательных беременных резус-ассоциированная ГБН и водянка плода встречались относительно часто. Частота ГБН колеблется от от одного на 150 до 1:3000 новорожденных в зависимости от степени анемии и уровня билирубина [2]. В США 6,9% всех рождений приходится на младенцев с материнско-плодовой несовместимостью по системе АВО, и в настоящее время АВО-ГДН является наиболее частая причина неонатальной желтухи [3].Общепризнано, что гемолиз протекает относительно доброкачественно, редко вызывая водянку плода. Отчеты о случаях водянка плода, вторичная по отношению к несовместимости по системе АВО, встречается особенно редко, на сегодняшний день зарегистрировано только 9 случаев [4–8]. Мы описываем здесь случай доношенного афроамериканского новорожденного с типом эритроцитов В, рожденного от матери О, у которой продемонстрировано агрессивный гемолиз и анемия в течение нескольких часов после родов, которые затем показали компенсаторный устойчивый гематологический ответ.

    История болезни

    У доношенной афроамериканской новорожденной девочки, рожденной от 21-летней женщины G2P1001, была обнаружена желтуха через 4 часа после рождения. Эритроциты новорожденного имели положительный тип B, D, а эритроциты матери — отрицательный тип O, D. Анти-В-антитела матери титр 256.Скрининг на фетоматеринское кровотечение был отрицательным. Прямой антиглобулиновый тест (ДАТ) был положительным с эритроциты пуповины, и анти-В, но не анти-А антитела были обнаружены в неонатальном элюате эритроцитов. Гемоглобин крови младенца и концентрации общего билирубина в сыворотке (ТБ) были 10,6 г/дл и 9,6 мг/дл соответственно. Ее эритроцитарная глюкозо-6-фосфат Активность дегидрогеназы (G6PD) была нормальной, а тест на серповидно-клеточную анемию дал отрицательный результат.

    Как показано на рис. 1⇓, в мазке периферической крови были обнаружены многочисленные ядросодержащие эритроциты, шистоциты, выраженные сфероциты, полихромазия и митотические фигуры. Оценка инфекционного заболевания была отрицательной. У больного диагностирована гемолитическая болезнь новорожденного. из-за несовместимости по системе ABO (ABO-HDN). Пик ТБ у младенца составил 16,1 мг/дл на третий день (рис. 2⇓), что потребовало 2 сеансов фототерапии и переливания 30 мл эритроцитов.Обменного переливания не было требуется. Младенец был выписан на 8-й день с ТБ 3,9 мг/дл.

    Рисунок 1.

    Мазок периферической крови ребенка, показывающий сфероциты, полихроматические эритроциты, ядросодержащие эритроциты и эритробласты в митозе (окраска Райта, исходное увеличение х500).

    Рис, 2.

    Концентрация прямого и непрямого билирубина (мг/дл) в сыворотке крови ребенка с момента рождения до дня выписки.

    Обсуждение

    При ГБН эритроциты плода разрушаются материнскими аллоантителами, направленными против отцовских антигенов.Этот случай ABO-HDN необычен. по степени тяжести, отклонениям в мазке периферической крови и степени гипербилирубинемии. Доказательства, подтверждающие несовместимость по системе АВО поскольку причиной тяжелой гемолитической анемии у этого пациента являются материнские антитела IgG анти-В, обнаруженные в неонатальном периоде. элюировать. В мазке крови новорожденных выявлены изменения, характерные для гемолиза (рис. 1⇑). Наследственные причины, такие как дефицит G6PD и серповидно-клеточная анемия, были исключены.Скрининговые тесты на врожденные инфекции были отрицательными. Других причин транзиторного или тяжелого гемолиза выявить не удалось.

    ABO-HDN является распространенным заболеванием, встречающимся примерно у 15% младенцев с группой крови A или B, рожденных от матерей с группой крови O и, в отличие от не-ГДН-ABO-несовместимости, обычно является проблемой новорожденного, а не плода [1]. Водянка плода в сочетании с АВО-несовместимостью встречается крайне редко [4–8], в основном потому, что анти-АВО антитела обычно представляют собой IgM и не проникают через плаценту.Кроме того, когда IgG анти-A, B, -A, или -B антитела, антигены ABO на тканях плода действуют как сток для циркулирующих материнских антител. Наконец, А и В-антигены лишь слабо экспрессируются в неонатальных эритроцитах. Таким образом, ABO-HDN обычно протекает в легкой форме и характеризуется отрицательным или слабо положительный DAT. ABO-HDN редко требует переливания эритроцитарной массы, в отличие от HDN из-за анти-D или других антител.

