Дивертикул пищевода что это: Дивертикул пищевода — лечение в Калининграде — Медцентр «Надежда»

Содержание

Дивертикул пищевода — лечение в Калининграде — Медцентр «Надежда»

Такая гастроэнтерологичекая проблема, как дивертикул пищевода не очень распространена, однако она способна причинить человеку немало страданий. Появляется она из-за того, что стенка пищевода выпячивается и образует слепую трубку, которая нарушает функцию глотания и движения пищи по пищеводу. В сложных случаях в возникшем «кармане» могут даже скапливаться остатки пищи, что вызывает воспаление и боли. И в этом случае требуется неотложная оперативная помощь, потому что последствия могут быть очень опасными. Дивертикулы бывают истинными и ложными. Ложный дивертикул отличается тем, что его стенка состоит только из внешней и слизистой оболочки. В первом же в процесс вовлечены внешняя, слизистая и мышечная оболочки. Также дивертикулы классифицируются и по механизму развития. Всего бывает тракционный, пульсионно-тракционный и пульсионный дивертикул пищевода. Последний имеет самую простую этиологию и проявляется тогда, когда стенка пищевода выпячивается в самом слабом месте.

Тракционный дивертикул — это следствие сращивания стенки пищевода и окружающих органов. Также механизм возникновения бывает и смешанным.

Симптомы дивертикула пищевода

Картина болезни полностью зависит от локализации и типа болезни. Наиболее частыми симптомами являются:

  • ощущение наличия постороннего предмета в глотке;
  • болезненное глотание;
  • повышенное отделение слизи;
  • беспричинный кашель;
  • частичное срыгивание пищи.

Основная опасность состоит в том, что симптомы бывают выражены очень незначительно, из-за чего больные долго её игнорируют и усугубляют своё положение.

Причины появления дивертикулы

У здоровых людей без каких-либо врождённых аномалий, причиной появления дивертикула являются затянувшиеся воспалительные процессы. Они приводят к появлению рубцовой ткани, вытягивающей пищеводную стенку.

Дивертикулез — лечение

Основной метод лечения — консервативный. Он включает в себя диету, сбалансированное питание, а также употребления после каждого приёма пищи стакана тёплой воды (для того, чтобы вымыть из полости остатки пищи). В том случае, если приведённые выше методы не приносят должного эффекта, есть только один способ вылечить дивертикул пищевода — операция.

Вы можете пройти лечение в отделении гастроэнтерологии.

Заболевания пищевода (дивертикулы, образования пищевода) — Клиника хирургии «Кураре»

Одной из частых патологий  желудочно-кишечного  тракта являются дивертикулы.

Дивертикул пищевода — это выпячивание стенки пищевода в виде «мешка», состоящей из слизистой оболочки стенки пищевода.

По механизму развития различают пульсионные и  тракционные дивертикулы пищевода. Пульсионные девертикулы формируются за счет повышенного внутрипищеводного давления, тракционные дивертикулы — за счет воспалительных изменений окружающих тканей (перенесенный лимфаденит, медиастинит, плеврит),  рубцово-измененная ткань вытягиваент стенку пищевода.

 

Дивертикулы пищевода могут быть:

По происхождению:

— врожденные

— приобретенные

По локализации:

— глоточно-пищеводные (ценкеровский дивертикул)

— бифуркационные

— эпифренальные (наддиафрагмальные)

— множественные

 

Клиническая картина:

Бессимптомное течение характерно для дивертикулов малых размеров.

При больших размерах дивертикулов пищевода появляются симптомы:

дисфагия, отрыжка, срыгивание (в горизонтальном положении), гнилостный запах изо рта. При осмотре можно выявить  выпячивание пищевода боковой поверхности шеи слева, урчащее при надавливании на него. При  сдавлении дивертикулом структур средостения – крупных сосудов, сердца, легких наблюдается  набухание шейных вен, одышка, осиплость голоса, сердцебиение.

 

Наличие дивертикула приводит к следующим осложнениям:

— дивертикулит пищевода с изъязвлением слизистой;

— перфорация с  исходом  гнойного воспаления средостения и  плевральной полости;

— кровотечение;

— перерождение слизистой дивертикула пищевода в рак.

 

Диагностика: рентгеноконтрастное исследование пищевода и фиброфарингоэзофагоскопия.

 

Лечение:

При малых размерах дивертикула пищевода (без клинической симптоматики) – наблюдение.

В остальных случаях – ХИРУРГИЧЕСКОЕ лечение:

— иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с пластикой  пищеводной стенки местными тканями.

— при небольшом дивертикуле пищевода выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.

Ценкеровский дивертикул пищевода

Дивертикул – выпячивание стенок желудочно-кишечного тракта в виде слепого мешка различной величины и формы.

Дивертикул Ценкера – мешковидный дивертикул глоточного конца пищевода, сначала образующийся на задней стенке, а затем распространяющийся на боковую.

В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода как случайную находку на аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Паталогоанатом Rokitanski в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877-78 гг.

Zenker и Zimssen на основании сводной статистики предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называются ценкеровскими.

Исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана). Реже они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам – пучками продольных мышц пищевода.

По происхождению выделяют врожденные и приобретённые дивертикулы.

Первые встречаются исключительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки).

Приобретённые дивертикулы по локализации делятся на глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные.

Морфологически различают дивертикулы:

По механизму возникновения выделяют:

  • Пульсионные дивертикулы

Пульсионные дивертикулы развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления.

  • Тракционные дивертикулы
Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспалительный или рубцовый процесс. В ряде случаев тракционный дивертикул в последующем развивается по пульсионному механизму (повышение внутри пищеводного давления приводит к прогрессированию выпячивания).
  • Смешанные дивертикулы

Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может ничем себя не проявлять, иногда беспокоит чувство неловкости, «царапания» в горле во время еды – тогда подобных пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула при попадании в него пищи появляются характерные симптомы: дисфагия, срыгивание (часто во время сна), дурной запах изо рта. Эластическое выпячивание в левой половине шеи с характерным «урчанием» при надавливании на него появляется при прогрессировании заболевания. Иногда наблюдаются симптомы сдавления соседних структур: набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса.

Осложнения дивертикула Ценкера:

дивертикулит и перидивертикулит – возникают боли в шее, затылке, за грудиной. Изъязвление с кровотечением или перфорацией с развитием глубокой флегмоны шеи. Реже наблюдаются полипоз и раковое перерождение.

Диагностика дивертикула Ценкера.

Главная роль в диагностике дивертикулов принадлежит полипозиционному рентгенологическому контрастному исследованию, позволяющему точно выявить локализацию, размеры и форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь содержится в дивертикуле более 2 мин, то можно предположить дивертикулит. Эзофагоскопическое исследование, несомненно уточняет диагноз и осложнения.

Лечение ценкеровского дивертикула

Консервативное лечение:

Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а так же при наличии существенных противопоказаний. Смысл консервативного лечения — общая и местная противовоспалительная терапия. Больному назначают щадящую диету — оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой пищевода (исключается острая пища и алкоголь). Перед едой назначается растительное масло, а после еды несколько глотков воды.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение осуществляют шейным доступом ( 2 подхода по переднему краю кивательной мышцы и воротниковым доступом Кохера ).

Дивертикул выделяют, иссекают, рану пищевода зашивают в поперечном направлении. Профилактика рецидива – надсечение в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.

Клинический случай.

Больной А. 71 года обратился в отделение с жалобами на дисфагию, которая выражалась в затруднении глотания и чувства инородного тела в горле при глотании. Перечисленные жалобы наблюдались у больного в течение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад больному выполнена флюорография грудной клетки, где выявлены множественные очаги небольших размеров в верхних долях легких. Проведено обследование в туберкулезном диспансере — туберкулез у больного исключен. Назначена консультация онколога. Сам пациент оказался опытным врачом и диагноз «рак пищевода » был для него несомненен. Но при обследовании: СКТ шеи и грудной клетки выявлен дивертикул Ценкера, который был подтвержден эндоскопически и при рентгеноскопии.

Следует обратить внимание на тот факт, что при развернутой картине дивертикула происходит аспирация содержимого последнего в бронхиальное дерево с последующими воспалительными явлениями в легких. После предоперационной подготовки больной взят на операцию.

Операция проводилась на подставке Е.С. Драчинской. Разрез длиной 4см. Можно меньше – мы одно время стремились к минимализации разреза и при зобе, но малый доступ приводит к осаднению краев раны и увеличению времени операции.

На слайде виден край кивательной мышцы и верхушка дивертикула.

Дивертикул взят на окончатый зажим и проводится его выделение.

Таким образом, мы выделяем дивертикул вплоть до основания. Возможные осложнения — повреждение левого возвратного нерва, ткани левой доли щитовидной железы, сосудистого пучка (внутренней яремной вены и сонной артерии) и перфорация пищевода.

Отсекаем дивертикул линейным сшивающим аппаратом Этикон.

Зашиваем мышцы в поперечном направлении.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила первично. Швы сняты. Больной выписан на 5 сутки после операции. Сейчас чувствует себя хорошо. Контрольная рентгеноскопия не выявила дефектов операции.

Дивертикул пищевода — surgery-first.ru

Что такое дивертикул пищевода?

 ДИВЕРТИКУЛ пищевода — врожденное или приобретенное мешковидное выпячивание стенки пищевода.

NB Дивертикул, как таковой, – мешковидное выпячивание стенки любого полого органа (желудка, кишки, мочевого пузыря и так далее) .

Где в пищеводе образуются дивертикулы?

Места расположения дивертикулов в пищеводе различны и четко фиксированы. Чаще всего дивертикулы появляются на границе глотки и пищевода, на шее – дивертикулы Ценкера (глоточно-пищеводный, ценкеровский дивертикул), по имени описавшего их немецкого гистолога и патолога Фридриха Ценкера (Friedrich Albert von Zenker).

Это любопытно ↑

В средней трети пищевода образуются бифуркационные дивертикулы (они соседствуют с бифуркацией трахеи) и, наконец, эпифренальные. Название последних, также, определяется их локализацией – над диафрагмой.

NB Бифуркация – место раздвоения, бифуркация трахей – место раздвоения трахеи на правый и левый бронхи.  

NB Диафрагма – мышца, разделяющая грудную и брюшную полости.

Дивертикулы Ценкера встречаются в большинстве случаев (более 60% больных), дивертикулы остальных локализаций – существенно реже (бифуркационные в 17%, эпифренальные – более 20% случаев).

Различаются дивертикулы и по происхождению, в частности, их подразделяют на пульсионные, появляющихся из-за повышения давления внутри пищевода (например, вследствие спазмов), и тракционные, развивающиеся из-за вытягивания стенки пищевода каким-то патологическим процессом извне (как правило, рубцами, после перенесенного воспаления). Эту классификацию предложил австрийский патологоанатом Карл Рокитанский (Carl von Rokitansky).

Это любопытно ↑

Почему важно точно определить локализацию дивертикула?

Потому что от места расположения дивертикула зависит избираемый способ хирургического вмешательства и вариант доступа к нему.

Бывают ли врожденные дивертикулы?

Бывают, но крайне редко. Как правило, дивертикулы пищевода – приобретенное заболевание, чаще всего они встречаются у мужчин старше 50 лет.

Какие жалобы обычно предъявляет больной с дивертикулом пищевода?

У больных с дивертикулом Ценкера вначале возникает чувство дискомфорта в горле, периодический кашель, ощущение инородного тела в глотке, активное слюноотделение и периодическое затруднение при глотании. Дальнейшее развитие клинических проявлений заболевания определяются размерами дивертикула. Основной жалобой является затруднение прохождения пищи, срыгивание непереваренной пищи и даже затруднение дыхания в результате сдавления верхних дыхательных путей и осиплость голоса.

Дивертикул Ценкера большого размера, формирующийся при длительном развитии заболевания, может привести к значительному снижению веса, а также к появлению неприятного запаха изо рта из-за развития гнилостной инфекции и брожения в пищевых массах, скапливающейся в полости дивертикула.

Клиника дивертикулов иных локализаций (бифуркационных и эпифренальных) сходна – пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке или верхних отделах живота, а также на затруднения при прохождении пищи, тем более выраженные, чем больше размер дивертикула.

Как выявляются дивертикулы пищевода?

Обнаружить дивертикул пищевода достаточно просто, достаточно выполнить рентгеноконтрастное исследование.

