Экстрапирамидные реакции: Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств в Москве, цена

Содержание

Аминазин-Ферейн инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Aminazin-Ferein р-р д/инъекц. 250 мг/10 мл: амп. 10 шт. (8929)

При одновременном применении лекарственных средств, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС, этанола, этанолсодержащих препаратов возможно усиление угнетающего действия на ЦНС, а также угнетения дыхания.

При одновременном применении трициклических антидепрессантов, мапротилина, ингибиторов МАО возможно увеличение риска развития ЗНС.

При одновременном применении с противосудорожными средствами возможно снижение порога судорожной готовности; со средствами для лечения гипертиреоза — повышение риска развития агранулоцитоза; с препаратами, вызывающими экстрапирамидные реакции — возможно увеличение частоты и тяжести экстрапирамидных нарушений; с препаратами, вызывающими артериальную гипотензию — возможно аддитивное действие на АД, что приводит к выраженной артериальной гипотензии, усилению ортостатической гипотензии.

При одновременном применении с амфетаминами возможно антагонистическое взаимодействие; с антихолинергическими средствами — усиление антихолинергического действия; с антихолинэстеразными средствами — мышечная слабость, ухудшение течения миастении.

При одновременном применении с антацидами, содержащими алюминия и магния гидроксид, уменьшается концентрация хлорпромазина в плазме крови вследствие нарушения его всасывания из ЖКТ.

При одновременном применении барбитураты усиливают метаболизм хлорпромазина, индуцируя микросомальные ферменты печени и уменьшая тем самым его концентрации в плазме крови.

При одновременном применении гормональных контрацептивов для приема внутрь описан случай повышения концентрации хлорпромазина в плазме крови.

При одновременном применении с эпинефрином возможно «извращение» прессорного действия эпинефрина, вследствие этого происходит только стимуляция β-адренорецепторов и возникают тяжелая гипотензия и тахикардия.

При одновременном применении с амитриптилином повышается риск развития поздней дискинезии. Описаны случаи развития паралитического илеуса.

При одновременном применении хлорпромазин может уменьшать или даже полностью угнетать антигипертензивное действие гуанетидина, хотя у некоторых пациентов может проявляться гипотензивный эффект хлорпромазина.

При одновременном применении с диазоксидом возможна выраженная гипергликемия; с доксепином — потенцирование гиперпирексии; с золпидемом — значительно усиливается седативное действие; с зопиклоном — возможно усиление седативного действия; с имипрамином — повышается концентрация имипрамина в плазме крови.

При одновременном применении хлорпромазин подавляет эффекты леводопы вследствие блокады допаминовых рецепторов в ЦНС. Возможно усиление экстрапирамидных симптомов.

При одновременном применении с лития карбонатом возможны выраженные экстрапирамидные симптомы, нейротоксическое действие; с морфином — возможно развитие миоклонуса.

При одновременном применении нортриптилина у пациентов с шизофренией возможно ухудшение клинического состояния, несмотря на повышенный уровень хлорпромазина в плазме крови. Описаны случаи развития паралитического илеуса.

При одновременном применении с пиперазином описан случай развития судорог; с пропранололом — повышение концентраций в плазме крови пропранолола и хлорпромазина; с тразодоном — возможна артериальная гипотензия; с тригексифенидилом — имеются сообщения о развитии паралитического илеуса; с трифлуоперазином — описаны случаи тяжелой гиперпирексии; с фенитоином — возможно повышение или уменьшение концентрации фенитоина в плазме крови.

При одновременном применении с флуоксетином повышается риск развития экстрапирамидных симптомов; с хлорохином, сульфадоксином/пириметамином повышается концентрация хлорпромазина в плазме крови с риском развития токсического действия хлорпромазина.

При одновременном применении цизаприда аддитивно удлиняется интервал QT на ЭКГ.

При одновременном применении с циметидином возможно уменьшение концентрации хлорпромазина в плазме крови. Также имеются данные, позволяющие предполагать повышение концентрации хлорпромазина в плазме крови.

При одновременном применении эфедрина возможно ослабление сосудосуживающего эффекта эфедрина.

Лекарственное взаимодействие / КонсультантПлюс

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с лекарственными средствами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, с этанолом возможно усиление депрессии ЦНС, угнетения дыхания и гипотензивного действия.

При одновременном применении препаратов, вызывающих экстрапирамидные реакции, возможно повышение частоты и тяжести экстрапирамидных эффектов.

При одновременном применении лекарственных средств, обладающих антихолинергической активностью, возможно усиление антихолинергических эффектов.

При одновременном применении с противосудорожными средствами возможно изменение вида и/или частоты эпилептиформных припадков, а также снижение концентрации галоперидола в плазме крови; с трициклическими антидепрессантами (в т.ч. с дезипрамином) — уменьшается метаболизм трициклических антидепрессантов, повышается риск развития судорог.

При одновременном применении галоперидол потенцирует действие антигипертензивных средств.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами (в т.ч. с пропранололом) возможна выраженная артериальная гипотензия. При одновременном применении галоперидола и пропранолола описан случай тяжелой артериальной гипотензии и остановки сердца.

При одновременном применении наблюдается уменьшение эффекта непрямых антикоагулянтов.

При одновременном применении с солями лития возможно развитие более выраженных экстрапирамидных симптомов в связи с усилением блокады допаминовых рецепторов, а при применении в высоких дозах возможна необратимая интоксикация и тяжелая энцефалопатия.

При одновременном применении с венлафаксином возможно повышение концентрации галоперидола в плазме крови; с гуанетидином — возможно уменьшение гипотензивного действия гуанетидина; с изониазидом — имеются сообщения о повышении концентрации изониазида в плазме крови; с имипенемом — имеются сообщения о транзиторной артериальной гипертензии.

При одновременном применении с индометацином возможны сонливость, спутанность сознания.

При одновременном применении с карбамазепином, который является индуктором микросомальных ферментов печени, возможно повышение скорости метаболизма галоперидола. Галоперидол может повышать концентрацию карбамазепина в плазме крови. Возможно проявление симптомов нейротоксичности.

При одновременном применении возможно снижение терапевтического действия леводопы, перголида вследствие блокады галоперидолом допаминовых рецепторов.

При одновременном применении с метилдопой возможны седативное действие, депрессия, деменция, спутанность сознания, головокружение; с морфином — возможно развитие миоклонуса; с рифампицином, фенитоином, фенобарбиталом — возможно уменьшение концентрации галоперидола в плазме крови.

При одновременном применении с флувоксамином имеются ограниченные сообщения о возможном повышении концентрации галоперидола в плазме крови, что сопровождается токсическим действием.

При одновременном применении с флуоксетином возможно развитие экстрапирамидных симптомов и дистонии; с хинидином — повышение концентрации галоперидола в плазме крови; с цизапридом — удлинение интервала QT на ЭКГ.

При одновременном применении с эпинефрином возможно «извращение» прессорного действия эпинефрина, и в результате этого — развитие тяжелой артериальной гипотензии и тахикардии.

Открыть полный текст документа

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

Побочные эффекты и осложнения при лечении психотропными средствами

Побочные эффекты при психофармакотерапии, как и при использовании многих других лекарственных средств, связаны с невозможностью избирательно влиять исключительно на патологически измененные системы мозга. Часть их непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов и возникает у большинства больных, принимающих данное лекарственное средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический синдром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обусловлены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат. В данном разделе будут рассмотрены только наиболее типичные побочные эффекты и осложнения, связанные с применением психофармакологических средств различных классов.

Нейролептики. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии — чувства неусидчивости, «беспокойства в ногах», сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. К особой группе дискинезии относят

позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже — хореиформных движениях конечностей. Само название «поздняя дискинезия» говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.

Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты — расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала QT, снижения зубца Гили его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.

К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — «кожно-глазной синдром», токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.

Антидепрессанты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки — угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).

При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник — тирозин (сыры и др.), возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью. Можно лишь отметить, что при назначении ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимых ингибиторов МАО-А наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), головные боли, бессонница, тревога. Описано также развитие импотенции на фоне приема ингибиторов обратного захвата серотонина. В случаях комбинации ингибиторов обратного захвата серотонина с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого

серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации. Для тетрациклических антидепрессантов более характерны дневная сонливость, вялость.

Транквилизаторы. Побочные действия в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью,

мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Значительно реже возникают атаксия, дизартрия, тремор.

Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Могут появляться и признаки угнетения дыхательного центра (возможна остановка дыхания). Изменения функций органов зрения проявляются в виде диплопии и нарушении аккомодации. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. психической и физической зависимости.

Ноотропы. Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тремор; в некоторых случаях диспепсические явления — тошнота, боли в животе.

Стимуляторы. Эти препараты оказывают побочное действие на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, а также признаки психомоторного возбуждения). Могут наблюдаться нарушения вегетативной нервной системы — потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности — аритмия, тахикардия, повышение АД. При лечении больных диабетом следует иметь в виду, что на фоне приема стимуляторов может меняться чувствительность организма к инсулину. Возможно также расстройство половых функций.

Важно подчеркнуть, что длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.

Соли лития. Побочные эффекты или осложнения при использовании солей лития обычно возникают в начале терапии до установления стабильной концентрации препарата в крови. При правильном проведении терапии под контролем содержания лития в крови и полном информировании пациента об особенностях лечения побочные эффекты редко препятствуют профилактическому курсу. Пациент должен прежде всего знать об особенностях диеты — исключении большого потребления жидкости и соли, ограничении пищи, богатой литием, — копченостей, некоторых видов твердых сыров, красного вина.

Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при проведении литиевой терапии, является тремор. Выраженный тремор, свидетельствующий о нейротоксическом действии лития, усиливается при высокой концентрации лития в плазме. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдаются увеличение массы тела, полидипсия, полиурия. Литий угнетает функцию щитовидной железы, вызывая гипотиреоидизм. Обычно эти явления носят преходящий характер. В тяжелых случаях показано прекращение терапии. Последствия действия лития на сердечно-сосудистую систему сходны с картиной гипокалиемии, но, как правило, при этом не требуется специального вмешательства. Возможны появление акне, макулопапулезной сыпи, ухудшение течения псориаза. Отмечались случаи алопеции. При длительной литиевой терапии могут наблюдаться нарушения в когнитивной сфере: снижение памяти, замедление психомоторных реакций, дисфория. Признаки тяжелых токсических состояний и передозировки препаратов: металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия, а при дальнейшем нарастании интоксикации — нарушение сознания, фасцикулярные подергивания мышц, миоклонус, судороги, кома. Чем длительнее сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше вероятность необратимых изменений ЦНС, а в особенно тяжелых случаях — летального исхода.

Литиевая терапия противопоказана больным с нарушением выделительной функции почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях (в стадии декомпенсации), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эпилепсии, при состояниях, требующих соблюдения бессолевой диеты, во время беременности, в старческом возрасте. Относительное противопоказание к назначению препаратов лития — нарушение функции щитовидной железы.

Антиконвульсанты. Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими при лечении антисудорожными средствами, в частности карбамазепином, являются функциональные нарушения деятельности ЦНС — вялость, сонливость, головокружение, атаксия. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз. В процессе терапии они обычно исчезают. Иногда наблюдаются такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор или диарея, снижение аппетита; возможно развитие гепатита. К тяжелым и редким (1 случай на 20 000) осложнениям терапии карбамазепином относится угнетение белого кровяного ростка. Следует с осторожностью применять этот препарат у больных с сердечнососудистой патологией (он может способствовать снижению внутрисердечной проводимости), при глаукоме, аденоме предстательной железы и диабете. При передозировке карбамазепина возникают явления сонливости, которые могут переходить в ступор и кому; иногда бывают судороги и дискинезия лицевых мышц, функциональные нарушения вегетативной нервной системы — гипотермия, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (синусовая тахикардия, артериальная гипо- и гипертензия). При выраженном кардиотоксическом действии карбамазепина может развиться атриовентрикулярный блок.