    Несколько исследований установили, что гемолитическая болезнь АВО чаще встречается у чернокожих (южноафриканцев и афроамериканцев). и у детей смешанного расового происхождения, чем у белых младенцев и других рас [9–10].В опубликованных случаях большинство пораженных новорожденных также принадлежали к группе крови В [4–6,9]. Adewuyi et al. [11] обнаружили, что гемолитическая активность анти-А и анти-В антител в сыворотке чернокожих была выше, чем соответствующая активность. активность обнаружена у белых субъектов. Их исследование показало, что гемолитическая активность анти-В антител выше, чем анти-А. антител внутри каждой расовой группы.

    Ziprin et al. [9] при анализе 2 своих случаев ABO-HDN и 6 других случаев в литературе сделали наблюдение, что тяжелый гемолиз обычно включает как анти-В-антитела, так и чернокожих матерей.Другое исследование подтвердило повышенную заболеваемость ABO-HDN. у темнокожих детей с группой крови В, но не выявили увеличения тяжести заболевания [10]. Считается, что повышенная заболеваемость ABO-HDN у темнокожих детей и детей с группой крови B связана с факторами окружающей среды. а не генетические факторы [12]. Интересно, что тяжелый гемолиз, наблюдаемый в данном случае, также связан как с черным этническим происхождением, так и с присутствием материнских анти-В антител.

    Этот случай демонстрирует, что несовместимость по системе АВО не всегда является доброкачественным состоянием и что ГБН может быть достаточно серьезной требовать ведения младенцев, рожденных от матерей группы О. Кроме того, этот случай подчеркивает тот факт, что обмен эритроцитов не обязательно необходима для ABO-HDN, даже при значительном гемолизе и выраженной реакции костного мозга. Фототерапия может быть достаточно, с переливанием эритроцитарной массы или без него.

    Каталожные номера

    1. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. В: Переливание крови в клинической практике Медицина, 9-е изд. (Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M, Eds), Blackwell, Oxford, 1993; стр. 543–591.

    2. Issitt PD, Anstee DJ. Гемолитическая болезнь новорожденных. В: Прикладная сериология групп крови, 4-е изд. (Issitt PD, Anstee DJ, Eds), Montgomery Scientific Publ, Дарем, Северная Каролина, 1999; стр. 1045–1095.

    3. Озолек Ю.А., Ватко Ю.Ф., Мимуни Ф.Распространенность и отсутствие клинической значимости несовместимости групп крови у матерей с группа крови A или B. J Pediat 1994;125:87–91.

    4. Макдоннелл М., Ханнам С., Девейн С.П. Водянка плода из-за несовместимости по системе АВО.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F220–221.

    5. Шерер Д.М., Абрамович Дж.С., Райан Р.М. и др. Тяжелая водянка плода в результате несовместимости по системе АВО. Obstet Gynecol 1991;78:897–899.

    6. Стиллер Р.Дж., Герцлингер Р., Сигел С., Уэтэм Дж.К.Асцит плода, связанный с несовместимостью матери и ребенка по системе ABO у азиатов, Негры, латиноамериканцы и кавказцы. Vox Sang 1988; 54: 181–183.

    7. Гиля Б.К., Шах В.П. Водянка плода из-за несовместимости по системе АВО. Клин Педиатр 1988; 27: 210–212.

    8. Миллер Д.Ф., Петри С.Дж. Фатальный эритробластоз плода, вторичный по отношению к АВО-несовместимости. Отчет о случае. Obstet Gynecol 1963;22:773–777.

    9. Зиприн Дж. Х., Пейн Э., Хамиди Дж., Робертс И., Риган Ф.Несовместимость по системе АВО из-за наличия антител к иммуноглобулину G анти-В при тяжелой анемии плода. Transfus Med 2005; 15:57–60.

    10. Пиви К.Дж., Уайзман Х.Дж. Гемолитическая болезнь новорожденных по системе АВО: оценка ведения и идентификация расовых и антигенных факторы.Педиатрия 1978;61:475–478.

    11. Adewuyi JO, Gwanzura C. Расовые различия между белыми и черными зимбабвийцами в гемолитической активности антител A, B, O. Afr J Med Med Sci 2001; 30: 71–74.

    12. Редман М., Мальде Р., Контрерас М.Сравнение уровней IgM и IgG анти-А и анти-В у азиатских, кавказских и негритянских доноров в Северо-Западный регион Темзы.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.