Вот так рентгенологически выглядит дивертикул Ценкера.

 

А так – эпифренальный дивертикул.

 

Еще одним важным исследованием является эндоскопия. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие дивертикула, а также говорит о его состоянии – наличии воспаления его стенок (дивертикулит), эрозий и язв, которые могут стать источником кровотечения, полипов и даже злокачественных опухолей. Следует понимать, что длительное раздражение стенок дивертикула скопившейся в его просвете пищей, хроническое воспаление в нем может привести к перерождению ткани дивертикула и к развитию опухоли. Все это следует расценивать как осложнения дивертикулов пищевода.

Какие еще бывают осложнения дивертикулов пищевода?

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием столь выраженного воспаления, что оно может привести к формированию острой гнойной реакции (флегмоны и абсцессы шеи и средостения), развитию пищеводного свища и даже сепсиса. Заброс содержимого дивертикула в верхние дыхательные пути может привести к поражениям бронхов и легких (хронические бронхиты, воспаления и абсцессы легких).

NB Средостение – анатомическое пространство в средних отделах грудной полости, где расположены сердце, пищевода, трахея, крупные сосуды и другие жизненно важные органы. В данном случае речь идет о возможном распространении инфекции за пределы шеи на органы грудной полости при развитии осложнения дивертикула пищевода.

Есть ли какие-либо варианты консервативного лечения дивертикула пищевода?

Нет. Единственным методом лечения дивертикула пищевода является операция – дивертикулэктомия. Суть оперативного вмешательства состоит в полном удалении дивертикула.

Существуют ли малотравматичные методы удаления дивертикулов пищевода?

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы, как правило, оперируют с использованием видеоэндоскопической техники, из отдельных проколов, не выполняя традиционного разреза. Дивертикул Ценкера обычно удаляют из небольшого разреза на шее.

Почему же  надо оперировать дивертикулы своевременно?

Ограничимся, пожалуй, лишь одним клиническим наблюдением. Речь идет о больном Г., 59 лет, который обратился в нашу клинику с жалобами на затруднения при глотании и прохождении пищи, кашель с отхождением гнойной мокроты, похудание.

Жалобы на затруднение при прохождении пищи отмечал в течение многих лет, о наличии дивертикула пищевода все эти годы знал, больному неоднократно предлагалось хирургическое лечение, от которого он категорически отказывался.

В результате длительного существования дивертикула, хронического воспаления, на шее сформировался гнойник. Ранее, в другом лечебном учреждении был вскрыт абсцесс на шее.

При обследовании в отделении было выявлено, что у больного сформировался дивертикуло-трахеальный свищ.

NB Свищ (фистула) — канал, соединяющий полые органы.

Таким образом, речь идет о двух серьезных осложнениях дивертикула пищевода – абсцессе и свище, через который пища попадала в дыхательные пути, вызывая в них выраженное воспаление. Очевидно, что этих осложнений можно было бы избежать, если бы операция была выполнена своевременно.

Кроме того, и сама операция была бы технически существенно проще, так как хирургу пришлось не только удалять дивертикул, но и разобщать и ушивать дивертикуло-трахеальный свищ, ушивать стенку трахеи, и все это в условиях выраженного рубцового процесса поле перенесенного абсцесса.


Клинические случаи

Для ознакомления с клиническими случаями пациентов c дивертикулом пищевода нажмите на ссылку ниже. Обращаем Ваше внимание, что эта информация предназначена для специалистов и содержит натуралистические фото и видео материалы.

Читайте информацию про особенности проведения торакоскопических операций.

Хирургическое лечение опухолей пищевода может проводиться в рамках оказания ВМП. Подробнее о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.


Как попасть на лечение в Отделение хирургии желудка и пищевода РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

+7 (499) 248 13 91
+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Публикации в СМИ

Дивертикул пищевода — слепо заканчивающийся отросток или выпячивание органа. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется у 2% исследуемых.

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) — с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы — с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Киллиана выпячивается, образуя дивертикул.

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Ценкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения.

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём). Бифуркационные дивертикулы составляют 70–80% всех дивертикулов пищевода.

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диафрагмы. Они исходят чаще всего из передней или левой стенки пищевода.

Клиническая картина

• Дивертикул Ценкера. Основной симптом — дисфагия •• Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера •• При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование •• Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию •• При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, — проходимость пищевода восстанавливается •• При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсальвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны. 50% дивертикулов выявляют случайно при рентгенологических исследованиях. Клиника дивертикулов больших размеров связана с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны передней стенки: дисфагия, тяжесть за грудиной, регургитация, тошнота, может развиться одышка, сердцебиение, боли в области сердца без изменений ЭКГ.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальная диагностика — спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода, ахалазия пищевода, нагноившиеся кисты средостения.

Осложнения: дивертикулит, перфорация, кровотечение, асфиксия, рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена лёгкого, бронхиальная астма.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.

МКБ-10 • K22.5 Дивертикул пищевода приобретённый • Q39.6 Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода — Медицинский центр «На Сенной» в СПб, доступная цена

Дивертикулы пищевода представляют собой выпячивание стенки в пищеводе, которое имеет вид мешочка или же слепой трубки. Проблемы дивертикулы пищевода грозят нарушением функций глотания, и продвижения употреблённой пищи в пищевод. Но и это не всё, так как в полости, выпячивания могут задерживать и накапливать пищу, вследствие чего могут проявляться воспалительные процессы.

Дивертикулы пищевода разделяется на ложные и истинные типы. Истинные дивертикулы – это особый вид выпячивания, который был образован слоями стенки у пищевода, к примеру, мышечным слоем, слизистым слоем и наружной оболочкой. Ложный в свою очередь, может формироваться из-за дефекта в области мышечного слоя стенки пищевода, причём стенка выпячивания будет состоять из слизистой и наружной оболочки.

Что касается происхождения, есть так же две формы: врождённые и приобретённые. Приобретённые дивертикулы могут образоваться из-за воспалительных процессов впоследствии травм пищевода, медиастинита, старения организма и т.п. Что касается «врожденных»- дивертикул может  образоваться при рождении из-за   неполноценной мышечной оболочки в пищеводе или соединительной ткани.

Развитие заболевания так же влияет и на то, какие бывают дивертикулы: тракционные, пульсионные, или же пульсионно-тракционные дивертикулы. Пульсионный вид дивертикул возникает  в том случае, если происходят нарушения моторики пищевода или же в пищеводе увеличивается давление. Тракционный вид дивертикул проявляется в том случае, если происходит скрещивание стенок в пищеводе с окружающими его органами, которые, как правило, были спровоцированы воспалительными процессами в трахеи или лимфатических узлах. Когда происходит развитие тракционных дивертикул, то они превращаются уже в пульсионно-тракционные.

В любом случае, любая форма может развиваться благодаря воспалительным процессам и каким-либо поражениям лимфатических узлов (типа гистоплазмоза или туберкулёза). Нередко дивертикулы образуются в нижнем пищеводе и причиной тому являются эзофагит, хирургические травмы и сужение пищевода.

Не смотря на то, что дивертикулы могут не проявлять симптомов, проводить диагностику время от времени необходимо. Причём пациент должен иметь дело лишь с опытными специалистами, вроде высококвалифицированных врачей в медицинском центре «На Сенной».

Дивертикул пищевода | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание и причины

Дивертикул пищевода – мешкообразное расширение пищевода, ведущее к формированию кармана органа, в котором скапливается пища. Выделяют два типа дивертикула пищевода – пульсионный и тракционный, а также две формы – врожденную и приобретенную. Пульсионный (истинный) дивертикул пищевода – грыжеобразование слизистой оболочки через мышечный слой, данный вид дивертикула развивается при повышение внутрипросветного давления либо по причине локального нарушения перистальтики, либо при сохраненной перистальтике на фоне обструкции пищевода. Тракционный (ложный) дивертикул пищевода – развивается при сращении наружной стенки пищевода с окружающими тканями, при этом, на место сращения воздействуют силы снаружи ведущие к изменению формы и/или объема пищевода. Формирование дивертикула пищевода чаще отмечается в трех зонах – глоточно-пищеводной, среднегрудной и каудальной грудной.

Врожденный дивертикул пищевода отмечается крайне редко, предположительно развивается в результате слабости стенки пищевода, аномального отделения трахеи и пищевода в период эмбрионального развития или в результате эксцентрического формирования вакуолей в стенке пищеводе. Врожденная форма дивертикула чаще отмечается в дистальном отделе шейного пищевода краниально ко входу в грудную полость или дистальном отделе пищевода краниально к диафрагме.

Приобретенная форма дивертикула пищевода отмечается в большинстве случаев формирования дивертикула и, в большинстве случаев, это именно пульсионный тип дивертикула, чаще всего он локализуется краниально к диафрагме, но может развиться на любой участке непосредственно перед участком поражения пищевода. Пульсионный дивертикул может развиваться при множестве заболеваний пищевода, таких как тяжелый эзофагит, стриктура (стеноз) пищевода, инородное тело пищевода, аномалии сосудистого кольца, гиатальная грыжа и нейромышечные дисфункции. Стенка пульсионного дивертикула состоит только из эпителиального слоя и соединительной ткани, он формируется вторично к повышению внутриросветного (интралюминального) давления, скоплению пищи и воспалению пищевода.

Тракционный дивертикул пищевода – самый редкий его тип, формируется при формировании спаек наружной стенки пищевода с соседними органами, на фоне различных патологических процессов. Тракционный дивертикул может развиваться при различных воспалительных процессах в трахее, бронхах, лимфатических узлах и других тканях окружающих пищевод. В зоне формирования спайки прикладывается повышенное давление, которое либо расширяет пищевод, либо отклоняет его ось. Большинство тракционных дивертикулов пищевода развиваются в краниальном отделе грудной части пищевода и среднегрудной его части. Стенка тракционного дивертикула пищевода состоит из адвентиции, мышечного слоя, подслизистого и слизистого слоев.

Формирование дивертикула пищевода, вне зависимости от причины, ведет к нарушению прохождения пищи и ее удержанию, на фоне чего развивается эзофагит, который еще больше усугубляет течение дивертикула. При регургитации удерживаемой в дивертикуле пищи – может отмечаться развитие аспирационной пневмонии. При значительном истончении стенок дивертикула пищевода, может отмечаться их разрыв с последующим воспалением окружающих органов.

Клинические признаки

При дивертикуле пищевода собак и кошек отсутствует какая либо видовая, половая и возрастная предрасположенности, на вероятность его развития больше влияет предрасполагающее или первичное заболевание пищевода.

Выраженность клинических проявлений зависит от степени поражения, дивертикулы пищевода малых размеров могут быть асимптоматичными, при больших дивертикулах могут отмечаться различные клинические проявления. Дивертикул пищевода может вести к хронической задержке пищи, хроническому воспалению пищевода и разрыву стенки с последующим воспалением окружающих тканей а также к формированию пищеводно-бронхиальной фистулы. Поводом обращения в ветеринарную клинику обычно служит проявления как затруднения при приеме пищи (болезненность, отрыжка, регургитация), потеря веса, признаки грудной или абдоминальной боли и одышка с лихорадкой при развитии аспирационной пневмонии. При физикальном обследовании животного с дивертикулом пищевода – значимые изменения выявляются редко, в редких случаях, врач ветеринарной клиники может определить галитоз при значительном скоплении и брожении пищи в пищеводе а также уплотнение в шейном отделе пищевода при соответствующей локализации дивертикула.

При проведении обзорной радиографии в ветеринарной клинике, дивертикул определяется как наполненные газом или пищей массы в пищеводе. При контрастном исследовании хорошо определяется форма пищевода и непосредственная зона его расширения. Эзофагоскопия используется для подтверждения радиографического диагноза дивертикула и идентификации таких изменений как эзофагит, сриктура пищевода и других аномалий. Следует помнить, что у собак с генерализованным мегаэзофагусом, пищевод краниально к основанию сердца имеет большее расширение, а у брахицефалческих пород имеется петля добавочного пищевода точно краниальнее к основании сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз дивертикула пищевода устанавливается при проведении контрастного радиографического исследования пищевода, для подтверждения может быть применено эндоскопическое исследование. Список дифференциальных диагнозов включает такие заболевания как гиатальная грыжа, желудочно-пищеводная инвагинация, стриктура пищевода, новообразование пищевода, внепросветные массы, аномалии сосудистого кольца, инородное тело пищевода, эзофагит и мегаэзофагус.