Общие принципы лечения при побочных эффектах и осложнениях психофармакотерапии

При выраженных побочных эффектах неизбежно встает вопрос о соотношении положительного и отрицательного в действии того или иного препарата и целесообразности продолжения терапии. Если эффективность препарата явно превосходит его нежелательное действие, то для улучшения его переносимости в ряде случаев достаточно временно снизить дозу, а затем медленно повышать ее до терапевтической. Иногда целесообразно изменить режим и ритм приема препарата с перераспределением суточной дозы в течение дня.

Часто для купирования побочных эффектов требуется назначение дополнительных терапевтических средств.

Специальная терапия, как правило, проводится при наличии побочных эффектов, вызванных применением нейролептиков. Для коррекции наиболее характерных для нейролептической терапии экстрапирамидных расстройств используют холинолитические препараты — тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан), бентропин (когентин, тремблекс), биперидин (акинетон). Корректоры разных фармакологических групп имеют разные особенности действия, поэтому при низкой эффективности препаратов одной группы следует назначать препараты другой группы или же изменить форму введения (пероральную на парентеральную). Необходимо помнить, что начинать корригирующую терапию следует после возникновения первых признаков побочных явлений, но не профилактически.

У некоторых больных желаемая эффективность терапии достигается сочетанием холинолитиков с транквилизаторами с выраженным миорелаксирующим действием (диазепам, лоразепам). Комбинация холинолитиков, транквилизаторов и -блокаторов (пропранолол) показана при лечении акатизии.

Особая тактика лечения проводится при поздней дискинезии. Согласно современным представлениям, биологической основой этих состояний являются повышение чувствительности и увеличение плотности дофаминергических рецепторов полосатого тела вследствие их длительной блокады нейролептиками. Исходя из этого рекомендуется уменьшение доз нейролептиков. Если же явления поздней дискинезии нарастают, то нейролептики необходимо отменить. Положительный эффект в этих случаях иногда дает назначение агонистов ГАМК (баклофен, аминалон, пикамилон), агонистов холинергических рецепторов (такрин, когитум), витаминов группы В. Некоторые особенности наблюдаются лишь при купировании ортостатической гипотензии. Для этой цели рекомендуется использовать стимуляторы -адренорецепторов, например мезатон.

Появляющийся при высоких концентрациях лития в крови тремор купируется снижением суточной дозы препарата. Можно применять дробное деление суточной дозы, а также дополнительно назначать нейролептики. При возникновении желудочно-кишечных расстройств улучшению переносимости лития способствуют снижение доз, дробный прием препарата или его прием сразу после еды. Указанные расстройства, а также увеличение массы тела, полидипсия могут также корригироваться назначением пролонгированных форм препаратов лития, которые позволяют сглаживать резкие колебания концентрации лекарственного вещества в крови (последние по существующим представлениям обусловливают возникновение побочных явлений). При тяжелых нарушениях функций щитовидной железы терапию литием прекращают и назначают гормональные препараты. При выраженной интоксикации следует немедленно отменить препараты лития и проводить борьбу с дегидратацией; в тяжелых случаях показан гемодиализ.

Осложнения при лечении карбамазепином также можно купировать снижением доз и предупреждать их развитие путем плавного наращивания дозы. В более тяжелых случаях, при передозировке карбамазепина, следует немедленно промыть желудок, назначить активированный уголь, а в дальнейшем проводить интенсивные общемедицинские дезинтоксикационные мероприятия.

Таким образом, большая группа побочных эффектах психотропных средств не требует специальной терапии, так как степень их выраженности уменьшается при продолжении терапии прежними дозами или при уменьшении доз. Это касается, в частности, седативного эффекта и ортостатических нарушений. При значительной же выраженности побочных эффектов и невозможности отменить терапию или перевести больного на другие препараты назначают соответствующие симптоматические средства и продолжают лечение под постоянным наблюдением врача с контролем лабораторных показателей.

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, которые пациенты испытывают при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. С тех пор было описано множество двигательных фенотипов по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии.В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

  • Опишите типы препаратов, вызывающих ЭПС.

  • Различать типы симптомов ЭПС.

  • Кратко о лечении ЭПС.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с ЭПС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, возникающим у пациентов при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные двигательные фенотипы по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии.Симптомы ЭПС изнурительны, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с плохим качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, связанными с ЭПС.В то время как ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как причина ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА) [7]. В редких случаях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота.[9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса вводимых лекарств.Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией.[10] Частота ЭПС снижалась при приеме атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий [11]. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида[12][13][14] и от 25% до 67% при применении прохлорперазина[15][16]. ]

Факторы риска включают предшествующую ЭПС и высокие дозы лекарств.[17] Пожилые женщины более восприимчивы к медикаментозному паркинсонизму и поздней дискинезии,[18][19] в то время как у молодых мужчин проявляются более дистонические реакции.[20]

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидофаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может в значительной степени способствовать возникновению ЭПС.[21]

Токсикокинетика

Исследователи ранее предполагали, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминовых рецепторов по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с ЭПС [22].

История и физика

Существует широкий спектр презентаций EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев.[23] При физическом осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к ненормальной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы различных частей тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривотазовый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный кризис).[24] Медицинский работник должен оценить этих пациентов на наличие боли и особенно затруднений дыхания, глотания и речи.

Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению за повторяющимися движениями, включающими скрещивание ног, раскачивание или переминание с одной ноги на другую[19]. Начало обычно происходит в течение четырех недель после начала или увеличения дозы вызывающего лекарство. Из-за расплывчатых и неспецифических проявлений нервозности и дискомфорта акатизия часто ошибочно диагностируется как тревога, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке лечить эти неправильные диагнозы поставщик может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26] Медицинский работник также должен учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.[19]

Лекарственный паркинсонизм проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в области туловища и конечностей.Классический внешний вид — человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечают дисбаланс походки и трудности с подъемом из положения сидя.[9][27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется непроизвольными хореоатетоидными движениями, поражающими рото-лицевые и язычные мышцы, реже туловищную область и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные и визуализирующие исследования не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение/управление

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистония, поставщик должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко опасны для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение агента и купировать боль, если она присутствует. Если причинным препаратом является типичный антипсихотик первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускариновых средств (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамин может облегчить дистонию в течение нескольких минут.[21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепинов [21], инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29][30] испытание миорелаксантов (например, миорелаксантов).например, баклофен), [30] испытание средств, истощающих дофамин (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30][31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или снижение дозы вызывающего нарушение лекарственного средства, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим раздражение был типичный антипсихотический препарат первого поколения, и введение антимускариновых средств . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают введение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32][33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы причинного препарата, переходом на атипичный нейролептик, отменой одновременного приема антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие[34]), инъекцией ботулина токсин для лицевой дискинезии, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и проба препаратов, истощающих дофамин (например, тетрабеназин [37]). Интересно, что в качестве лечебных средств также сообщалось об испытаниях леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е.[28][38]

Медикаментозный паркинсонизм лечится прекращением или снижением дозы препарата, вызвавшего заболевание, переходом на атипичный нейролептик и назначением препаратов, применяемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые препараты, агонисты дофамина и леводопу .[27]

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных нарушениях.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различается на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденгама (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (начинается в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39][40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает признаки паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции.[40] Интересно, что до трети новых пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма.[42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается при фармакологическом вмешательстве. Острые дистонические реакции часто преходящи, но в литературе описаны поздние и персистирующие поздние дистонии с поздним началом, при которых симптомы сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет.[44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно разрешиться или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет.[45] Поздняя дискинезия также персистирует хронически с кумулятивной частотой персистенции до 82% в исследовании пациентов с шизофренией.[46]

Осложнения

Индуцированная антипсихотиками и метоклопрамидом дистония гортани была зарегистрирована преимущественно у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз является редким осложнением лекарственно-индуцированной дистонии, особенно при наличии продолжительной дистонии.[48] В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лечения в значительном числе случаев. Дистонический шторм представляет собой угрожающую жизни ситуацию, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потливостью, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с несоблюдением режима лечения другими атипичными нейролептиками, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации.[2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и потенциально могут привести к контрактурам, деформациям костей или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали эффективность в облегчении дистонии, включая тренировку релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) и чрескожную стимуляцию дорсального столба [50]. Физическая и трудовая терапия имеет первостепенное значение, что приводит к улучшению походки и подвижности. У пациентов с оромандибулярным поражением или поражением гортани логопед может помочь при дисфагии и коммуникативных барьерах.При проявлениях ЭПС, рефрактерных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для исследования глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов медицинского персонала

