Что такое флегмонозный аппендицит: Флегмонозный аппендицит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Флегмонозный аппендицит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмонозный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся его выраженным отеком, скоплением гноя и отложением на поверхности фибрина. Проявляется сильной болью, преимущественно в правой нижней области живота, может сопровождаться тошнотой, рвотой, подъемом температуры. Диагноз ставят на основе анамнеза, осмотра, дополнительно назначают общий анализ крови, иногда УЗИ органов брюшной полости или компьютерную томографию. Лечение оперативное, необходимо экстренное хирургическое вмешательство с удалением аппендикса (классическое или лапароскопическое). Прогноз при своевременном оказании помощи благоприятный.

Общие сведения

Флегмонозный аппендицит представляет собой одну из стадий острого воспаления аппендикса. Возникает приблизительно через 12-24 часа после начала заболевание в результате прогрессирования патологии, характеризуется гнойным воспалением тканей и появлением на поверхности отростка фибриновых пленок. Острый аппендицит – одно из самых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Эта патология встречается у 4-5 человек на 1000 населения и составляет около 80% всех случаев острого живота. Количество флегмонозных форм при этом достигает 50%. Флегмонозный аппендицит наиболее часто диагностируется в возрастной группе 20-40 лет, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Более высокий процент заболеваемости наблюдается у беременных.

Флегмонозный аппендицит

Причины

Этиология флегмонозного аппендицита на сегодняшний день до конца не изучена. Выделяют несколько причин заболевания. Наиболее часто его связывают с тромбозом сосудов аппендикса, который ведет к ишемии тканей отростка. Со временем возникает воспаление, стенки становятся восприимчивыми к патогенным бактериям. Также активизируется условно патогенная флора внутри кишечника, поскольку защитная функция лимфоидной ткани аппендикса ослабевает.

Вторичный флегмонозный аппендицит может возникать как осложнение катаральной или гнойной формы. Также риск инфицирования повышается при механической обтурации отростка каловыми камнями, гельминтами. Увеличение лимфатических узлов вследствие воспаления тоже может привести к перекрытию просвета аппендикса и созданию благоприятной среды для роста бактерий. К механическим причинам относят спайки, которые образуются после операций на кишечнике, органах малого таза, при хронических заболеваниях (колите, аднексите, хроническом холецистите и т. д.).

Инфекция попадает в аппендикс в основном эндогенным путем, через кровь и лимфу, иногда из просвета кишечника. Воспаление проходит несколько стадий: от катаральной до флегмонозной и гангренозной. При флегмонозном аппендиците стенки отростка утолщены, гиперемированы, покрыты слоем фибрина. Процесс распространяется на окружающие ткани, фибринозные пленки можно увидеть на слизистой слепой кишки, прилегающих участках брюшины. Вокруг отростка образуется выпот, внутри аппендикса можно обнаружить зеленого цвета гной.

В сложных случаях на слизистой оболочке воспаленного аппендикса выявляют эрозии и язвы — это так называемая флегмонозно-язвенная форма аппендицита. Иногда можно наблюдать эмпиему червеобразного отростка. При такой форме заболевания он значительно увеличивается в размерах, стенки утончаются, внутри просвета накапливается большое количество гноя и выпота, фибринозных пленок нет. Процесс всегда распространяется на окружающие ткани. Эмпиема возникает при закупорке аппендикса каловыми массами.

Симптомы флегмонозного аппендицита

Первым симптомом при флегмонозном аппендиците является боль. Она локализуется в правой подвздошной области. Боль довольно интенсивная, постоянная, иногда пульсирующая. У маленьких детей она можете распространяться на всю брюшную полость. Пациенты жалуются на тошноту, рвота для этой формы не характерна. Температура может оставаться нормальной, но часто поднимается до 38-38,5°С.

Несколько отличаются симптомы при атипичном расположении червеобразного отростка. Иногда он бывает очень длинным и опускается в таз. В таком случае боль концентрируется над лобком или в паховой области справа. При высоком подпеченочном расположении отростка болезненность может возникать в правом подреберье. Если отросток загнут назад (ретроградное расположение), больной жалуется на боли в спине. Очень редко, вследствие врожденного разворота органов брюшной полости, червеобразный отросток располагается слева, это значительно затрудняет диагностику. Болезненность по центру живота или ближе к левой стороне может отмечаться при смещении слепой кишки из-за слишком длинной брыжейки.

Диагностика флегмонозного аппендицита

В типичных случаях диагноз флегмонозного аппендицита поставить достаточно легко. Это может сделать не только хирург, но и врач гастроэнтеролог, к которому пациент обратится с болями в животе. Для уточнения диагноза исследуют общий анализ крови. В нем можно выявить увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение количества лейкоцитов, преимущественно сегментоядерных и палочкоядерных.

При осмотре отмечается бледность кожи, иногда холодный пот, язык обложен белым налетом, пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Живот плоский, правая его половина отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц стенки живота, что свидетельствует о раздражении брюшины, так как при флегмонозном аппендиците процесс всегда затрагивает окружающие ткани.

На воспалении брюшины также указывает позитивный симптом Щеткина-Блюмберга. Если врач резко отдергивает руку во время пальпации в правом нижнем квадранте живота, больной чувствует усиление боли. Также позитивным будет симптом Вишневского, или скольжения: специалист проводит рукой по рубашке от ребра до подвздошной области сначала слева, потом справа, при этом отмечается резкое усиление боли с правой стороны.

Дифференцировать флегмонозный аппендицит у женщин нужно с правосторонним аднекситом, разрывом кисты яичника либо его апоплексией яичника, внематочной беременностью. Также под маской аппендицита может протекать воспаление дивертикула толстой кишки (дивертикулит), пиелонефрит, почечная колика. Из заболеваний, которые встречаются в гастроэнтерологии, чаще всего аппендицит дифференцируют с острым холециститом, гастритом и дуоденитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом.

Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Для выявления воспаления червеобразного отростка исследование малоинформативно, однако оно позволяет исключить такие заболевания, как холецистит или панкреатит, кисты яичника, спайки и воспаление маточной трубы, внематочную беременность, камни мочеточника, пиелонефрит. При необходимости врач проводит вагинальное или ректальное исследование. Если верификация диагноза затруднительна, пациента могут направить на компьютерную томографию.

Лечение флегмонозного аппендицита

Единственным эффективным методом лечения флегмонозного аппендицита является оперативное вмешательство — аппендэктомия. Проводят его под общей анестезией, очень редко, при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу, обезболивание может быть местным. В последнее время широко используют субдуральную анестезию. Операцию проводят по классической методике либо путем лапароскопии. При классическом хирургическом вмешательстве в правой подвздошной области делают косой разрез длиной 10-12 сантиметров. Затем хирург находит воспаленный отросток, отделяет его от окружающих структур и аккуратно удаляет, предварительно перевязав у основания слепой кишки лигатурой. Если в брюшной полости обнаружен выпот, его высушивают и вводят дополнительно антибиотик. При большом количестве выпота рану не зашивают наглухо, а оставляют на несколько дней дренаж.

Для лапароскопической операции в стенке брюшной полости делают три прокола или маленьких надреза – один в области пупка, другой над лобком, третий над правой подвздошной областью. В них вводятся лапароскоп (трубка с видеокамерой) и необходимые инструменты. Врач проводит все манипуляции, наблюдая за операционным полем на экране монитора. Такая операция более щадящая, она позволяет выписать пациента домой уже через 1-2 дня. Кроме того, при лапароскопии можно более качественно провести ревизию брюшной полости, выявить гнойный выпот и очаги воспаления.

После операции по удалению флегмонозного аппендицита пациенту на несколько дней назначают антибиотики (внутривенно, а затем перорально). Если процесс не осложнен перитонитом, выздоровление проходит достаточно быстро. Уже через несколько дней больного выписывают домой, а через месяц он может вести привычный образ жизни. В первые недели после вмешательства советуют придерживаться диеты, избегать продуктов, которые вызывают вздутие живота, следить за регулярностью стула.

Прогноз и профилактика

Прогноз при флегмонозном аппендиците достаточно благоприятный. Летальность составляет не больше, чем 0,1-0,3%, количество осложнений — около 5-9% (основное — локальный или разлитой перитонит). Воспаление брюшины той или иной степени при флегмонозном аппендиците возникает всегда, но процесс быстро локализуется сальником и стенками других внутренних органов. Разлитой перитонит встречается в очень запущенных случаях, у людей ослабленных, с недостатком массы тела, а также у детей.

При несвоевременном оказании медицинской помощи возможно прободение стенок аппендикса, процесс может перейти в гангренозную форму. Иногда вокруг отростка образуется инфильтрат либо аппендикулярный абсцесс, со временем на их месте могут сформироваться спайки. Опасное осложнение – пилефлебит, образование гнойных тромбов в венах брыжейки и брюшной полости. Самый неблагоприятный прогноз при осложнении аппендицита абдоминальным сепсисом.

Поскольку причины возникновения флегмонозного аппендицита очень разные, предотвратить заболевание трудно. Когда оно уже возникло, нужно вовремя обратиться к врачу и получить адекватную медицинскую помощь. Специфических мер профилактики нет.

Флегмонозный аппендицит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмонозный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся его выраженным отеком, скоплением гноя и отложением на поверхности фибрина. Проявляется сильной болью, преимущественно в правой нижней области живота, может сопровождаться тошнотой, рвотой, подъемом температуры. Диагноз ставят на основе анамнеза, осмотра, дополнительно назначают общий анализ крови, иногда УЗИ органов брюшной полости или компьютерную томографию. Лечение оперативное, необходимо экстренное хирургическое вмешательство с удалением аппендикса (классическое или лапароскопическое). Прогноз при своевременном оказании помощи благоприятный.

Общие сведения

Флегмонозный аппендицит представляет собой одну из стадий острого воспаления аппендикса. Возникает приблизительно через 12-24 часа после начала заболевание в результате прогрессирования патологии, характеризуется гнойным воспалением тканей и появлением на поверхности отростка фибриновых пленок. Острый аппендицит – одно из самых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Эта патология встречается у 4-5 человек на 1000 населения и составляет около 80% всех случаев острого живота. Количество флегмонозных форм при этом достигает 50%. Флегмонозный аппендицит наиболее часто диагностируется в возрастной группе 20-40 лет, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Более высокий процент заболеваемости наблюдается у беременных.

Флегмонозный аппендицит

Причины

Этиология флегмонозного аппендицита на сегодняшний день до конца не изучена. Выделяют несколько причин заболевания. Наиболее часто его связывают с тромбозом сосудов аппендикса, который ведет к ишемии тканей отростка. Со временем возникает воспаление, стенки становятся восприимчивыми к патогенным бактериям. Также активизируется условно патогенная флора внутри кишечника, поскольку защитная функция лимфоидной ткани аппендикса ослабевает.

Вторичный флегмонозный аппендицит может возникать как осложнение катаральной или гнойной формы. Также риск инфицирования повышается при механической обтурации отростка каловыми камнями, гельминтами. Увеличение лимфатических узлов вследствие воспаления тоже может привести к перекрытию просвета аппендикса и созданию благоприятной среды для роста бактерий. К механическим причинам относят спайки, которые образуются после операций на кишечнике, органах малого таза, при хронических заболеваниях (колите, аднексите, хроническом холецистите и т. д.).

Инфекция попадает в аппендикс в основном эндогенным путем, через кровь и лимфу, иногда из просвета кишечника. Воспаление проходит несколько стадий: от катаральной до флегмонозной и гангренозной. При флегмонозном аппендиците стенки отростка утолщены, гиперемированы, покрыты слоем фибрина. Процесс распространяется на окружающие ткани, фибринозные пленки можно увидеть на слизистой слепой кишки, прилегающих участках брюшины. Вокруг отростка образуется выпот, внутри аппендикса можно обнаружить зеленого цвета гной.

В сложных случаях на слизистой оболочке воспаленного аппендикса выявляют эрозии и язвы — это так называемая флегмонозно-язвенная форма аппендицита. Иногда можно наблюдать эмпиему червеобразного отростка. При такой форме заболевания он значительно увеличивается в размерах, стенки утончаются, внутри просвета накапливается большое количество гноя и выпота, фибринозных пленок нет. Процесс всегда распространяется на окружающие ткани. Эмпиема возникает при закупорке аппендикса каловыми массами.

Симптомы флегмонозного аппендицита

Первым симптомом при флегмонозном аппендиците является боль. Она локализуется в правой подвздошной области. Боль довольно интенсивная, постоянная, иногда пульсирующая. У маленьких детей она можете распространяться на всю брюшную полость. Пациенты жалуются на тошноту, рвота для этой формы не характерна. Температура может оставаться нормальной, но часто поднимается до 38-38,5°С.

Несколько отличаются симптомы при атипичном расположении червеобразного отростка. Иногда он бывает очень длинным и опускается в таз. В таком случае боль концентрируется над лобком или в паховой области справа. При высоком подпеченочном расположении отростка болезненность может возникать в правом подреберье. Если отросток загнут назад (ретроградное расположение), больной жалуется на боли в спине. Очень редко, вследствие врожденного разворота органов брюшной полости, червеобразный отросток располагается слева, это значительно затрудняет диагностику. Болезненность по центру живота или ближе к левой стороне может отмечаться при смещении слепой кишки из-за слишком длинной брыжейки.

Диагностика флегмонозного аппендицита

В типичных случаях диагноз флегмонозного аппендицита поставить достаточно легко. Это может сделать не только хирург, но и врач гастроэнтеролог, к которому пациент обратится с болями в животе. Для уточнения диагноза исследуют общий анализ крови. В нем можно выявить увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение количества лейкоцитов, преимущественно сегментоядерных и палочкоядерных.

При осмотре отмечается бледность кожи, иногда холодный пот, язык обложен белым налетом, пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Живот плоский, правая его половина отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц стенки живота, что свидетельствует о раздражении брюшины, так как при флегмонозном аппендиците процесс всегда затрагивает окружающие ткани.

На воспалении брюшины также указывает позитивный симптом Щеткина-Блюмберга. Если врач резко отдергивает руку во время пальпации в правом нижнем квадранте живота, больной чувствует усиление боли. Также позитивным будет симптом Вишневского, или скольжения: специалист проводит рукой по рубашке от ребра до подвздошной области сначала слева, потом справа, при этом отмечается резкое усиление боли с правой стороны.

Дифференцировать флегмонозный аппендицит у женщин нужно с правосторонним аднекситом, разрывом кисты яичника либо его апоплексией яичника, внематочной беременностью. Также под маской аппендицита может протекать воспаление дивертикула толстой кишки (дивертикулит), пиелонефрит, почечная колика. Из заболеваний, которые встречаются в гастроэнтерологии, чаще всего аппендицит дифференцируют с острым холециститом, гастритом и дуоденитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом.

Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Для выявления воспаления червеобразного отростка исследование малоинформативно, однако оно позволяет исключить такие заболевания, как холецистит или панкреатит, кисты яичника, спайки и воспаление маточной трубы, внематочную беременность, камни мочеточника, пиелонефрит. При необходимости врач проводит вагинальное или ректальное исследование. Если верификация диагноза затруднительна, пациента могут направить на компьютерную томографию.

Лечение флегмонозного аппендицита

Единственным эффективным методом лечения флегмонозного аппендицита является оперативное вмешательство — аппендэктомия. Проводят его под общей анестезией, очень редко, при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу, обезболивание может быть местным. В последнее время широко используют субдуральную анестезию. Операцию проводят по классической методике либо путем лапароскопии. При классическом хирургическом вмешательстве в правой подвздошной области делают косой разрез длиной 10-12 сантиметров. Затем хирург находит воспаленный отросток, отделяет его от окружающих структур и аккуратно удаляет, предварительно перевязав у основания слепой кишки лигатурой. Если в брюшной полости обнаружен выпот, его высушивают и вводят дополнительно антибиотик. При большом количестве выпота рану не зашивают наглухо, а оставляют на несколько дней дренаж.

Для лапароскопической операции в стенке брюшной полости делают три прокола или маленьких надреза – один в области пупка, другой над лобком, третий над правой подвздошной областью. В них вводятся лапароскоп (трубка с видеокамерой) и необходимые инструменты. Врач проводит все манипуляции, наблюдая за операционным полем на экране монитора. Такая операция более щадящая, она позволяет выписать пациента домой уже через 1-2 дня. Кроме того, при лапароскопии можно более качественно провести ревизию брюшной полости, выявить гнойный выпот и очаги воспаления.

После операции по удалению флегмонозного аппендицита пациенту на несколько дней назначают антибиотики (внутривенно, а затем перорально). Если процесс не осложнен перитонитом, выздоровление проходит достаточно быстро. Уже через несколько дней больного выписывают домой, а через месяц он может вести привычный образ жизни. В первые недели после вмешательства советуют придерживаться диеты, избегать продуктов, которые вызывают вздутие живота, следить за регулярностью стула.

Прогноз и профилактика

Прогноз при флегмонозном аппендиците достаточно благоприятный. Летальность составляет не больше, чем 0,1-0,3%, количество осложнений — около 5-9% (основное — локальный или разлитой перитонит). Воспаление брюшины той или иной степени при флегмонозном аппендиците возникает всегда, но процесс быстро локализуется сальником и стенками других внутренних органов. Разлитой перитонит встречается в очень запущенных случаях, у людей ослабленных, с недостатком массы тела, а также у детей.

При несвоевременном оказании медицинской помощи возможно прободение стенок аппендикса, процесс может перейти в гангренозную форму. Иногда вокруг отростка образуется инфильтрат либо аппендикулярный абсцесс, со временем на их месте могут сформироваться спайки. Опасное осложнение – пилефлебит, образование гнойных тромбов в венах брыжейки и брюшной полости. Самый неблагоприятный прогноз при осложнении аппендицита абдоминальным сепсисом.

Поскольку причины возникновения флегмонозного аппендицита очень разные, предотвратить заболевание трудно. Когда оно уже возникло, нужно вовремя обратиться к врачу и получить адекватную медицинскую помощь. Специфических мер профилактики нет.