Лечение и прогнозы

Важным этапом лечения дивертикула пищевода является выявление и устранение подлежащих причин. При наличии дивертикулов не значительного размера, может быть предпринята консервативная терапия в виде сбалансированного кормления мягкой пищей и кормлением с приподнятой головой. При наличии дивертикула пищевода сопровождающегося клиническими проявлениями (пр. регургитация и затруднения в приеме пище), он должен быть подвергнут хирургическому иссечению. Предпочтительно полное иссечение дивертикула пищевода (дивертикулэктомия), но при локализации в грудной клетке – данный вид операции не всегда возможен.

Прогноз при дивертикуле пищевода зависти от степени его тяжести, возможности коррекции как дивертикула так и подлежащих причин а также профессионализма ветеринарного хирурга. Вероятно сохранение нарушения моторики пищевода, даже после грамотно проведенной хирургической коррекции дефекта. В общем и целом, прогнозы на заболевание – осторожные.

 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.

типов, симптомов, лечения и операций

Что такое дивертикул пищевода?

Дивертикул пищевода представляет собой мешок, выпячивающийся наружу в слабой части слизистой оболочки пищевода. Эта карманообразная структура может появиться в любом месте слизистой оболочки пищевода между горлом и желудком.

Дивертикулы пищевода (плевральные дивертикулы) классифицируются по их расположению в пищеводе:

  • Дивертикулы Ценкера (глоточно-пищеводные) — наиболее распространенный вид дивертикулов пищевода.Дивертикулы Ценкера обычно располагаются в задней части глотки, чуть выше пищевода
  • Среднегрудной дивертикул в средней части грудной клетки
  • Наддиафрагмальные дивертикулы над диафрагмой

У кого возникают дивертикулы пищевода?

Дивертикулы пищевода могут поражать людей всех возрастов, хотя большинство случаев встречается у людей среднего и пожилого возраста.

В целом дивертикулы пищевода встречаются редко, выявляются менее чем в 1% рентгенограмм верхних отделов желудочно-кишечного тракта и менее чем у 5% пациентов, которые жалуются на дисфагию (затруднения при глотании).

Опасны ли дивертикулы пищевода?

Как правило, дивертикулы пищевода представляют собой неприятные явления, которые медленно увеличиваются в размерах в течение многих лет, постепенно вызывая усиливающиеся симптомы, такие как дисфагия, регургитация и аспирационная пневмония, вызванные вдыханием регургитированного содержимого дивертикула.

При ухудшении симптомов дивертикула пищевода человек может быть не в состоянии глотать из-за обструкции вблизи дивертикула; редко может произойти разрыв пищевода. Непроходимость или разрыв, вызванные дивертикулом пищевода, опасны, и оба осложнения требуют немедленного внимания.

Регургитация, вызванная дивертикулом, часто возникает ночью в положении лежа, что может привести к удушью, аспирационной пневмонии (инфекция легких, вызванная легочной аспирацией, попаданием секрета или инородного тела в трахею и легкие) и абсцессы легких.

Несмотря на редкость, плоскоклеточный рак может развиться у 0,5% пациентов с дивертикулами. Считается, что это вызвано хроническим раздражением дивертикулов длительной задержкой пищи. Важно отметить, что боязнь рака не является поводом для оперативного лечения дивертикулов.

Что вызывает дивертикулы пищевода?

Хотя первый случай дивертикула пищевода был зарегистрирован почти 250 лет назад, об этом заболевании до сих пор мало что известно. Считается, что внутреннее давление, создаваемое пищеводом для перемещения пищи в желудок, может привести к грыже слизистой оболочки пищевода через ослабленную стенку, образуя мешок или дивертикул. Обычно имеется обструкция дистального конца.

Дивертикулы пищевода чаще встречаются у людей с нарушениями моторики пищевода, такими как ахалазия, которые вызывают затруднение глотания, регургитацию пищи и, у некоторых людей, боль спазматического типа.

Каковы симптомы дивертикулов пищевода?

Симптомы дивертикулов пищевода включают:

  • Дисфагия (затрудненное глотание, характеризующееся ощущением застрявшей в горле пищи)
  • Легочная аспирация (попадание секрета или инородного тела в трахею и легкие)
  • Аспирационная пневмония (легочная инфекция, вызванная легочной аспирацией)
  • Срыгивание проглоченной пищи и слюны
  • Боль при глотании
  • Кашель
  • Боль в шее
  • Потеря веса
  • Неприятный запах изо рта (галитоз)

Некоторые люди могут ощущать булькающий звук, когда воздух проходит через дивертикул. Это известно как признак Бойса.

Как диагностируется дивертикул пищевода?

Тесты, наиболее часто используемые для диагностики и оценки дивертикула пищевода, включают:

Проглатывание бария: пациент проглатывает препарат бария (жидкий или в другой форме), и его продвижение по пищеводу оценивается с помощью рентгеновской технологии.

Желудочно-кишечная эндоскопия: гибкая узкая трубка, называемая эндоскопом, проходит через желудочно-кишечный тракт и проецирует изображения внутренней части на экран.

Пищеводная манометрия: Этот тест измеряет время и силу сокращений пищевода и расслабления мышечных клапанов.

24-часовая рН-метрия: тест для проверки наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Как лечится дивертикул пищевода?

Случаи дивертикула пищевода, которые вызывают незначительные симптомы, можно лечить путем изменения образа жизни, например, соблюдения легкой диеты, тщательного пережевывания пищи и питья большого количества воды после еды.

Если симптомы становятся тяжелыми, доступны несколько видов операций для удаления дивертикулов, устранения дефектов и облегчения симптомов пациента и улучшения качества его жизни.

Для лечения дивертикулов требуется:

  1. Исследование дивертикулов;
  2. Ремонт ослабленной стены; и
  3. Устранение препятствий

Рекомендуемый тип хирургического лечения зависит от размера и расположения дивертикулов и включает:

Перстнеглоточная миотомия : Используется для удаления небольших дивертикулов, это хирургическое лечение может быть выполнено с использованием открытого или трансорального доступа.

Дивертикулопексия с перстневидно-глоточной миотомией : Используемая для удаления больших дивертикулов, эта процедура включает переворачивание дивертикулярного мешка вверх дном и подвешивание его путем пришивания к стенке пищевода.

Дивертикулэктомия и перстнеглоточная миотомия : Дивертикулэктомия для лечения ценкеровского дивертикула проводится уже почти столетие. Операция включает полное иссечение дивертикулярного мешка.

Недавно хирурги Кливлендской клиники улучшили результаты этой процедуры, добавив лапароскопический подход миотомии Хеллера, чтобы обеспечить движение пищи через нижний пищеводный сфинктер.

Эндоскопическая дивертикулотомия (процедура Дохлмана) : Эта процедура разделяет перегородку между шейным отделом пищевода и дивертикулярным карманом. Разделяя перегородку, пища может свободно стекать из мешка в пищевод. Хирурги Кливлендской клиники завершают это разделение, используя дивертикул Ценкера и минимально инвазивную технику сшивания для лечения дивертикула Ценкера.

Каковы преимущества минимально инвазивной хирургии при лечении дивертикула пищевода?

Лапароскопические подходы, такие как эндоскопическая дивертикулотомия, предлагают пациентам множество преимуществ, в том числе:

  • Ограниченное количество маленьких рубцов вместо одного большого рубца на животе
  • Более короткое пребывание в больнице
  • Уменьшение послеоперационной боли
  • Более короткое время восстановления
  • Более быстрое возвращение к повседневной деятельности, включая обычную диету

Каковы риски малоинвазивной хирургии дивертикула пищевода?

Возможные осложнения малоинвазивной хирургии включают:

  • Повреждение легких, селезенки, желудка, пищевода или печени
  • Послеоперационная инфекция или кровотечение
  • Пневмония
  • Тромбоз глубоких вен

Ваша медицинская бригада обсудит с вами возможные риски и преимущества каждой процедуры.

Каталожные номера:

*Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.
Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Отзыв: 14.03

Дивертикул пищевода: причины, симптомы и лечение

Дивертикул пищевода — довольно редкое заболевание. Лечение обычно требуется только в том случае, если у вас есть другие основные заболевания или оно становится тяжелым.Вот что вам нужно знать.

Что такое дивертикул пищевода?

Дивертикул — это мешочек или мешок, который выпячивается в некоторых органах. Когда у вас более одного дивертикула, множественное число называется дивертикулом. Дивертикулы могут возникать в пищеводе, который представляет собой полую трубку, соединяющую рот с желудком.

Это состояние иногда называют дивертикулитом пищевода, если в дивертикулах имеется воспаление или инфекция. Однако пищеводные мешки обычно не заражаются, и это состояние обычно не требует лечения.

Существуют ли различные типы дивертикула пищевода?

Существует несколько различных типов дивертикулов пищевода. Некоторые классифицируются по отделу пищевода, в котором они находятся, некоторые по тому, как они выпячиваются, а некоторые по слоям ткани. К ним относятся:

  • Дивертикул Ценкера . Это карманы в глотке в верхней части пищевода и позади верхнего пищеводного сфинктера, клапан в верхнем конце (глотке) или нижнем конце (желудке) пищевода.Их также называют дивертикулами глотки.
  • Дивертикул среднего отдела пищевода. Как следует из названия, это происходит в среднем отделе пищевода.
  • Наддиафрагмальный дивертикул. Эти карманы расположены на дне пищевода рядом со сфинктером желудка.
  • Врожденные дивертикулы. Эти типы присутствуют при рождении.
  • Приобретенные дивертикулы. Они появляются позже в жизни.
  • Пульсионные дивертикулы.  Этот тип описывается тем, как он формируется. Пульсия означает толчок или движение, поэтому пульсовые дивертикулы возникают, когда пищевод выталкивается наружу изнутри.
  • Тракционные дивертикулы. При этом типе давление снаружи пищевода вытягивает ткань наружу, вызывая ее вздутие.
  • Истинные дивертикулы . Истинные дивертикулы поражают все слои пищевода.
  • Ложные дивертикулы. Эти мешочки поражают только внутреннюю оболочку пищевода, называемую слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой.

Что вызывает дивертикул пищевода?

Пищеводные карманы могут возникать по нескольким причинам, хотя это состояние еще недостаточно изучено. Они могут возникать при некоторых двигательных расстройствах пищевода, таких как ахалазия, вызывающая проблемы с глотанием, мышечные спазмы и регургитацию. Срыгивание происходит, когда вы заносите проглоченную пищу обратно в рот.

При дивертикуле Ценкера проблемы с верхним сфинктером вызывают давление в пищеводе при глотании. Это часто вызвано проблемой координации между перемещением пищи и расслаблением верхнего сфинктера или мышцы.

Воспаление или инфекция в грудной полости может вызвать дивертикул средней части пищевода. Это раздражение вызывает давление на пищевод, что приводит к образованию карманов.

Эпифренальные дивертикулы на дне пищевода возникают из-за давления, которое нарастает, когда содержимое желудка давит на нижний сфинктер. Давление заставляет ткани выпячиваться. Это часто происходит и при нарушениях моторики.

Другие причины дивертикула пищевода включают:

  • Слабость стенки пищевода
  • Воспаление и повреждение слизистой оболочки пищевода, называемое эзофагитом
  • Заболевания сфинктера

Каковы симптомы дивертикула пищевода?

Симптомы дивертикула пищевода варьируются от отсутствия до легких или тяжелых. Со временем они могут ухудшиться по мере растяжения мешочков.У вас могут быть:

У вас также могут быть некоторые специфические симптомы дивертикула Ценкера, такие как:

  • Срыгивание при наклоне
  • Срыгивание при лежании
  • Вдыхание пищи во время сна
  • Припухлость на шее
  • Каковы методы лечения дивертикула пищевода?

    В большинстве случаев дивертикулы пищевода не требуют лечения. Если у вас нет никаких симптомов или они легкие, вам могут помочь изменения в питании и образе жизни.Вы можете:

    • Придерживайтесь легкой диеты.
    • Откусывайте небольшими кусочками.
    • Жуйте медленно и полностью.
    • Пейте воду во время и после еды.
    • Во время еды сидите прямо.

    Если дивертикулы вызваны основным заболеванием, например нарушением моторики, лечение этого состояния может помочь. Например, инъекция ботокса в нижний пищеводный сфинктер может помочь при ахалазии.