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно с болезненной кривошеей, окулогирным кризисом и бульбарным типом речи. Если его не лечить, это может вызвать обезвоживание, инфекцию, легочную эмболию, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4][24][51][52] С этой целью были проведены исследования по изучению профилактического введения антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и бред [53]. Такой длительный профилактический прием антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, может усугубить основное когнитивное нарушение и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, несмотря на то, что современные руководства обычно не рекомендуют профилактическое или длительное применение антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, это решение должно приниматься в каждом конкретном случае с тщательным анализом риска и пользы. В области неотложной медицины мета-анализ показал, что профилактический дифенгидрамин снижает ЭПС у пациентов, получающих болюсное введение противорвотных средств (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотных средств в виде инфузии; таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией будет введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Несмотря на то, что типичные нейролептики первого поколения в настоящее время используются реже, лечащий врач также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут привести к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Абузаид и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов наблюдалась ЭПС. По сравнению с теми, у кого не было ЭПС, у пациентов, у которых действительно был ЭПС, было больше связанных с шизофренией госпитализаций и госпитализаций по любой причине, обращений в отделение неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высокие общие затраты на здравоохранение, стационарное лечение и рецептурные лекарства, связанные с шизофренией и все причины.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о ЭПС. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с командой, если проблемы сохраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольные движения, фестинантная походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта «стоп-энд-гоу» во время маневра в диапазоне движений.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. Дж. Клин Психиатрия. 1987 Сентябрь 48 Приложение: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.
Фрэнсис А., Вейден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркомании. Общественная психиатрия Хосп. 1987 ноябрь; 38(11):1158-60.[PubMed: 3666712]
3.
Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(6):268-74. [PMC бесплатная статья: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.
D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактического антихолинергического препарата лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Эмер Мед Дж.2018 май; 35(5):325-331. [PubMed: 29431143]
5.
Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноябрь; 149(11):2486-92. [PubMed: 2684075]
6.
Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Психиатрия. 1978 г., июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.
Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 авг; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.
Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Нейрол. 2015;6:75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.
Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственно-индуцированная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Нейронауки (Эр-Рияд). 2013 июль; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.
Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Распространенность индуцированных нейролептиками двигательных расстройств у стационарных пациентов с хронической шизофренией. Am J Психиатрия. 2004 г., январь; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.
Дивак Н., Простран М., Яковцевски И., Церовак Н. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Биомед Рез Инт. 2014;2014:656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.
Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность вызванной метоклопрамидом поздней дискинезии и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.
Parlak I, Atilla R, Cicek M, Parlak M, Erdur B, Guryay M, Sever M, Karaduman S. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Sep; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.
Парлак И., Эрдур Б., Парлак М., Эргин А., Тюрккуер И., Томрук О., Айрик С., Эргин Н.Внутривенное введение метоклопрамида 2-минутным болюсом по сравнению с 15-минутной инфузией: влияет ли это на уменьшение головной боли при уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. 2007 Oct; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17916877]
15.
Saadah HA. Абортивная терапия головной боли внутривенным введением дигидроэрготамина плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 март; 32(3):143-6. [PubMed: 1563946]
16.
Taylor WB, Bateman DN. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина у здоровых добровольцев.Бр Дж Клин Фармакол. 1987 г., февраль; 23 (2): 137–42. [Статья бесплатно PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.
Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы транспортеров и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 26 апреля 2006 г. (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.
Шутка Д.В. Частота поздней дискинезии при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей.Дж. Клин Психиатрия. 2004;65 Приложение 9:21-4. [PubMed: 15189108]
19.
Салем Х., Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Возвращаясь к акатизии, вызванной антипсихотическими препаратами: текущие проблемы и потенциальные проблемы. Курс Нейрофармакол. 2017;15(5):789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.
Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у пациентов с шизофренией, получавших немонаприд, селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 февраль; 19(1):45-50. [PubMed: 9934942]
21.
Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Неотложная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в психиатрической службе неотложной помощи. Психиатр Серв. 2000 март; 51(3):287-9. [PubMed: 10686232]
22.
Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж.А., Лейн Дж.Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D 2 рецепторами. Нац коммун.2017 02 октября; 8 (1): 763. [Статья бесплатно PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.
Пасрича П.Дж., Пехливанов Н., Сугумар А., Янкович Дж. Исследование лекарств: от нарушений моторики до нарушений движений – обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2006 март; 3(3):138-48. [PubMed: 16511548]
24.
Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Арч Дис Чайлд. 1980 г., апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.
Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы ажитированной депрессии и/или акатизии. Психиатр Дануб. 2011 март; 23(1):108-10. [PubMed: 21448111]
26.
Липински Дж.Ф., Малья Г., Циммерман П., Поуп Х.Г. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. Дж. Клин Психиатрия. 1989 г., сен; 50 (9): 339–42. [PubMed: 2549018]
27.
Шин Х.В., Чанг С.Дж. Лекарственный паркинсонизм. Дж. Клин Нейрол. 2012 март;8(1):15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.
Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Медикаментозная поздняя дискинезия: обзор и обновление. Окснер Дж. Лето 2017 г.; 17(2):162–174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.
Vogt T, Lüssi F, Paul A, Urban P. [Долгосрочная терапия фокальной дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином A]. Нервенарцт. 2008 г., август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.
Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Опин Фармаколог. 2010 Январь; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.
Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Блонд С., Детанте О., Пиллон Б., Ардуэн С., Агид Ю., Дести А., Поллак П., Французская исследовательская группа по стимуляции паллидум-интерне в дистонии (SPIDY). Двусторонняя глубокая стимуляция бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 03 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.
Miller CH, Fleischhacker WW. Лечение острой и хронической акатизии, вызванной антипсихотиками. Препарат Саф. 2000 янв; 22(1):73-81. [PubMed: 10647977]
33.
Инада Т. [Лекарственная акатизия]. Мозговой нерв. 2017 дек;69(12):1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.
Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Естественное течение и лечение поздней дистонии. Мов Беспорядок. 1986;1(3):193-208. [PubMed: 28]
35.
Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты при нейролептической поздней дискинезии. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD000203. [PubMed: 21491376]
36.
Валн О, Янкович Дж. Новые данные о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другие Гиперкинет Мов (Нью-Йорк). 2013;3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.
Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт преподобный Нейротер. 2006 Январь; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.
Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Январь; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.
Хэндли А., Медкалф П., Хеллиер К., Датта Д. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 май; 38(3):260-6. [PubMed: 19276093]
40.
Сандерс Р.Д., Гиллиг П.М.Экстрапирамидные исследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июль;9(7-8):10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.
Кейн Дж. М. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Евро Нейропсихофармакол. 2001 г., 11 октября, Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.
Перальта В., Бастерра В., Кампос М.С., де Халон Э.Г., Морено-Иско Л., Куэста М.Дж. Характеристика спонтанного паркинсонизма у нелекарственных больных с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 март; 262(2):131-8. [PubMed: 21626260]
43.
Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.
Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден К.Д. Естественная история поздней дистонии. Долгосрочное последующее исследование 107 случаев. Мозг. 1998, ноябрь; 121 (часть 11): 2053–66.[PubMed: 9827766]
45.
Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Поздняя акатизия: анализ клинических особенностей и реакции на открытые терапевтические испытания. Мов Беспорядок. 1989;4(2):157-75. [PubMed: 2567492]
46.
Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота возникновения и сохранение поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. Дж Психофармакол. 2010 июль; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.
Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, вызванная антипсихотическими препаратами: два клинических случая и мини-обзор. Дж Психофармакол. 2005 май; 19(3):307-11. [PubMed: 15888517]
48.
Кавано Дж.Дж., Финлейсон Р.Е. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на нейролептики. Дж. Клин Психиатрия. 1984 г., август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.
Термсарасаб П., Фрухт С.Дж. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017;4:10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.
Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии рук: обновление и будущее направление. Дж Мов Расстройство. 2016 май;9(2):55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.
Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: 36-месячные результаты европейского амбулаторного исследования результатов лечения шизофрении. J Clin Psychopharmacol. 2010 окт; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.
Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Нейролептические экстрапирамидные симптомы с лихорадкой. Гетерогенность «нейролептического злокачественного синдрома». Арх генерал психиатрия. 1986 г., сен; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.
Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения применения антихолинергических средств при шизофрении: основное внимание уделяется его влиянию на когнитивную функцию. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Январь; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.
Абузаид С., Тиан Х., Чжоу Х., Калер К.Х., Харрис М., Ким Э. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Community Ment Health J. 2014 Янв; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, являются одними из наиболее распространенных побочные эффекты, которые пациенты испытывают при приеме блокаторов дофаминовых рецепторов.С тех пор было описано множество двигательных фенотипов по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

  • Опишите типы препаратов, вызывающих ЭПС.

  • Различать типы симптомов ЭПС.

  • Кратко о лечении ЭПС.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с ЭПС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, возникающим у пациентов при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные двигательные фенотипы по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС изнурительны, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с плохим качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокаторы дофаминовых рецепторов, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как причина ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота.[9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса вводимых лекарств. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией.[10] Частота ЭПС снижалась при приеме атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий [11]. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида [12][13][14] и от 25% до 67% при применении прохлорперазина.[15][16]

Факторы риска включают предшествующую ЭПС и высокие дозы лекарств.[17] Пожилые женщины более подвержены лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии,[18][19], тогда как у молодых мужчин проявляются более дистонические реакции.[20]

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидофаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может в значительной степени способствовать возникновению ЭПС.[21]

Токсикокинетика

Исследователи ранее предполагали, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминовых рецепторов по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с ЭПС [22].

История и физика

Существует широкий спектр презентаций EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев.[23] При физическом осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к ненормальной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы различных частей тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривотазовый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный кризис).[24] Медицинский работник должен оценить этих пациентов на наличие боли и особенно затруднений дыхания, глотания и речи.

Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению за повторяющимися движениями, включающими скрещивание ног, раскачивание или переминание с одной ноги на другую[19]. Начало обычно происходит в течение четырех недель после начала или увеличения дозы вызывающего лекарство. Из-за расплывчатых и неспецифических проявлений нервозности и дискомфорта акатизия часто ошибочно диагностируется как тревога, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке лечить эти неправильные диагнозы поставщик может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26] Медицинский работник также должен учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.[19]

Лекарственный паркинсонизм проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в области туловища и конечностей.Классический внешний вид — человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечают дисбаланс походки и трудности с подъемом из положения сидя.[9][27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется непроизвольными хореоатетоидными движениями, поражающими рото-лицевые и язычные мышцы, реже туловищную область и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные и визуализирующие исследования не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение/управление

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистония, поставщик должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко опасны для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение агента и купировать боль, если она присутствует. Если причинным препаратом является типичный антипсихотик первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускариновых средств (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамин может облегчить дистонию в течение нескольких минут.[21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепинов [21], инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29][30] пробное применение миорелаксантов (например, миорелаксантов).например, баклофен), [30] испытание средств, истощающих дофамин (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30][31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или снижение дозы вызывающего нарушение лекарственного средства, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим нарушением был типичный антипсихотический препарат первого поколения, и назначение антимускариновых средств . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают назначение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32][33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы причинного препарата, переходом на атипичный нейролептик, отменой одновременного приема антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие[34]), инъекцией ботулина токсин для лицевой дискинезии, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и проба препаратов, истощающих дофамин (например, тетрабеназин [37]). Интересно, что в качестве лечебных средств также сообщалось об испытаниях леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е.[28][38]

Медикаментозный паркинсонизм лечится прекращением или снижением дозы препарата, вызвавшего заболевание, переходом на атипичный нейролептик и назначением препаратов, применяемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые препараты, агонисты дофамина и леводопу .[27]

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных нарушениях.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различается на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденгама (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (начинается в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39][40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает признаки паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции.[40] Интересно, что до трети новых пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма.[42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается при фармакологическом вмешательстве. Острые дистонические реакции часто преходящи, но в литературе описаны поздние и персистирующие поздние дистонии с поздним началом, при которых симптомы сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет.[44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно разрешиться или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет.[45] Поздняя дискинезия также персистирует хронически с кумулятивной частотой персистенции до 82% в исследовании пациентов с шизофренией.[46]

Осложнения

Индуцированная антипсихотиками и метоклопрамидом дистония гортани была зарегистрирована преимущественно у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз является редким осложнением лекарственно-индуцированной дистонии, особенно при наличии продолжительной дистонии.[48] В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лечения в значительном числе случаев. Дистонический шторм представляет собой угрожающую жизни ситуацию, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потливостью, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с несоблюдением режима лечения другими атипичными нейролептиками, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации.[2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и потенциально могут привести к контрактурам, деформациям костей или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали эффективность в облегчении дистонии, включая тренировку релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) и чрескожную стимуляцию дорсального столба [50]. Физическая и трудовая терапия имеет первостепенное значение, что приводит к улучшению походки и подвижности. У пациентов с оромандибулярным поражением или поражением гортани логопед может помочь при дисфагии и коммуникативных барьерах.При проявлениях ЭПС, рефрактерных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для исследования глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов медицинского персонала