Флегмонозный аппендицит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмонозный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся его выраженным отеком, скоплением гноя и отложением на поверхности фибрина. Проявляется сильной болью, преимущественно в правой нижней области живота, может сопровождаться тошнотой, рвотой, подъемом температуры. Диагноз ставят на основе анамнеза, осмотра, дополнительно назначают общий анализ крови, иногда УЗИ органов брюшной полости или компьютерную томографию. Лечение оперативное, необходимо экстренное хирургическое вмешательство с удалением аппендикса (классическое или лапароскопическое). Прогноз при своевременном оказании помощи благоприятный.

Общие сведения

Флегмонозный аппендицит представляет собой одну из стадий острого воспаления аппендикса. Возникает приблизительно через 12-24 часа после начала заболевание в результате прогрессирования патологии, характеризуется гнойным воспалением тканей и появлением на поверхности отростка фибриновых пленок. Острый аппендицит – одно из самых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Эта патология встречается у 4-5 человек на 1000 населения и составляет около 80% всех случаев острого живота. Количество флегмонозных форм при этом достигает 50%. Флегмонозный аппендицит наиболее часто диагностируется в возрастной группе 20-40 лет, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Более высокий процент заболеваемости наблюдается у беременных.

Флегмонозный аппендицит

Причины

Этиология флегмонозного аппендицита на сегодняшний день до конца не изучена. Выделяют несколько причин заболевания. Наиболее часто его связывают с тромбозом сосудов аппендикса, который ведет к ишемии тканей отростка. Со временем возникает воспаление, стенки становятся восприимчивыми к патогенным бактериям. Также активизируется условно патогенная флора внутри кишечника, поскольку защитная функция лимфоидной ткани аппендикса ослабевает.

Вторичный флегмонозный аппендицит может возникать как осложнение катаральной или гнойной формы. Также риск инфицирования повышается при механической обтурации отростка каловыми камнями, гельминтами. Увеличение лимфатических узлов вследствие воспаления тоже может привести к перекрытию просвета аппендикса и созданию благоприятной среды для роста бактерий. К механическим причинам относят спайки, которые образуются после операций на кишечнике, органах малого таза, при хронических заболеваниях (колите, аднексите, хроническом холецистите и т. д.).

Инфекция попадает в аппендикс в основном эндогенным путем, через кровь и лимфу, иногда из просвета кишечника. Воспаление проходит несколько стадий: от катаральной до флегмонозной и гангренозной. При флегмонозном аппендиците стенки отростка утолщены, гиперемированы, покрыты слоем фибрина. Процесс распространяется на окружающие ткани, фибринозные пленки можно увидеть на слизистой слепой кишки, прилегающих участках брюшины. Вокруг отростка образуется выпот, внутри аппендикса можно обнаружить зеленого цвета гной.

В сложных случаях на слизистой оболочке воспаленного аппендикса выявляют эрозии и язвы — это так называемая флегмонозно-язвенная форма аппендицита. Иногда можно наблюдать эмпиему червеобразного отростка. При такой форме заболевания он значительно увеличивается в размерах, стенки утончаются, внутри просвета накапливается большое количество гноя и выпота, фибринозных пленок нет. Процесс всегда распространяется на окружающие ткани. Эмпиема возникает при закупорке аппендикса каловыми массами.

Симптомы флегмонозного аппендицита

Первым симптомом при флегмонозном аппендиците является боль. Она локализуется в правой подвздошной области. Боль довольно интенсивная, постоянная, иногда пульсирующая. У маленьких детей она можете распространяться на всю брюшную полость. Пациенты жалуются на тошноту, рвота для этой формы не характерна. Температура может оставаться нормальной, но часто поднимается до 38-38,5°С.

Несколько отличаются симптомы при атипичном расположении червеобразного отростка. Иногда он бывает очень длинным и опускается в таз. В таком случае боль концентрируется над лобком или в паховой области справа. При высоком подпеченочном расположении отростка болезненность может возникать в правом подреберье. Если отросток загнут назад (ретроградное расположение), больной жалуется на боли в спине. Очень редко, вследствие врожденного разворота органов брюшной полости, червеобразный отросток располагается слева, это значительно затрудняет диагностику. Болезненность по центру живота или ближе к левой стороне может отмечаться при смещении слепой кишки из-за слишком длинной брыжейки.

Диагностика флегмонозного аппендицита

В типичных случаях диагноз флегмонозного аппендицита поставить достаточно легко. Это может сделать не только хирург, но и врач гастроэнтеролог, к которому пациент обратится с болями в животе. Для уточнения диагноза исследуют общий анализ крови. В нем можно выявить увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение количества лейкоцитов, преимущественно сегментоядерных и палочкоядерных.

При осмотре отмечается бледность кожи, иногда холодный пот, язык обложен белым налетом, пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Живот плоский, правая его половина отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц стенки живота, что свидетельствует о раздражении брюшины, так как при флегмонозном аппендиците процесс всегда затрагивает окружающие ткани.

На воспалении брюшины также указывает позитивный симптом Щеткина-Блюмберга. Если врач резко отдергивает руку во время пальпации в правом нижнем квадранте живота, больной чувствует усиление боли. Также позитивным будет симптом Вишневского, или скольжения: специалист проводит рукой по рубашке от ребра до подвздошной области сначала слева, потом справа, при этом отмечается резкое усиление боли с правой стороны.

Дифференцировать флегмонозный аппендицит у женщин нужно с правосторонним аднекситом, разрывом кисты яичника либо его апоплексией яичника, внематочной беременностью. Также под маской аппендицита может протекать воспаление дивертикула толстой кишки (дивертикулит), пиелонефрит, почечная колика. Из заболеваний, которые встречаются в гастроэнтерологии, чаще всего аппендицит дифференцируют с острым холециститом, гастритом и дуоденитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом.

Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Для выявления воспаления червеобразного отростка исследование малоинформативно, однако оно позволяет исключить такие заболевания, как холецистит или панкреатит, кисты яичника, спайки и воспаление маточной трубы, внематочную беременность, камни мочеточника, пиелонефрит. При необходимости врач проводит вагинальное или ректальное исследование. Если верификация диагноза затруднительна, пациента могут направить на компьютерную томографию.

Лечение флегмонозного аппендицита

Единственным эффективным методом лечения флегмонозного аппендицита является оперативное вмешательство — аппендэктомия. Проводят его под общей анестезией, очень редко, при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу, обезболивание может быть местным. В последнее время широко используют субдуральную анестезию. Операцию проводят по классической методике либо путем лапароскопии. При классическом хирургическом вмешательстве в правой подвздошной области делают косой разрез длиной 10-12 сантиметров. Затем хирург находит воспаленный отросток, отделяет его от окружающих структур и аккуратно удаляет, предварительно перевязав у основания слепой кишки лигатурой. Если в брюшной полости обнаружен выпот, его высушивают и вводят дополнительно антибиотик. При большом количестве выпота рану не зашивают наглухо, а оставляют на несколько дней дренаж.

Для лапароскопической операции в стенке брюшной полости делают три прокола или маленьких надреза – один в области пупка, другой над лобком, третий над правой подвздошной областью. В них вводятся лапароскоп (трубка с видеокамерой) и необходимые инструменты. Врач проводит все манипуляции, наблюдая за операционным полем на экране монитора. Такая операция более щадящая, она позволяет выписать пациента домой уже через 1-2 дня. Кроме того, при лапароскопии можно более качественно провести ревизию брюшной полости, выявить гнойный выпот и очаги воспаления.

После операции по удалению флегмонозного аппендицита пациенту на несколько дней назначают антибиотики (внутривенно, а затем перорально). Если процесс не осложнен перитонитом, выздоровление проходит достаточно быстро. Уже через несколько дней больного выписывают домой, а через месяц он может вести привычный образ жизни. В первые недели после вмешательства советуют придерживаться диеты, избегать продуктов, которые вызывают вздутие живота, следить за регулярностью стула.

Прогноз и профилактика

Прогноз при флегмонозном аппендиците достаточно благоприятный. Летальность составляет не больше, чем 0,1-0,3%, количество осложнений — около 5-9% (основное — локальный или разлитой перитонит). Воспаление брюшины той или иной степени при флегмонозном аппендиците возникает всегда, но процесс быстро локализуется сальником и стенками других внутренних органов. Разлитой перитонит встречается в очень запущенных случаях, у людей ослабленных, с недостатком массы тела, а также у детей.

При несвоевременном оказании медицинской помощи возможно прободение стенок аппендикса, процесс может перейти в гангренозную форму. Иногда вокруг отростка образуется инфильтрат либо аппендикулярный абсцесс, со временем на их месте могут сформироваться спайки. Опасное осложнение – пилефлебит, образование гнойных тромбов в венах брыжейки и брюшной полости. Самый неблагоприятный прогноз при осложнении аппендицита абдоминальным сепсисом.

Поскольку причины возникновения флегмонозного аппендицита очень разные, предотвратить заболевание трудно. Когда оно уже возникло, нужно вовремя обратиться к врачу и получить адекватную медицинскую помощь. Специфических мер профилактики нет.

Флегмонозный аппендицит в Саянских горах

Галину Скалацкую спасла санавиация краевой больницы

Изображение отсутствует

Здесь, между горами муж Галины разжег костры и приготовил вертолетную площадку

Галина восемь лет отработала в Саяно-Шушенском биосферном заповеднике, а потом вместе с мужем Анатолием перешла смотрителем к частному предпринимателю на туристическую базу.

Накануне беды Галина с мужем вечером поужинали, и вдруг женщине стало плохо. Она не поняла, что происходит — сначала возникла боль в груди, решили, что сердечный приступ, но потом боль резко переместилась в живот.

— Всю ночь не спала, столько таблеток обезболивающих съела – ужас! Ничего не помогало, только хуже становилось, — рассказывает Галина. — Я уже кричала от боли, муж бедный — как он это выдержал всё… Не знал как, чем мне помочь.

О том, чтобы самостоятельно выбираться к людям, не было и речи — до ближайшего медпункта в посёлке Ермаковское около 100 км по воде – это четыре часа на скоростном катере, а Галина не может двигаться.

Связь на турбазе только по рации, муж и жена едва дождались утра и связались с ребятами из заповедника, а там уже сигнал о больной пациентке в горах был передан дальше.

За пациенткой вылетел вертолет МИ-8 санавиации краевой клинической больницы. Узнав о том, что помощь близка, муж Галины поехал на квадроцикле готовить место для посадки – разжег костры в ложбине между горами.

МИ-8 удачно сел, пациентку привезли на квадроцикле прямо к борту.  

— Больная тяжелая, гарантировать, что её состояние резко не ухудшится, было нельзя, — рассказывает Исрафиль Хакимов, врач анестезиолог-реаниматолог отделения плановой и экстренной консультативной медицинской помощи. – Существовала опасность развития перитонита, очень сильные боли – я ее трижды обезболивал во время полета, и был на 100% уверен, что операция неизбежна.

Галину  госпитализировали в отделение абдоминальной хирургии и прооперировали по поводу флегмонозного аппендицита.

Сегодня Галину Скалацкую выписывают. Она счастлива и готова часами рассказывать, какие замечательные у нас врачи и  медицинские сестры.

 — Доктор, который прилетел, он такой умница, внимательный, спокойный, — вспоминает Галина. — Осмотрел меня, живот пощупал и сразу говорит – у вас аппендицит. Сразу поставил укол, потом капельницу, я так с ней и летела до Красноярска. В вертолёте мне стало полегче, я даже задремала немного.

Потом уже, когда привезли в приёмный покой, интересовался, как себя чувствую, спрашивал, когда анализы сдавала, беспокоился. Вы, пожалуйста, напишите, что мы очень благодарны доктору Хакимову – и я, и муж, и наши дети. И моему хирургу Игорю Александровичу Прусову, и медбратьям в отделении, и всей краевой больнице.  

 

Примечание:

Обращаем ваше внимание на то, что каждая история болезни индивидуальна, как и последствия одного и того же заболевания.

Мы рады представить вам примеры успешного излечения тяжелых заболеваний, но, к сожалению, не даем абсолютной гарантии выздоровления каждому из наших пациентов, потому что эффект лечения зависит от многих факторов.

 

 

Примечание: Обращаем ваше внимание на то, что каждая история болезни индивидуальна, как и последствия одного и того же заболевания.

Мы рады представить вам примеры успешного излечения тяжелых заболеваний, но, к сожалению, не даем абсолютной гарантии выздоровления каждому из наших пациентов, потому что эффект лечения зависит от многих факторов.

этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения

Хирургическое лечение аппендицита отрабатывалось, внедрялось на рубеже XIX и XX веков. В первой четверти XX века хирургическое лечение вытеснило консервативную терапию.

В этот же период многие ученые, увлеченные идеями Дарвина, с энтузиазмом выискивали рудименты в организме человека. В первоначальный список вошло около 180 рудиментов. Увлеченные практики вслед за теоретиками быстро решали проблему рудиментов оперативным путем. Особенно досталось кишечнику: практиковалось даже удаление толстой кишки, так как считалось, что тем самым организм освобождался от гнилостных бактерий.

С аппендиксом тем более не церемонились, его удаляли попутно, чтобы он не создавал проблемы в будущем [4].

По мере накопления знаний о функциях органов список рудиментов сократился до нуля. Реабилитирован и червеобразный отросток, выполняющий сложные и важные функции.

Функции аппендикса

Аппендикс относится к лимфоидным органам. Стенки отростка имеют значительно большее количество лимфоидных образований, чем другие отделы кишечника. Так, в последние месяцы утробной жизни в стенке слепой кишки и отростке выявляют по 5-7 лимфоидных фолликулов (ЛФ) на 1 см2. В детском и юношеском возрасте количество ЛФ в отростке увеличивается до 50-60 на 1 см2, а в слепой кишке остается на прежнем уровне. Увеличение количества и размеров ЛФ в стенке отростка происходит до 16 лет. Общее количество ЛФ в аппендиксе у подростков в среднем около 655, что в 11/2 раза больше, чем в стенках пищевода, и лишь на 50% меньше общего количества ЛФ в тонкой кишке. В пожилом и старческом возрасте наблюдается уменьшение числа и размеров ЛФ.

В ЛФ выделяют купол, крону, зародышевый центр. Периферическую часть узелка занимает (мантийная) Т-зона, где соотношение Т- и В-лимфоцитов варьирует от 14:1 до 20:1. В-зона: IgA- и IgM-продуцирующие лимфоциты обнаружены в центральных отделах ЛФ, IgG — по периферии. Аппендикс является важным органом для формирования В-зон органов иммунной системы в онтогенезе и участвует в иммунных реакциях. Вновь образованные лимфоциты и антитела не только используются в месте их возникновения (аппендиксе), но и распространяются по сосудистому руслу, достигая грудного протока, лимфатических узлов и селезенки [10, 22].

Через эпителий, покрывающий ЛФ отростка, происходит постоянная миграция лимфоидных клеток. За 1 мин в просвет кишечника поступает от 18 до 36 тыс. лимфоидных клеток [12].

Аппендикс выполняет секреторную функцию, выделяя аппендикулярный сок в количестве от 0,8 до 3,5 мл за час, его pН равна 8,3-8,9 (щелочная среда). Секрет содержит сиаловую кислоту, которая выполняет защитную, бактерицидную функцию [12]. Отросток имеет очень богатую иннервацию. Его нервный аппарат содержит не только зрелые нервные образования, но и незрелые — нейробласты, что указывает на непрерывное обновление нервного аппарата на протяжении всей жизни [8].

Лимфоидный аппарат отростка может выполнять роль резервного иммунного органа вследствие устойчивости к повреждающим факторам, вызывающим дисфункцию в других звеньях иммунной системы [4, 24].

Аппендэктомия в некоторой степени снижает как риск возникновения болезни Крона и язвенного колита, так и тяжесть их течения [29]. После удаления отростка лучше идет приживление пересаженных органов — это все примеры возникающей иммуносупрессии после аппендэктомии [24].

В состав илеоцекальной области входит аппендикс, слепая кишка с баугиниевой заслонкой и конечный участок подвздошной кишки. Выпадение любого звена этой системы не только неизбежно вносит изменения в ее статику, но и вызывает существенные функциональные нарушения. Роль илеоцекального отдела в процессе пищеварения очень важна. Он дифференцирует объем химуса и время поступления его в толстую кишку, оказывает существенное влияние на моторную деятельность всей пищеварительной системы [9].

Тяжело протекающие кишечные инфекции и проводимая антибактериальная терапия могут «очистить» кишечник от полезных бактерий и тогда на помощь приходит червеобразный отросток. «Аппендикс — надежное хранилище для бактерий» — это мнение W. Parker — одного из исследователей функции аппендикса (Университет Дьюка, США, 2009 г.). Отросток является своеобразной «фермой», где размножается полезная микрофлора и прежде всего кишечная палочка. Из отростка идет ее постоянное поступление в толстую кишку, где она препятствует размножению патогенной флоры [26, 35].

Червеобразный отросток выполняет эндокринную функцию, выделяя ряд ферментов, которые влияют на процессы пищеварения и на деятельность других органов брюшной полости [21, 24]. Удаление нормального аппендикса у беременной увеличивает риск выкидыша в 3 раза [17].

Острый аппендицит

Острый аппендицит (ОА) — неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Развитие ОА связывают с двумя факторами — обструкцией и инфекцией. Обструкцию отростка выявляют у 30-40% больных ОА, ее вызывают инородные тела, фекалиты и пр. Обструкция отростка обусловливает повышение внутриаппендикулярного давления, приводящее к сдавливанию сосудов, развитию ишемии, нарушению трофики слизистой, что в итоге и активизирует аутофлору в аппендиксе. В 60-70% наблюдений дебют ОА связывают с вирусной инфекцией, которая, повреждая слизистую отростка, делает ее более уязвимой к заселению бактериями [6, 36].

Инфекция всегда вызывает значительную гиперплазию ЛФ, что иногда приводит к полной обструкции отростка без участия инородных тел [6, 8].

Роль инфекции, в частности вирусной, а также иммунологические аспекты при ОА отражены в диссертационной работе, выполненной А.Е. Али-Ризой.

Этиологическая верификация: у 79,5% больных выявлена вирусно-бактериальная, у 7,7% — только бактериальная (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), у 12,8% — только вирусная (вирусы гриппа, парамиксовирусы, энтеровирусы, аденовирусы и наиболее часто выявляли ортовирусы и парамиксовирусы) инфекция.