    Иногда карманы в пищеводе могут стать слишком большими или постоянное давление может привести к разрыву слизистой оболочки.В этих случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

    Речевая и языковая терапия может помочь вам научиться правильно глотать, есть и пить, чтобы снизить риск попадания пищи в легкие. Это также может помочь, если ваш голос затронут.

    Дивертикулы пищевода — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Непрерывное обучение

    Дивертикулы пищевода — относительно редкое заболевание, при котором наблюдается выпячивание слизистой оболочки пищевода. Пациенты обычно обращаются, если у них развиваются симптомы регургитации или дисфагии.Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите различные типы дивертикулов пищевода.

    • Вспомните обследование пациента с подозрением на дивертикул пищевода.

    • Опишите лечение дивертикула пищевода.

    • Объясните необходимость хорошо интегрированного, межпрофессионального командного подхода для улучшения ухода за пациентами с дивертикулами пищевода.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Дивертикул пищевода является относительно редким заболеванием пищевода.[1] Это выпячивание слизистой оболочки пищевода, обычно протекает бессимптомно. Пациенты обычно обращаются, когда у них есть симптомы регургитации или дисфагии.

    Существуют различные классификации дивертикулов пищевода. Дивертикулы пищевода можно разделить на истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания, которые включают все слои стенки пищевода, в то время как ложные дивертикулы включают только слизистую или подслизистую оболочку.

    Дивертикул пищевода также можно охарактеризовать по способу его образования: пульсионному или тракционному.[2] Пульсионные дивертикулы образуются при повышенном внутрипросветном давлении, вызывающем грыжу стенки пищевода в области слабости, и обычно возникают на фоне нарушения моторики пищевода [3]. Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, такая как воспаление средостения, которое прилипает и тянет стенку пищевода, создавая дефект или дивертикул.

    Дивертикулы пищевода также могут быть классифицированы в зависимости от расположения на дивертикулы глотки (Ценкера), дивертикулы средней части пищевода и наддиафрагмальные дивертикулы. Дивертикулы глотки считаются ложными дивертикулами. [1][4] Обычно они возникают в гортаноглотке, где есть слабость в области, известной как треугольник Киллиана. Треугольник Киллиана представляет собой область, ограниченную перстнеглоточными мышцами и нижними констрикторами глотки. Обычно они формируются пульсацией. Дивертикул средней части пищевода обычно является истинным дивертикулом и обычно вызван тракцией из-за воспаления средостения.Наддиафрагмальные дивертикулы обычно представляют собой ложные дивертикулы, расположенные в дистальных 10 см пищевода. Подобно дивертикулам глотки, они также обычно вызываются пульсией из-за нарушений моторики, которые вызывают повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере, например ахалазия.

    Дивертикул пищевода может возникать у людей любого возраста, но в целом чаще встречается у взрослых. Дивертикул Ценкера чаще всего встречается у пожилых людей.

    Этиология

    Хотя этиология дивертикулов пищевода полностью неизвестна, существует мнение, что дивертикулы формируются при повышении внутрипросветного давления, и давление выталкивается наружу, где есть слабость в просвете, что приводит к выпячиванию слизистой оболочки. [2] Его также можно рассматривать как осложнение нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия.

    Эпидемиология

    Дивертикулы пищевода встречаются менее чем у 1% населения [2]. Они обнаруживаются примерно у 1–3 % пациентов с дисфагией. Это может произойти в любом возрасте, но обычно диагностируется у пожилых людей. Обычно их больше у мужчин, чем у женщин.

    Патофизиология

    Существуют различные пути образования дивертикула пищевода.Пульсионные дивертикулы возникают при неадекватном расслаблении верхнего или нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к повышению внутрипросветного давления и последующему выпячиванию стенки пищевода в области слабости [1]. Обычно они возникают при ахалазии и нарушении моторики пищевода. Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, которая тянет стенку пищевода, образуя дивертикул. Обычно они возникают в средней части пищевода из-за воспаления средостения, прилипающего к пищеводу и втягивающего его с образованием дефекта. Тракционные дивертикулы можно увидеть у больных туберкулезом, но в США наиболее частой причиной является гистоплазмоз.

    В нижнем отделе пищевода наддиафрагмальный дивертикул также известен как пульсионный дивертикул. Стенка пищевода смещена в результате нарушения координации между нижним пищеводным сфинктером и нижним отделом пищевода.

    Дивертикул Ценкера возникает между мышечными волокнами, где есть слабость. Сформируется выпуклость, и со временем внутрипросветное давление увеличит дивертикул.Не похоже, чтобы причина дивертикула Ценкера была связана с нарушением координации между сокращением глотки и расслаблением верхнего сфинктера.

    На сегодняшний день нет доказательств того, что рефлюкс играет роль в этиологии дивертикула пищевода

    Гистопатология

    Пищевод состоит из 4 слоев; от просвета, идущего наружу, они представляют собой слизистую, подслизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Истинные дивертикулы состоят из всех слоев стенки пищевода в пределах выпячивания. [4] При ложных дивертикулах видны только слизистая и подслизистая оболочки. Плоскоклеточный рак редко можно обнаружить в сочетании с дивертикулами пищевода.

    Анамнез и физикальное исследование

    Симптоматические пациенты обычно имеют дисфагию[4]. Другие присутствующие симптомы включают срыгивание неповрежденной пищей, аспирационную пневмонию, потерю веса, неприятный запах изо рта и кашель из-за задержки пищи в дивертикуле. Пациенты редко обращаются с образованием на шее. Однако у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, и дивертикул никогда не может быть диагностирован до тех пор, пока у них не появятся симптомы.

    Помимо дисфагии, другие симптомы могут включать гиперсаливацию, кашель, ощущение застревания пищи в задней части глотки и срыгивание пищи.

    Оценка

    Большинству пациентов диагноз ставится с помощью бариевой эзофагограммы.[4] Это исследование помогает предоставить информацию о местоположении и размере, помимо диагноза. Эзофагогастродуоденоскопия может быть выполнена для подтверждения диагноза и иногда является начальным диагностическим тестом. Их также можно случайно найти на видеоисследованиях ласточек.

    Эндоскопия может быть опасной, так как существует реальный риск перфорации пищевода.

    Манометрические исследования проводятся для исключения двигательных нарушений.

    Лечение/управление

    Если у пациентов нет симптомов, то дивертикулы остаются нетронутыми.[4][6] Это обычно имеет место при дивертикулах среднего отдела пищевода и наддиафрагмального отдела пищевода.[7] Однако для симптоматических пациентов существуют хирургические и эндоскопические варианты лечения. Это чаще наблюдается в дивертикуле глотки.Варианты лечения включают дивертикулэктомию, дивертикулопексию и инверсию дивертикула с миотомией или без нее, а также только миотомию [8]. Хирургические варианты включают открытый или лапароскопический доступ. Чаще всего пациентам проводят малоинвазивную миотомию и эндоскопическое удаление мешка с помощью мягкого или жесткого эндоскопа [9]. Если пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, то рекомендуется лечение с изменением диеты, например употреблением мягкой пищи и питьем воды после каждого укуса, чтобы помочь вымыть любую пищу из дивертикула .

    При дивертикуле Ценкера операция включает резекцию дивертикула и небольшую перстнеглоточную миотомию для снижения давления сфинктера.

    Сегодня эндоскопические методы лечения преобладают над хирургическими. В процедуре используется жесткий эндоскоп и разделение соединения между пищеводом и дивертикулом. Кроме того, делается небольшая миотомия.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает ахалазию, рак пищевода, стриктуру пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс и пресбиезофагус.[2] Важно собрать хороший анамнез, чтобы различать эти возможные диагнозы.

    Планирование лечения

    Эндоскопическая миотомия (процедура Дохлмана) требует расширения шеи; поэтому это не будет подходящим выбором для пациентов со стенозом шейки матки, которые не переносят разгибание шеи. Окончательным лечением симптоматического дивертикула Ценкера является хирургический подход. Решение об использовании открытого или эндоскопического трансорального доступа (жесткий эндоскоп или гибкий эндоскоп) принимается клиницистами на основании нескольких факторов. Наиболее важными факторами, которые следует учитывать, являются: 1. возможность визуализировать ZD и перегородку эндоскопически, 2. габитус тела пациента, 3. характеристика кармана ZD по отношению к задней стенке и 4. локальный опыт. Соответственно, у пациентов с короткой шеей уменьшено гипоментальное расстояние, и/или у пациентов с ожирением чаще всего оперируют открытым доступом. Однако дивертикулы длиной менее 2 см обычно лечат эндоскопическими методами.

    Трансоральные (эндоскопические) доступы относятся к категории малоинвазивных хирургических вмешательств и связаны с более короткими процедурами, пребыванием в стационаре, быстрым возобновлением перорального приема пищи, меньшей частотой осложнений.Что еще более важно, в случае повторения доступ будет проще. Эндоскопические подходы также связаны со значительно высокой частотой рецидивов симптомов.

    Для пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, методом выбора является гибкий эндоскопический доступ. Основным преимуществом гибкого эндоскопического доступа является то, что его можно проводить без общей анестезии. Напротив, общая анестезия требуется для открытых хирургических и жестких эндоскопических подходов.Гипотетически ожидается более высокая частота рецидивов и необходимость ревизии с использованием гибкого эндоскопического подхода. Кровотечение и рецидив более вероятны после использования гибких эндоскопических методов. Тем не менее, травма зубов и паралич голосовых связок ожидаются как редкие осложнения после жесткой эндоскопии.

    Прогноз

    Прогноз для этих пациентов зависит от их возраста и сопутствующих заболеваний, поскольку это будет определять их кандидатуру на операцию.[13] Необходимо взвесить риски и выгоды.У большинства пациентов будут хорошие результаты в виде немедленного разрешения симптомов при хирургическом лечении с различной частотой рецидивов. Однако хирургические осложнения могут быть серьезными, и их необходимо учитывать при принятии решения о проведении хирургического лечения и выборе хирургического подхода.

    Осложнения

    Осложнения, связанные с дивертикулами пищевода, встречаются редко, но включают непроходимость пищевода, перфорацию и плоскоклеточный рак.[13]

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Послеоперационные осложнения включают кровотечение, гематому, инфекцию, несостоятельность пищевода в месте операции, образование свища, инфекцию средостения, перфорацию пищевода, стеноз пищевода, рецидивирующее повреждение гортанного нерва и пневмомедиастинум.[13] Частота этих осложнений, конечно, будет зависеть от хирургического или эндоскопического подхода и навыков хирурга.

    Pearls and Other Issues

    Дивертикулы пищевода — редкая находка в пищеводе. Тем не менее, это следует учитывать у пациентов с дисфагией и регургитацией, особенно у пожилых людей. Чаще всего обследование начинается с бариевой эзофагограммы и может быть подтверждено манометрией или эндоскопией. Важно учитывать этот диагноз при проведении эндоскопии, поскольку перфорация пищевода подвергается повышенному риску при введении эндоскопа вслепую.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Диагностику и лечение дивертикула пищевода лучше всего проводить с участием межпрофессиональной команды. Большинство пациентов не имеют никаких симптомов, и дивертикулы часто обнаруживаются случайно при обследовании другого заболевания. Симптоматические пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы, и жизненно важно направить пациента к гастроэнтерологу для обследования. Лечение дивертикулов пищевода продолжает развиваться, поэтому ключевое значение имеет обучение пациентов.

    Врачу, проводящему диагностику, будь то лечащий врач пациента или гастроэнтеролог, важно обсудить диагноз с пациентом и его последствия, прежде чем принимать решение о плане лечения. План лечения должен включать тщательное рассмотрение сопутствующих заболеваний пациента до консультации с хирургом.

    Связь между врачами первичного звена, гастроэнтерологом и торакальным хирургом является ключом к получению наилучших результатов.