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно с болезненной кривошеей, окулогирным кризисом и бульбарным типом речи. Если его не лечить, это может вызвать обезвоживание, инфекцию, легочную эмболию, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4][24][51][52] С этой целью были проведены исследования по изучению профилактического введения антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и бред [53]. Такой длительный профилактический прием антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, может усугубить основное когнитивное нарушение и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, несмотря на то, что современные руководства обычно не рекомендуют профилактическое или длительное применение антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, это решение должно приниматься в каждом конкретном случае с тщательным анализом риска и пользы. В области неотложной медицины мета-анализ показал, что профилактический дифенгидрамин снижает ЭПС у пациентов, получающих болюсное введение противорвотных средств (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотных средств в виде инфузии; таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией будет введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Несмотря на то, что типичные нейролептики первого поколения в настоящее время используются реже, лечащий врач также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут привести к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Абузаид и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов наблюдалась ЭПС. По сравнению с теми, у кого не было ЭПС, у пациентов, у которых действительно был ЭПС, было больше связанных с шизофренией госпитализаций и госпитализаций по любой причине, обращений в отделение неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высокие общие затраты на здравоохранение, стационарное лечение и рецептурные лекарства, связанные с шизофренией и все причины.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о ЭПС. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с командой, если проблемы сохраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольные движения, фестинантная походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта «стоп-энд-гоу» во время маневра в диапазоне движений.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. Дж. Клин Психиатрия. 1987 Сентябрь 48 Приложение: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.
Фрэнсис А., Вейден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркомании. Общественная психиатрия Хосп. 1987 ноябрь; 38(11):1158-60.[PubMed: 3666712]
3.
Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(6):268-74. [PMC бесплатная статья: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.
D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактического антихолинергического препарата лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Эмер Мед Дж.2018 май; 35(5):325-331. [PubMed: 29431143]
5.
Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноябрь; 149(11):2486-92. [PubMed: 2684075]
6.
Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Психиатрия. 1978 г., июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.
Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 авг; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.
Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Нейрол. 2015;6:75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.
Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственно-индуцированная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Нейронауки (Эр-Рияд). 2013 июль; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.
Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Распространенность нейролептических двигательных расстройств у пациентов с хронической шизофренией в стационаре. Am J Психиатрия. 2004 г., январь; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.
Дивак Н., Простран М., Яковцевски И., Церовак Н. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Биомед Рез Инт. 2014;2014:656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.
Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность вызванной метоклопрамидом поздней дискинезии и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.
Parlak I, Atilla R, Cicek M, Parlak M, Erdur B, Guryay M, Sever M, Karaduman S. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Sep; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.
Парлак И., Эрдур Б., Парлак М., Эргин А., Тюрккуер И., Томрук О., Айрик С., Эргин Н.Внутривенное введение метоклопрамида 2-минутным болюсом по сравнению с 15-минутной инфузией: влияет ли это на уменьшение головной боли при уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. 2007 Oct; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17916877]
15.
Saadah HA. Абортивная терапия головной боли внутривенным введением дигидроэрготамина плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 март; 32(3):143-6. [PubMed: 1563946]
16.
Taylor WB, Bateman DN. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина у здоровых добровольцев.Бр Дж Клин Фармакол. 1987 г., февраль; 23 (2): 137–42. [Статья бесплатно PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.
Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы транспортеров и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 26 апреля 2006 г. (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.
Шутка Д.В. Частота поздней дискинезии при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей.Дж. Клин Психиатрия. 2004;65 Приложение 9:21-4. [PubMed: 15189108]
19.
Салем Х., Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Возвращаясь к акатизии, вызванной антипсихотическими препаратами: текущие проблемы и потенциальные проблемы. Курс Нейрофармакол. 2017;15(5):789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.
Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у пациентов с шизофренией, получавших немонаприд, селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 февраль; 19(1):45-50. [PubMed: 9934942]
21.
Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Неотложная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в психиатрической службе неотложной помощи. Психиатр Серв. 2000 март; 51(3):287-9. [PubMed: 10686232]
22.
Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж.А., Лейн Дж.Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D 2 рецепторами. Нац коммун.2017 02 октября; 8 (1): 763. [Статья бесплатно PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.
Пасрича П.Дж., Пехливанов Н., Сугумар А., Янкович Дж. Исследование лекарств: от нарушений моторики до нарушений движений – обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2006 март; 3(3):138-48. [PubMed: 16511548]
24.
Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Арч Дис Чайлд. 1980 г., апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.
Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы ажитированной депрессии и/или акатизии. Психиатр Дануб. 2011 март; 23(1):108-10. [PubMed: 21448111]
26.
Липински Дж.Ф., Малья Г., Циммерман П., Поуп Х.Г. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. Дж. Клин Психиатрия. 1989 г., сен; 50 (9): 339–42. [PubMed: 2549018]
27.
Шин Х.В., Чанг С.Дж. Лекарственный паркинсонизм. Дж. Клин Нейрол. 2012 март;8(1):15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.
Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Медикаментозная поздняя дискинезия: обзор и обновление. Окснер Дж. Лето 2017 г.; 17(2):162–174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.
Vogt T, Lüssi F, Paul A, Urban P. [Долгосрочная терапия фокальной дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином A]. Нервенарцт. 2008 г., август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.
Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Опин Фармаколог. 2010 Январь; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.
Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Блонд С., Детанте О., Пиллон Б., Ардуэн С., Агид Ю., Дести А., Поллак П., Французская исследовательская группа по стимуляции паллидум-интерне в дистонии (SPIDY). Двусторонняя глубокая стимуляция бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 03 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.
Miller CH, Fleischhacker WW. Лечение острой и хронической акатизии, вызванной антипсихотиками. Препарат Саф. 2000 янв; 22(1):73-81. [PubMed: 10647977]
33.
Инада Т. [Лекарственная акатизия]. Мозговой нерв. 2017 дек;69(12):1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.
Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Естественное течение и лечение поздней дистонии. Мов Беспорядок. 1986;1(3):193-208. [PubMed: 28]
35.
Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты при нейролептической поздней дискинезии. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD000203. [PubMed: 21491376]
36.
Валн О, Янкович Дж. Новые данные о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другие Гиперкинет Мов (Нью-Йорк). 2013;3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.
Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт преподобный Нейротер. 2006 Январь; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.
Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Январь; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.
Хэндли А., Медкалф П., Хеллиер К., Датта Д. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 май; 38(3):260-6. [PubMed: 19276093]
40.
Сандерс Р.Д., Гиллиг П.М.Экстрапирамидные исследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июль;9(7-8):10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.
Кейн Дж. М. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Евро Нейропсихофармакол. 2001 г., 11 октября, Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.
Перальта В., Бастерра В., Кампос М.С., де Халон Э.Г., Морено-Иско Л., Куэста М.Дж. Характеристика спонтанного паркинсонизма у нелекарственных больных с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 март; 262(2):131-8. [PubMed: 21626260]
43.
Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.
Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден К.Д. Естественная история поздней дистонии. Долгосрочное последующее исследование 107 случаев. Мозг. 1998, ноябрь; 121 (часть 11): 2053–66.[PubMed: 9827766]
45.
Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Поздняя акатизия: анализ клинических особенностей и реакции на открытые терапевтические испытания. Мов Беспорядок. 1989;4(2):157-75. [PubMed: 2567492]
46.
Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота возникновения и сохранение поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. Дж Психофармакол. 2010 июль; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.
Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, вызванная антипсихотическими препаратами: два клинических случая и мини-обзор. Дж Психофармакол. 2005 май; 19(3):307-11. [PubMed: 15888517]
48.
Кавано Дж.Дж., Финлейсон Р.Е. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на нейролептики. Дж. Клин Психиатрия. 1984 г., август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.
Термсарасаб П., Фрухт С.Дж. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017;4:10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.
Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии рук: обновление и будущее направление. Дж Мов Расстройство. 2016 май;9(2):55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.
Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: 36-месячные результаты европейского амбулаторного исследования результатов лечения шизофрении. J Clin Psychopharmacol. 2010 окт; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.
Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Нейролептические экстрапирамидные симптомы с лихорадкой. Гетерогенность «нейролептического злокачественного синдрома». Арх генерал психиатрия. 1986 г., сен; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.
Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения применения антихолинергических средств при шизофрении: основное внимание уделяется его влиянию на когнитивную функцию. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Январь; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.
Абузаид С., Тиан Х., Чжоу Х., Калер К.Х., Харрис М., Ким Э. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Community Ment Health J. 2014 Янв; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, являются одними из наиболее распространенных побочные эффекты, которые пациенты испытывают при приеме блокаторов дофаминовых рецепторов.С тех пор было описано множество двигательных фенотипов по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

  • Опишите типы препаратов, вызывающих ЭПС.

  • Различать типы симптомов ЭПС.

  • Кратко о лечении ЭПС.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с ЭПС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, возникающим у пациентов при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные двигательные фенотипы по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС изнурительны, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с плохим качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокаторы дофаминовых рецепторов, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как причина ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота.[9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса вводимых лекарств. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией.[10] Частота ЭПС снижалась при приеме атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий [11]. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида [12][13][14] и от 25% до 67% при применении прохлорперазина.[15][16]

Факторы риска включают предшествующую ЭПС и высокие дозы лекарств.[17] Пожилые женщины более подвержены лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии,[18][19], тогда как у молодых мужчин проявляются более дистонические реакции.[20]

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидофаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может в значительной степени способствовать возникновению ЭПС.[21]

Токсикокинетика

Исследователи ранее предполагали, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминовых рецепторов по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с ЭПС [22].

История и физика

Существует широкий спектр презентаций EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев.[23] При физическом осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к ненормальной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы различных частей тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривотазовый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный кризис).[24] Медицинский работник должен оценить этих пациентов на наличие боли и особенно затруднений дыхания, глотания и речи.

Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению за повторяющимися движениями, включающими скрещивание ног, раскачивание или переминание с одной ноги на другую[19]. Начало обычно происходит в течение четырех недель после начала или увеличения дозы вызывающего лекарство. Из-за расплывчатых и неспецифических проявлений нервозности и дискомфорта акатизия часто ошибочно диагностируется как тревога, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке лечить эти неправильные диагнозы поставщик может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26] Медицинский работник также должен учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.[19]

Лекарственный паркинсонизм проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в области туловища и конечностей.Классический внешний вид — человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечают дисбаланс походки и трудности с подъемом из положения сидя.[9][27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется непроизвольными хореоатетоидными движениями, поражающими рото-лицевые и язычные мышцы, реже туловищную область и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные и визуализирующие исследования не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение/управление

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистония, поставщик должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко опасны для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение агента и купировать боль, если она присутствует. Если причинным препаратом является типичный антипсихотик первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускариновых средств (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамин может облегчить дистонию в течение нескольких минут.[21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепинов [21], инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29][30] испытание миорелаксантов (например, миорелаксантов).например, баклофен), [30] испытание средств, истощающих дофамин (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30][31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или снижение дозы вызывающего нарушение лекарственного средства, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим раздражение был типичный антипсихотический препарат первого поколения, и введение антимускариновых средств . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают введение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32][33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы причинного препарата, переходом на атипичный нейролептик, отменой одновременного приема антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие[34]), инъекцией ботулина токсин для лицевой дискинезии, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и проба препаратов, истощающих дофамин (например, тетрабеназин [37]). Интересно, что в качестве лечебных средств также сообщалось об испытаниях леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е.[28][38]

Медикаментозный паркинсонизм лечится прекращением или снижением дозы препарата, вызвавшего заболевание, переходом на атипичный нейролептик и назначением препаратов, применяемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые препараты, агонисты дофамина и леводопу .[27]

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных нарушениях.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различается на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденгама (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (начинается в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39][40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает признаки паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции.[40] Интересно, что до трети новых пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма.[42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается при фармакологическом вмешательстве. Острые дистонические реакции часто преходящи, но в литературе описаны поздние и персистирующие поздние дистонии с поздним началом, при которых симптомы сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет.[44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно разрешиться или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет.[45] Поздняя дискинезия также персистирует хронически с кумулятивной частотой персистенции до 82% в исследовании пациентов с шизофренией.[46]

Осложнения

Индуцированная антипсихотиками и метоклопрамидом дистония гортани была зарегистрирована преимущественно у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз является редким осложнением лекарственно-индуцированной дистонии, особенно при наличии продолжительной дистонии.[48] В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лечения в значительном числе случаев. Дистонический шторм представляет собой угрожающую жизни ситуацию, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потливостью, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с несоблюдением режима лечения другими атипичными нейролептиками, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации.[2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и потенциально могут привести к контрактурам, деформациям костей или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали эффективность в облегчении дистонии, включая тренировку релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) и чрескожную стимуляцию дорсального столба [50]. Физическая и трудовая терапия имеет первостепенное значение, что приводит к улучшению походки и подвижности. У пациентов с оромандибулярным поражением или поражением гортани логопед может помочь при дисфагии и коммуникативных барьерах.При проявлениях ЭПС, рефрактерных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для исследования глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов медицинского персонала