Иммуноморфологическое исследование отростка при ОА выявило значительное снижение уровня IgА- и IgМ-содержащих клеток, особенно при флегмонозном ОА, а также повышение уровня IgG и семикратное увеличение уровня IgЕ, что может указывать на участие в патогенезе ОА и аллергического компонента, способствующего ограничению зоны действия антигена [2,13].

Классификация острого аппендицита

Есть более полутора десятка классификаций, написанных хирургами, и всего несколько классификаций, написанных патологами.

За какими специалистами должен сохраняться приоритет в создании новых классификаций — клиницистами или патологами?

Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что «поставить диагноз патологоанатомических изменений в отростке на основании клинических данных нельзя». По мнению патолога П.Ф. Калитеевского, «клинически определить форму ОА… с достоверностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть» [11].

В монографиях, написанных клиницистами, приводится следующая классификация ОА: катаральный (поверхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [12, 15, 18].

Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, материал патологов в их изложении зачастую подается неточно. Например, в классификациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так, о катаральном аппендиците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: «Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его части» [8]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1].

I. Поверхностный аппендицит — первичный аффект.

II. Флегмонозный аппендицит:

1) простой флегмонозный;

2) флегмонозно-язвенный;

3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободением.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением;

2) вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.

Далее следует коснуться форм и стадий ОА.

В 70-80-х годах прошлого столетия возникла полемика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [14, 16].

И.В. Давыдовский выделял две формы ОА: «Под формами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангренозный аппендицит (ГА), а также абортивные формы аппендицита, ограничивающиеся формированием ряда поверхностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы» [8].

Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так, по гипотезе Edward Livingstone (Техасский университет, США, 2009 г.), перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, независимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфорирующее воспаление аппендикса связывается с вирусной инфекцией [36].

Воспалительный процесс чаще начинается в дистальной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоцитов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1, 8]. Макроскопически отросток не изменен, поэтому клинически трудно отличить дебют ОА со структурными очаговыми изменениями в виде первичного аффекта от вторичных, реактивных изменений, возникающих при заболевании кишечника или других органов [11].

На данном этапе простой аппендицит является первоначальной стадией, а при спонтанном разрешении — отдельной формой.

Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются и все слои отростка оказываются инфильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппендицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и О.Е. Нифантьев: «Когда речь идет о простом флегмонозном аппендиците, то предполагается морфологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей» [15].

При простом флегмонозном аппендиците можно увидеть легкую гиперемию, минимальную отечность; при пальпации напряженность, ригидность. При ультразвуковом исследовании, тем более при лапароскопии данная стадия диагностируется. Чувствительность ультразвукового исследования при верификации аппендицита около 80%, специфичность — 85%. Видеолапароскопия обеспечивает в 98,1% наблюдений визуализацию отростка и постановку правильного диагноза [20, 21, 27].

При дальнейшей прогрессии ОА развиваются деструктивные варианты: флегмонозно-язвенный, апостематозный, эмпиема отростка.

Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зеленовато-красный или черно-красный цвет. «Гангренозный» вид отростка обусловлен изменением пигмента крови под воздействием газов кишечника, в основном серосодержащих [11].

Изначально развивающийся ГА протекает без предшествующих стадий. Он возникает вследствие ангионевротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный ГА) и бывает редко, или вследствие воспалительного тромбоза сосудов отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный ГА) [1, 8]. При осмотре аппендикс выглядит дряблым, зеленовато-серым или черным, издает гнилостный запах [11].

Процессы восстановления после острого аппендицита

П.Ф. Калитеевский отмечает: «Относительно легкие формы воспаления, как очаговая и даже флегмонозная, являются обратимыми процессами, не оставляющими грубых рубцовых изменений… острые поражения, даже язвенного характера, дефекты слизистой оболочки заживают без рубцов (брюшной тиф, дизентерия, операционные разрезы)» [11].

Описание И.В. Давыдовским значительного восстановления отростка при тяжелой деструкции: «Замедление регенерации может быть связано с интенсивностью флегмонозных и язвенных поражений… Диффузный флегмонозно-язвенный аппендицит ведет к гнойному расплавлению слизистой оболочки. Развивающаяся в дальнейшем грануляционная ткань приводит к формированию диффузных рубцовых полей, перекрывающихся со стороны просвета новым цилиндрическим эпителием» [8]. Восстанавливается и лимфоидная ткань: «Новообразование лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов … происходит по ходу соединительнотканных прослоек … в стенке червеобразного отростка» [7].

В приведенных выдержках описаны возможности аппендикса к восстановлению при ОА. Но возникает вопрос, сохраняется ли риск развития рецидивирующего или хронического аппендицита.

Что касается рецидивирующего аппендицита (РА), то он никем не отрицается.

Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит

Причиной РА может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате (АИ) или аппендикулярном абсцессе (АА) [17]. Гистоморфологическое исследование отростка при РА позволяет выявить признаки затяжного воспалительного процесса, а иногда и гранулемы, которые, как известно, характерны для гранулематозного аппендицита (ГРА) [33]. Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между РА и ГРА. Коснемся ее подробнее.

Выделяют идиопатический гранулематозный аппендицит (ИГА), к которому относят ГРА без выясненной этиологии, и вторичный гранулематозный аппендицит (ВГА) — это ГРА с известной этиологией. За последнее десятилетие ГРА был хорошо изучен, что позволило чаще диагностировать ВГА и крайне редко — ИГА. Надо отметить, что и ВГА выявляется нечасто. Так, по данным Abdull Gaffar B. (2010), ВГА диагностирован в 13 отростках, удаленных и исследованных у 3381 больного с клинической картиной ОА, что составило 0,38% [28]. Частота ВГА при заболеваниях: 25% составляют больные с иерсиниозным илеитом и аппендицитом, 15% — больные с АИ и АА при отсроченной аппендэктомии, 8% — с болезнью Крона, остальные наблюдения приходятся на саркоидоз, инородные тела, микобактерии, грибы, паразитарную инвазию. В целом, если в США и Западной Европе доминируют при ВРА иерсиниозная инфекция и болезнь Крона, то в тропических и субтропических странах преобладают микобактерии и паразитарные инвазии [28, 29].

До конца не изученным остается ВГА при РА. Например, неясно, какой этиологический фактор инициирует развитие гранулем, которые выявляются у 30% больных РА, а у 70% их нет [31]. Возможно, что два гистоморфологических варианта РА вызываются разной патогенной флорой. Проводятся ли исследования в этом направлении?

При изучении ГРА в эксперименте на кроликах, проводившемся в Японии (H. Fujjwara, Tokyo, 1987 г.), в гранулемах были выявлены Гр (+) бактерии, с которыми предположительно и было связано развитие гранулем [30]. У людей подобная флора при ГРА пока не выделена.

Информация интересна тем, что при доказательстве участия в развитии гранулематозного варианта РА причинно значимого микробного патогена, который бы относился к микрофлоре червеобразного отростка, была бы доказана возможность перехода ОА в РА и далее в хронический аппендицит (ХА). Но это лишь одна из гипотез. Можно выдвинуть и другую. Например, нельзя исключить и возможность выявления гранулем при РА вследствие развития ОА на фоне уже протекающего ГРА.

РА без гранулем протекает благоприятно. Более чем в 90% наблюдений происходит его значительное восстановление уже в первые недели от начала заболевания, что исключает риск хронического течения РА [33].

Таким образом, ВГА — это один из проявлений инфекционных и иммунных заболеваний, протекающих зачастую с поражением не только отростка, но и других отделов кишечника, что указывает на условность выделения данного варианта аппендицита.

Выделяется еще острый рецидивирующий аппендицит, диагноз которого ставится больным с клинической картиной ОА и наличием подобных приступов в анамнезе, прошедших самостоятельно. Предшествующие обострения интерпретируются как «рецидивы» аппендицита [17].

Возможно, это и так, но необходимо внести уточнение: повторные «рецидивы» вызываются вирусной инфекцией у 10-12,8% больных с клинической картиной ОА [2, 36]. Завершаются они или очередным спонтанным выздоровлением на стадии поверхностного аппендицита с полным восстановлением отростка, или переходят во флегмонозную стадию ОА [8, 32]. По сути, мы сталкиваемся еще c одним эпизодом ОА, а не с очередным рецидивом ОА.

Подытоживая главу о РА, следует отметить, что ни РА, ни тем более ОА не переходят в ХА. В литературных источниках, доказывающих существование ХА, приводятся гистоморфологические и культуральные данные, которые не характерны для обострения хронического воспалительного процесса, вызванного инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке [8, 11, 19, 23, 25].

А существуют ли другие варианты развития ХА?

Первично-хронический аппендицит

Выделяется первичный рецидивирующий, или первично-хронический аппендицит (ПХА), развивающийся изначально как хронический процесс, без ОА в анамнезе.

Изменения, выявляемые патологами при ПХА, разнообразны: от минимальных первоначальных проявлений у 7,4% больных до более выраженных склеротических изменений в подслизистом слое, которые обычно сопровождаются лимфогистиоцитарной инфильтрацией у 42% больных, до атрофии и склероза с полной обструкцией отростка у 50,6% больных [11, 34]. К данному варианту можно отнести и описанный А.А. Русановым «фибропластический аппендицит» с обильным разрастанием соединительной ткани в стенке отростка и распространением процесса на слепую, подвздошную, восходящую кишку, париетальную брюшину [18].

Патолог Obendorfer «ни разу не видел облитерации вследствие острого воспаления отростка», а выраженные «склеротические изменения в аппендиксе имеют хроническую воспалительную природу» (цит. П.Ф. Калитеевский [11]).

Таким образом, для ПХА характерна фибропластическая направленность процесса, этиология которого неизвестна.

Если нет доказательств участия инфекции в развитии склеротических изменений, то чем же они вызваны?

При ПХА в эндотелии, стенках сосудов, периваскулярно иногда обнаруживаются иммунные комплексы [19]. А.И. Абрикосов в удаленных в «холодный период» отростках наряду со склеротическими изменениями находил изменения мелких артерий типа «узловатого периартериита» и не исключал аллергического генеза рецидивов аппендицита [1]. Подобные изменения сосудов описаны И.В. Давыдовским [8].

Следует отметить, что описанная гистоморфологическая динамика при ПХА более характерна для иммуноопосредованных процессов: хронического гломерулонефрита в нефрологии, аутоиммунного гастрита в гастроэнтерологии и пр. [3].

Насколько эффективна аппендэктомия при ПХА? По данным Р.Е. Бермана, В.К. Вогана, только у некоторых детей состояние улучшилось, но у большинства боли сохранялись [5]. По другим данным, у 13-63,2% больных результат операции оказался неудовлетворительным [19].

Все изложенное выше позволяет выдвинуть гипотезу об аутоиммунном генезе развития ПХА с вовлечением всей илеоцекальной зоны, и к ОА, наиболее вероятно, он никакого отношения не имеет.

Для ее подтверждения необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

Таким образом, аппендикс выполняет сложные функции: иммунную, секреторную, гормональную, нормализует флору и влияет на моторику кишечника.

Причиной рецидивирующего аппендицита может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате и аппендикулярном абсцессе. У трети больных выявляются гранулемы, что указывает на возможную взаимосвязь между рецидивирующим и гранулематозным аппендицитом.

Существование хронического аппендицита не подтверждается гистоморфологическими и культуральными исследованиями. В период его обострения не выявляются признаки воспаления, вызванные инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке.

Первично-хронический аппендицит, наиболее вероятно, отношения к острому аппендициту не имеет, а протекает как самостоятельное аутоиммунное заболевание аппендикса и илеоцекальной области. Для подтверждения данной гипотезы необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

%d1%84%d0%bb%d0%b5%d0%b3%d0%bc%d0%be%d0%bd%d0%be%d0%b7%d0%bd%d1%8b%d0%b9%20%d0%b0%d0%bf%d0%bf%d0%b5%d0%bd%d0%b4%d0%b8%d1%86%d0%b8%d1%82 — с русского на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АлтайскийАрабскийАрмянскийБаскскийБашкирскийБелорусскийВенгерскийВепсскийВодскийГреческийДатскийИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИсландскийИтальянскийКазахскийКарачаевскийКитайскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийЛатинскийЛатышскийЛитовскийМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПерсидскийПольскийПортугальскийСловацкийСловенскийСуахилиТаджикскийТайскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрумскийФинскийФранцузскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Гангренозный аппендицит — медицинский центр «ВАШ ДОКТОР» Шахты

Диагностика болей в животе всегда затруднена сложностью доступа к проблемному месту. К заболеваниям, которые тяжело обнаружить, относится и гангренозный аппендицит. Он отличается быстрым нагноением и отмиранием ткани червеобразного отростка, влекущее разрыв его стенки – перфорацию.

Симптомы

Воспаление развивается стремительно. Боль выражена слабее, чем при обычном аппендиците, что объясняется гибелью клеток. Однако общая интоксикация вызывает тяжелые проявления:

• Боль, распространяющаяся от пупка к нижней правой стороне;

• Неоднократная рвота;

• Язык сухой, покрытый слоем коричневого налета;

• Озноб, холодная испарина;

• Подъем температуры отсутствует;

• Частый пульс;

• Резкая боль от легких прикасаний к животу.

Данные симптомы требуют срочной консультации специалиста. До приезда медицинской бригады не следует употреблять лекарства.

Причины

Аппендицит — наиболее распространенный повод для проведения хирургической операции. Многочисленные исследования так и не позволили объяснить механизм развития этого заболевания, но причины образования гангренозного перерождения выявить не сложно. В любом отделе организма отмирание клеток развивается по схожей схеме. К гангренозному осложнению ведут:

• Поздняя диагностика;

• Старческий возраст;

• Нарушение кровообращения в брюшине;

• Тромбоз сосудов аппендикса;

• Атеросклероз;

• Последующее инфицирование;

• Аутоиммунная реактивность.

Гангренозный аппендицит часто сопровождает другие болезни, которые не всегда связаны с животом. К ним относятся:

• Грипп, ОРВИ;

• Туберкулез;

• Язва желудка;

• Колит;

• Онкология;

• СПИД

Гангренозный аппендицит может появиться при слабой перистальтике. Замедленное продвижение кишечных масс способствует застою в отростке, что может спровоцировать гниение и интоксикацию.

Медицинская помощь

Больного аппендицитом экстренно госпитализируют. Гангренозный аппендицит – тяжелое заболевание, требующее срочного лечения у хирурга. Для исключения ошибочных диагнозов больному зададут вопросы:

• Как проявляется болезнь;

• Когда появились симптомы;

• Какие патологии были в недавнем времени.

Далее будет осмотр живота, КТ или рентген, исследование анализов.

Удаление отростка проводится несколькими способами:

• Полостная операция. Через разрез на брюшине извлекают загноившийся аппендикс и накладывают шов; 

• Лапароскопия. Через небольшие проколы в полость вводят оптическое устройство и манипуляторы, позволяющие обнаружить и отсечь отросток. 

Вовремя проведенная операция позволит пациенту не почувствовать тяжких осложнений и быстро восстановить трудоспособность.

Варианты лечения воспалительных образований аппендикса у взрослых

World J Гастроэнтерол. 7 июля 2013 г .; 19(25): 3942–3950.

Jenny Tannoury, Bassam Abboud, Отделение общей хирургии, Госпиталь Hotel Dieu de France, Медицинский факультет, Университет Святого Иосифа, Бейрут 6830, Ливан

Вклад авторов: Abboud B разработал исследование; Таннури Дж. и Аббуд Б. провели исследование, проанализировали данные и написали статью.

Адрес для корреспонденции: Басам Аббуд, доктор медицинских наук, отделение общей хирургии, больница Hotel Dieu de France, медицинский факультет, Университет Святого Иосифа, улица Альфреда Наккаша 16, Бейрут 6830, Ливан[email protected]

Телефон: +961-1-15300 Факс: +961-1-615295

Поступила в редакцию 15 января 2013 г.; Пересмотрено 27 марта 2013 г.; Принято 27 апреля 2013 г.

Copyright © 2013 Baishideng Publishing Group Co., Limited. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

В настоящее время методом выбора при неосложненном остром аппендиците у взрослых остается хирургический. Воспаление при остром аппендиците иногда может быть окружено собственными защитными механизмами больного, образованием воспалительной флегмоны или ограниченного абсцесса.Ведение этих пациентов является спорным. Немедленная аппендэктомия может быть технически сложной. Исследование часто заканчивается илеоцекальной резекцией или правосторонней гемиколэктомией. В последнее время условия консервативного ведения этих больных изменились в связи с развитием компьютерной томографии и УЗИ, что позволило улучшить диагностику закрытого воспаления и облегчить дренирование интраабдоминальных абсцессов. Новые эффективные антибиотики также открыли новые возможности для нехирургического лечения осложненного аппендицита.Традиционным лечением этих пациентов является консервативное лечение с последующей интервальной аппендэктомией для предотвращения рецидива. Необходимость интервальной аппендэктомии после успешного нехирургического лечения недавно была поставлена ​​под сомнение, поскольку риск рецидива относительно невелик. После успешного нехирургического лечения новообразования аппендикса в некоторых случаях истинный диагноз остается неопределенным, а основной диагноз рака или болезни Крона может быть отложен. Этот отчет направлен на обзор вариантов лечения пациентов с закрытым воспалением аппендикса, с акцентом на успешность нехирургического лечения, необходимость дренирования абсцессов, риск невыявленного серьезного заболевания и необходимость интервальной аппендэктомии для предотвращения рецидива.

Ключевые слова: Аппендицит, Флегмона, Абсцесс, Компьютерная томография, Антибиотики, Чрескожное дренирование, Хирургия

Основной совет: Ведение взрослых пациентов с воспалительными образованиями аппендикса является спорным. Этот отчет направлен на рассмотрение вариантов лечения этих пациентов с акцентом на успешность нехирургического лечения, необходимость дренирования абсцессов, риск невыявленного серьезного заболевания и необходимость интервальной аппендэктомии для предотвращения рецидива.Споры возникают по поводу важности частоты осложнений интервальной аппендэктомии. Кроме того, если аппендэктомия не выполняется, необходимо рассмотреть, какие исследования следует провести и у каких пациентов. Также стоит напомнить, что аппендикс используется в реконструктивной хирургии.