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера Барий. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Hussain T, Maurer JT, Lang S, Stuck BA. Патофизиология, диагностика и лечение ценкеровского дивертикула. ХНО. 2017 фев; 65 (2): 167-176. [PubMed: 27933354]
    2.
    Wang ZM, Zhang SC, Teng X.Дивертикул пищевода служит уникальной причиной бронхопищеводного свища у детей: клинический случай. Медицина (Балтимор). 2017 Декабрь;96(51):e9492. [Бесплатная статья PMC: PMC5758295] [PubMed: 293]
    3.
    Sonbare DJ. Пульсионный дивертикул пищевода: больше, чем просто наружный карман. Индийский Дж. Сург. 2015 февраль;77(1):44-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4376845] [PubMed: 25829711]
    4.
    Little RE, Bock JM. Дивертикулы пищевода: диагностика, частота и лечение. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабря; 24 (6): 500-504. [PubMed: 27636983]
    5.
    Le Mouel JP, Fumery M. Дивертикул Ценкера. N Engl J Med. 2017 30 ноября; 377(22):e31. [PubMed: 29171816]
    6.
    Закон Р., Кацка Д.А., барон Т.Х. Дивертикул Ценкера. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2014 ноябрь;12(11):1773-82; викторина e111-2. [PubMed: 24055983]
    7.
    Fékéte F, Vonns C. Хирургическое лечение дивертикулов грудной клетки пищевода. Гепатогастроэнтерология.1992 апр; 39 (2): 97-9. [PubMed: 1634188]
    8.
    Томас М.Л., Энтони А.А., Фош Б.Г., Финч Д.Г., Мэддерн Г.Дж. Дивертикулы пищевода. Бр Дж Сур. 2001 г., май; 88 (5): 629–42. [PubMed: 11350433]
    9.
    Хуллар О.В., Шрофф С.Р., Сакария С.С., Force SD. Среднепищеводный пульсирующий дивертикул, возникающий в результате гиперконтрактильного (отбойного молотка) пищевода. Энн Торак Серг. 2017 Февраль; 103 (2): e127-e129. [PubMed: 28109370]
    10.
    Кроули Б., Дехом С., Тамарес С., Маргалани А., Онгкасуван Дж., Редер Л., Айви С., Амин М., Фриц М., Питман М., Тулунай-Угур О., Вайсброд П.Неблагоприятные события после жесткой и гибкой эндоскопической пластики дивертикулов Ценкера: систематический обзор и метаанализ. Отоларингол Head Neck Surg. 2019 сен; 161 (3): 388-400. [PubMed: 31010403]
    11.
    Ничке П., Кемпер М., Кениг П., Захнерт Т., Вайц Дж., Рейсфельдер С., Дистлер М. Междисциплинарное сравнение эндоскопической лазерной дивертикулотомии и трансцервикальной миотомии как метода лечения дивертикула Ценкера . J Gastrointest Surg. 2020 сен;24(9):1955-1961. [PubMed: 31482409]
    12.
    Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, Zenk J, Iro H, Koch M. Оценка различных трансцервикальных подходов к дивертикулу Ценкера. Отоларингол Head Neck Surg. 2012 май; 146(5):725-9. [PubMed: 22267490]
    13.
    Юань Й, Чжао ЙФ, Ху Й, Чен ЛК. Хирургическое лечение дивертикула Ценкера. Копать сург. 2013;30(3):207-18. [PubMed: 23838812]

    Дивертикулы пищевода — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Дивертикулы пищевода — относительно редкое заболевание, при котором наблюдается выпячивание слизистой оболочки пищевода.Пациенты обычно обращаются, если у них развиваются симптомы регургитации или дисфагии. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите различные типы дивертикулов пищевода.

    • Вспомните обследование пациента с подозрением на дивертикул пищевода.

    • Опишите лечение дивертикула пищевода.

    • Объясните необходимость хорошо интегрированного, межпрофессионального командного подхода для улучшения ухода за пациентами с дивертикулами пищевода.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Дивертикул пищевода является относительно редким заболеванием пищевода. [1] Это выпячивание слизистой оболочки пищевода, обычно протекает бессимптомно. Пациенты обычно обращаются, когда у них есть симптомы регургитации или дисфагии.

    Существуют различные классификации дивертикулов пищевода.Дивертикулы пищевода можно разделить на истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания, которые включают все слои стенки пищевода, в то время как ложные дивертикулы включают только слизистую или подслизистую оболочку.

    Дивертикул пищевода также можно охарактеризовать по способу его образования: пульсионному или тракционному.[2] Пульсионные дивертикулы образуются при повышенном внутрипросветном давлении, вызывающем грыжу стенки пищевода в области слабости, и обычно возникают на фоне нарушения моторики пищевода.[3] Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, такая как воспаление средостения, которое слипается и тянет стенку пищевода, создавая дефект или дивертикул.

    Дивертикулы пищевода также могут быть классифицированы в зависимости от расположения на дивертикулы глотки (Ценкера), дивертикулы средней части пищевода и наддиафрагмальные дивертикулы. Дивертикулы глотки считаются ложными дивертикулами.[1][4] Они обычно возникают в гортаноглотке, где есть слабость в области, известной как треугольник Киллиана.[5] Треугольник Киллиана представляет собой область, ограниченную перстнеглоточными мышцами и нижними констрикторами глотки. Обычно они формируются пульсацией. Дивертикул средней части пищевода обычно является истинным дивертикулом и обычно вызван тракцией из-за воспаления средостения. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно представляют собой ложные дивертикулы, расположенные в дистальных 10 см пищевода. Подобно дивертикулам глотки, они также обычно вызываются пульсией из-за нарушений моторики, которые вызывают повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере, например ахалазия.

    Дивертикул пищевода может возникать у людей любого возраста, но в целом чаще встречается у взрослых. Дивертикул Ценкера чаще всего встречается у пожилых людей.

    Этиология

    Хотя этиология дивертикулов пищевода полностью неизвестна, существует мнение, что дивертикулы формируются при повышении внутрипросветного давления, и давление выталкивается наружу, где есть слабость в просвете, что приводит к выпячиванию слизистой оболочки.[2] Его также можно рассматривать как осложнение нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия.

    Эпидемиология

    Дивертикулы пищевода встречаются менее чем у 1% населения [2]. Они обнаруживаются примерно у 1–3 % пациентов с дисфагией. Это может произойти в любом возрасте, но обычно диагностируется у пожилых людей. Обычно их больше у мужчин, чем у женщин.

    Патофизиология

    Существуют различные пути образования дивертикула пищевода. Пульсионные дивертикулы возникают при неадекватном расслаблении верхнего или нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к повышению внутрипросветного давления и последующему выпячиванию стенки пищевода в области слабости.[1] Они обычно возникают при ахалазии и нарушении моторики пищевода. Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, которая тянет стенку пищевода, образуя дивертикул. Обычно они возникают в средней части пищевода из-за воспаления средостения, прилипающего к пищеводу и втягивающего его с образованием дефекта. Тракционные дивертикулы можно увидеть у больных туберкулезом, но в США наиболее частой причиной является гистоплазмоз.

    В нижнем отделе пищевода наддиафрагмальный дивертикул также известен как пульсионный дивертикул.Стенка пищевода смещена в результате нарушения координации между нижним пищеводным сфинктером и нижним отделом пищевода.

    Дивертикул Ценкера возникает между мышечными волокнами, где есть слабость. Сформируется выпуклость, и со временем внутрипросветное давление увеличит дивертикул. Не похоже, чтобы причина дивертикула Ценкера была связана с нарушением координации между сокращением глотки и расслаблением верхнего сфинктера.

    На сегодняшний день нет доказательств того, что рефлюкс играет роль в этиологии дивертикула пищевода

    Гистопатология

    Пищевод состоит из 4 слоев; от просвета, идущего наружу, они представляют собой слизистую, подслизистую, мышечную и адвентициальную оболочки.Истинные дивертикулы состоят из всех слоев стенки пищевода в пределах выпячивания [4]. При ложных дивертикулах видны только слизистая оболочка и подслизистый слой. Плоскоклеточный рак редко можно обнаружить в сочетании с дивертикулами пищевода.

    Анамнез и физикальное исследование

    Симптоматические пациенты обычно имеют дисфагию[4]. Другие присутствующие симптомы включают срыгивание неповрежденной пищей, аспирационную пневмонию, потерю веса, неприятный запах изо рта и кашель из-за задержки пищи в дивертикуле.Пациенты редко обращаются с образованием на шее. Однако у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, и дивертикул никогда не может быть диагностирован до тех пор, пока у них не появятся симптомы.

    Помимо дисфагии, другие симптомы могут включать гиперсаливацию, кашель, ощущение застревания пищи в задней части глотки и срыгивание пищи.

    Оценка

    Большинству пациентов диагноз ставится с помощью бариевой эзофагограммы.[4] Это исследование помогает предоставить информацию о местоположении и размере, помимо диагноза.Эзофагогастродуоденоскопия может быть выполнена для подтверждения диагноза и иногда является начальным диагностическим тестом. Их также можно случайно найти на видеоисследованиях ласточек.

    Эндоскопия может быть опасной, так как существует реальный риск перфорации пищевода.

    Манометрические исследования проводятся для исключения двигательных нарушений.

    Лечение/управление

    Если у пациентов нет симптомов, то дивертикулы остаются нетронутыми.[4][6] Обычно это происходит при дивертикулах средней части пищевода и наддиафрагмального отдела пищевода.[7] Тем не менее, для пациентов с симптомами существуют хирургические и эндоскопические варианты лечения. Это чаще наблюдается в дивертикуле глотки. Варианты лечения включают дивертикулэктомию, дивертикулопексию и инверсию дивертикула с миотомией или без нее, а также только миотомию [8]. Хирургические варианты включают открытый или лапароскопический доступ. Чаще всего пациентам проводят малоинвазивную миотомию и эндоскопическое удаление мешка с помощью мягкого или жесткого эндоскопа [9]. Если пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, то рекомендуется лечение с изменением диеты, например употреблением мягкой пищи и питьем воды после каждого укуса, чтобы помочь вымыть любую пищу из дивертикула .

    При дивертикуле Ценкера операция включает резекцию дивертикула и небольшую перстнеглоточную миотомию для снижения давления сфинктера.

    Сегодня эндоскопические методы лечения преобладают над хирургическими. В процедуре используется жесткий эндоскоп и разделение соединения между пищеводом и дивертикулом. Кроме того, делается небольшая миотомия.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает ахалазию, рак пищевода, стриктуру пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс и пресбиезофагус.[2] Важно собрать хороший анамнез, чтобы различать эти возможные диагнозы.

    Планирование лечения

    Эндоскопическая миотомия (процедура Дохлмана) требует расширения шеи; поэтому это не будет подходящим выбором для пациентов со стенозом шейки матки, которые не переносят разгибание шеи. Окончательным лечением симптоматического дивертикула Ценкера является хирургический подход. Решение об использовании открытого или эндоскопического трансорального доступа (жесткий эндоскоп или гибкий эндоскоп) принимается клиницистами на основании нескольких факторов.Наиболее важными факторами, которые следует учитывать, являются: 1. возможность визуализировать ZD и перегородку эндоскопически, 2. габитус тела пациента, 3. характеристика кармана ZD по отношению к задней стенке и 4. локальный опыт. Соответственно, у пациентов с короткой шеей уменьшено гипоментальное расстояние, и/или у пациентов с ожирением чаще всего оперируют открытым доступом. Однако дивертикулы длиной менее 2 см обычно лечат эндоскопическими методами.

    Трансоральные (эндоскопические) доступы относятся к категории малоинвазивных хирургических вмешательств и связаны с более короткими процедурами, пребыванием в стационаре, быстрым возобновлением перорального приема пищи, меньшей частотой осложнений.Что еще более важно, в случае повторения доступ будет проще. Эндоскопические подходы также связаны со значительно высокой частотой рецидивов симптомов.

    Для пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, методом выбора является гибкий эндоскопический доступ. Основным преимуществом гибкого эндоскопического доступа является то, что его можно проводить без общей анестезии. Напротив, общая анестезия требуется для открытых хирургических и жестких эндоскопических подходов.Гипотетически ожидается более высокая частота рецидивов и необходимость ревизии с использованием гибкого эндоскопического подхода. Кровотечение и рецидив более вероятны после использования гибких эндоскопических методов. Тем не менее, травма зубов и паралич голосовых связок ожидаются как редкие осложнения после жесткой эндоскопии.

    Прогноз

    Прогноз для этих пациентов зависит от их возраста и сопутствующих заболеваний, поскольку это будет определять их кандидатуру на операцию.[13] Необходимо взвесить риски и выгоды.У большинства пациентов будут хорошие результаты в виде немедленного разрешения симптомов при хирургическом лечении с различной частотой рецидивов. Однако хирургические осложнения могут быть серьезными, и их необходимо учитывать при принятии решения о проведении хирургического лечения и выборе хирургического подхода.