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно с болезненной кривошеей, окулогирным кризисом и бульбарным типом речи. Если его не лечить, это может вызвать обезвоживание, инфекцию, легочную эмболию, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4][24][51][52] С этой целью были проведены исследования по изучению профилактического введения антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и бред [53]. Такой длительный профилактический прием антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, может усугубить основное когнитивное нарушение и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, несмотря на то, что современные руководства обычно не рекомендуют профилактическое или длительное применение антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, это решение должно приниматься в каждом конкретном случае с тщательным анализом риска и пользы. В области неотложной медицины мета-анализ показал, что профилактический дифенгидрамин снижает ЭПС у пациентов, получающих болюсное введение противорвотных средств (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотных средств в виде инфузии; таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией будет введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Несмотря на то, что типичные нейролептики первого поколения в настоящее время используются реже, лечащий врач также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут привести к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Абузаид и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов наблюдалась ЭПС. По сравнению с теми, у кого не было ЭПС, у пациентов, у которых действительно был ЭПС, было больше связанных с шизофренией госпитализаций и госпитализаций по любой причине, обращений в отделение неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высокие общие затраты на здравоохранение, стационарное лечение и рецептурные лекарства, связанные с шизофренией и все причины.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о ЭПС. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с командой, если проблемы сохраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольные движения, фестинантная походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта «стоп-энд-гоу» во время маневра в диапазоне движений.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. Дж. Клин Психиатрия. 1987 Сентябрь 48 Приложение: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.
Фрэнсис А., Вейден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркомании. Общественная психиатрия Хосп. 1987 ноябрь; 38(11):1158-60.[PubMed: 3666712]
3.
Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(6):268-74. [PMC бесплатная статья: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.
D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактического антихолинергического препарата лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Эмер Мед Дж.2018 май; 35(5):325-331. [PubMed: 29431143]
5.
Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноябрь; 149(11):2486-92. [PubMed: 2684075]
6.
Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Психиатрия. 1978 г., июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.
Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 авг; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.
Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Нейрол. 2015;6:75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.
Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственно-индуцированная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Нейронауки (Эр-Рияд). 2013 июль; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.
Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Распространенность индуцированных нейролептиками двигательных расстройств у стационарных пациентов с хронической шизофренией. Am J Психиатрия. 2004 г., январь; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.
Дивак Н., Простран М., Яковцевски И., Церовак Н. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Биомед Рез Инт. 2014;2014:656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.
Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность вызванной метоклопрамидом поздней дискинезии и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.
Parlak I, Atilla R, Cicek M, Parlak M, Erdur B, Guryay M, Sever M, Karaduman S. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Sep; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.
Парлак И., Эрдур Б., Парлак М., Эргин А., Тюрккуер И., Томрук О., Айрик С., Эргин Н.Внутривенное введение метоклопрамида 2-минутным болюсом по сравнению с 15-минутной инфузией: влияет ли это на уменьшение головной боли при уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. 2007 Oct; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17916877]
15.
Saadah HA. Абортивная терапия головной боли внутривенным введением дигидроэрготамина плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 март; 32(3):143-6. [PubMed: 1563946]
16.
Taylor WB, Bateman DN. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина у здоровых добровольцев.Бр Дж Клин Фармакол. 1987 г., февраль; 23 (2): 137–42. [Статья бесплатно PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.
Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы транспортеров и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 26 апреля 2006 г. (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.
Шутка Д.В. Частота поздней дискинезии при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей.Дж. Клин Психиатрия. 2004;65 Приложение 9:21-4. [PubMed: 15189108]
19.
Салем Х., Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Возвращаясь к акатизии, вызванной антипсихотическими препаратами: текущие проблемы и потенциальные проблемы. Курс Нейрофармакол. 2017;15(5):789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.
Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у пациентов с шизофренией, получавших немонаприд, селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 февраль; 19(1):45-50. [PubMed: 9934942]
21.
Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Неотложная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в психиатрической службе неотложной помощи. Психиатр Серв. 2000 март; 51(3):287-9. [PubMed: 10686232]
22.
Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж.А., Лейн Дж.Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D 2 рецепторами. Нац коммун.2017 02 октября; 8 (1): 763. [Статья бесплатно PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.
Пасрича П.Дж., Пехливанов Н., Сугумар А., Янкович Дж. Исследование лекарств: от нарушений моторики до нарушений движений – обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2006 март; 3(3):138-48. [PubMed: 16511548]
24.
Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Арч Дис Чайлд. 1980 г., апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.
Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы ажитированной депрессии и/или акатизии. Психиатр Дануб. 2011 март; 23(1):108-10. [PubMed: 21448111]
26.
Липински Дж.Ф., Малья Г., Циммерман П., Поуп Х.Г. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. Дж. Клин Психиатрия. 1989 г., сен; 50 (9): 339–42. [PubMed: 2549018]
27.
Шин Х.В., Чанг С.Дж. Лекарственный паркинсонизм. Дж. Клин Нейрол. 2012 март;8(1):15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.
Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Медикаментозная поздняя дискинезия: обзор и обновление. Окснер Дж. Лето 2017 г.; 17(2):162–174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.
Vogt T, Lüssi F, Paul A, Urban P. [Долгосрочная терапия фокальной дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином A]. Нервенарцт. 2008 г., август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.
Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Опин Фармаколог. 2010 Январь; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.
Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Блонд С., Детанте О., Пиллон Б., Ардуэн С., Агид Ю., Дести А., Поллак П., Французская исследовательская группа по стимуляции паллидум-интерне в дистонии (SPIDY). Двусторонняя глубокая стимуляция бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 03 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.
Miller CH, Fleischhacker WW. Лечение острой и хронической акатизии, вызванной антипсихотиками. Препарат Саф. 2000 янв; 22(1):73-81. [PubMed: 10647977]
33.
Инада Т. [Лекарственная акатизия]. Мозговой нерв. 2017 дек;69(12):1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.
Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Естественное течение и лечение поздней дистонии. Мов Беспорядок. 1986;1(3):193-208. [PubMed: 28]
35.
Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты при нейролептической поздней дискинезии. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD000203. [PubMed: 21491376]
36.
Валн О, Янкович Дж. Новые данные о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другие Гиперкинет Мов (Нью-Йорк). 2013;3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.
Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт преподобный Нейротер. 2006 Январь; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.
Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Январь; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.
Хэндли А., Медкалф П., Хеллиер К., Датта Д. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 май; 38(3):260-6. [PubMed: 19276093]
40.
Сандерс Р.Д., Гиллиг П.М.Экстрапирамидные исследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июль;9(7-8):10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.
Кейн Дж. М. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Евро Нейропсихофармакол. 2001 г., 11 октября, Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.
Перальта В., Бастерра В., Кампос М.С., де Халон Э.Г., Морено-Иско Л., Куэста М.Дж. Характеристика спонтанного паркинсонизма у нелекарственных больных с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 март; 262(2):131-8. [PubMed: 21626260]
43.
Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.
Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден К.Д. Естественная история поздней дистонии. Долгосрочное последующее исследование 107 случаев. Мозг. 1998, ноябрь; 121 (часть 11): 2053–66.[PubMed: 9827766]
45.
Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Поздняя акатизия: анализ клинических особенностей и реакции на открытые терапевтические испытания. Мов Беспорядок. 1989;4(2):157-75. [PubMed: 2567492]
46.
Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота возникновения и сохранение поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. Дж Психофармакол. 2010 июль; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.
Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, вызванная антипсихотическими препаратами: два клинических случая и мини-обзор. Дж Психофармакол. 2005 май; 19(3):307-11. [PubMed: 15888517]
48.
Кавано Дж.Дж., Финлейсон Р.Е. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на нейролептики. Дж. Клин Психиатрия. 1984 г., август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.
Термсарасаб П., Фрухт С.Дж. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017;4:10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.
Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии рук: обновление и будущее направление. Дж Мов Расстройство. 2016 май;9(2):55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.
Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты 36-месячного исследования результатов европейского амбулаторного лечения шизофрении. J Clin Psychopharmacol. 2010 окт; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.
Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Нейролептические экстрапирамидные симптомы с лихорадкой. Гетерогенность «нейролептического злокачественного синдрома». Арх генерал психиатрия. 1986 г., сен; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.
Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения применения антихолинергических средств при шизофрении: основное внимание уделяется его влиянию на когнитивную функцию. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Январь; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.
Абузаид С., Тиан Х., Чжоу Х., Калер К.Х., Харрис М., Ким Э. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Community Ment Health J. 2014 Янв; 50 (1): 51-8. [Статья бесплатно PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные реакции на ондансетрон: перекрестная реактивность Be… : Анестезия и обезболивание периоперационно используемый в качестве противорвотного средства, имеет отличные показатели безопасности

(1,2) .В отличие от других противорвотных препаратов (дроперидол, прометазин и метоклопрамид), экстрапирамидные побочные эффекты не были обнаружены в первоначальных клинических исследованиях (3–6) . Ондансетрон не влияет на активность дофаминовых, гистаминовых, адренергических или холинергических рецепторов и поэтому «не вызывает неврологических побочных эффектов (7) ». Однако за 11 лет, прошедших с момента его одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, ондансетрон был связан с несколькими случаями экстрапирамидных побочных эффектов (8–13) .Мы столкнулись с двумя пациентами, у которых развились экстрапирамидные симптомы в непосредственной близости от приема ондансетрона. Хотя эти симптомы разрешились без долгосрочных последствий, клиническая картина была драматичной и напоминала судорожную активность. Первый отмеченный случай был особенно интересным, поскольку он предполагает, что пациент, у которого ранее наблюдались индуцированные препаратом экстрапирамидные побочные эффекты при приеме противорвотных средств, может испытывать аналогичные побочные эффекты при приеме ондансетрона.

Отчеты о случаях заболевания

Чемодан 1

58-летняя женщина с раком молочной железы была госпитализирована для мастэктомии.Другой ее медицинский анамнез отличался артериальной гипертензией, пролапсом митрального клапана со случайным учащенным сердцебиением и сахарным диабетом. Все жизненные показатели и лабораторные данные перед операцией были в пределах нормы. Она сообщила о предыдущем эпизоде ​​острой дистонической реакции на прохлорперазин и крапивнице на «сульфатные препараты». Ей без осложнений провели общую анестезию пропофолом, мидазоламом, фентанилом, изофлураном и закисью азота. После операции ее перевели в послеоперационную палату, где она жаловалась на тошноту.Через лицевую маску вводили высокопоточный кислород, внутривенно вводили 4 мг ондансетрона. Всего через несколько минут после введения ондансетрона у нее развился острый эпизод генерализованного клонуса, чувствительного к раздражителям. Ее нижние конечности двигались подергиваниями, тогда как тонико-клонические движения наблюдались во всем теле с сильным подошвенным сгибанием стоп. Эти движения можно было бы в значительной степени ослабить, осторожно прижав ее ноги к кровати. В обоих запястьях была зубчатая ригидность.Она не могла дать адекватных ответов на вопросы и не выполняла команды. Она смотрела вдаль без выражения лица. В/в вводили дифенгидрамин 50 мг и мидазолам 1 мг. В течение следующих 20 минут, по мере того как пациент успокаивался, симптомы постепенно исчезали. После консультации невролога был сделан вывод, что у пациента наблюдалась дистоническая реакция на ондансетрон. Все послеоперационные лабораторные данные были в пределах нормы. Впоследствии пациентка рассказала нам, что у нее была похожая реакция несколько лет назад после приема прохлорперазина от тошноты.