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит является одной из наиболее частых причин острого живота и может быть классифицирован на неосложненный и осложненный. Риск аппендицита в течение жизни составляет 7-8%, с наибольшей заболеваемостью во втором десятилетии жизни.Воспаление при остром аппендиците иногда может быть окружено собственными защитными механизмами больного, образованием воспалительной флегмоны или ограниченного абсцесса. Ведение этих пациентов является спорным. Немедленная аппендэктомия может быть технически сложной из-за искаженной анатомии и трудностей с закрытием культи червеобразного отростка из-за воспаленных тканей. Исследование часто заканчивается илеоцекальной резекцией или правосторонней гемиколэктомией из-за технических проблем или подозрения на малигнизацию из-за деформированных тканей [1-9].В последнее время условия консервативного ведения этих больных изменились в связи с развитием компьютерной томографии (КТ) и УЗИ (УЗИ), что позволило улучшить диагностику очагового воспаления и облегчить дренирование интраабдоминальных абсцессов [10-15]. . Новые эффективные антибиотики также открыли новые возможности для нехирургического лечения аппендицита [16-21]. Традиционным лечением этих пациентов является консервативное лечение с последующей интервальной аппендэктомией для предотвращения рецидива.Необходимость интервальной аппендэктомии после успешного нехирургического лечения недавно была поставлена ​​под сомнение, поскольку риск рецидива относительно невелик [22-27]. После успешного нехирургического лечения новообразования аппендикса истинный диагноз в некоторых случаях остается неопределенным, а основной диагноз рака или болезни Крона (БК) может быть отложен [27].

В этом отчете рассматриваются варианты лечения пациентов с воспалением закрытого аппендикса с акцентом на успешность консервативного лечения, необходимость дренирования абсцессов, риск невыявленного серьезного заболевания и необходимость интервальной аппендэктомии для предотвращения рецидива.Споры возникают по поводу важности и уровня частоты осложнений интервальной аппендэктомии. Кроме того, если аппендэктомия не выполняется, необходимо рассмотреть, какие исследования следует провести и у каких пациентов. Также стоит напомнить, что аппендикс иногда используется в реконструктивной хирургии [26,28].

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Острый аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка и остается наиболее частой причиной острого живота у молодых людей.Термин «осложненный аппендицит» часто используется для описания пальпируемого аппендикулярного образования, аппендикулярной флегмоны или локализованного абсцесса без каких-либо различий. Флегмона представляет собой воспалительную опухоль, состоящую из воспаленного аппендикса, прилегающих к нему внутренних органов и большого сальника, тогда как абсцесс представляет собой гнойное аппендикулярное образование [27-31]. Диагноз закрытого воспаления ставится при обнаружении пальпируемого образования при клиническом обследовании до или после анестезии или при обнаружении воспалительного образования или ограниченного абсцесса с помощью КТ, УЗИ или хирургического исследования брюшной полости.Мы считаем, что консервативное лечение не удалось, если пациент подвергается аппендэктомии во время того же пребывания в больнице после попытки консервативного лечения. Пациенты, которых лечили дренированием, — это те, у которых дренирование (без аппендэктомии) абсцесса было чрескожным или хирургическим путем. Заболеваемость включает послеоперационные инфекционные осложнения, кишечные свищи, непроходимость тонкой кишки и рецидив после первоначально успешного консервативного лечения [27].

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Хотя этиология острого аппендицита плохо изучена, в большинстве случаев он, вероятно, вызван обструкцией просвета.Обструкция просвета может быть вызвана каловыми камнями, лимфоидной гиперплазией, инородными телами, паразитами и как первичными (карциноид, аденокарцинома, саркома Капоши и лимфома), так и метастатическими (молочной железы и толстой кишки) опухолями. Как только возникает обструкция аппендикса, продолжающаяся секреция слизи приводит к повышению внутрипросветного давления и растяжению просвета. В конечном итоге оно превышает капиллярное перфузионное давление, что приводит к венозному полнокровию, сдавлению артерий и ишемии тканей. По мере нарушения эпителиального барьера слизистой оболочки просветные бактерии размножаются и проникают в стенку аппендикса, вызывая транслюминальное воспаление.Наиболее распространенными бактериями, которые могут вызывать острый аппендицит, являются кишечные бактерии, включая Escherichia coli , и бактерии, принадлежащие к группе Bacteroides fragilis . Продолжающаяся ишемия приводит к инфаркту аппендикса и перфорации [29-31]. Однако наблюдение спонтанного разрешения случаев острого аппендицита и некоторые сообщения о хорошем исходе у пациентов, получавших антибиотики, позволяют предположить, что не все случаи острого аппендицита вызваны механической непроходимостью и прогрессированием в осложненное заболевание.Некоторые исследователи предполагают, что неосложненная и осложненная формы аппендицита — это два разных заболевания с разной этиологией. Как и при других интраабдоминальных инфекциях, таких как сальпингит, дивертикулит и энтероколит, которые часто лечат только антибиотиками, некоторые ученые отстаивают инфекционную этиологию острого аппендицита. Консервативное лечение наиболее эффективно при назначении в течение 12 часов после появления симптомов, в идеале в течение первых 6 часов [16–21, 29–33]. Антибиотикотерапия связана с успехом в 68-84% случаев и тенденцией к снижению риска осложнений без продления пребывания в стационаре.Авторы описали низкий уровень заболеваемости и смертности, а также частоту рецидивов от 5% до 15% [25-33].

В настоящее время предпочтительным методом лечения неосложненного острого аппендицита у взрослых по-прежнему остается хирургический (открытый или лапароскопический) и он является золотым стандартом. Наиболее частыми операционными осложнениями являются раневая инфекция, внутрибрюшной абсцесс и кишечная непроходимость, вызванная внутрибрюшными спайками (классификация Dindo et al. [34]), которые различаются по частоте между открытой и лапароскопической аппендэктомией.Общая частота осложнений при открытой и лапароскопической аппендэктомии составляет соответственно 11,1% и 8,7%, а уровень смертности <0,5% [35-41]. Исключительное лечение антибиотиками не может быть рутинно рекомендовано в современной медицинской практике и должно рассматриваться только у отдельных пациентов или состояний, при которых операция противопоказана, или в контексте клинических исследований [18,19,31,32].

ДОЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АППЕНДИЦИТОМ, У КОТОРЫХ РАЗВИВАЕТСЯ ЗАКРЫТОЕ АПпендикулярное воспаление, и клиническая картина

Ограниченное аппендикулярное воспаление является распространенным явлением и часто не диагностируется до операции.Доля всех больных аппендицитом, пролеченных по поводу закрытого воспаления, составляет 3,8-5,0%. Риск перфорации незначителен в течение первых 12 часов отсутствия лечения, но затем увеличивается до 8,0% в течение первых 24 часов. Затем он снижается до 1,3-2,0% в течение 36-48 часов, а затем снова увеличивается до 5,8-7,6% в течение каждого последующего 24-часового периода [42-47].

Диагноз подозревается у пациентов с пальпируемым образованием или с продолжительностью симптомов > 3 дней и чаще встречается у детей, особенно в возрасте < 5 лет.Задержка в обращении, возраст > 55 лет и повышенная температура (> 38,8 °C) при поступлении являются предикторами перфоративного аппендицита. Кроме того, у пациентов старше 55 лет перфоративный аппендицит встречается в 29% случаев в первые 36 часов от появления симптомов. У пациентов с гипербилирубинемией и клиническими симптомами аппендицита вероятность перфорации аппендикса выше, чем у пациентов с нормальным уровнем билирубина [48,49].

Закрытое воспаление чаще обнаруживается в исследованиях, в которых диагноз основывается на данных КТ или УЗИ, чем в исследованиях, основанных на клиническом диагнозе (14.2% против 5,1%). Он также чаще встречается у детей, чем у взрослых, о чем свидетельствует тенденция 8,8% у детей, 6,5% у пациентов всех возрастов и 4,8% у взрослых. Существует ранний риск перфорации даже в течение первых 36 часов после появления симптомов, который может быть выше у мужчин, чем у женщин. Это говорит о том, что диагностическую визуализацию следует чаще использовать у детей, у пациентов с длительной симптоматикой и у пациентов с пальпируемым новообразованием. Аппендэктомию следует проводить без промедления у взрослых, особенно мужчин и лиц старше 55 лет, после подтверждения диагноза [42–47].

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Продолжаются споры об относительных достоинствах УЗИ и КТ[10-15,50-59]; последний метаанализ пришел к выводу, что КТ [60-69] значительно более чувствительна, чем УЗИ для диагностики аппендицита, но что УЗИ следует рассматривать у детей. УЗИ обладает высокой чувствительностью (86–100%), специфичностью (88–95%) и точностью (91–92%) в диагностике острого аппендицита. КТ сравнима с сонографией по чувствительности, специфичности и точности для взрослых (90–97%, 93–100% и 94–99% соответственно) и детей (95–97%, 91%- 99% и 96% соответственно) с диаметром червеобразного отростка > 6 мм, хотя некоторые исследования выявили более низкую частоту диагностики у детей, чем у взрослых.Основная область дискуссий заключается в том, какие пациенты с подозрением на острый аппендицит должны пройти компьютерную томографию перед аппендэктомией. В литературе есть несколько статей, которые выступают против рутинной предоперационной визуализации пациентов с подозрением на острый аппендицит. В этих статьях не было показано, что рутинное использование изображений снижает частоту негативных аппендэктомий и может фактически отсрочить диагностику и соответствующее вмешательство в случаях острого аппендицита. Другие исследования показали преимущества предоперационной визуализации при подозрении на острый аппендицит, а разработка рекомендаций по КТ у пациентов с сомнительными проявлениями снизила частоту негативных аппендэктомий с 25% до 6%.Обзор большой проспективно собранной базы данных общих хирургических вмешательств в штате Вашингтон показал, что частота отрицательных аппендэктомий составляет 9,8% у пациентов без предоперационной визуализации и только 4,5% у тех, у кого была предоперационная компьютерная томография. Это различие было статистически значимым. Основываясь на этих результатах, КТ, по-видимому, имеет значительные преимущества при оценке пациентов с подозрением на острый аппендицит, чтобы исключить другую патологию у отдельных пациентов, таких как пожилые люди [52,70].

Описаны различные методы КТ для диагностики острого аппендицита, включая расширенную КТ с ректально вводимым контрастным веществом в толстую кишку, расширенную сфокусированную КТ с тонкой коллимацией (3-5 мм), несфокусированную методику с пероральным и внутривенным введением контрастного вещества, сфокусированную методику с пероральным контрастированием средней и сфокусированной спиральной КТ с контрастным веществом толстой кишки, и обладают высокой диагностической точностью. КТ обеспечивает быструю полную диагностическую оценку правого нижнего квадранта с заявленными показателями точности диагностики аппендицита до 95–100% [11, 52, 66].К очевидным недостаткам КТ относятся воздействие ионизирующего излучения и потенциальные реакции на контрастное вещество. Наибольшую пользу от предоперационной визуализации получают пациенты с атипичным предлежанием и женщины детородного возраста. Однако признано, что это не обходится без увеличения затрат, радиационного облучения и потенциальной задержки в диагностике. Использование УЗИ особенно важно у детей и может быть полезно женщинам в пременопаузе [50-52,58]. Установление клинического пути с использованием КТ может привести к существенному снижению числа негативных аппендэктомий с 16% до 4%.КТ имеет больший потенциал, чем УЗИ, для выявления альтернативных диагнозов и осложнений, таких как перфорация и образование абсцесса. УЗИ имеет более низкую чувствительность, чем КТ, при перфорации аппендикса. Аппендикс значительно больше в диаметре при перфорированном аппендиците, чем при аппендиците без перфорации (15 мм против 11 мм). Прямые КТ-признаки ( т. е. ., флегмона, абсцесс и внепросветный воздух) более специфичны для перфоративного аппендицита. Косвенные признаки (утолщение стенки кишки, асцит, усиление стенки подвздошной кишки, внутрипросветный воздух и сочетание внутрипросветного воздуха и аппендиколита) также чаще обнаруживаются при перфорации аппендикса [13, 53, 54, 61, 63].Внутрипросветный аппендикулярный воздух при остром аппендиците является маркером перфоративного или некротического аппендицита. Распознавание этой находки при неосложненном аппендиците при визуализации должно вызвать подозрение на скрытую на изображении перфорацию или некроз [56]. Дефект усиливающей стенки аппендикса обеспечивает превосходную чувствительность (94,9%) и специфичность (94,5%) для диагностики перфоративного аппендицита при оценке в группе пациентов с известным аппендицитом. Дефект усиливающей стенки аппендикса имеет наибольшую чувствительность (64.3%) любой индивидуальной находки[53]. Обнаружение дефекта в увеличивающейся стенке аппендикса с помощью отображения в кинорежиме поперечных КТ-изображений тонкого среза позволяет диагностировать перфорацию аппендикса с точностью 96,1% [55]. В одной серии аппендиколит, свободная жидкость, фокальный дефект усиливающей стенки аппендикса и увеличенные абдоминальные лимфатические узлы не были чувствительными или специфичными для наличия перфорации. Это исследование пришло к выводу, что при отсутствии абсцесса или внепросветного газа мультидетекторная КТ не может установить диагноз перфорации [63].

Спектр диагнозов, которые могут имитировать аппендицит, широк и включает правый мочеточниковый камень, сальниковый аппендицит, перекрут дивертикула Меккеля, брыжеечный аденит, воспалительное заболевание кишечника, колит, гинекологические заболевания и правосторонний дивертикулит. КТ полезна для дифференциации этих расстройств [63].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малозначительна в оценке острой боли в животе. Тем не менее, растущие опасения по поводу потенциально опасных эффектов ионизирующего излучения, связанных с КТ, сделали МРТ предпочтительным исследованием для оценки беременных женщин и детей с симптомами аппендицита и сомнительными данными УЗИ.МРТ обладает высокой точностью с чувствительностью 100%, специфичностью 98%, положительной прогностической ценностью 98% и отрицательной прогностической ценностью 100%. Хотя МРТ может быть использована у любого пациента с подозрением на острый аппендицит, МРТ играет особую роль у беременных женщин с впервые появившейся болью в животе. МРТ имеет много преимуществ. Это ценно при визуализации беременных женщин и детей, поскольку не подвергается воздействию ионизирующего излучения. Хотя МРТ безопасна во время беременности, во время беременности не следует использовать внутривенное контрастирование, поскольку гадолиний является препаратом категории С и потенциально тератогенным.Однако бесконтрастная МРТ дает подробные изображения, которые обычно позволяют поставить правильный диагноз. МРТ не зависит от оператора, а результаты высоко воспроизводимы. МРТ более полезна, чем УЗИ, у пациентов с ожирением и у пациентов с ретроцекальным отростком, который трудно визуализировать при УЗИ. Недостатки МРТ заключаются в том, что она дороже, чем другие методы визуализации, и не так широко доступна. Само обследование занимает больше времени и может быть ухудшено из-за артефактов движения. Есть опасения, что, за исключением подготовленных рентгенологов, другим поставщикам медицинских услуг неудобно интерпретировать результаты МРТ [52,70-73].

НЕМЕДЛЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

VS НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная аппендэктомия по-прежнему считается основным методом лечения острого аппендицита, при этом показатели смертности составляют 0,5–2,4% и 0,07–0,7% для пациентов с перфорацией и без нее соответственно. В целом частота осложнений после аппендэктомии обычно составляет 10-19% для острого аппендицита без перфорации и достигает 12-30% для острого перфоративного аппендицита [19]. Перфорация увеличивает смертность от острого аппендицита с 0.0002% до 3% и увеличивает заболеваемость с 3% до 47%[52]. Перфоративный аппендицит можно лечить сначала консервативным лечением или чрескожным дренированием абсцесса с большим улучшением клинических симптомов [74-80]. Это отличается от неперфоративного аппендицита, который требует операции как можно раньше, чтобы снизить заболеваемость. Немедленное хирургическое лечение воспаления закрытого аппендикса связано с более чем 3-кратным увеличением заболеваемости по сравнению с консервативным лечением и может привести к ненужной илеоцекальной резекции или правосторонней гемиколэктомии по техническим причинам или подозрению на злокачественное новообразование примерно у 3% пациентов. 9,27].Нехирургическое лечение успешно примерно у 93% пациентов, но может потребоваться чрескожное дренирование абсцессов примерно у 20%. В большинстве случаев перфоративный аппендицит переходит в генерализованный перитонит и не может быть дренирован. Показаниями к дренированию являются отсутствие генерализованного перитонита и наличие чрескожно или хирургически дренируемого абсцесса [75-78]. Нехирургическое лечение связано с более низкой заболеваемостью и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с немедленной аппендэктомией. В 19 ретроспективных исследованиях сообщалось о результатах неотложной хирургии по сравнению с результатами консервативного лечения с последующей интервальной аппендэктомией [27].Правосторонняя гемиколэктомия при подозрении на злокачественное заболевание или по техническим причинам, но когда при гистологическом исследовании обнаруживались только воспалительные изменения, была зарегистрирована у 17 из 493 взрослых пациентов. Во всех исследованиях, кроме трех, авторы пришли к выводу, что следует рекомендовать консервативное лечение. Консервативное лечение связано со значительно меньшим количеством общих осложнений, раневой инфекцией, абсцессом брюшной полости/таза, кишечной непроходимостью и повторной операцией. Не было обнаружено существенной разницы в продолжительности первой госпитализации, общей продолжительности пребывания в больнице и продолжительности внутривенного введения антибиотиков [79].Немедленная операция связана с заболеваемостью у 35,6% пациентов по сравнению с 13,5% при консервативном лечении и дополнительно у 11,0% после интервальной аппендэктомии. В большинстве исследований практиковалась плановая интервальная аппендэктомия после успешного консервативного лечения.