    Осложнения

    Осложнения, связанные с дивертикулами пищевода, встречаются редко, но включают непроходимость пищевода, перфорацию и плоскоклеточный рак.[13]

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Послеоперационные осложнения включают кровотечение, гематому, инфекцию, несостоятельность пищевода в месте операции, образование свища, инфекцию средостения, перфорацию пищевода, стеноз пищевода, рецидивирующее повреждение гортанного нерва и пневмомедиастинум.[13] Частота этих осложнений, конечно, будет зависеть от хирургического или эндоскопического подхода и навыков хирурга.

    Pearls and Other Issues

    Дивертикулы пищевода — редкая находка в пищеводе. Тем не менее, это следует учитывать у пациентов с дисфагией и регургитацией, особенно у пожилых людей. Чаще всего обследование начинается с бариевой эзофагограммы и может быть подтверждено манометрией или эндоскопией. Важно учитывать этот диагноз при проведении эндоскопии, поскольку перфорация пищевода подвергается повышенному риску при введении эндоскопа вслепую.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Диагностику и лечение дивертикула пищевода лучше всего проводить с участием межпрофессиональной команды. Большинство пациентов не имеют никаких симптомов, и дивертикулы часто обнаруживаются случайно при обследовании другого заболевания. Симптоматические пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы, и жизненно важно направить пациента к гастроэнтерологу для обследования. Лечение дивертикулов пищевода продолжает развиваться, поэтому ключевое значение имеет обучение пациентов.

    Врачу, проводящему диагностику, будь то лечащий врач пациента или гастроэнтеролог, важно обсудить диагноз с пациентом и его последствия, прежде чем принимать решение о плане лечения. План лечения должен включать тщательное рассмотрение сопутствующих заболеваний пациента до консультации с хирургом.

    Связь между врачами первичного звена, гастроэнтерологом и торакальным хирургом является ключом к получению наилучших результатов.

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера Барий. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Hussain T, Maurer JT, Lang S, Stuck BA. Патофизиология, диагностика и лечение ценкеровского дивертикула. ХНО. 2017 фев; 65 (2): 167-176. [PubMed: 27933354]
    2.
    Wang ZM, Zhang SC, Teng X.Дивертикул пищевода служит уникальной причиной бронхопищеводного свища у детей: клинический случай. Медицина (Балтимор). 2017 Декабрь;96(51):e9492. [Бесплатная статья PMC: PMC5758295] [PubMed: 293]
    3.
    Sonbare DJ. Пульсионный дивертикул пищевода: больше, чем просто наружный карман. Индийский Дж. Сург. 2015 февраль;77(1):44-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4376845] [PubMed: 25829711]
    4.
    Little RE, Bock JM. Дивертикулы пищевода: диагностика, частота и лечение.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабря; 24 (6): 500-504. [PubMed: 27636983]
    5.
    Le Mouel JP, Fumery M. Дивертикул Ценкера. N Engl J Med. 2017 30 ноября; 377(22):e31. [PubMed: 29171816]
    6.
    Закон Р., Кацка Д.А., барон Т.Х. Дивертикул Ценкера. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2014 ноябрь;12(11):1773-82; викторина e111-2. [PubMed: 24055983]
    7.
    Fékéte F, Vonns C. Хирургическое лечение дивертикулов грудной клетки пищевода. Гепатогастроэнтерология.1992 апр; 39 (2): 97-9. [PubMed: 1634188]
    8.
    Томас М.Л., Энтони А.А., Фош Б.Г., Финч Д.Г., Мэддерн Г.Дж. Дивертикулы пищевода. Бр Дж Сур. 2001 г., май; 88 (5): 629–42. [PubMed: 11350433]
    9.
    Хуллар О.В., Шрофф С.Р., Сакария С.С., Force SD. Среднепищеводный пульсирующий дивертикул, возникающий в результате гиперконтрактильного (отбойного молотка) пищевода. Энн Торак Серг. 2017 Февраль; 103 (2): e127-e129. [PubMed: 28109370]
    10.
    Кроули Б., Дехом С., Тамарес С., Маргалани А., Онгкасуван Дж., Редер Л., Айви С., Амин М., Фриц М., Питман М., Тулунай-Угур О., Вайсброд П.Неблагоприятные события после жесткой и гибкой эндоскопической пластики дивертикулов Ценкера: систематический обзор и метаанализ. Отоларингол Head Neck Surg. 2019 сен; 161 (3): 388-400. [PubMed: 31010403]
    11.
    Ничке П., Кемпер М., Кениг П., Захнерт Т., Вайц Дж., Рейсфельдер С., Дистлер М. Междисциплинарное сравнение эндоскопической лазерной дивертикулотомии и трансцервикальной миотомии как метода лечения дивертикула Ценкера . J Gastrointest Surg. 2020 сен;24(9):1955-1961. [PubMed: 31482409]
    12.
    Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, Zenk J, Iro H, Koch M. Оценка различных трансцервикальных подходов к дивертикулу Ценкера. Отоларингол Head Neck Surg. 2012 май; 146(5):725-9. [PubMed: 22267490]
    13.
    Юань Й, Чжао ЙФ, Ху Й, Чен ЛК. Хирургическое лечение дивертикула Ценкера. Копать сург. 2013;30(3):207-18. [PubMed: 23838812]

    Дивертикулы пищевода — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Дивертикулы пищевода — относительно редкое заболевание, при котором наблюдается выпячивание слизистой оболочки пищевода.Пациенты обычно обращаются, если у них развиваются симптомы регургитации или дисфагии. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите различные типы дивертикулов пищевода.

    • Вспомните обследование пациента с подозрением на дивертикул пищевода.

    • Опишите лечение дивертикула пищевода.

    • Объясните необходимость хорошо интегрированного, межпрофессионального командного подхода для улучшения ухода за пациентами с дивертикулами пищевода.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Дивертикул пищевода является относительно редким заболеванием пищевода.[1] Это выпячивание слизистой оболочки пищевода, обычно протекает бессимптомно. Пациенты обычно обращаются, когда у них есть симптомы регургитации или дисфагии.

    Существуют различные классификации дивертикулов пищевода.Дивертикулы пищевода можно разделить на истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания, которые включают все слои стенки пищевода, в то время как ложные дивертикулы включают только слизистую или подслизистую оболочку.

    Дивертикул пищевода также можно охарактеризовать по способу его образования: пульсионному или тракционному.[2] Пульсионные дивертикулы образуются при повышенном внутрипросветном давлении, вызывающем грыжу стенки пищевода в области слабости, и обычно возникают на фоне нарушения моторики пищевода.[3] Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, такая как воспаление средостения, которое слипается и тянет стенку пищевода, создавая дефект или дивертикул.

    Дивертикулы пищевода также могут быть классифицированы в зависимости от расположения на дивертикулы глотки (Ценкера), дивертикулы средней части пищевода и наддиафрагмальные дивертикулы. Дивертикулы глотки считаются ложными дивертикулами.[1][4] Они обычно возникают в гортаноглотке, где есть слабость в области, известной как треугольник Киллиана.[5] Треугольник Киллиана представляет собой область, ограниченную перстнеглоточными мышцами и нижними констрикторами глотки. Обычно они формируются пульсацией. Дивертикул средней части пищевода обычно является истинным дивертикулом и обычно вызван тракцией из-за воспаления средостения. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно представляют собой ложные дивертикулы, расположенные в дистальных 10 см пищевода. Подобно дивертикулам глотки, они также обычно вызываются пульсией из-за нарушений моторики, которые вызывают повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере, например ахалазия.

    Дивертикул пищевода может возникать у людей любого возраста, но в целом чаще встречается у взрослых. Дивертикул Ценкера чаще всего встречается у пожилых людей.

    Этиология

    Хотя этиология дивертикулов пищевода полностью неизвестна, существует мнение, что дивертикулы формируются при повышении внутрипросветного давления, и давление выталкивается наружу, где есть слабость в просвете, что приводит к выпячиванию слизистой оболочки.[2] Его также можно рассматривать как осложнение нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия.

    Эпидемиология

    Дивертикулы пищевода встречаются менее чем у 1% населения [2]. Они обнаруживаются примерно у 1–3 % пациентов с дисфагией. Это может произойти в любом возрасте, но обычно диагностируется у пожилых людей. Обычно их больше у мужчин, чем у женщин.

    Патофизиология

    Существуют различные пути образования дивертикула пищевода. Пульсионные дивертикулы возникают при неадекватном расслаблении верхнего или нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к повышению внутрипросветного давления и последующему выпячиванию стенки пищевода в области слабости.[1] Они обычно возникают при ахалазии и нарушении моторики пищевода. Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, которая тянет стенку пищевода, образуя дивертикул. Обычно они возникают в средней части пищевода из-за воспаления средостения, прилипающего к пищеводу и втягивающего его с образованием дефекта. Тракционные дивертикулы можно увидеть у больных туберкулезом, но в США наиболее частой причиной является гистоплазмоз.

    В нижнем отделе пищевода наддиафрагмальный дивертикул также известен как пульсионный дивертикул.Стенка пищевода смещена в результате нарушения координации между нижним пищеводным сфинктером и нижним отделом пищевода.

    Дивертикул Ценкера возникает между мышечными волокнами, где есть слабость. Сформируется выпуклость, и со временем внутрипросветное давление увеличит дивертикул. Не похоже, чтобы причина дивертикула Ценкера была связана с нарушением координации между сокращением глотки и расслаблением верхнего сфинктера.

    На сегодняшний день нет доказательств того, что рефлюкс играет роль в этиологии дивертикула пищевода

    Гистопатология

    Пищевод состоит из 4 слоев; от просвета, идущего наружу, они представляют собой слизистую, подслизистую, мышечную и адвентициальную оболочки.Истинные дивертикулы состоят из всех слоев стенки пищевода в пределах выпячивания [4]. При ложных дивертикулах видны только слизистая оболочка и подслизистый слой. Плоскоклеточный рак редко можно обнаружить в сочетании с дивертикулами пищевода.

    Анамнез и физикальное исследование

    Симптоматические пациенты обычно имеют дисфагию[4]. Другие присутствующие симптомы включают срыгивание неповрежденной пищей, аспирационную пневмонию, потерю веса, неприятный запах изо рта и кашель из-за задержки пищи в дивертикуле.Пациенты редко обращаются с образованием на шее. Однако у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, и дивертикул никогда не может быть диагностирован до тех пор, пока у них не появятся симптомы.

    Помимо дисфагии, другие симптомы могут включать гиперсаливацию, кашель, ощущение застревания пищи в задней части глотки и срыгивание пищи.

    Оценка

    Большинству пациентов диагноз ставится с помощью бариевой эзофагограммы.[4] Это исследование помогает предоставить информацию о местоположении и размере, помимо диагноза.Эзофагогастродуоденоскопия может быть выполнена для подтверждения диагноза и иногда является начальным диагностическим тестом. Их также можно случайно найти на видеоисследованиях ласточек.

    Эндоскопия может быть опасной, так как существует реальный риск перфорации пищевода.

    Манометрические исследования проводятся для исключения двигательных нарушений.

    Лечение/управление

    Если у пациентов нет симптомов, то дивертикулы остаются нетронутыми.[4][6] Обычно это происходит при дивертикулах средней части пищевода и наддиафрагмального отдела пищевода.[7] Тем не менее, для пациентов с симптомами существуют хирургические и эндоскопические варианты лечения. Это чаще наблюдается в дивертикуле глотки. Варианты лечения включают дивертикулэктомию, дивертикулопексию и инверсию дивертикула с миотомией или без нее, а также только миотомию [8]. Хирургические варианты включают открытый или лапароскопический доступ. Чаще всего пациентам проводят малоинвазивную миотомию и эндоскопическое удаление мешка с помощью мягкого или жесткого эндоскопа [9]. Если пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, то рекомендуется лечение с изменением диеты, например употреблением мягкой пищи и питьем воды после каждого укуса, чтобы помочь вымыть любую пищу из дивертикула .

    При дивертикуле Ценкера операция включает резекцию дивертикула и небольшую перстнеглоточную миотомию для снижения давления сфинктера.

    Сегодня эндоскопические методы лечения преобладают над хирургическими. В процедуре используется жесткий эндоскоп и разделение соединения между пищеводом и дивертикулом. Кроме того, делается небольшая миотомия.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает ахалазию, рак пищевода, стриктуру пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс и пресбиезофагус.[2] Важно собрать хороший анамнез, чтобы различать эти возможные диагнозы.