Чемодан 2

28-летняя женщина с ничем не примечательным анамнезом госпитализирована для реконструкции носа. Она отрицала наличие в анамнезе аллергии или побочных реакций на лекарства. Показатели жизнедеятельности и лабораторные данные до операции были в пределах нормы. Она была доставлена ​​в послеоперационную палату после анестезии (пропофол, сукцинилхолин, фентанил, изофлуран и закись азота), которая прошла без осложнений, где она жаловалась на тошноту и лечилась ондансетроном 4 мг в течение 3 минут.Вскоре после этого она стала «ошеломленной». Ее лицо ничего не выражало; она дышала тихо, но не отвечала на наши вопросы. Отмечались энергичные тонико-клонические движения в нижних конечностях, а также судорожные движения головы. У нее также была дистония челюсти и тугоподвижность верхних конечностей. Насыщение оксигемоглобина, оцененное с помощью пульсоксиметрии, не изменилось, но ее частота сердечных сокращений увеличилась с 65 до 95 ударов в минуту во время этого эпизода. Тряска уменьшилась после приема 2 мг мидазолама, и больной заснул.Попытки возбудить ее привели к новому эпизоду тонико-клонических движений. Аккуратное прижатие ее ног к кровати привело к успешному сокращению мышечных движений. Первоначально был сделан вывод, что эти движения были проявлением тревожной реакции. Последующее открытие, что подошвенное сгибание неоднократно вызывало тонико-клонические встряски всего тела, говорило против беспокойства как источника. Эпизод сотрясения разрешился без последствий через 25 мин после введения 25 мг дифенгидрамина в/в. Была проведена консультация невролога, который пришел к заключению, что данная клиническая картина, скорее всего, представляет собой медикаментозную дистонию.Единственным лекарством, назначаемым в период, близкий к реакции, был ондансетрон.

Обсуждение

Ондансетрон, селективный антагонист 5-HT 3 рецепторов, эффективен при лечении периоперационной тошноты и рвоты. Рецепторы 5-HT 3 широко распространены в кишечной, симпатической, парасимпатической и периферической нервной системе, а также в центральной нервной системе. У человека 5-HT 3 рецепторы в основном расположены на энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, иннервируемых афферентными волокнами блуждающего нерва, и в постремальной области ствола головного мозга, формирующей триггерную зону хеморецепторов.Ондансетрон в 100 раз более эффективен, чем метоклопрамид на этом сайте (14) . Ондансетрон имеет относительно небольшую частоту серьезных побочных эффектов (3) и считается свободным от неврологических осложнений. Поскольку ондансетрон не является центральным дофаминергическим блокатором, не следует ожидать экстрапирамидных эффектов, подобных наблюдаемым после приема метоклопрамида (2,7) . Действительно, в исходных клинических исследованиях ондансетрона не сообщалось об экстрапирамидных симптомах (3,5,15–17) .Первый случай, предполагающий возможность индуцированных ондансетроном экстрапирамидных симптомов, был опубликован в 1991 г. (9) . Однако пациент также получал дроперидол, поэтому реакцию нельзя однозначно отнести к ондансетрону (18) . К 1996 г. было зарегистрировано три случая экстрапирамидных побочных эффектов во время терапии ондансетроном (14) . С тех пор сообщалось, хотя и нечасто, что этот селективный антагонист рецепторов 5-HT 3 вызывает экстрапирамидные побочные эффекты (8,12,19–21) .Описано только два периоперационных случая (12,13) ​​ . Все другие случаи произошли во время лечения тошноты, связанной с химиотерапией (8) , и они развились после нескольких дней терапии или после более высоких доз ондансетрона (8) . Было высказано предположение, что редкие экстрапирамидные побочные эффекты могут быть дозозависимыми (14) , потому что: (а) большинство сообщений были отмечены после повторного введения ондансетрона и (б) даже у лиц, у которых наблюдались экстрапирамидные реакции, назначение сниженных дозы или медленное введение ондансетрона уменьшали тяжесть реакции (8) .Halperin и Murphy (20) продемонстрировали, что у пациентов, у которых наблюдались экстрапирамидные побочные эффекты при приеме ондансетрона, снижение начальной дозы на 50% устраняло экстрапирамидные побочные эффекты при последующем лечении.

Хотя ондансетрон не имеет заметного сродства к дофаминовым рецепторам, исследования на животных показали, что он ингибирует или снижает повышенную мезолимбическую активность дофамина и противодействует повышенной двигательной активности, вызванной избытком мезолимбического дофамина (22) .В другом исследовании предварительное лечение пероральным ондансетроном предотвратило леводопа-ассоциированный психоз у четырех пациентов с болезнью Паркинсона, которые неоднократно испытывали психотические реакции на леводопу (22) . Это говорит о том, что ондансетрон может играть роль в дофаминергической передаче. Наша первая пациентка сообщила, что она получила прохлорперазин после предыдущей операции и у нее развились побочные эффекты, соответствующие дистонической реакции. После описанной здесь операции она получила однократно 4 мг ондансетрона, и у нее развились классические экстрапирамидные симптомы.Это свидетельствует о возможной перекрестной реактивности между ондансетроном и другими препаратами, вызывающими экстрапирамидные симптомы (прохлорперазин и, вероятно, бутирофеноны, галоперидол и дроперидол, а также метоклопрамид, фенотиазин и трициклические антидепрессанты). В то же время предполагается, что ондансетрон, хотя считается, что он не имеет сродства к дофаминовым рецепторам, может вызывать у некоторых пациентов побочные эффекты, опосредованные дофаминовыми рецепторами. Неизвестно, почему или по какому механизму эта побочная реакция возникает у восприимчивых лиц после терапии ондансетроном.

Предполагается, что ондансетрон может вызывать судороги (23) . Sharma и Raina (23) описали генерализованные тонико-клонические судороги на второй день терапии ондансетроном (8 мг). Однако в отсутствие электроэнцефалографических данных, а также других доказательств судорожной активности, эти явления вполне могли быть проявлениями тяжелой экстрапирамидной реакции, наблюдаемой у двух описанных здесь пациентов. Кроме того, оба наших пациента получали пропофол, что было связано с дистоническими реакциями (24) .Однако после появления анестетика ни у одного пациента не было симптомов дистонии, и оба они возникли в тесной временной связи с инъекцией ондансетрона. Основываясь на этих фактах, мы отвергаем возможность того, что пропофол способствовал симптоматологии у наших пациентов.

В заключение, ондансетрон редко может вызывать экстрапирамидные реакции у восприимчивых лиц. Один из наших пациентов сообщил о предшествующих экстрапирамидных побочных эффектах после применения прохлорперазина. Таким образом, мы пришли к выводу, что пациенты с дистоническими реакциями, вызванными лекарственными препаратами, могут быть восприимчивы к аналогичным побочным реакциям после терапии ондансетроном.

Каталожные номера

1. Фрамарино Деи Малатеста М., Венециано М., Фиорелли С. и др. Ондансетрон при рвоте, вызванной химиотерапией: наш опыт. Eur J Gynaecol Oncol 1995; 16: 97–106. 2. Брайсон Дж. Клиническая безопасность ондансетрона. Семин Онкол 1992; 19: 26–32. 3. Смит Р. Безопасность ондансетрона. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: С47–50. 4. Колер Д., Гольдшпиль Б. Ондансетрон: антагонист серотониновых рецепторов (5-HT3) при тошноте и рвоте, вызванных противоопухолевой химиотерапией.Энн Фармакотер, 1991; 25: 367–80. 5. Грюнберг С., Стивенсон Л., Рассел С., Макдермед Дж. Исследование фазы I дозирования антагониста серотонина GR38032F для предотвращения вызываемой цисплатином тошноты и рвоты. Дж. Клин Онкол, 1989 г.; 7: 1137–1141. 6. Schmoll H. Роль ондансетрона в лечении рвоты, вызванной режимами химиотерапии, не содержащими цисплатин. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: С35–9. 7. Столтинг Р.К. Антагонисты гистамина и гистаминовых рецепторов.В: Столтинг РК, изд. Фармакология и физиология в анестезиологической практике. 3-е изд. Филадельфия и Нью-Йорк: Липпинкотт-Рейвен, 1999: 385–408. 8. Garcia-del-Muro X, Cardenal F, Ferrer P. Экстрапирамидная реакция, связанная с ондансетроном [письмо]. Евр Джей Рак 1993; 29А: 288. 9. Доброу Р., Коппок М., Хосенпуд Дж. Экстрапирамидная реакция, вызванная ондансетроном. Дж. Клин Онкол, 1991 г.; 9: 1921. 10. Аноним. Экстрапирамидные побочные эффекты при терапии ондансетроном.Бюллетень Geneesmiddelen 1993; 27: 7. 11. Аноним. Экстрапирамидные двигательные нарушения и реакции ЦНС на ондансетрон? Krankenhauspharmazie 1993; 14: 332. 12. Толан М., Фурман Т., Цуэда К., Липпманн С. Периоперационные экстрапирамидные реакции, связанные с ондансетроном. Анестезиология 1999; 90: 340–1. 13. Дункан М., Николов Н., О’Келли Б. Острая хорея, вызванная ондансетроном, у акушерской пациентки. Международный журнал акушерской анестезии 2001; 10: 309–11.14. Симпсон К., Хикс Ф. Клиническая фармакокинетика ондансетрона. Дж. Фарм Фармакол, 1996 г.; 48: 774–81. 15. Бернетт П., Перкинс Дж. Парентеральный ондансетрон для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией и облучением. Фармакотерапия 1992; 12: 120–31. 16. Финн А. Токсичность и побочные эффекты ондансетрона. Семин Онкол 1992; 19: 53–60. 17. Марти М. Ондансетрон в профилактике острой тошноты и рвоты, вызванных цисплатином.Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: С41–5. 18. Канарек Б., Курноу Р., Палмер Дж. и др. Ондансетрон: запутанная документация, связанная с экстрапирамидной реакцией. Дж. Клин Онкол, 1992 г.; 10: 506–507. 19. Крстенанский П., Петри Дж., Лонг Г. Экстрапирамидная реакция, вызванная ондансетроном. Энн Фармакотер, 1994; 28: 280. 20. Гальперин Дж., Мерфи Б. Экстрапирамидная реакция на ондансетрон. Рак 1992; 69: 1275. 21. Доброу Р., Коппок М., Хозенпуд Дж. Р.Экстрапирамидные реакции, вызванные ондансетроном. Дж. Клин Онкол, 1991 г.; 9: 1921. 22. Уайлд М., Маркхэм А. Ондансетрон: обзор фармакологии и предварительные клинические данные о новых применениях. Наркотики 1996; 52: 773–94. 23. Шарма А., Райна В. Генерализованные судороги после приема ондансетрона. Энн Онкол, 2001 г .; 12: 131–132. 24. Шрамм Б.М., Орсер Б.А. Дистоническая реакция на пропофол ослабляется бензтропином (когентином). Анест Анальг 2002; 94: 1237–1240.

Периоперационные экстрапирамидные реакции, связанные с ондансетроном | Анестезиология

Редактору: Ондансетрон является селективным серотониновым, 5-HT 3 , противорвотным антагонистом рецепторов и, как считается, имеет несколько экстрапирамидных побочных эффектов.Однако за последние несколько лет было зарегистрировано пять случаев дистонии [1-5] и два случая психиатрических осложнений (например, дисфория-депрессия и паническая атака) [6,7] при лечении ондансетроном рвоты, вызванной химиотерапией. Мы хотели бы описать пациента, у которого развились пять эпизодов послеоперационной экстрапирамидной реакции после введения 4 мг ондансетрона внутривенно до индукции анестезии.

33-летней женщине ростом 163 см и весом 75 кг с ничем не примечательным анамнезом была назначена лапароскопическая холецистэктомия.Жизненно важные показатели, физикальное обследование и лабораторные данные были в норме. Пациентка не принимала лекарств дома и отрицала аллергию на лекарства. Премедикация включала 30 мл цитрата натрия перорально, 2 мг мидазолама внутривенно и 4 мг ондансетрона внутривенно. Также вводили один грамм цефазолина. Анестезия была вызвана 300 мг тиопентала и 100 [микрознак] г фентанила внутривенно и поддерживалась десфлураном и фентанилом. Интубацию трахеи облегчали сукцинилхолином.Для миорелаксации использовали рокуроний. По завершении 45-минутной операции миорелаксант был противодействован 3 мг неостигмина и 0,6 мг внутривенного гликопирролата. Пациент получил 30 мг кесторолака внутривенно. Трахея экстубирована. Дыхание адекватное, жизненные показатели стабильны. Примерно через 10 мин после поступления в послеоперационную палату пациентка пожаловалась на боли в ногах. Обе ноги были ригидны и находились в разгибательном спазме. Затем в верхних конечностях появились судорожные движения, которые можно было остановить, опустив руки.Пациентка плакала и была очень напугана и заявила, что не знает, что с ней происходит. Она никогда не теряла сознания и оставалась в сознании. Симптомы исчезли через несколько минут, но снова появились через 10 минут. На этот раз в дополнение к предыдущим находкам были судорожные движения головы и шеи. Она получила 25 мг дифенгидрамина внутривенно и 2 мг мидазолама внутривенно, что остановило аномальную мышечную активность. Еще два эпизода произошли в течение следующих 30 мин, каждый купирован введением 5 мг диазепама.Электролиты были в норме. Консультация невролога диагностировала двигательную активность как дистоническую реакцию. Пять часов спустя у пациента развился последний эпизод, купированный дополнительным введением 5 мг диазепама. Ее выписали на следующий день.