ПЕРВИЧНОЕ НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ОТСРОЧЕННОЙ ИЛИ ИНТЕРВАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИЕЙ ИЛИ БЕЗ АПЕНДЕКТОМИИ

Результаты первичного консервативного лечения с последующей отсроченной аппендэктомией во время той же госпитализации сравнивали с результатами интервальной аппендэктомии и с хирургическим вмешательством или без него через 6-12 недель спустя (интервальная аппендэктомия) [80-88].Отсроченная аппендэктомия [89-93] связана с заболеваемостью в 18,2% по сравнению с 12,4% после интервальной аппендэктомии. Возвращение к работе занимает больше времени у пациентов, перенесших интервальную аппендэктомию, в основном потому, что пациенты хотят сделать запланированную интервальную аппендэктомию до того, как они захотят вернуться к работе. В одном проспективном исследовании [7] пациенты были рандомизированы для первичного нехирургического лечения с последующей отсроченной или интервальной аппендэктомией или без нее. Группа с консервативным лечением без аппендэктомии имела наименьшую заболеваемость и наименьшую продолжительность пребывания в стационаре.У пациентов с опухолью аппендикса авторы пришли к выводу, что консервативное лечение без интервальной аппендэктомии является лучшим лечением.

ЧАСТОТА НЕИСПРАВНОСТЕЙ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И НЕОБХОДИМОСТЬ ДРЕНАЖА АБСЦЕССОВ

Во всех исследованиях сообщается о низкой частоте неудач консервативного лечения без аппендэктомии; некоторые из них даже без назначения антибиотиков[75-80]. Частота неудач для всех исследований составила 7,2%. Неудача была связана, как правило, с диаметром абсцесса > 4-5 см [77-79].Доля пациентов, нуждающихся в дренировании абсцесса, сильно зависит от того, как поставлен диагноз: 100% в исследованиях пациентов, отобранных из-за дренированного абсцесса, 47,5% у пациентов с пальпируемым образованием или абсцессом, обнаруженным до операции, 27,6% у пациентов. при абсцессе или флегмоне, диагностированных по данным КТ или УЗИ, 9,5% у пациентов с пальпируемым образованием, и отсутствие необходимости дренирования при исследованиях больных с флегмоной, диагностированной по данным КТ или УЗИ. Нет никакой связи между необходимостью дренирования и возрастом пациента.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИНТЕРВАЛЬНОЙ АППЕНДИЭКТОМИИ

О заболеваемости после интервальной аппендэктомии сообщалось в нескольких исследованиях с общим значением 11,0% [94-97]. Возраст включенных пациентов не влиял на результаты. Частота осложнений после интервальной аппендэктомии должна быть сбалансирована с частотой рецидивов. Частота осложнений варьируется от 8% до 23%. Истинные хирургические осложнения включают раневую инфекцию (15,0%), тазовый абсцесс (5,0%) и аспирационную пневмонию (1.5%). В другом ретроспективном исследовании сообщалось о частоте осложнений 13%, но длительная лихорадка, которую другие, возможно, не называли истинным осложнением, составляла почти половину этих осложнений, и только одна раневая инфекция произошла в 38 интервальных аппендэктомиях. В обзоре 50 интервальных аппендэктомий сообщалось о частоте осложнений 8%, но около 25% из них были длительной лихорадкой, около 50% — повреждением слепой кишки, а остальные — подкожными абсцессами. Лапароскопическая интервальная аппендэктомия может снизить частоту осложнений и продолжительность пребывания в больнице [36,92].Небольшое ретроспективное исследование 10 пациентов, перенесших лапароскопическую интервальную аппендэктомию, не выявило осложнений, и все пациенты были выписаны на следующий день после операции. Проспективное исследование открытой и лапароскопической аппендэктомии по поводу острого аппендицита у 65 пациентов показало значительно более низкую частоту раневой инфекции в лапароскопической группе; тем не менее, невозможно напрямую экстраполировать эти данные на интервальную аппендэктомию, хотя можно было бы ожидать более низкой частоты раневой инфекции.В одном исследовании частота осложнений, особенно внутрибрюшных абсцессов и раневой инфекции, была ниже при лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците, чем при открытой аппендэктомии, о которой сообщалось в литературе, тогда как время операции и пребывание в стационаре были одинаковыми [88].

РИСК РЕЦИДИВОВ

Частота рецидивов аппендикулярной патологии, если аппендэктомия не выполняется, занимает центральное место в дебатах по поводу использования рутинной интервальной аппендэктомии. По мнению некоторых авторов, риск рецидива после успешного консервативного лечения составлял около 10% (3–25% в литературе) и часто был связан с аппендиколитом.Большинство рецидивов происходит в течение 6 мес после первоначального пребывания в стационаре. Рецидив характеризуется более легким течением, чем первичный приступ в большинстве случаев. Плановая интервальная аппендэктомия связана с заболеваемостью примерно у 11% (0–23%) пациентов. Эти результаты не мотивируют рутинную плановую интервальную аппендэктомию после успешного консервативного лечения [16, 20, 27, 98]. Обзор литературы показывает, что по крайней мере в 75-90% рутинных интервальных аппендэктомий у взрослых нет необходимости. Было бы разумно и, возможно, безопаснее, поскольку при аппендэктомии можно не заметить злокачественное новообразование, заменить рутинную интервальную аппендэктомию адекватным наблюдением за симптомами, выполняя аппендэктомию только в случае рецидива или сохранения симптомов.Если аппендикс не удален, следует провести соответствующее обследование, при условии, что у пациента есть доступ к хирургической помощи в случае рецидива симптомов [27].

ГИСТОЛОГИЯ

В нескольких исследованиях изучались микроскопические изменения в образце после аппендэктомии. Многие образцы показывают хронические воспалительные изменения (52%) [5] и острое воспаление (50%) [3,8]. Однако это может иметь небольшое клиническое значение у бессимптомного пациента. Настоящая проблема заключается в том, не предотвратит ли оставление приложения in situ обнаружение карциномы слепой кишки или злокачественного новообразования подвздошной или аппендикулярной области [27].

РИСК ПРОПУСКА ДРУГИХ ДИАГНОЗОВ

Нехирургическое лечение связано с риском пропуска или отсрочки основного диагноза рака или целиакии примерно у 2% пациентов. Обеспокоенность невозможностью диагностировать редкий случай злокачественного новообразования аппендикса без интервальной аппендэктомии может сохраняться даже при обследовании толстой кишки, хотя вполне вероятно, что у этих пациентов будут рецидивирующие симптомы [99-101]. Большинство случаев рака возникает у пациентов в возрасте > 40 лет. Риск пропуска важного альтернативного диагноза, вероятно, ниже, если для диагностики закрытого аппендикулярного воспаления используется визуализация.Это подчеркивает необходимость последующего наблюдения после консервативного лечения, особенно у пациентов в возрасте > 40 лет. Традиционно это последующее наблюдение состоит из колоноскопии или исследования толстой кишки с барием, но виртуальная колоноскопия, компьютерная томография или УЗИ, вероятно, более точны для выявления злокачественных состояний за пределами толстой кишки или БК. Злокачественное заболевание выявлено при динамическом наблюдении у 1,2% пациентов. Этот риск был связан с возрастом на момент постановки диагноза: 0,2% у детей, 1,8% в исследованиях всех возрастов и 1,4% у взрослых.Не было никакой разницы в отношении того, как был поставлен диагноз. БК была выявлена ​​в 0,7% при динамическом наблюдении после консервативного лечения. Этот риск был связан с возрастом: 0,1% у детей, 0,8% у всех возрастов и 1,5% у взрослых. Не было никакой разницы в отношении того, как был поставлен диагноз. Аппендикулярное злокачественное новообразование встречается редко и может быть пропущено, если не выполнена аппендэктомия; однако вполне вероятно, что у таких пациентов будет либо нерассасывающееся образование, либо ранний рецидив. Злокачественное новообразование толстой кишки является более распространенной проблемой, но интервальная аппендэктомия не является надежным методом обнаружения опухоли слепой кишки.Визуализация необходима, когда возможно злокачественное новообразование слепой кишки. Исследование толстой кишки следует рассматривать независимо от того, выполняется ли интервальная аппендэктомия [27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с подозрением на локализованное воспаление аппендикса, основанное на пальпируемом образовании или длительном течении симптомов, диагноз должен быть подтвержден методами визуализации, особенно КТ. Пациент должен получить первичное консервативное лечение с антибиотиками и дренированием абсцесса по мере необходимости.После успешного консервативного лечения в некоторых случаях интервальная аппендэктомия не показана, но пациент должен быть проинформирован о риске рецидива, особенно при наличии аппендиколита. Риск пропустить другое основное заболевание (рак или БК) низок, но мотивирует последующее наблюдение с обследованием толстой кишки и/или КТ или УЗИ, особенно у пациентов старше 40 лет.

Сноски

P- Рецензенты Branka SR, Garg P, Nereo V S- Editor Zhai HH L- Editor Kerr C E- Editor Li JY

Ссылки

1.Nitecki S, Assalia A, Schein M. Современное управление аппендикулярной массой. Бр Дж Сур. 1993; 80:18–20. doi: 10.1002/bjs.1800800107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Ямини Д., Варгас Х., Бонгард Ф., Кляйн С., Стамос М.Дж. Перфоративный аппендицит: действительно ли это неотложная хирургическая помощь? Am Surg. 1998; 64: 970–975. [PubMed] [Google Scholar]3. Окафор П.И., Оракве Дж.С., Чианаквана Г.У. Лечение аппендикулярных образований в периферийной больнице Нигерии: обзор тридцати случаев. Мир J Surg. 2003; 27:800–803. дои: 10.1007/s00268-003-6891-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Гиллик Дж., Велаюдхам М., Пури П. Консервативное лечение аппендицита у детей. Бр Дж Сур. 2001; 88: 1539–1542. doi: 10.1046/j.0007-1323.2001.01912.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Де У, Гош С. Острая аппендэктомия по поводу аппендикулярной массы: исследование 87 пациентов. Ceylon Med J. 2002; 47:117–118. [PubMed] [Google Scholar]6. Тингстедт Б., Бексе-Линдског Э., Экелунд М., Андерссон Р. Управление аппендикулярными массами. Евро J Surg. 2002; 168: 579–582.doi: 10.1080/11024150201680001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кумар С., Джайн С. Лечение аппендикулярного образования: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Индийский J Гастроэнтерол. 2004; 23: 165–167. [PubMed] [Google Scholar]9. Лейн Дж. С., Шмит П. Дж., Чендлер С. Ф., Беннион Р. С., Томпсон Дж. Э. Илеоцекэктомия является радикальным методом лечения распространенного аппендицита. Am Surg. 2001;67:1117–1122. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мусунуру С., Чен Х., Риккерс Л.Ф., Вебер С.М. Компьютерная томография в диагностике острого аппендицита: определяющая или вредная? J Gastrointest Surg.2007; 11:1417–1421; обсуждение 1421-1422 гг. doi: 10.1007/s11605-007-0268-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Краевски С., Браун Дж., Пханг П.Т., Равал М., Браун С.Дж. Влияние компьютерной томографии брюшной полости на клинические исходы у пациентов с острой болью в правом нижнем квадранте: метаанализ. Может J Surg. 2011; 54:43–53. doi: 10.1503/cjs.023509. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Fraser JD, Aguayo P, Sharp SW, Snyder CL, Rivard DC, Cully BE, Sharp RJ, Ostlie DJ, St Peter SD.Точность компьютерной томографии в прогнозировании перфорации аппендикса. J Pediatr Surg. 2010;45:231–234; обсуждение 234. [PubMed] [Google Scholar]13. Огюстен Т., Бхенде С., Чавда К., Вандермеер Т., Кагир Б. Компьютерная томография и острый аппендицит: пятилетний анализ в сельской клинической больнице. J Gastrointest Surg. 2009;13:1306–1312. doi: 10.1007/s11605-009-0875-x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Лассон А., Лундагардс Дж., Лорен И., Нильссон П.Е. Аппендикулярные абсцессы: первичное чрескожное дренирование и селективная интервальная аппендэктомия.Евро J Surg. 2002; 168: 264–269. doi: 10.1002/ejs.44. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Браун К.В., Абришами М., Мюллер М., Вельмахос Г.К. Аппендикулярный абсцесс: немедленная операция или чрескожное дренирование? Am Surg. 2003; 69: 829–832. [PubMed] [Google Scholar] 16. Варадхан К.К., Нил К.Р., Лобо Д.Н. Безопасность и эффективность антибиотиков по сравнению с аппендэктомией при лечении неосложненного острого аппендицита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. БМЖ. 2012;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17.Лю К., Фогг Л. Использование только антибиотиков для лечения неосложненного острого аппендицита: систематический обзор и метаанализ. Операция. 2011; 150:673–683. doi: 10.1016/j.surg.2011.08.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Варадхан К.К., Хьюмс Д.Дж., Нил К.Р., Лобо Д.Н. Антибиотикотерапия против аппендэктомии при остром аппендиците: метаанализ. Мир J Surg. 2010; 34:199–209. doi: 10.1007/s00268-009-0343-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф., Эрколани Г., Газзотти Ф., Паскуалини Э., Пинна А.Д.Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Копать сург. 2011;28:210–221. doi: 10.1159/000324595. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Мейсон Р.Дж., Моаззез А., Сон Х., Катхуда Н. Мета-анализ рандомизированных исследований, сравнивающих антибактериальную терапию с аппендэктомией при остром неосложненном (без абсцесса или флегмоны) аппендиците. Surg Infect (Larchmt) 2012; 13:74–84. doi: 10.1089/sur.2011.058. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21.Фонс С., Барри С., Мэтр С., Потра К., Леконт М., Костаглиоли Б., Каруи М., Алвес А., Дуссе Б., Валлер П. и др. Амоксициллин плюс клавулановая кислота по сравнению с аппендэктомией для лечения острого неосложненного аппендицита: открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет. 2011; 377:1573–1579. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Verwaal VJ, Wobbes T, Goris RJA. Есть ли еще место для интервальной аппендэктомии? Копать сург. 1993; 10: 285–288. дои: 10.1159/000172196. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 23. Эрикссон С., Стируд Дж. Интервальная аппендэктомия: ретроспективное исследование. Евро J Surg. 1998;164:771–774; обсуждение 775. doi: 10.1080/110241598750005417. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Friedell ML, Perez-Izquierdo M. Есть ли роль интервальной аппендэктомии в лечении острого аппендицита? Am Surg. 2000;66:1158–1162. [PubMed] [Google Scholar] 25. Камински А., Лю И.Л., Эпплбаум Х., Ли С.Л., Хей П.И. Рутинная интервальная аппендэктомия не оправдана после первоначального консервативного лечения острого аппендицита.Арка Сур. 2005; 140:897–901. [PubMed] [Google Scholar] 26. Корфилд Л. Интервальная аппендэктомия после образования аппендикса или абсцесса у взрослых: что такое «лучшая практика»? Серж сегодня. 2007; 37:1–4. doi: 10.1007/s00595-006-3334-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Андерссон Р.Э., Петцольд М.Г. Нехирургическое лечение аппендикулярного абсцесса или флегмоны: систематический обзор и метаанализ. Энн Сург. 2007; 246: 741–748. doi: 10.1097/SLA.0b013e31811f3f9f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Симфоруш Н., Басири А., Зиаи С.А., Шарифиагдас Ф., Табиби А., Джавахерфорошзаде А., Сархангнежад Р., Муди Э.А., Таджали Ф.Использование неизмененного переноса аппендикса в резервуар подвздошного континента: 10-летний опыт, новая техническая модификация. Урол Дж. 2009; 6: 276–282. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ливингстон Э.Х., Вудворд В.А., Сароси Г.А., Хейли Р.В. Разрыв между заболеваемостью неперфоративным и перфоративным аппендицитом: последствия для патофизиологии и лечения. Энн Сург. 2007; 245:886–892. doi: 10.1097/01.sla.0000256391.05233.aa. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Олиак Д., Ямини Д., Удани В.М., Льюис Р.Дж., Варгас Х., Арнелл Т., Стамос М.Дж.Консервативное лечение перфоративного аппендицита без периаппендикулярного образования. Am J Surg. 2000; 179: 177–181. doi: 10.1016/S0002-9610(00)00299-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Fitzmaurice GJ, McWilliams B, Hurreiz H, Epanomeritakis E. Антибиотики против аппендэктомии при лечении острого аппендицита: обзор текущих данных. Может J Surg. 2011;54:307–314. doi: 10.1503/cjs.006610. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Вильмс И.М., де Хоог Д.Е., де Виссер Д.К., Янцинг Х.М.Аппендэктомия в сравнении с лечением антибиотиками острого аппендицита. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD008359. [PubMed] [Google Scholar] 33. Дэвис С., Пекхэм-Купер А., Сверрисдоттир А. Обзор клинических случаев: консервативное лечение аппендицита — оттягиваем ли мы неизбежное? Энн Р. Колл Surg Engl. 2012; 94: 232–234. doi: 10.1308/003588412X131712215. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34. Диндо Д., Демартинес Н., Клавьен П.А. Классификация хирургических осложнений: новое предложение с оценкой в ​​когорте 6336 пациентов и результатами опроса.Энн Сург. 2004; 240:205–213. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. МакАнена О.Дж., Остин О., О’Коннелл П.Р., Хедерман В.П., Гори Т.Ф., Фитцпатрик Дж. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: проспективная оценка. Бр Дж Сур. 1992; 79: 818–820. doi: 10.1002/bjs.18007

. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Покала Н., Садхасивам С., Киран Р.П., Паритхивель В. Осложненный аппендицит — подходит ли лапароскопический подход? Сравнительное исследование с открытым подходом: результат в условиях районной больницы.Am Surg. 2007;73:737–741; обсуждение 741-742. [PubMed] [Google Scholar] 37. Нахамияев В., Галлдин Л., Кьярелло М., Лумба А., Горецки П.Дж. Лапароскопическая аппендэктомия является предпочтительным подходом при аппендиците: ретроспективный обзор двух моделей практики. Surg Endosc. 2010; 24:859–864. doi: 10.1007/s00464-009-0678-x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED, Eubanks S, Pietrobon R. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: сравнение результатов на основе большой административной базы данных.Энн Сург. 2004; 239:43–52. doi: 10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39. Вэй Х.Б., Хуан Дж.Л., Чжэн Чж., Вэй Б., Чжэн Ф., Цю В.С., Го В.П., Чен Т.Ф., Ван Т.Б. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия: проспективное рандомизированное сравнение. Surg Endosc. 2010; 24: 266–269. doi: 10.1007/s00464-009-0563-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Ким ХО, Ю Ч, Ли С.Р., Сон Б.Х., Пак Ю.Л., Шин Ч.Х., Ким Х., Хан В.К. Боль после лапароскопической аппендэктомии: сравнение транспупочной однопортовой и традиционной лапароскопической хирургии.J Korean Surg Soc. 2012; 82: 172–178. doi: 10.4174/jkss.2012.82.3.172. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Суонк Х.А., Эшуис Э.Дж., ван Берге Хенегувен М.И., Бемельман В.А. Ближайшие и отдаленные результаты открытой и лапароскопической аппендэктомии. Мир J Surg. 2011;35:1221–1226; обсуждение 1227-1228. doi: 10.1007/s00268-011-1088-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Пакетт И.М., Цукерман Р., Финлейсон С.Р. Перфоративный аппендицит среди сельских и городских пациентов: последствия доступа к медицинской помощи.Энн Сург. 2011; 253:534–538. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182096d68. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Baek SK, Bae OS, Hwang I. Перфоративный аппендицит, вызванный проглатыванием инородного тела. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:e94–e97. doi: 10.1097/SLE.0b013e318244ef88. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Редмонд Дж.М., Смит Г.В., Виласрусми С., Киттур Д.С. Новый взгляд на аппендицит: расчет времени полураспада (T(1/2)) для перфорации. Am Surg. 2002; 68: 593–597. [PubMed] [Google Scholar]45.Папазиогас Б., Циаусис П., Кутелидакис И., Гиакустидис А., Атмацидис С., Атмацидис К. Влияние времени на риск перфорации при остром аппендиците. Акта Чир Белг. 2009; 109: 75–80. [PubMed] [Google Scholar]46. Ханссон Л.Э., Лорелл Х., Гуннарссон У. Влияние времени на развитие острого аппендицита. Копать сург. 2008; 25: 394–399. doi: 10.1159/000180451. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Огюстен Т., Кагир Б., Вандермеер Т.Дж. Характеристики перфоративного аппендицита: эффект задержки смешивается с возрастом и полом.J Gastrointest Surg. 2011;15:1223–1231. doi: 10.1007/s11605-011-1486-x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Эстрада Дж.Дж., Петросян М., Барнхарт Дж., Тао М., Сон Х., Тоуфиг С., Мейсон Р.Дж. Гипербилирубинемия при аппендиците: новый предиктор перфорации. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 714–718. doi: 10.1007/s11605-007-0156-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Санд М., Бечара Ф.Г., Холланд-Летц Т., Санд Д., Менерт Г., Манн Б. Диагностическое значение гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009;198:193–198. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.08.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Bagi P, Dueholm S. Неоперативное лечение аппендикулярного образования, оцененного ультразвуком. Операция. 1987; 101: 602–605. [PubMed] [Google Scholar]51. ван Бреда Врисман А.С., Коле Б.Дж., Пуйларт Дж.Б. Влияние УЗИ и дополнительной компьютерной томографии на исход аппендэктомии. Евро Радиол. 2003; 13: 2278–2282. doi: 10.1007/s00330-003-1939-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Паркс Н.А., Шреппель Т.Дж.Обновление визуализации острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011;91:141–154. doi: 10.1016/j.suc.2010.10.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Хорроу М.М., Уайт Д.С., Хорроу Дж.К. Дифференциация перфоративного и неперфоративного аппендицита на КТ. Радиология. 2003; 227:46–51. doi: 10.1148/radiol.2272020223. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54. Биксби С.Д., Люси Б.К., Сото Д.А., Тейсон Д.М., Озонофф А., Варгезе Д.К. Перфоративный и неперфорированный острый аппендицит: точность обнаружения мультидетекторной КТ.Радиология. 2006; 241:780–786. doi: 10.1148/radiol.2413051896. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Цубои М., Такасе К., Канеда И., Ишибаши Т., Ямада Т., Китами М., Хигано С., Такахаши С. Перфорированный и неперфорированный аппендицит: дефект усиления стенки аппендикса — изображение с помощью КТ с несколькими детекторами. Радиология. 2008; 246:142–147. [PubMed] [Google Scholar]56. Azok JT, Kim DH, Munoz Del Rio A, Sonavane SK, Bhalla S, Anaya-Baez V, Menias CO. Внутрипросветный воздух в закупоренном аппендиксе: КТ-признак перфоративного или некротического аппендицита.Академ Радиол. 2012;19:1175–1180. [PubMed] [Google Scholar]57. Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, Cochran C, Dodd LG, Delong DM, Beam CA, Vaslef S. Постановка диагноза острого аппендицита: означает ли большее количество предоперационных компьютерных томограмм меньшее количество отрицательных аппендэктомий? 10-летнее исследование. Радиология. 2010; 254:460–468. doi: 10.1148/radiol.0

98. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]58. Чанг Д.Т., Тан Э.И., Биркс Д. «Иметь… или не иметь». Следует ли внедрить компьютерную томографию и УЗИ в качестве рутинного обследования больных с подозрением на острый аппендицит в областной больнице? Энн Р. Колл Surg Engl.2008; 90:17–21. doi: 10.1308/003588408X242259. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. McDonald GP, Pendarvis DP, Wilmoth R, Daley BJ. Влияние предоперационной компьютерной томографии на пациентов, перенесших аппендэктомию. Am Surg. 2001;67:1017–1021. [PubMed] [Google Scholar] 60. Левин К.Д., Айзенштейн О., Ваксберг Р.Х. Подводные камни в КТ-диагностике аппендицита. Бр Дж Радиол. 2004; 77: 792–799. doi: 10.1259/bjr/95663370. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Юнг К.В., Чанг М.С., Сяо С.П.Оценка перфоративного и неперфоративного аппендицита с помощью КТ. Клин Имиджинг. 2004; 28: 422–427. doi: 10.1016/S0899-7071(03)00286-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Фоли Т.А., Эрнест Ф., Натан М.А., Хаф Д.М., Шиллер Х.Дж., Хоскин Т.Л. Дифференциация неперфоративного и перфоративного аппендицита: точность КТ-диагностики и зависимость результатов КТ от продолжительности пребывания в стационаре. Радиология. 2005; 235:89–96. doi: 10.1148/radiol.2351040310. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63. Уитли С., Сукур П., Маклин А., Пауэр Н.Приложение по КТ. Клин Радиол. 2009;64:190–199. doi: 10.1016/j.crad.2008.06.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]64. Таурель П. Влияние КТ на отрицательную аппендэктомию и частоту перфорации аппендикса. Дж Радиол. 2008; 89: 289–290. doi: 10.1016/S0221-0363(08)93002-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Антевиль Дж.Л., Ривера Л., Лангенберг Б.Дж., Хам Г., Фавата М.А., Браун К.В. Клинический диагностический путь острого аппендицита на основе компьютерной томографии: проспективная валидация. J Am Coll Surg. 2006; 203: 849–856.doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2006.08.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]66. Биттл ММ, Чу ФС. Рентгенологическое обоснование: рецидивирующее воспалительное образование в правом нижнем квадранте. AJR Am J Рентгенол. 2005; 185:S188–S194. [PubMed] [Google Scholar]67. Seo H, Lee KH, Kim HJ, Kim K, Kang SB, Kim SY, Kim YH. Диагностика острого аппендицита с интерпретацией скользящей пластины по сумме лучей низкодозной неусиленной КТ и стандартной дозы в/в. КТ с контрастным усилением. AJR Am J Рентгенол. 2009; 193:96–105. doi: 10.2214/AJR.08.1237. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]68. Ким С.И., Ли К.Х., Ким К., Ким Т.И., Ли Х.С., Хван С.С., Сон К.Дж., Кан Х.С., Ким Ю.Х., Ри Ч.Е. Острый аппендицит у молодых людей: КТ брюшной полости с низким и стандартным облучением с контрастным усилением для диагностики. Радиология. 2011; 260:437–445. doi: 10.1148/radiol.11102247. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]69. Kim K, Kim YH, Kim SY, Kim S, Lee YJ, Kim KP, Lee HS, Ahn S, Kim T, Hwang SS и др. КТ брюшной полости с низкими дозами для оценки подозрения на аппендицит. N Engl J Med.2012; 366:1596–1605. doi: 10.1056/NEJMoa1110734. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]70. Ветторетто Н., Гобби С., Корради А., Белли Ф., Пикколо Д., Пернацца Г., Маннино Л. Консенсусная конференция по лапароскопической аппендэктомии: разработка рекомендаций. Колоректальный дис. 2011; 13:748–754. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02557.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]71. Педроса И., Лафорнара М., Пандхарипанде П.В., Голдсмит Д.Д., Рофски Н.М. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на частоту отрицательных лапаротомий и частоту перфорации аппендикса.Радиология. 2009; 250:749–757. doi: 10.1148/radiol.2503081078. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]72. Leeuwenburgh MM, Wiarda BM, Bipat S, Nio CY, Bollen TL, Kardux JJ, Jensch S, Bossuyt PM, Boermeester MA, Stoker J. Острый аппендицит на изображениях МРТ брюшной полости: обучение читателей повышению точности диагностики. Радиология. 2012; 264:455–463. doi: 10.1148/radiol.12111896. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]73. Inci E, Hocaoglu E, Aydin S, Palabiyik F, Cimilli T, Turhan AN, Aygün E. Эффективность МРТ без усиления в диагностике острого аппендицита: сравнение с системой оценки Альварадо и гистопатологическими результатами.Евр Дж Радиол. 2011; 80: 253–258. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.06.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]74. Heverhagen JT, Pfestroff K, Heverhagen AE, Klose KJ, Kessler K, Sitter H. Диагностическая точность магнитно-резонансной томографии: проспективная оценка пациентов с подозрением на аппендицит (бриллиант) J Magn Reson Imaging. 2012; 35: 617–623. doi: 10.1002/jmri.22854. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]75. Nunez D, Huber JS, Yrizarry JM, Mendez G, Russell E. Нехирургическое дренирование аппендикулярных абсцессов.AJR Am J Рентгенол. 1986; 146: 587–589. [PubMed] [Google Scholar]76. Гарг П., Дасс Б.К., Бансал А.Р., Читкара Н. Сравнительная оценка консервативного лечения по сравнению с ранним хирургическим вмешательством при аппендикулярной массе — клиническое исследование. J Indian Med Assoc. 1997; 95:179–80, 196. [PubMed] [Google Scholar]77. Олиак Д., Ямини Д., Удани В.М., Льюис Р.Дж., Арнелл Т., Варгас Х., Стамос М.Дж. Начальное консервативное лечение периаппендикулярного абсцесса. Расстройство прямой кишки. 2001; 44: 936–941. doi: 10.1007/BF02235479. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]78.Сэмюэл М., Хози Г., Холмс К. Проспективная оценка нехирургического и хирургического лечения аппендикулярного образования. J Pediatr Surg. 2002; 37: 882–886. doi: 10.1053/jpsu.2002.32895. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]79. Симиллис С., Симеонидес П., Шортхаус А.Дж., Теккис П.П. Метаанализ, сравнивающий консервативное лечение с острой аппендэктомией при осложненном аппендиците (абсцессе или флегмоне). Хирургия. 2010; 147:818–829. doi: 10.1016/j.surg.2009.11.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]80. Лидар З., Курянский Дж., Розин Д., Шабтай М., Аялон А.Лапароскопическая интервальная аппендэктомия при периаппендикулярном абсцессе. Surg Endosc. 2000; 14: 764–766. doi: 10.1007/s004640000188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]81. Мария С.К., Гарг П., Сингх М., Гупта А.К., Сингх Ю. Нужна ли длительная задержка перед аппендэктомией после образования аппендикулярного образования? Предварительный отчет. Может J Surg. 1993; 36: 268–270. [PubMed] [Google Scholar]82. Ein SH, Shandling B. Необходима ли интервальная аппендэктомия после разрыва аппендикулярной массы? J Pediatr Surg. 1996; 31: 849–850. дои: 10.1016/S0022-3468(96)-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]83. Караджа И., Алтынтопрак З., Каркинер А., Темир Г., Мир Э. Лечение аппендикулярного образования у детей: необходима ли интервальная аппендэктомия? Серж сегодня. 2001; 31: 675–677. doi: 10.1007/s005950170068. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]84. Варгас Х.И., Авербук А., Стамос М.Ю. Аппендикулярное новообразование: консервативная терапия с последующей интервальной лапароскопической аппендэктомией. Am Surg. 1994; 60: 753–758. [PubMed] [Google Scholar]85. Гибейли Г.Дж., Росс М.Н., Мэннинг Д.Б., Уэрри Д.К., Као Т.К.Поздний аппендицит: лапароскопический подход к сложной проблеме. Surg Endosc. 2003; 17: 725–729. doi: 10.1007/s00464-002-8606-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]86. Ся С.И., Чиу Д.Х., Луи В.Ю. Избирательное интервальное лапароскопическое лечение периаппендикулярного абсцесса. Zhonghua Yixue Zazhi (Тайбэй) 1995; 56: 52–57. [PubMed] [Google Scholar]87. Willemsen PJ, Hoorntje LE, Eddes EH, Ploeg RJ. Необходимость интервальной аппендэктомии после разрешения аппендикулярного образования сомнительна. Копать сург. 2002;19:216–220; обсуждение 221.doi: 10.1159/000064216. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]88. Бефелер Д. Интервальная аппендэктомия в эпоху лапароскопии. J Gastrointest Surg. 2000;4:223. doi: 10.1016/S1091-255X(00)80062-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]89. Хоффманн Дж., Рольф М., Ломборг В., Францманн М. Ультраконсервативное лечение аппендикулярного абсцесса. JR Coll Surg Edinb. 1991; 36:18–20. [PubMed] [Google Scholar]90. Адалла СА. Аппендикулярная масса: интервальная аппендэктомия не должна быть правилом. Бр Дж. Клин Практ. 1996; 50: 168–169.[PubMed] [Google Scholar]91. Лай Х.В., Лунг К.С., Чиу Д.Х., Чау Г.Ю., Ву К.В., Луи В.Я. Интервальная аппендэктомия после консервативного лечения аппендикулярного образования. Мир J Surg. 2006; 30: 352–357. doi: 10.1007/s00268-005-0128-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]93. Понски Т.А., Хафи М., Хейсс К., Динсмор Дж., Ньюман К.Д., Гилберт Дж. Различия между исследователями в оценке перфорации аппендикса. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19 Suppl 1:S15–S18. doi: 10.1089/lap.2008.0095.supp. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]94.Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж., Хияма Д. Т. Цекэктомия при осложненном аппендиците. J Am Coll Surg. 1994; 179: 135–138. [PubMed] [Google Scholar]95. Хириа Л.С., Ардхнари Р., Мохан Н., Кумар П., Намбиар Р. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненном аппендиците: безопасно и оправдано?: ретроспективный анализ. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011;21:142–145. doi: 10.1097/SLE.0b013e31821ad770. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]96. Итак, JB, Chiong EC, Chiong E, Cheah WK, Lomanto D, Goh P, Kum CK.Лапароскопическая аппендэктомия при перфоративном аппендиците. Мир J Surg. 2002; 26: 1485–1488. doi: 10.1007/s00268-002-6457-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]97. Маркар С.Р., Картикесалингам А., Каннингем Дж., Берд С., Бонд-Смит Г., Курзавински Т.Р. Более широкое использование предоперационной визуализации и лапароскопии не влияет на клинические исходы у пациентов, перенесших аппендэктомию. Энн Р. Колл Surg Engl. 2011;93:620–623. doi: 10.1308/003588411X13165261994076. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]98.Диксон М.Р., Хаукос Дж.С., Пак И.Ю., Олиак Д., Кумар Р.Р., Арнелл Т.Д., Стамос М.Дж. Оценка тяжести рецидивирующего аппендицита. Am J Surg. 2003;186:718–722; обсуждение 722. doi: 10.1016/j.amjsurg.2003.08.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]99. Коваличик П.Я., Симштейн Н.Л., Кросс Г.Х. Илеоцекальные образования обнаружены неожиданно при операции по поводу аппендицита. Am Surg. 1978; 44: 279–281. [PubMed] [Google Scholar] 100. Рудерман Р.Л., Стробридж Х.Т., Блум Х.В. Карцинома слепой кишки в виде острого аппендицита: клинический случай и обзор литературы.Can Med Assoc J. 1967; 96: 1327–1329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]101. Карпентер С.Г., Чапитал АБ, Мерритт М.В., Джонсон Д.Дж. Повышенный риск новообразования при аппендиците, леченном интервальной аппендэктомией: опыт одного учреждения и обзор литературы. Am Surg. 2012;78:339–343. [PubMed] [Google Scholar]

Оперативное и безоперационное лечение острой флегмоны аппендикса: безопаснее? Отчет о клиническом случае и обзор литературы

Int J Surg Case Rep. 2018; 50: 75–79.

Отделение хирургии, Региональный медицинский центр Кендалла, 11750 Bird Road, Miami, FL 33175, США

Поступила в редакцию 23 мая 2018 г.; Пересмотрено 27 июня 2018 г.; Принято 25 июля 2018 г.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение

Не существует четкого стандартизированного подхода к лечению осложненного аппендицита, связанного с абсцессом или флегмоной, с лечением, варьирующимся от немедленной аппендэктомии до консервативного лечения антибиотиками и возможной интервальной аппендэктомии.В этом отчете о клиническом случае рассматривается клиническая картина осложненного аппендицита при неудачном консервативном лечении, а также обзор литературы по осложненному аппендициту.

Представление случая

: 19-летний мужчина поступил с болью в правом нижнем квадранте, лейкоцитозом и лихорадкой. Он был осмотрен в больнице, где ему поставили диагноз осложненный аппендицит, лечили без операции и выписали на антибиотиках. КТ подтвердила персистирующий осложненный аппендицит; его снова лечили без операции с исчезновением симптомов.Он был выписан, но вернулся с рецидивирующей болью/лейкоцитозом. Больному была определена безуспешность консервативного лечения, выполнена лапароскопическая аппендэктомия. После операции ему стало лучше, в последующем наблюдались хорошие результаты.