    Планирование лечения

    Эндоскопическая миотомия (процедура Дохлмана) требует расширения шеи; следовательно, это не будет подходящим выбором для пациентов со стенозом шейки матки, которые не переносят разгибание шеи. Окончательным лечением симптоматического дивертикула Ценкера является хирургический подход. Решение об использовании открытого или эндоскопического трансорального доступа (жесткий эндоскоп или гибкий эндоскоп) принимается клиницистами на основании нескольких факторов.Наиболее важными факторами, которые следует учитывать, являются: 1. возможность визуализировать ZD и перегородку эндоскопически, 2. габитус тела пациента, 3. характеристика кармана ZD по отношению к задней стенке и 4. локальный опыт. Соответственно, у пациентов с короткой шеей уменьшено гипоментальное расстояние, и/или у пациентов с ожирением чаще всего оперируют открытым доступом. Однако дивертикулы длиной менее 2 см обычно лечат эндоскопическими методами.

    Трансоральные (эндоскопические) доступы относятся к категории малоинвазивных хирургических вмешательств и связаны с более короткими процедурами, пребыванием в стационаре, быстрым возобновлением перорального приема пищи, меньшей частотой осложнений.Что еще более важно, в случае повторения доступ будет проще. Эндоскопические подходы также связаны со значительно высокой частотой рецидивов симптомов.

    Для пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, методом выбора является гибкий эндоскопический доступ. Основным преимуществом гибкого эндоскопического доступа является то, что его можно проводить без общей анестезии. Напротив, общая анестезия требуется для открытых хирургических и жестких эндоскопических подходов.Гипотетически ожидается более высокая частота рецидивов и необходимость ревизии с использованием гибкого эндоскопического подхода. Кровотечение и рецидив более вероятны после использования гибких эндоскопических методов. Тем не менее, травма зубов и паралич голосовых связок ожидаются как редкие осложнения после жесткой эндоскопии.

    Прогноз

    Прогноз для этих пациентов зависит от их возраста и сопутствующих заболеваний, поскольку это будет определять их кандидатуру на операцию.[13] Необходимо взвесить риски и выгоды.У большинства пациентов будут хорошие результаты в виде немедленного разрешения симптомов при хирургическом лечении с различной частотой рецидивов. Однако хирургические осложнения могут быть серьезными, и их необходимо учитывать при принятии решения о проведении хирургического лечения и выборе хирургического подхода.

    Осложнения

    Осложнения, связанные с дивертикулами пищевода, встречаются редко, но включают непроходимость пищевода, перфорацию и плоскоклеточный рак.[13]

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Послеоперационные осложнения включают кровотечение, гематому, инфекцию, несостоятельность пищевода в месте операции, образование свища, инфекцию средостения, перфорацию пищевода, стеноз пищевода, рецидивирующее повреждение гортанного нерва и пневмомедиастинум.[13] Частота этих осложнений, конечно, будет зависеть от хирургического или эндоскопического подхода и навыков хирурга.

    Pearls and Other Issues

    Дивертикулы пищевода — редкая находка в пищеводе. Однако это следует учитывать у пациентов с дисфагией и регургитацией, особенно у пожилых людей. Чаще всего обследование начинается с бариевой эзофагограммы и может быть подтверждено манометрией или эндоскопией. Важно учитывать этот диагноз при проведении эндоскопии, поскольку перфорация пищевода подвергается повышенному риску при введении эндоскопа вслепую.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Диагностику и лечение дивертикула пищевода лучше всего проводить с участием межпрофессиональной команды. Большинство пациентов не имеют никаких симптомов, и дивертикулы часто обнаруживаются случайно при обследовании другого заболевания. Симптоматические пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы, и жизненно важно направить пациента к гастроэнтерологу для обследования. Лечение дивертикулов пищевода продолжает развиваться, поэтому ключевое значение имеет обучение пациентов.

    Врачу, проводящему диагностику, будь то лечащий врач пациента или гастроэнтеролог, важно обсудить диагноз с пациентом и его последствия, прежде чем принимать решение о плане лечения. План лечения должен включать тщательное рассмотрение сопутствующих заболеваний пациента до консультации с хирургом.

    Связь между врачами первичного звена, гастроэнтерологом и торакальным хирургом является ключом к получению наилучших результатов.

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера Барий. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Hussain T, Maurer JT, Lang S, Stuck BA. Патофизиология, диагностика и лечение ценкеровского дивертикула. ХНО. 2017 фев; 65 (2): 167-176. [PubMed: 27933354]
    2.
    Wang ZM, Zhang SC, Teng X.Дивертикул пищевода служит уникальной причиной бронхопищеводного свища у детей: клинический случай. Медицина (Балтимор). 2017 Декабрь;96(51):e9492. [Бесплатная статья PMC: PMC5758295] [PubMed: 293]
    3.
    Sonbare DJ. Пульсионный дивертикул пищевода: больше, чем просто наружный карман. Индийский Дж. Сург. 2015 февраль;77(1):44-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4376845] [PubMed: 25829711]
    4.
    Little RE, Bock JM. Дивертикулы пищевода: диагностика, частота и лечение.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабря; 24 (6): 500-504. [PubMed: 27636983]
    5.
    Le Mouel JP, Fumery M. Дивертикул Ценкера. N Engl J Med. 2017 30 ноября; 377(22):e31. [PubMed: 29171816]
    6.
    Закон Р., Кацка Д.А., барон Т.Х. Дивертикул Ценкера. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2014 ноябрь;12(11):1773-82; викторина e111-2. [PubMed: 24055983]
    7.
    Fékéte F, Vonns C. Хирургическое лечение дивертикулов грудной клетки пищевода. Гепатогастроэнтерология.1992 апр; 39 (2): 97-9. [PubMed: 1634188]
    8.
    Томас М.Л., Энтони А.А., Фош Б.Г., Финч Д.Г., Мэддерн Г.Дж. Дивертикулы пищевода. Бр Дж Сур. 2001 г., май; 88 (5): 629–42. [PubMed: 11350433]
    9.
    Хуллар О.В., Шрофф С.Р., Сакария С.С., Force SD. Среднепищеводный пульсирующий дивертикул, возникающий в результате гиперконтрактильного (отбойного молотка) пищевода. Энн Торак Серг. 2017 Февраль; 103 (2): e127-e129. [PubMed: 28109370]
    10.
    Кроули Б., Дехом С., Тамарес С., Маргалани А., Онгкасуван Дж., Редер Л., Айви С., Амин М., Фриц М., Питман М., Тулунай-Угур О., Вайсброд П.Неблагоприятные события после жесткой и гибкой эндоскопической пластики дивертикулов Ценкера: систематический обзор и метаанализ. Отоларингол Head Neck Surg. 2019 сен; 161 (3): 388-400. [PubMed: 31010403]
    11.
    Ничке П., Кемпер М., Кениг П., Захнерт Т., Вайц Дж., Рейсфельдер С., Дистлер М. Междисциплинарное сравнение эндоскопической лазерной дивертикулотомии и трансцервикальной миотомии как метода лечения дивертикула Ценкера . J Gastrointest Surg. 2020 сен;24(9):1955-1961. [PubMed: 31482409]
    12.
    Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, Zenk J, Iro H, Koch M. Оценка различных трансцервикальных подходов к дивертикулу Ценкера. Отоларингол Head Neck Surg. 2012 май; 146(5):725-9. [PubMed: 22267490]
    13.
    Юань Й, Чжао ЙФ, Ху Й, Чен ЛК. Хирургическое лечение дивертикула Ценкера. Копать сург. 2013;30(3):207-18. [PubMed: 23838812]

    Дивертикулы пищевода — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Дивертикулы пищевода — относительно редкое заболевание, при котором наблюдается выпячивание слизистой оболочки пищевода.Пациенты обычно обращаются, если у них развиваются симптомы регургитации или дисфагии. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Опишите различные типы дивертикулов пищевода.

    • Вспомните обследование пациента с подозрением на дивертикул пищевода.

    • Опишите лечение дивертикула пищевода.

    • Объясните необходимость хорошо интегрированного, межпрофессионального командного подхода для улучшения ухода за пациентами с дивертикулами пищевода.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Дивертикул пищевода является относительно редким заболеванием пищевода.[1] Это выпячивание слизистой оболочки пищевода, обычно протекает бессимптомно. Пациенты обычно обращаются, когда у них есть симптомы регургитации или дисфагии.

    Существуют различные классификации дивертикулов пищевода.Дивертикулы пищевода можно разделить на истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания, которые включают все слои стенки пищевода, в то время как ложные дивертикулы включают только слизистую или подслизистую оболочку.

    Дивертикул пищевода также можно охарактеризовать по способу его образования: пульсионному или тракционному.[2] Пульсионные дивертикулы образуются при повышенном внутрипросветном давлении, вызывающем грыжу стенки пищевода в области слабости, и обычно возникают на фоне нарушения моторики пищевода.[3] Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, такая как воспаление средостения, которое слипается и тянет стенку пищевода, создавая дефект или дивертикул.

    Дивертикулы пищевода также могут быть классифицированы в зависимости от расположения на дивертикулы глотки (Ценкера), дивертикулы средней части пищевода и наддиафрагмальные дивертикулы. Дивертикулы глотки считаются ложными дивертикулами.[1][4] Они обычно возникают в гортаноглотке, где есть слабость в области, известной как треугольник Киллиана.[5] Треугольник Киллиана представляет собой область, ограниченную перстнеглоточными мышцами и нижними констрикторами глотки. Обычно они формируются пульсацией. Дивертикул средней части пищевода обычно является истинным дивертикулом и обычно вызван тракцией из-за воспаления средостения. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно представляют собой ложные дивертикулы, расположенные в дистальных 10 см пищевода. Подобно дивертикулам глотки, они также обычно вызываются пульсией из-за нарушений моторики, которые вызывают повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере, например ахалазия.

    Дивертикул пищевода может возникать у людей любого возраста, но в целом чаще встречается у взрослых. Дивертикул Ценкера чаще всего встречается у пожилых людей.

    Этиология

    Хотя этиология дивертикулов пищевода полностью неизвестна, существует мнение, что дивертикулы формируются при повышении внутрипросветного давления, и давление выталкивается наружу, где есть слабость в просвете, что приводит к выпячиванию слизистой оболочки.[2] Его также можно рассматривать как осложнение нарушения моторики пищевода, такого как ахалазия.

    Эпидемиология

    Дивертикулы пищевода встречаются менее чем у 1% населения [2]. Они обнаруживаются примерно у 1–3 % пациентов с дисфагией. Это может произойти в любом возрасте, но обычно диагностируется у пожилых людей. Обычно их больше у мужчин, чем у женщин.

    Патофизиология

    Существуют различные пути образования дивертикула пищевода. Пульсионные дивертикулы возникают при неадекватном расслаблении верхнего или нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к повышению внутрипросветного давления и последующему выпячиванию стенки пищевода в области слабости.[1] Они обычно возникают при ахалазии и нарушении моторики пищевода. Тракционные дивертикулы возникают, когда на стенку пищевода воздействует внешняя сила, которая тянет стенку пищевода, образуя дивертикул. Обычно они возникают в средней части пищевода из-за воспаления средостения, прилипающего к пищеводу и втягивающего его с образованием дефекта. Тракционные дивертикулы можно увидеть у больных туберкулезом, но в США наиболее частой причиной является гистоплазмоз.

    В нижнем отделе пищевода наддиафрагмальный дивертикул также известен как пульсионный дивертикул.Стенка пищевода смещена в результате нарушения координации между нижним пищеводным сфинктером и нижним отделом пищевода.

    Дивертикул Ценкера возникает между мышечными волокнами, где есть слабость. Сформируется выпуклость, и со временем внутрипросветное давление увеличит дивертикул. Не похоже, чтобы причина дивертикула Ценкера была связана с нарушением координации между сокращением глотки и расслаблением верхнего сфинктера.

    На сегодняшний день нет доказательств того, что рефлюкс играет роль в этиологии дивертикула пищевода

    Гистопатология

    Пищевод состоит из 4 слоев; от просвета, идущего наружу, они представляют собой слизистую, подслизистую, мышечную и адвентициальную оболочки.Истинные дивертикулы состоят из всех слоев стенки пищевода в пределах выпячивания [4]. При ложных дивертикулах видны только слизистая оболочка и подслизистый слой. Плоскоклеточный рак редко можно обнаружить в сочетании с дивертикулами пищевода.