Имеющиеся данные подтверждают регулирующую роль серотонинергической иннервации базальных ганглиев и родственных ядер в лимбической системе (например, комплексное ослабление антагонистами 5-HT 3 ) на двигательную ингибирующую активность центрального D 2 рецептора .[8] Психиатрические симптомы или сильные аффекты, или и то и другое, также наблюдаются во время экстрапирамидных проявлений, вызванных антагонистами D 2-рецептора . [9] Взаимодействие ондансетрона с рецепторами D 2 может объяснить экстрапирамидные реакции и возможные психические симптомы, наблюдаемые у нашего пациента. Хотя кеторолак может индуцировать экстрапирамидные реакции [10], их частота, по-видимому, невелика. В литературе не было сообщений об этом побочном эффекте, связанном с клиническим применением кетролака.Однако синергический ответ на ондансетрон и кеторолак остается возможным механизмом проявления. Количество ондансетрона, использованного в предыдущих отчетах [1-7], варьировалось от 7,5 до 37,5 мг в сутки в несколько приемов в течение нескольких дней. Наш случай позволяет предположить, что доза ондансетрона 4 мг, обычно используемая для лечения периоперационной рвоты, может вызвать экстрапирамидные побочные эффекты.

Отделения анестезиологии

Кафедра психиатрии; Медицинский факультет Университета Луисвилля; Луисвилл, Кентукки

(Принят к публикации 1 сентября 1998 г.)

Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты

Вызванные антипсихотиками экстрапирамидные побочные эффекты хорошо известны в контексте антипсихотических препаратов первого поколения. Однако введение антипсихотиков второго поколения с нетипичным механизмом действия, особенно с более низким сродством к дофаминовым рецепторам, вызвало у клиницистов большие ожидания в отношении их потенциально более низкой склонности вызывать экстрапирамидный синдром.В этом обзоре дается краткий обзор последних публикаций, относящихся к антипсихотикам второго поколения и экстрапирамидному синдрому. В многочисленных исследованиях изучалась частота и тяжесть экстрапирамидного синдрома при применении антипсихотиков первого и второго поколения. Большинство этих исследований ясно указывают на то, что экстрапирамидный синдром возникает при применении агентов второго поколения, хотя и с более низкой частотой по сравнению с первым поколением. Факторами риска являются выбор конкретного агента второго поколения (при этом клозапин несет наименьший риск, а рисперидон — самый высокий), высокие дозы, экстрапирамидные симптомы в анамнезе и сопутствующие заболевания.Также в сравнительных исследованиях выбор компаратора первого поколения существенно влияет на результаты. Экстрапирамидный синдром остается клинически значимым даже в эпоху нейролептиков второго поколения. Частота и тяжесть экстрапирамидного синдрома у этих нейролептиков различаются, но факт заключается в том, что эти препараты не оправдали ожиданий в отношении их переносимости.

1. История вопроса

Нейролептики являются краеугольным камнем фармакологического лечения шизофрении.Появление первого нейролептика хлорпромазина в 1952 г. ознаменовало новую эру в психофармакологии [1]. Тем не менее, эти ранние антипсихотики, которые теперь называются нейролептиками первого поколения (АПП), такие как хлорпромазин, галоперидол или флуфеназин, хотя и эффективны в облегчении положительных симптомов заболевания, имеют некоторые серьезные ограничения. Отсутствие эффективности в отношении негативных симптомов и побочных эффектов, особенно экстрапирамидных симптомов (ЭПС), является серьезным недостатком этих препаратов.На разработку новых нейролептиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.) с 1990-х годов возлагались большие надежды. Эти новые нейролептики, называемые сейчас нейролептиками второго поколения (АВП), созданы по образцу прототипа препарата клозапина [2].

Клозапин был первым антипсихотическим препаратом, доказавшим свою эффективность при рефрактерной к лечению шизофрении [3], но он также был первым антипсихотическим препаратом без ЭПС. Однако способность клозапина вызывать агранулоцитоз как серьезный побочный эффект привела к добровольной отмене препарата производителем с последующим повторным введением в 1989 г., за которым последовало строгое регулирование в отношении показаний и наблюдения за количеством лейкоцитов [4].Эффективность клозапина и его неспособность вызывать ЭПС послужили мотивом для разработки аналогичных нейролептиков, но с более безопасным профилем. Нейролептики второго поколения, такие как оланзапин, рисперидон, кветиапин, а в последнее время зипразидон и арипипразол, вскоре стали основой лечения шизофрении, несмотря на их более высокую стоимость и противоречивость данных, свидетельствующих об их большей эффективности по сравнению с АПП [5, 6].

Клозапин, как первый SGA, фактически дискредитировал теорию о том, что ЭПС является неизбежным спутником антипсихотической эффективности.Ранее ЭПС рассматривались как неотъемлемая составляющая антипсихотического «нейролептического» эффекта. Сочетание антидофаминергической (D2) активности, антипсихотического действия и ЭПС (за счет потери дофамина в экстрапирамидном отделе центральной нервной системы) легло в основу дофаминовой гипотезы шизофрении [7, 8]. Способность вещества индуцировать ЭПС в эксперименте рассматривалась как доказательство его антипсихотического потенциала. Однако дофаминовая гипотеза шизофрении устарела с появлением клозапина и других АВП.

Все нейролептики в той или иной степени обладают антагонистическим сродством к дофаминергическим рецепторам D2. Было показано, что нейролептики первого поколения, хотя известно, что они блокируют другие рецепторы, проявляют не только свои антипсихотические, но и экстрапирамидные эффекты, в первую очередь за счет связывания с D2-рецепторами в центральной нервной системе. Нейролептики первого поколения проявляют свой терапевтический (антипсихотический) эффект при 60–80% занятости D2-рецепторов, а 75–80% занятости D2-рецепторов приводит к острому ЭПС [9–11].Следовательно, перекрытие между желаемой и неблагоприятной оккупацией рецептора D2 в большинстве случаев неизбежно при использовании АПП. С другой стороны, терапевтические эффекты АВП также в некоторой степени связаны с антагонизмом D2, но в большей степени с блокадой определенных рецепторов серотонина (в основном 5HT2A). Удивительно, но клозапин, как наиболее эффективный антипсихотик, имеет самое низкое сродство к D2 (таблица 1). Также было предложено и показано на животных моделях, что SGA действительно связываются с рецепторами D2 и диссоциируют от них нетипичным образом (Kapur, 2001).Слабое связывание и быстрая диссоциация SGA от D2-рецепторов могут быть причиной их более низкой предрасположенности к ЭПС [12]. Сродство антипсихотических препаратов к рецепторам D2 показано в таблице 1. В то время как антипсихотический эффект АПП коррелирует со сродством к D2, это не относится к АВП.


антагонистические D2 эффект нейролептиков первого поколения антипсихотиков второго поколения

Низких хлорпромазин левомепромазин
Тиоридазин
Клозапины
кветиапина

Промежуточный трифтороперазин
Перфеназин
оланзапина

высокий Галоперидол
Флуфеназин
Флупентиксол
Рисперидон
зипразидона
арипипразола (возможно D2 агонизм)

Эффективность фармакологического лечения нельзя интерпретировать независимо от профиля побочных эффектов.Лучшая переносимость АВП считалась одним из их основных преимуществ как класса [7]. Идея лечения шизофрении без ЭПС была очень привлекательной как для специалистов в области психиатрии, так и для пациентов. Однако постклозапиновые АВП не полностью оправдали эти ожидания и непереносимость в связи с тем, что ЭПС остаются значительной проблемой при лечении шизофрении [7, 13]. В настоящее время очевидно, что все АВП, кроме клозапина, в определенной степени вызывают ЭПС.Результаты недавних клинических испытаний и мета-анализов показали отсутствие преимуществ АВП в отношении переносимости и эффективности по сравнению с АПП [13, 14]. Кроме того, постмаркетинговое наблюдение за SGA выявило другие побочные эффекты, такие как увеличение веса и метаболические побочные эффекты. Однако заметные метаболические побочные эффекты также вызываются АПП, а более высокий кардиометаболический риск при применении АПП по сравнению с АПП не подтвержден [15]. Таким образом, укоренившееся в клинической практике упрощенное разграничение классов антипсихотических препаратов, в котором АПП ответственны за ЭПС, а АВП — за метаболические побочные эффекты [1, 16], не подтверждается [1, 16].

В этом обзоре обобщены недавно опубликованные результаты, касающиеся риска развития ЭПС у пациентов, получавших различные классы антипсихотических препаратов.

ЭПС включают острые дистонии, акатизию, паркинсонизм и позднюю дискинезию (ТД). ЭПС являются серьезными, иногда изнурительными и стигматизирующими побочными эффектами и требуют дополнительной фармакотерапии. ЭПС развиваются в две фазы. Ранние, острые ЭПС чаще всего развиваются в начале лечения нейролептиками или при увеличении их дозы.ЭПС с более поздним началом обычно возникают после длительного лечения и проявляются в виде поздней дискинезии (ПД). Двигательные проявления включают акатизию (беспокойство и хождение взад-вперед), острую дистонию (устойчивые ненормальные позы и мышечные спазмы, особенно головы или шеи) и паркинсонизм (тремор, ригидность скелетных мышц и/или брадикинезию) [13, 17]. ТД характеризуется непроизвольными повторяющимися движениями лица, такими как гримасы, высовывание языка, окулогирный криз и сморщивание губ, а также движениями туловища и конечностей.Острые ЭПС являются одной из основных причин плохой приверженности антипсихотическому лечению из-за обратимости симптомов, тогда как поздние проявления ТД оказывают наиболее серьезное влияние на качество жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход [18, 19]. TD может сохраняться после прекращения лечения или даже быть необратимым. Подсчитано, что примерно у 50% пациентов, получавших высокоэффективные АПП (такие как галоперидол), острое ЭПС развивается в течение первых нескольких дней лечения. Распространенность TD несколько менее известна из-за различий в дизайне и методологиях исследований, в которых изучалась эта проблема [13, 20, 21].Сообщается, что распространенность TD составляет от 0,5% до 70% пациентов, получающих АПП, при этом средний показатель составляет от 24% до 30% [22, 23].

Острые ЭПС обычно реагируют на снижение дозы нейролептиков или требуют дополнительного фармакологического лечения.

Острая дистония возникает в течение первых нескольких дней после начала антипсихотического лечения и может быть эффективно предотвращена или купирована с помощью антихолинергических препаратов, таких как бипериден [24–26]. Факторами риска острой дистонии являются молодой возраст и мужской пол, злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе и семейный анамнез дистонии [27, 28].Острая дистония часто встречается при приеме АПП, таких как галоперидол [29], и реже при приеме АПП. Сообщается, что примерно у 7,2% больных, получавших пролонгированный парентеральный рисперидон, развиваются острые дистонические реакции [30]. Также были опубликованы сообщения о случаях острой дистонии после начала антипсихотической терапии арипипразолом и зипрасидоном [31, 32].