Обсуждение

Исторически лечение острого аппендицита было хирургическим. Однако неотложное хирургическое лечение осложненного аппендицита часто связано с увеличением числа осложнений. Консервативное лечение с антибиотиками и интервальной аппендэктомией в случаях осложненного аппендицита является вариантом.Литература показывает, что консервативное лечение осложненного аппендицита не совсем безобидно. Неоперативное лечение имеет значительную частоту неудач. Пациенты, перенесшие немедленную аппендэктомию, могут иметь лучшее качество жизни, связанное со здоровьем. Неоперативное лечение осложненного аппендицита может привести к ухудшению исходов и увеличению затрат на здравоохранение.

Заключение

Консервативное лечение осложненного аппендицита имеет значительную частоту неудач, увеличение затрат на здравоохранение и, возможно, повышенную заболеваемость по сравнению с немедленным хирургическим лечением.Немедленное хирургическое лечение осложненного аппендицита остается золотым стандартом и должно использоваться у большинства пациентов.

Сокращения: RLQ, правый нижний квадрант; КТ, компьютерная томография

Ключевые слова: Острый аппендицит, перфоративный осложненный аппендицит, консервативное лечение, острая аппендэктомия, аппендикулярный абсцесс, свищ отделение (ED) с острой болью в животе, с общей распространенностью примерно 7% [ 1 ].Пожизненный риск несколько выше у мужчин, чем у женщин, хотя риск хирургического вмешательства у мужчин примерно вдвое меньше, чем у пациентов женского пола [90–149 1 90–150]. Классическая картина начинается с боли в околопупочной области, за которой следуют анорексия, тошнота, рвота, боль в правом нижнем квадранте (RLQ) с лихорадкой или без нее и обычно лейкоцитоз; однако эти результаты не являются специфическими для диагноза и встречаются у пациентов с другой этиологией болей в животе.

Аппендицит может осложниться перфорацией, аппендикулярной флегмоной или абсцессом.В то время как традиционным лечением острого аппендицита была экстренная аппендэктомия, консервативное лечение осложненного аппендицита с применением антибиотиков и интервальной аппендэктомии является альтернативой немедленному хирургическому лечению 4] , [5] ]. Сроки интервального хирургического удаления червеобразного отростка в случаях осложненного аппендицита не стандартизированы, и до сих пор ведутся споры о необходимости интервальной аппендэктомии, если изначальный консервативный подход выбран.Мы представляем случай осложненного аппендицита, неэффективного консервативного лечения. Кроме того, мы рассматриваем литературу по лечению осложненного аппендицита. Об этом случае сообщалось в соответствии с критериями SCARE [ 6 ].

2. История болезни

19-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с однодневной историей усиления боли в RLQ. Это было связано с лихорадкой, ознобом, тошнотой и анорексией. За 10 дней до этого он был замечен в сторонней больнице с похожими симптомами, и компьютерная томография (КТ) в то время показала острый перфоративный аппендицит.Пациента лечили внутривенным метронидазолом и левофлоксацином в течение трех дней и выписали домой с пероральными антибиотиками. Его боль вернулась, а затем усилилась после выписки и больше не контролировалась домашними обезболивающими. Его второй визит в отделение неотложной помощи был в нашу больницу. Физикальное обследование показало болезненность при легкой пальпации в RLQ с положительным симптомом Ровсинга, но без генерализованного перитонита. Количество лейкоцитов было повышено. Пациентке была проведена компьютерная томография, которая выявила расширенный аппендикс с выраженными воспалительными тяжами вокруг илеоцекального клапана, воспалительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки и внутрипросветное сужение (14).У него также было обнаружено воспаление, соответствующее образованию флегмоны (абсцесса в эволюции) без дренируемого дискретного скопления или абсцесса.

КТ брюшной полости и таза с внутривенным и пероральным контрастированием. У больного выявлено большое количество воспалений в правом подреберье с флегмонами, а также выраженные воспалительные изменения, включая толстую кишку, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки.

Учитывая запоздалое обращение пациента, несептическую клиническую картину, а также рентгенологические данные, показывающие значительное образование флегмон и воспаление, которые трудно поддаются хирургическому вмешательству, было рекомендовано консервативное лечение и начато внутривенное введение пиперациллина/тазобактама.При поступлении у больного разрешились лихорадка и лейкоцитоз. Перед выпиской была назначена повторная компьютерная томография брюшной полости и таза с внутривенным и пероральным контрастом, которая показала уменьшение воспаления без скопления дренируемой жидкости. Пациент был выписан домой после четырехдневного пребывания в стационаре с пероральными антибиотиками.

Через 20 дней после выписки пациент снова поступил в отделение неотложной помощи с усилением околопупочной боли в животе с иррадиацией в RLQ, сопровождающейся тошнотой и диареей.Снова была проведена КТ брюшной полости и таза с внутривенным и пероральным контрастированием, показывающая диффузное воспаление и аномальную область слепой кишки с ухудшением периаппендикулярной флегмоны, значительной мезентериальной лимфаденопатией RLQ и прилегающей свободной жидкостью (, ). Имелись также небольшие очаги свободного воздуха. В то время было установлено, что пациенту не удалось провести консервативное лечение.

КТ при повторной госпитализации Через 20 дней после второй встречи повторная визуализация показала объемно-подобную флегмону и утолщение аппендикса с окружающими воспалительными изменениями и выступающими соседними лимфатическими узлами.

КТ через 20 дней после второго контакта. Видно большое количество воспалений червеобразного отростка, ободочной и слепой кишки с флегмоной (стрелка) и очагами свободного внутрибрюшинного воздуха.

Во время операции обнаружен перфорированный некротический аппендикс с крупной флегмоной и обширными спайками, затрагивающими толстую кишку, тонкую кишку и брюшную стенку (). Был предпринят обширный лизис спаек, и у основания была обнаружена перфорация аппендикса. Остаточная ткань аппендикса и окружающая флегмона были очень рыхлыми, и образец был эффективно измельчен и удален по частям.Также была обнаружена перфорация слепой кишки рядом с местом перфорации аппендикса, и было достигнуто первичное закрытие (1). Установлен закрытый дренаж. Послеоперационный период протекал без особенностей, на вторые сутки выписан домой. Дренаж удален на 14-е сутки после операции в условиях кабинета, послеоперационных осложнений не отмечено.

Большое количество воспалительных изменений в правом нижнем квадранте вокруг терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.В этой области отмечена выраженная объемно-подобная флегмона с диффузно измененной слепой кишкой.

Массообразное утолщение аппендикса и частичное удаление воспаленного образования/аппендикса лапароскопически. Видно, что воспаленный объемно-подобный аппендикс является частью более крупной флегмоны в этой области. В правом нижнем углу фотографии видна оставшаяся воспаленная толстая кишка, где была обнаружена перфорация толстой кишки, которая была устранена с помощью степлера лапароскопически.

3. Обсуждение

Аппендицит является одним из наиболее частых неотложных хирургических состояний в мире и одной из наиболее частых причин острой боли в животе, приводящей к обращению в отделение неотложной помощи [ 1 ].Закупорка просвета аппендикса приводит к повышению внутрипросветного давления и может быть вызвана фекалиями, инородным телом, лимфоидной гиперплазией или злокачественными новообразованиями. По мере повышения внутрипросветного давления оно в конечном итоге превышает давление в аппендикулярных венах, что приводит к обструкции оттока, венозному застою, потере целостности эпителия и бактериальной инвазии стенки аппендикса. При продолжающейся обструкции внутрипросветное давление может в конечном итоге превысить артериальное давление, что приведет к ишемии и некрозу аппендикса с возможной перфорацией и гангреной аппендикса.Диагностика аппендицита требует сочетания последовательного анамнеза, физикального осмотра и лабораторных исследований с более широким использованием сфокусированной визуализации для подтверждения диагноза.

Исторически основным методом лечения острого аппендицита было хирургическое вмешательство, с переходом от открытой к лапароскопической аппендэктомии в качестве золотого стандарта лечения с начала 1990-х годов. Неудивительно, что хирургическое лечение случаев осложненного аппендицита было связано со значительно более высокой частотой осложнений по сравнению с неосложненными случаями ] ].Первоначальная задача состоит в том, чтобы отличить неосложненный аппендицит от осложненного до операции. Исследования показывают, что ни клинические данные, ни лабораторные маркеры не являются достаточно надежными для оценки тяжести острого аппендицита, поэтому роль КТ в выявлении осложненного и неосложненного острого аппендицита имеет ключевое значение. Временное прогрессирование может наводить на размышления, так как в большем проценте случаев осложненного острого аппендицита симптомы сохранялись более 24 часов по сравнению со случаями неосложненного острого аппендицита (81% и 38% соответственно) [ 12 ].Атема и др. продемонстрировали, что использование системы оценки, которая сочетает в себе клинические признаки (возраст, температуру, продолжительность симптомов, количество лейкоцитов, уровни С-реактивного белка и наличие экстралюминального свободного воздуха, периаппендикулярной жидкости и аппендикулярного камня) и визуализацию, дало 95% результатов. уверенность при выявлении неосложненного аппендицита до операции. Были созданы две отдельные модели и системы оценки: одна основана на КТ и клинических признаках, а другая — на УЗИ и клинических признаках. Модель CT была основана на максимальной оценке 22 балла; из 284 пациентов 150 имели оценку 6 баллов и менее, из них восемь (5.у 3%) был осложненный аппендицит, что дало отрицательную прогностическую ценность (NPV) 94,7%. Ультразвуковая модель включала все те же факторы, кроме внепросветного свободного воздуха, в результате чего максимальная оценка составила 19 вместо 22 баллов; ультразвуковая оценка была рассчитана для 312 пациентов, 105 из которых имели оценку 5 или менее, из которых трое (2,9%) имели осложненный аппендицит, что дало NPV 97,1% [ 16 ]. Факторы для этих моделей проиллюстрированы ниже. Способность точно дифференцировать неосложненный аппендицит от осложненного аппендицита является ключом к руководству хирургическим лечением и может быть достигнута с помощью точных клинических данных и визуализации.

Таблица 1

Модель и система оценки, сочетающая КТ и клинические признаки с максимальным баллом 22 [ 21 ].


3
9 9 / L
очков пункта
Клинические функции
Возраст ≥45 лет 2
Температура тела (° C)
≤37,0
37,1-37,9
≥38,0
1
2
3
Продолжительность симптомов ≥48 H 2
9 / L 3
CRP (мг / л)
≤50
51- 100
> 100
1
2
3
КТ особенности
Свободное внепросветное воздуха 3
Periappendiceal жидкости 3
Наличие appendicolith 3

Таблица 2

Модель и система оценки, сочетающая ультразвуковые и клинические признаки с максимальной оценкой 19 [ 21 ].


3
9 9 / L
> 100
3
2
3
9
3
очков пункта
Клинические функции
Возраст ≥45 лет 2
Температура тела (° C)
≤37,0
37,1-37,9
≥38,0
1
2
3
Продолжительность симптомов ≥48 H 2
9 / L 3
C-реактивный белок (мг / л)
≤50
51-100
> 100
Ультразвуковые функции 9026
9 3
Наличие аппендиколит 3

Недавние усилия Устранение рисков, связанных с хирургическим лечением осложненного аппендицита, включало введение консервативного лечения с внутривенным введением антибиотиков и интервальной аппендэктомией. после того, как воспаление утихнет, чтобы безопасно выполнить операцию.Случаи аппендицита, осложненного флегмоной и абсцессом, составляют 2–10% всех случаев аппендицита. Данные свидетельствуют о роли консервативного лечения в случаях аппендицита, осложненного флегмоной или абсцессом [ [3] , [4] , [5] , 13 ]. Как правило, после успешного консервативного лечения аппендикулярного образования интервальная аппендэктомия выполняется либо полувыборочно, либо выборочно. Этот неоперационный подход является распространенным, но он подвергается сомнению из-за растущего количества доказательств.В метаанализе, проведенном Cheng et al., были рассмотрены два исследования с сорока пациентами в каждом [ 20 ]. В одном исследовании 40 взрослых и детей с флегмонами были рандомизированы для ранней аппендэктомии, как только объемное образование аппендикса разрешилось в рамках одной госпитализации (n = 20), или интервальной открытой аппендэктомии через 6 недель (n = 20). Во втором испытании 40 детей с аппендикулярным абсцессом были рандомизированы для либо ранней неотложной лапароскопической аппендэктомии (n = 20), либо лапароскопической аппендэктомии с отсроченным интервалом через 10 недель (n = 20).Исследование пришло к выводу, что участники, перенесшие раннюю аппендэктомию, имели лучшее качество жизни, связанное со здоровьем (измеренное через 12 недель после аппендэктомии с помощью опросника качества жизни по шкале от 0 до 100 [средняя разница 12,40 балла] по сравнению с теми, кто перенес операцию). отсроченная, т. е. интервальная аппендэктомия [ 20 ] Исследование Young et al. указывает на то, что ранняя аппендэктомия является подходящим лечением осложненного аппендицита (критерии, описанные в ) из-за высокой частоты неудач консервативного лечения и заболеваемости, связанной с этими неудачами. ; пациенты, у которых консервативное лечение было неудачным, в конечном итоге нуждались в открытой аппендэктомии с 55.6% нуждались в резекции кишечника, тогда как ранние аппендэктомии продемонстрировали более низкую частоту резекций кишечника по сравнению с пациентами, которые первоначально лечились консервативно (3,3% против 17,1% соответственно) [ 21 ]. Это показывает, что консервативное, неоперативное лечение осложненного аппендицита может фактически привести к худшим результатам, более высоким затратам на здравоохранение и меньшей удовлетворенности пациентов. Turhan et al. подтвердили, что среднее время пребывания в стационаре пациентов с аппендицитом, пролеченных консервативно, было значительно дольше, чем у пациентов, пролеченных оперативно [90–149 22 90–150].Выборочные интервальные аппендэктомии являются вариантом при рассмотрении консервативного лечения при первоначальном обращении, но они также приводят к более высоким затратам на здравоохранение. Случаи, когда использовалось консервативное лечение с интервальной аппендэктомией, стоили более чем на 4000 долларов США на пациента больше, чем лечение с начальным оперативным лечением [ 23 ]. Кроме того, как показано в большом педиатрическом исследовании Bachur et al. У 66% из 99 001 ребенка с аппендицитом был диагностирован неперфоративный аппендицит, 4190 (6%) из которых подверглись консервативному лечению (НОМ) — эти случаи являются частью растущего числа случаев ННО, наблюдаемых в течение 6 лет.Тем не менее, в течение 12-месячного периода наблюдения у пациентов с NOM чаще наблюдались: расширенная и дополнительная визуализация (+8,9%), посещения отделения неотложной помощи (+11%) и госпитализации (+43,7%). Интересно, что среди пациентов, перенесших NOM первоначально, значительная часть (46%) в конечном итоге перенесла аппендэктомию [ 24 ]. Логично, что все вышеупомянутые результаты способствуют увеличению стоимости здравоохранения. Тем не менее, сроки интервальной аппендэктомии и безопасность отсрочки госпитализации все еще обсуждаются, и в литературе нет четких сроков выполнения интервальной аппендэктомии с рекомендациями в диапазоне от двух до восьми недель после первоначальной неоперативной операции. терапия.

Таблица 3

Сравнение острого и осложненного аппендицита [ 22 ].

Острый аппендицит Complicated аппендицит
Перфорация Нет Да
Абсцесс Нет Да
флегмона Нет Да

Применение антибиотиков и планирование интервальной аппендэктомии в случаях осложненного аппендицита в большинстве случаев оказываются успешными, однако до одной трети пациентов развиваются такие осложнения, как образование абсцесса и/или повторная госпитализация до плановой интервальной аппендэктомии, что способствовало определенный клинический показатель [ 26 ].Примерно у 25% пациентов с аппендикулярным абсцессом консервативное лечение оказывается неэффективным даже при чрескожном дренировании. Однако уровень смертности не отличался между обеими группами [ 26 ].

Еще одной проблемой при использовании консервативного лечения осложненного аппендицита является повышенная частота новообразований, до 16% у пожилых пациентов, подвергающихся отсроченной интервальной аппендэктомии [ 27 ]. В другом исследовании была обнаружена еще более высокая заболеваемость: у 33% пожилых пациентов, перенесших интервальную аппендэктомию, было новообразование [ 27 ].Кроме того, исследование Enblad et al. отметило увеличение краткосрочной и долгосрочной заболеваемости раком кишечника у пациентов с нехирургическим лечением аппендицита по сравнению с пациентами с оперативным лечением. Мы рекомендуем пациентам старше 35 лет, у которых нет интервальной аппендэктомии, рассмотреть возможность проведения колоноскопии или КТ-колонографии. Это также послужит инструментом скрининга рака, особенно если у пациента есть семейная история рака кишечника.

Будущие исследования должны дополнительно изучить необходимость хирургических вмешательств у пациентов с рецидивирующим аппендицитом.Однако здравый смысл подсказывает, что все рецидивирующие аппендициты следует лечить хирургическим путем, чтобы можно было получить ткань для выявления патологии, чтобы исключить злокачественное новообразование или возможное рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника, которое может потребовать последующего вмешательства.

В данном случае клиническая картина пациента была значительно хуже при поступлении через четыре недели после постановки диагноза по сравнению с его предыдущими госпитализациями, что указывает на неэффективность консервативного лечения. Хотя технически это было сложно, учитывая обширное внутрибрюшинное воспаление и значительные спайки, хирургическое лечение было успешным без необходимости конверсии в открытую аппендэктомию.

4. Выводы

Мы сообщаем о пациенте с повторными госпитализациями по поводу рецидивирующего осложненного аппендицита. Пациенту не удалось безоперационное лечение осложненного аппендицита, и он перенес лапароскопическую аппендэктомию, после операции у него было хорошее самочувствие. Этот случай дает возможность пересмотреть тактику лечения осложненного аппендицита. Консервативное лечение осложненного аппендицита имеет значительную частоту неудач, увеличение затрат на здравоохранение и, возможно, повышенную заболеваемость по сравнению с немедленным хирургическим лечением.Немедленное хирургическое лечение осложненного аппендицита остается золотым стандартом лечения и должно применяться у большинства пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Этическое одобрение

Этот отчет подготовлен в соответствии с этическими стандартами. Согласие пациента получено.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.