    Анамнез и физикальное исследование

    Симптоматические пациенты обычно имеют дисфагию[4]. Другие присутствующие симптомы включают срыгивание неповрежденной пищей, аспирационную пневмонию, потерю веса, неприятный запах изо рта и кашель из-за задержки пищи в дивертикуле.Пациенты редко обращаются с образованием на шее. Однако у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, и дивертикул никогда не может быть диагностирован до тех пор, пока у них не появятся симптомы.

    Помимо дисфагии, другие симптомы могут включать гиперсаливацию, кашель, ощущение застревания пищи в задней части глотки и срыгивание пищи.

    Оценка

    Большинству пациентов диагноз ставится с помощью бариевой эзофагограммы.[4] Это исследование помогает предоставить информацию о местоположении и размере, помимо диагноза.Эзофагогастродуоденоскопия может быть выполнена для подтверждения диагноза и иногда является начальным диагностическим тестом. Их также можно случайно найти на видеоисследованиях ласточек.

    Эндоскопия может быть опасной, так как существует реальный риск перфорации пищевода.

    Манометрические исследования проводятся для исключения двигательных нарушений.

    Лечение/управление

    Если у пациентов нет симптомов, то дивертикулы остаются нетронутыми.[4][6] Обычно это происходит при дивертикулах средней части пищевода и наддиафрагмального отдела пищевода.[7] Тем не менее, для пациентов с симптомами существуют хирургические и эндоскопические варианты лечения. Это чаще наблюдается в дивертикуле глотки. Варианты лечения включают дивертикулэктомию, дивертикулопексию и инверсию дивертикула с миотомией или без нее, а также только миотомию [8]. Хирургические варианты включают открытый или лапароскопический доступ. Чаще всего пациентам проводят малоинвазивную миотомию и эндоскопическое удаление мешка с помощью мягкого или жесткого эндоскопа [9]. Если пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, то рекомендуется лечение с изменением диеты, например употреблением мягкой пищи и питьем воды после каждого укуса, чтобы помочь вымыть любую пищу из дивертикула .

    При дивертикуле Ценкера операция включает резекцию дивертикула и небольшую перстнеглоточную миотомию для снижения давления сфинктера.

    Сегодня эндоскопические методы лечения преобладают над хирургическими. В процедуре используется жесткий эндоскоп и разделение соединения между пищеводом и дивертикулом. Кроме того, делается небольшая миотомия.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает ахалазию, рак пищевода, стриктуру пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс и пресбиезофагус.[2] Важно собрать хороший анамнез, чтобы различать эти возможные диагнозы.

    Планирование лечения

    Эндоскопическая миотомия (процедура Дохлмана) требует расширения шеи; поэтому это не будет подходящим выбором для пациентов со стенозом шейки матки, которые не переносят разгибание шеи. Окончательным лечением симптоматического дивертикула Ценкера является хирургический подход. Решение об использовании открытого или эндоскопического трансорального доступа (жесткий эндоскоп или гибкий эндоскоп) принимается клиницистами на основании нескольких факторов.Наиболее важными факторами, которые следует учитывать, являются: 1. возможность визуализировать ZD и перегородку эндоскопически, 2. габитус тела пациента, 3. характеристика кармана ZD по отношению к задней стенке и 4. локальный опыт. Соответственно, у пациентов с короткой шеей уменьшено гипоментальное расстояние, и/или у пациентов с ожирением чаще всего оперируют открытым доступом. Однако дивертикулы длиной менее 2 см обычно лечат эндоскопическими методами.

    Трансоральные (эндоскопические) доступы относятся к категории малоинвазивных хирургических вмешательств и связаны с более короткими процедурами, пребыванием в стационаре, быстрым возобновлением перорального приема пищи, меньшей частотой осложнений.Что еще более важно, в случае повторения доступ будет проще. Эндоскопические подходы также связаны со значительно высокой частотой рецидивов симптомов.

    Для пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, методом выбора является гибкий эндоскопический доступ. Основным преимуществом гибкого эндоскопического доступа является то, что его можно проводить без общей анестезии. Напротив, общая анестезия требуется для открытых хирургических и жестких эндоскопических подходов.Гипотетически ожидается более высокая частота рецидивов и необходимость ревизии с использованием гибкого эндоскопического подхода. Кровотечение и рецидив более вероятны после использования гибких эндоскопических методов. Тем не менее, травма зубов и паралич голосовых связок ожидаются как редкие осложнения после жесткой эндоскопии.

    Прогноз

    Прогноз этих пациентов зависит от их возраста и сопутствующих заболеваний, так как это будет определять их кандидатуру на операцию.[13] Необходимо взвесить риски и выгоды.У большинства пациентов будут хорошие результаты в виде немедленного разрешения симптомов при хирургическом лечении с различной частотой рецидивов. Однако хирургические осложнения могут быть серьезными, и их необходимо учитывать при принятии решения о проведении хирургического лечения и выборе хирургического подхода.

    Осложнения

    Осложнения, связанные с дивертикулами пищевода, встречаются редко, но включают непроходимость пищевода, перфорацию и плоскоклеточный рак.[13]

    Послеоперационный и реабилитационный уход

    Послеоперационные осложнения включают кровотечение, гематому, инфекцию, несостоятельность пищевода в месте операции, образование свища, инфекцию средостения, перфорацию пищевода, стеноз пищевода, рецидивирующее повреждение гортанного нерва и пневмомедиастинум.[13] Частота этих осложнений, конечно, будет зависеть от хирургического или эндоскопического подхода и навыков хирурга.

    Pearls and Other Issues

    Дивертикулы пищевода — редкая находка в пищеводе. Однако это следует учитывать у пациентов с дисфагией и регургитацией, особенно у пожилых людей. Чаще всего обследование начинается с бариевой эзофагограммы и может быть подтверждено манометрией или эндоскопией. Важно учитывать этот диагноз при проведении эндоскопии, поскольку перфорация пищевода подвергается повышенному риску при введении эндоскопа вслепую.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Диагностику и лечение дивертикула пищевода лучше всего проводить с участием межпрофессиональной команды. Большинство пациентов не имеют никаких симптомов, и дивертикулы часто обнаруживаются случайно при обследовании другого заболевания. Симптоматические пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы, и жизненно важно направить пациента к гастроэнтерологу для обследования. Лечение дивертикулов пищевода продолжает развиваться, поэтому ключевое значение имеет обучение пациентов.

    Врачу, проводящему диагностику, будь то лечащий врач пациента или гастроэнтеролог, важно обсудить диагноз с пациентом и его последствия, прежде чем принимать решение о плане лечения. План лечения должен включать тщательное рассмотрение сопутствующих заболеваний пациента до консультации с хирургом.

    Связь между врачами первичного звена, гастроэнтерологом и торакальным хирургом является ключом к получению наилучших результатов.

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    Дивертикул Ценкера Барий. Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Ссылки

    1.
    Hussain T, Maurer JT, Lang S, Stuck BA. Патофизиология, диагностика и лечение ценкеровского дивертикула. ХНО. 2017 фев; 65 (2): 167-176. [PubMed: 27933354]
    2.
    Wang ZM, Zhang SC, Teng X.Дивертикул пищевода служит уникальной причиной бронхопищеводного свища у детей: клинический случай. Медицина (Балтимор). 2017 Декабрь;96(51):e9492. [Бесплатная статья PMC: PMC5758295] [PubMed: 293]
    3.
    Sonbare DJ. Пульсионный дивертикул пищевода: больше, чем просто наружный карман. Индийский Дж. Сург. 2015 февраль;77(1):44-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4376845] [PubMed: 25829711]
    4.
    Little RE, Bock JM. Дивертикулы пищевода: диагностика, частота и лечение.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабря; 24 (6): 500-504. [PubMed: 27636983]
    5.
    Le Mouel JP, Fumery M. Дивертикул Ценкера. N Engl J Med. 2017 30 ноября; 377(22):e31. [PubMed: 29171816]
    6.
    Закон Р., Кацка Д.А., барон Т.Х. Дивертикул Ценкера. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2014 ноябрь;12(11):1773-82; викторина e111-2. [PubMed: 24055983]
    7.
    Fékéte F, Vonns C. Хирургическое лечение дивертикулов грудной клетки пищевода. Гепатогастроэнтерология.1992 апр; 39 (2): 97-9. [PubMed: 1634188]
    8.
    Томас М.Л., Энтони А.А., Фош Б.Г., Финч Д.Г., Мэддерн Г.Дж. Дивертикулы пищевода. Бр Дж Сур. 2001 г., май; 88 (5): 629–42. [PubMed: 11350433]
    9.
    Хуллар О.В., Шрофф С.Р., Сакария С.С., Force SD. Среднепищеводный пульсирующий дивертикул, возникающий в результате гиперконтрактильного (отбойного молотка) пищевода. Энн Торак Серг. 2017 Февраль; 103 (2): e127-e129. [PubMed: 28109370]
    10.
    Кроули Б., Дехом С., Тамарес С., Маргалани А., Онгкасуван Дж., Редер Л., Айви С., Амин М., Фриц М., Питман М., Тулунай-Угур О., Вайсброд П.Неблагоприятные события после жесткой и гибкой эндоскопической пластики дивертикулов Ценкера: систематический обзор и метаанализ. Отоларингол Head Neck Surg. 2019 сен; 161 (3): 388-400. [PubMed: 31010403]
    11.
    Ничке П., Кемпер М., Кениг П., Захнерт Т., Вайц Дж., Рейсфельдер С., Дистлер М. Междисциплинарное сравнение эндоскопической лазерной дивертикулотомии и трансцервикальной миотомии как метода лечения дивертикула Ценкера . J Gastrointest Surg. 2020 сен;24(9):1955-1961. [PubMed: 31482409]
    12.
    Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, Zenk J, Iro H, Koch M. Оценка различных трансцервикальных подходов к дивертикулу Ценкера. Отоларингол Head Neck Surg. 2012 май; 146(5):725-9. [PubMed: 22267490]
    13.
    Юань Й, Чжао ЙФ, Ху Й, Чен ЛК. Хирургическое лечение дивертикула Ценкера. Копать сург. 2013;30(3):207-18. [PubMed: 23838812]

    Дивертикул Ценкера — Центр здоровья пищевода имени Роберта Кардашяна в Лос-Анджелесе

    Что такое дивертикул Ценкера?

    Дивертикул представляет собой аномальное выпячивание или карман, формирующийся на стенке желудочно-кишечного тракта.Дивертикул Ценкера представляет собой мешочек, который формируется в горле в самом начале пищеварительного тракта чуть выше верхнего пищеводного сфинктера (ВПС).

    Что вызывает дивертикул Ценкера?

    Причиной дивертикула Ценкера является аномальное уплотнение верхнего пищеводного сфинктера (также называемого перстнеглоточной мышцей). В результате сокращения этой мышцы создается давление вдоль стенки глотки над этой мышцей сфинктера. Непосредственно над этой мышцей находится относительно слабое место стенки глотки, и дивертикул образуется в результате относительно повышенного давления, оказываемого на это слабое место во время глотания.Поскольку СПЭ ниже мешка плотнее, чем обычно, пища и жидкости труднее проходят в пищевод и вместо этого имеют тенденцию проходить в карман дивертикула или даже обратно в горло, вызывая регургитацию.

    Каковы симптомы дивертикула Ценкера?

    Симптомы включают затрудненное глотание, ощущение, что проглоченный материал застревает в горле, регургитация, потеря веса, неприятный запах изо рта, удушье и кашель. Проглоченный материал может скапливаться в дивертикуле и регургитировать спустя долгое время после еды.Таблетки может быть трудно проглотить. У некоторых людей с дивертикулом Ценкера могут быть только легкие симптомы, но со временем мешок продолжает расти и становится более симптоматичным.

    Как диагностируется дивертикул Ценкера?

    Дивертикул Ценкера диагностируется во время верхней эндоскопии (ЭГДС) или эзофагографии (также известной как глотание бария) или модифицированного исследования глотания бария (также известного как видеофлюороскопическое исследование глотания) (см. рисунок). Эти тесты дополняют друг друга при исследовании проблем с глотанием.

    Какие существуют варианты лечения дивертикула Ценкера?

    Целью лечения дивертикула Ценкера является устранение препятствия для глотания, вызванного тугой УПС, и устранение преимущественного прохода и накопления проглоченного материала в дивертикуле.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.