Акатизия очень распространена (около половины всех случаев ЭПС), плохо изучена и трудно поддается лечению. Это происходит в основном в течение первых трех месяцев лечения.Акатизия не отвечает на антихолинергические препараты, но снижение дозы нейролептиков, жирорастворимые бета-адреноблокаторы и бензодиазепины доказали свою эффективность [24, 25]. По приблизительным оценкам, примерно у 25% пациентов, получавших АПП, развивается акатизия, но она также часто встречается при приеме АПП. Некоторые исследователи предполагают, что частота акатизии не различается между АПП и АВП [24]. Ранее предполагалось, что АВП клозапин и кветиапин несут наименьший риск развития акатизии, однако это не было подтверждено в некоторых слепых обзорах [33].Кроме того, клинические антипсихотические испытания эффективности вмешательства (CATIE) как рандомизированное, частично открытое исследование, в котором эффективность и побочные эффекты нескольких АВП с АПП перфеназином показали, что акатизия остается проблемой при применении АВП, хотя и с меньшей частотой по сравнению с ФГА [24, 34]. На основании исследования CATIE выяснилось, что, например, рисперидон и перфеназин вызывают акатизию у 7% пациентов. Дальнейший анализ данных исследования CATIE не выявил различий между любыми антипсихотическими препаратами, протестированными в этом исследовании, в отношении частоты акатизии и других ЭПС у пациентов с хронической шизофренией при поддерживающей антипсихотической терапии до 18 мес [35].Однако при интерпретации этих результатов следует учитывать известные ограничения CATIE (выбор АПП перфеназина средней активности, нерандомизированное распределение пациентов с поздней дискинезией на лечение АВГ).

Паркинсонизм, вызванный нейролептиками, возникает в период от нескольких дней до нескольких месяцев после начала лечения. Факторами риска для этого типа паркинсонизма являются возраст (пожилые), пол (женщины), когнитивный дефицит и раннее начало ЭПС [36].Антипсихотический паркинсонизм считается обратимым состоянием, хотя его продолжительность различна. Терапия выбора не установлена, но могут быть полезны снижение дозы и антихолинергические препараты. Однако следует избегать применения антихолинергических средств у пожилых пациентов из-за их побочных эффектов, таких как ухудшение когнитивных функций, задержка мочи, сухость во рту и риск обострения глаукомы. Хотя переход на АВП часто рекомендуется в случаях паркинсонизма, частота паркинсонизма, вызванного АВП (т.g., 26% с оланзапином) ниже, чем с АПП (55% с галоперидолом), но не пренебрежимо малы [37]. Другие данные не показывают практически никаких преимуществ АВП по сравнению с АПП в отношении паркинсонизма как побочного эффекта, особенно если учитывать активность и дозу. Было показано, что высокие дозы АВП (таких как оланзапин, рисперидон или кветиапин) вызывали паркинсонизм в высоких дозах с той же частотой, что и низкоэффективные АПП (хлорпромазин), но риск был на 50 % выше в группе высокоэффективных АПП [10]. 38].В исследовании CATIE результаты в отношении паркинсонизма также были противоречивыми. В исследование CATIE включены пациенты с поздней дискинезией в анамнезе, которые исходно были исключены из перфеназинового отделения. Это могло привести к потенциальной систематической ошибке, означающей, что пациенты с предыдущей предрасположенностью к ЭПС были отнесены исключительно к ветви SGA. Чтобы избежать этой потенциальной систематической ошибки, в сравнение по паркинсонизму были включены только пациенты без предшествующей ТД. Доля пациентов, не имевших признаков паркинсонизма на исходном уровне, которые соответствовали хотя бы одному из трех критериев паркинсонизма в течение последующего периода наблюдения, не выявила существенных различий между группами лечения.При 12-месячном наблюдении частота паркинсонизма с поправкой на ковариацию составила 37-44% для АВП и 37% для перфеназина [35]. Однако выбор АПП средней активности (перфеназин) в качестве препарата сравнения в умеренных дозах при CATIE, вероятно, может быть причиной отсутствия значимой разницы между АПП и АВП в отношении заболеваемости паркинсонизмом. Ценовая полезность новейших нейролептиков при шизофрении, группа 1 исследования (CUtLASS-1) в качестве рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), в котором проверялась гипотеза о том, что клиническая и экономическая эффективность АВП выше у лиц, чье антипсихотическое лечение было изменено из-за недостаточного эффективности или побочных эффектов предыдущего лечения.Это исследование также не показало статистически значимой разницы между группами лечения с точки зрения паркинсонизма между пациентами SGA и FGA [39] между пациентами SGA и FGA. Аналогичные результаты были и в отношении акатизии. Как и в исследовании CATIE, основным ограничением этого исследования является выбор компаратора FGA. Галоперидол в качестве сильнодействующего АПП в начале лечения был редкостью, в то время как сульпирид был наиболее распространенным. Сульпирид считается АПП с атипичными свойствами, и его низкая склонность к ЭПС хорошо известна [40].

Поздняя дискинезия возникает после месяцев или лет антипсихотической терапии. Риск развития ТД наиболее высок в первые пять лет лечения АПП [24]. Ведущими факторами риска ТД являются пожилой возраст, неевропеоидная раса, женский пол, сахарный диабет в анамнезе, органическое поражение головного мозга, наличие негативных симптомов шизофрении [41]. ТД также может возникать спонтанно у больных с диагнозом шизофрения со скоростью 0,5% в год [42]. Лечение ТД отличается от лечения острого ЭПС.Антихолинергические препараты не рекомендуются (на самом деле было показано, что эти препараты усугубляют ТД). Первичным этапом, согласно рекомендациям, является переход с возбудителя на АВП с последующим, при необходимости, дополнительным фармакологическим лечением. Алгоритм эмпирического лечения от Margolese et al. предлагает снижение дозы антихолинергических препаратов, переход на АВП и, при необходимости, добавление тетрабеназина. Наконец, следует рассмотреть возможность добавления экспериментальной терапии, включающей донепезил/мелатонин/витамин E/витамин B6/аминокислоты с разветвленной цепью (BCAA), если предыдущие шаги не приносят облегчения [43].Клозапин считается самым безопасным и даже полезным АВП при ТД из-за его способности улучшать непроизвольные симптомы [41]. Недавнее проспективное когортное исследование заболеваемости ТД среди амбулаторных пациентов, получающих поддерживающую терапию нейролептиками, показало некоторые разочаровывающие результаты в отношении АВП и заболеваемости ТД. В то время как большинство ранее проведенных исследований показали, что риск ТД при применении АВП составляет одну четверть от риска при применении АПП, результаты этого исследования позволяют предположить, что риск при применении АВП составляет более половины риска при применении АПП (исключая пациентов, принимающих клозапин) или более чем в два раза. -трети риска (включая пациентов, принимающих клозапин) [44].Обнаружение удивительно высокой частоты ТД среди пациентов, принимавших клозапин в этом исследовании, было связано с некоторыми искажающими факторами, такими как смешение показаний (назначение клозапина пациентам с ТД или с риском развития ТД), и его следует интерпретировать с осторожностью. В исследовании CATIE пациенты с ТД были исключены из рандомизированного распределения для лечения перфеназином. Статистически значимых различий в частоте новых случаев ТД в группе антипсихотических препаратов не было. Показатели варьировали от 13% (кветиапин) до 17% (перфеназин) [13].Поскольку пациенты в группе АПП (перфеназин) не имели предшествующего ТД, исследование CATIE не позволяет проводить достоверное сравнение между АПП и АВП в отношении ТД, но дает ценную информацию о предрасполагающих факторах для ТД, зарегистрированных в качестве исходного уровня. Этими факторами являются пожилой возраст, предыдущее воздействие АПП и антихолинергических препаратов, предыдущее более длительное лечение нейролептиками и острая ЭПС [13, 24]. Исследование CUtLASS-1 неожиданно показало увеличение частоты ТД в группе пациентов с СГА на 12-й неделе лечения, но, вероятно, это было связано со сменой лечения (отменой Д2-блокатора и назначением СГА с более выраженным антихолинергическим эффектом). ).Эта разница в частоте ТД уменьшалась к 52-й неделе наблюдения [39].

Недавние исследования склонности АПП и АВП вызывать ЭПС дали противоречивые результаты [35, 37, 39, 45]. При интерпретации этих исследований крайне важно учитывать методологические вопросы и ограничения, некоторые из которых касаются доз антипсихотических препаратов, выбора препарата сравнения АПП, продолжительности исследования, критериев включения и исключения, исходных характеристик пациентов и чувствительности теста. Критерии ЭПС.

ЭПС остаются наиболее серьезной проблемой у больных шизофренией даже в эпоху новых нейролептиков с меньшим сродством к D2-рецепторам. После появления антипсихотиков второго поколения эти агенты были определены как атипичные на основании их механизма действия. Атипичные антипсихотики проявляли меньшее сродство к D2-рецепторам полосатого тела, чем типичные, FGA, и различные уровни антагонизма 5-HT2A, антагонизма альфа-1 или холинергического антагонизма. Тем не менее, все АВП в той или иной степени воздействуют на рецепторы D2, при этом клозапин имеет наименьшее сродство [7, 46] и, следовательно, имеет некоторые существенные последствия для ЭПС.

3. Заключение

АВП не полностью оправдали ожидания антипсихотических препаратов, не содержащих ЭПС. Несмотря на то, что они рекомендованы современными руководствами в качестве терапии первой линии при лечении шизофрении [47], превосходство этих препаратов с точки зрения лучшей эффективности и переносимости неясно. Недавние исследования показали, что АВП существенно не отличаются от АПП с точки зрения эффективности (за исключением клозапина для резистентных к лечению пациентов) и в целом имеют меньшую склонность вызывать ЭПС, чем АПП, но с большими вариациями внутри класса [48].

Вероятность возникновения ЭПС при SGA существует и зависит от многих факторов. Для минимизации риска следует учитывать характеристики пациента (возраст, пол и сопутствующие состояния), историю болезни, предшествующее лечение, выбор конкретного нейролептика, его дозу, продолжительность лечения и адъювантной терапии. EPS и обеспечивают наилучшее качество обслуживания. На данный момент рекомендуется метод проб и ошибок, поскольку терапевтический результат и побочные эффекты трудно предсказать.Надеемся, что недавние многообещающие достижения в области фармакогеномики и нейробиологии могли бы предоставить прогностические маркеры антипсихотической реакции и побочных эффектов и привести к персонализированной терапии [48].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Авторы
   Вклад

Все авторы прочитали и одобрили окончательную статью.

Благодарность

Работа выполнена при поддержке Министерства образования, науки и технического развития Сербии (грант №.175023).

Экстрапирамидные реакции на прохлорперазин и галоперидол в Соединенном Королевстве | QJM: Международный медицинский журнал

Получить помощь с доступом

Институциональный доступ

Доступ к контенту с ограниченным доступом в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок. Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту следующими способами:

Доступ на основе IP

Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов.Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с проверкой подлинности IP.

Войдите через свое учреждение

Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения.

Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

  1. Щелкните Войти через свое учреждение.
  2. Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа.
  3. Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  4. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

Войти с помощью читательского билета

Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

Члены общества

Многие общества предлагают своим членам доступ к своим журналам с помощью единого входа между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Из журнала Oxford Academic:

  1. Щелкните Войти через сайт сообщества.
  2. При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  3. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для своих членов.

Личный кабинет

Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

Некоторые общества используют личные учетные записи Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

Институциональная администрация

Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью.Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

Просмотр учетных записей, вошедших в систему

Вы можете одновременно войти в свою личную учетную запись и учетную запись своего учреждения. Щелкните значок учетной записи в левом верхнем углу, чтобы просмотреть учетные записи, в которые вы вошли, и получить доступ к функциям управления учетной записью.

Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.