Вклад автора

Адель Элькбули – Концепция исследования, сбор данных, анализ и интерпретация данных, составление и доработка статьи. Десси Бонева – Ведение дела, доработка статьи, окончательное утверждение версии, которая будет представлена. Брэндон Диаз – Сбор данных, анализ данных, составление и доработка статьи.

Валери Польч: Анализ и интерпретация данных, составление статьи.Марк МакКенни — Анализ данных, доработка статьи.

Регистрация научных исследований

Это тематическое исследование.

Гарант

Марк МакКенни

Десси Бонева

Адель Элкбули.

Ссылки

1. Addiss D.G., Shaffer N., Fowler B.S., Tauxe R.V. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Являюсь. Дж. Эпидемиол. 1990; 132:910–925. [PubMed] [Google Scholar]2. Виджаянаяка Т., Дэвидсон Дж., Бюттер А.Размер имеет значение? Корреляция результатов УЗИ у детей без клинических проявлений острого аппендицита. Дж. Педиатр. Surg. 2018; (февраль (9)) pii: S0022-3468(18)30079-4, (Epub перед печатью) [PubMed] [Google Scholar]3. Питер С.Д., Агуайо П., Фрейзер Дж.Д. Начальная лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с начальным консервативным лечением и интервальной аппендэктомией при перфоративном аппендиците с абсцессом: проспективное рандомизированное исследование. Дж. Педиатр. Surg. 2010;45(1):236–240. [PubMed] [Google Scholar]4.Смит С. Ежегодник гастроэнтерологии. 2010. Метаанализ, сравнивающий консервативное лечение с острой аппендэктомией при осложненном аппендиците (абсцесс или флегмона), стр. 200–202. 2010. [PubMed] [Google Scholar]5. Олиак Д., Ямини Д., Удани В.М., Льюис Р.Дж., Варгас Х., Арнелл Т., Стамос М.Дж. Неоперативное лечение перфоративного аппендицита без периаппендикулярного образования. Являюсь. Дж. Сур. 2000;179(3):177–181. [PubMed] [Google Scholar]6. Ага Р.А., Фаулер А.Дж., Саэта А., Бараи И., Раджмохан С., Оргилл Д.P., SCARE Group. Заявление SCARE: основанное на консенсусе руководство по составлению отчетов о случаях хирургического вмешательства. Междунар. Дж. Сур. 2016; 34:180–186. [PubMed] [Google Scholar]7. Джонсон А. Использование только антибиотиков для лечения неосложненного острого аппендицита: систематический обзор и метаанализ. Дж. Эмерг. Мед. 2012;42(4):499. [Google Академия]8. Риччи М.А., Тревизани М.Ф., Бек В.К. Острый аппендицит: 5-летний обзор. Являюсь. Surg. 1991; 57: 301–305. [PubMed] [Google Scholar]9. Веланович В., Сатава Р. Уравновешивание нормальной частоты аппендэктомии с частотой перфоративного аппендицита: последствия для обеспечения качества.Являюсь. Surg. 1992; 58: 264–269. [PubMed] [Google Scholar] 12. Lietzén E. Возможно ли предоперационное различение осложненного и неосложненного острого аппендицита без визуализации? Операция. 2016;160(3):789–795. [PubMed] [Google Scholar] 13. Варадхан К.К., Нил К.Р., Лобо Д.Н. Безопасность и эффективность антибиотиков по сравнению с аппендэктомией при лечении неосложненного острого аппендицита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. БМЖ. 2012;344:e2156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16.Атема Дж.Дж. Балльная система для различения неосложненного острого аппендицита от осложненного. бр. Дж. Сур. 2015; 102 (декабрь (8)): 979–990. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cheng Y., Xiong X., Lu J., Wu S., Zhou R., Cheng N. Ранняя и отсроченная аппендэктомия при аппендикулярной флегмоне или абсцессе. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2017;(6) Ст. №: CD011670. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Молодой К.А. Исходы осложненного аппендицита: так ли гладко консервативное лечение, как кажется? Являюсь.Дж. Сур. 2018;215(4):586–592. [PubMed] [Google Scholar] 22. Турхан А.Н. Сравнение оперативного и неоперативного лечения острого аппендицита. Улус. Травма Ачил Черрахи Дерг. 2009;15(5):459–462. [PubMed] [Google Scholar] 23. Wu J. X. Экономическая эффективность консервативного лечения по сравнению с лапароскопической аппендэктомией при остром неосложненном аппендиците. Операция. 2015;158(3):712–721. [PubMed] [Google Scholar] 24. Бачур Р.Г., Липсетт С.К., Монуто М.К. Исходы консервативного лечения неосложненного аппендицита.Педиатрия. 2017; 140 (февраль (1)) [PubMed] [Google Scholar] 26. Назарей П.П., Стилианос С., Велис Э. Лечение подозрения на острый перфоративный аппендицит антибиотиками и интервальной аппендэктомией. Дж. Педиатр. Surg. 2014; 49 (март (3)): 447–450. Epub 2013, 9 октября. [PubMed] [Google Scholar]27. Райт Г.П., Матер М.Е., Кэрролл Дж.Т. Существуют ли действительно онкологические показания для интервальной аппендэктомии? Являюсь. Дж. Сур. 2015; 209 (март (3)): 442–446. Epub 2014 Dec 11. [PubMed] [Google Scholar]

Раннее или отсроченное хирургическое удаление аппендикса у людей с симптоматическим осложненным аппендицитом

Повторить вопрос

Каковы риски и преимущества раннего или отсроченного удаления аппендикса у людей с симптоматическим осложненным аппендицитом?

Фон

Аппендикс человека представляет собой трубку, соединяющую тонкий и толстый кишечник.Возможными функциями аппендикса могут быть защита организма от инфекции и поддержание здорового уровня бактерий в кишечнике при выздоровлении от диареи. Аппендицит охватывает множество клинических состояний, возникающих в результате воспаления червеобразного отростка.

Осложненный аппендицит определяется как аппендикулярная флегмона (простое воспалительное образование без гноя, расположенное в нижней правой части аппендикса) или аппендикулярный абсцесс (очаг гноя, окружающий остро воспаленный и/или разорвавшийся аппендикс).Людям с этим заболеванием обычно требуется хирургическое удаление аппендикса, чтобы облегчить симптомы и избежать осложнений. Сроки хирургического удаления аппендикса спорны. Немедленная операция технически сложна. Некоторые эксперты сомневаются в целесообразности отсроченной аппендэктомии, поскольку у людей вряд ли возникнет рецидив после успешного нехирургического лечения. Однако в некоторых случаях истинный диагноз может быть неопределенным, а отсрочка аппендэктомии может отсрочить диагностику основного заболевания.

Характеристики исследования

Мы провели поиск всех релевантных рандомизированных контролируемых испытаний до 23 августа 2016 г. Мы нашли два испытания с участием 80 человек. В одном сравнивали раннюю и отсроченную открытую аппендэктомию у 40 детей и взрослых с флегмоной аппендикса. В другом исследовании сравнивали раннюю и отсроченную аппендэктомию через замочную скважину (лапароскопическую) (когда операция проводится через очень маленький разрез) у 40 детей с аппендикулярным абсцессом. Исследования проходили в США и Индии.Возраст участников испытаний варьировался от 1 года до 84 лет, 27,5% из них были женщинами.

Основные результаты

Оба исследования были небольшими и имели ряд ограничений, поэтому мы не можем быть уверены в сравнении эффектов двух хирургических подходов. В одном исследовании у детей и взрослых, сравнивающем открытую и отсроченную аппендэктомию, было недостаточно доказательств, чтобы показать влияние использования любого из этих подходов на общую частоту осложнений или долю участников, у которых развилась раневая инфекция.Наша уверенность в более длительном пребывании в стационаре и периоде отсутствия нормальной деятельности при открытой аппендэктомии очень низка. В исследовании не было летальных исходов. В этом испытании не сообщалось о качестве жизни и боли.

В другом исследовании у детей с аппендикулярным абсцессом, перенесших раннюю или отсроченную аппендэктомию через замочную скважину, не сообщалось об общей частоте осложнений. Испытание не предоставило достаточных доказательств, чтобы показать влияние использования любого из подходов на продолжительность пребывания участников в больнице.У нас очень низкая уверенность в том, что дети, перенесшие раннюю аппендэктомию через замочную скважину, имели лучшее качество жизни по сравнению с детьми, которым была выполнена отсроченная аппендэктомия через замочную скважину. В исследовании не сообщается, были ли какие-либо смерти, и не предоставляется информация о боли или времени, проведенном вдали от обычной деятельности.

В настоящее время польза и вред ранней аппендэктомии по сравнению с отсроченной не совсем понятны, поскольку текущая информация основана на доказательствах очень низкого качества.

Качество доказательств

Оба испытания имели высокий риск систематической ошибки.В целом, мы оценили качество доказательств как очень низкое. Таким образом, срочно необходимы дальнейшие хорошо спланированные испытания.

Аппендикулярная флегмона у взрослых: знаем ли мы, как с ней бороться?

https://doi.org/10.1016/j.amsu.2020.08.033Получить права и содержание

Основные моменты

Продолжаются споры о наилучшем варианте лечения флегмоны аппендикса.

Различные статьи пропагандируют каждый из следующих методов: ранняя аппендэктомия, интервальная аппендэктомия и консервативное лечение.

Поэтому мы провели обзор литературы в формате Best Evidence Topic, чтобы определить наилучший подход.

Мы пришли к выводу, что наилучшим методом лечения является только консервативное лечение без интервальной аппендэктомии.

Они должны находиться под наблюдением, включая колоноскопию/визуализацию по показаниям, для выявления состояний, маскирующихся под аппендицит.

Наше предложение прямо противоположно широко практикуемому методу интервальной аппендэктомии.

Abstract

Тема Best Evidence по общей хирургии была написана в соответствии со структурированным протоколом. Был задан вопрос: «Аппендикулярная флегмона у взрослых: знаем ли мы, как с ней справляться?». В общей сложности 217 статей были найдены в Ovid Embase и Medline, 334 в PubMed и 13 в базе данных Cochrane с использованием поиска по сообщениям. Из отобранных статей 5 представляли собой наилучшие доказательства для ответа на клинический вопрос. Авторы, журнал, дата и страна публикации, изучаемая группа пациентов, тип исследования, соответствующие исходы и результаты этих статей сведены в таблицу.Сделан вывод, что лучшим методом лечения является только консервативное лечение без интервальной аппендэктомии. Эти пациенты должны находиться под наблюдением, включая колоноскопию и/или КТ по ​​показаниям, для выявления таких состояний, как воспалительное заболевание кишечника или злокачественное новообразование, маскирующееся под аппендицит.

Ключевые слова

Ключевые слова

ключевые слова

AppEdicical Mass

Appendicical / Приложение Mass Mass

Appendical Phlegmon

Appendicular / Приложение Phlegmon

Интервал Приложение

Интервал Приложение

Консервативное управление

Доказательная фактическая медицина

Рекомендуемые статьи

Crown Copyright © 2020 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Рекомендации по подходу, неотложная помощь, нехирургическое лечение

  • Yeh B. Доказательная неотложная медицина/рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого взрослого пациента аппендицит? Энн Эмерг Мед . 2008 Сентябрь 52 (3): 301-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маркл ГБ 4-й. Тест сотрясения пятки при аппендиците. Арка Сург . 1985 г., февраль 120(2):243. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тимсен Д.А., Тонг Г.К., Грюнберг Дж.К.Проспективная оценка С-реактивного белка у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Am Surg . 1989 г., июль 55 (7): 466-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • де Карвалью, Б.Р., Диого-Фильо А., Фернандеш К., Барра К.Б. [Подсчет лейкоцитов, С-реактивный белок, альфа-1 кислый гликопротеин и скорость оседания эритроцитов при остром аппендиците]. Арк Гастроэнтерол . 2003 январь-март. 40(1):25-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Албу Э., Миллер Б.М., Чой Ю. и др.Диагностическое значение С-реактивного белка при остром аппендиците. Рассечение прямой кишки . 1994 янв. 37(1):49-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Боландпарваз С., Васей М., Овджи А.А. и др. Мочевая 5-гидроксииндолуксусная кислота как тест для ранней диагностики острого аппендицита. Клин Биохим . 2004 г. 37 ноября (11): 985-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ким К., Ким Ю.Х., Ким С.Ю. и др. КТ брюшной полости с низкими дозами для оценки подозрения на аппендицит. N Английский J Med . 2012 26 апреля. 366(17):1596-605. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хауэлл Дж. М., Эдди О. Л., Лукенс Т. В., Тиссен М. Е., Вайнгарт С. Д., Декер В. В. Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит. Энн Эмерг Мед . 2010 янв. 55(1):71-116. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Национальная информационная служба руководств (NGC). Резюме руководства: Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит.Национальная информационная служба руководств (NGC), Роквилл (Мэриленд). Доступно по адресу http://guideline.gov/content.aspx?id=15598. Доступ: 18 ноября 2013 г.

  • Барлун Т.Дж., Браун Б.П., Абу-Юсеф М.М., Уорнок Н., Бербаум К.С. Сонография острого аппендицита у беременных. Визуализация органов брюшной полости . 1995 март-апрель. 20(2):149-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Обезболивание у пациентов с острой болью в животе. Кокрановская система базы данных, версия .2011 19 января. 1: CD005660. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Караманакос С.Н., Сдралис Э., Панайотопулос С., Кехагиас И. Лапароскопия в условиях неотложной помощи: ретроспективный обзор 540 пациентов с острой болью в животе. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2010 апр. 20 (2): 119-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pham XD, Sullins VF, Kim DY, et al. Факторы, предсказывающие осложненный аппендицит у детей. J Surg Res . 2016 ноябрь.206(1):62-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Niwa H, Hiramatsu T. Редкое проявление аппендикулярного дивертикулита, связанного с псевдокистой таза. Мир J Гастроэнтерол . 2008 28 февраля. 14(8):1293-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Место ЖК. Острая задержка мочи у ребенка 9 лет: атипичная картина острого аппендицита. J Emerg Med . 2006 г. 31 августа (2): 173-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, et al.Локализация червеобразного отростка с помощью МСКТ и влияние результатов на выбор разреза для аппендэктомии. AJR Am J Рентгенол . 2006 г., октябрь 187 (4): 987-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Седлак М., Вагнер О.Дж., Уайлд Б., Папагригориадес С., Эксадактилос А.К. Есть ли еще роль ректального исследования при подозрении на аппендицит у взрослых? Am J Emerg Med . 2008 г. 26 марта (3): 359-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Альварадо А. Практическая оценка ранней диагностики острого аппендицита. Энн Эмерг Мед . 1986 май. 15(5):557-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Оценка систем оценки аппендицита с использованием предполагаемой педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июнь 49(6):778-84, 784.e1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Оценка систем оценки аппендицита с использованием предполагаемой педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июнь 49(6):778-84, 784.е1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мигрень С., Атри М., Брет П.М., Лох Д.О., Хинчи Д.Е. Самопроизвольное разрешение острого аппендицита: клиническая и сонографическая документация. Радиология . 1997 окт. 205(1):55-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB. Спонтанно разрешающийся аппендицит: частота и естественное течение у 60 пациентов. Радиология . 2000 май. 215(2):349-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дьюхольм С., Баги П., Бад М.Лабораторная помощь в диагностике острого аппендицита. Слепое проспективное исследование, касающееся диагностической ценности подсчета лейкоцитов, дифференциального подсчета нейтрофилов и С-реактивного белка. Рассечение прямой кишки . 1989 32 октября (10): 855-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гурлейк Э., Гурлейк Г., Уналмисер С. Точность измерения С-реактивного белка в сыворотке крови при диагностике острого аппендицита по сравнению с клиническим впечатлением хирурга. Рассечение прямой кишки . 1995 дек.38(12):1270-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шахатре ХС. Точность С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита по сравнению с клинической диагностикой. Мед Арх . 2000. 54(2):109-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Асфар С., Сафар Х., Хуршид М., Дашти Х., аль-Бадер А. Снизит ли измерение С-реактивного белка частоту отрицательных результатов при остром аппендиците? JR Coll Surg Edinb . 2000 фев.45(1):21-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эркасап С., Атес Э., Устунер З. и др. Диагностическое значение интерлейкина-6 и С-реактивного белка при остром аппендиците. Swiss Surg . 2000. 6(4):169-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gronroos JM, Gronroos P. Подсчет лейкоцитов и С-реактивный белок в диагностике острого аппендицита. Бр Дж Сург . 1999 г., апрель 86 (4): 501-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ортега-Дебаллон П., Руис де Адана-Бельбель Х.С., Эрнандес-Матиас А., Гарсия-Септием Х., Морено-Аскоита М.Полезность лабораторных данных при лечении боли в правой подвздошной ямке у взрослых. Рассечение прямой кишки . 2008 г., июль 51 (7): 1093-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гронроос Дж.М. Есть ли роль измерения лейкоцитов и СРБ в диагностике острого аппендицита у пожилых людей? Зрелость . 15 марта 1999 г. 31 (3): 255-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yang HR, Wang YC, Chung PK, et al. Роль количества лейкоцитов, процентного содержания нейтрофилов и С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита у пожилых людей. Am Surg . 2005 г., апрель 71 (4): 344-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гронроос Дж.М. Исключают ли нормальный уровень лейкоцитов и уровень С-реактивного белка острый аппендицит у детей? Акта Педиатр . 2001 июнь 90(6):649-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стефанутти Г., Гирардо В., Гамба П. Маркеры воспаления при остром аппендиците у детей: полезны ли они?. J Pediatr Surg . 2007 май. 42(5):773-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мохаммед А.А., Дагман Н.А., Абуд С.М., Ошиби Х.О. Диагностическое значение С-реактивного белка, количества лейкоцитов и процентного содержания нейтрофилов при аппендиците у детей. Саудовская Медицина J . 2004 г., 25 сентября (9): 1212-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yang HR, Wang YC, Chung PK, Chen WK, Jeng LB, Chen RJ. Лабораторные исследования у больных острым аппендицитом. ANZ J Surg . 2006 январь-февраль. 76(1-2):71-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тундидор Бермудес А.М., Амадо Диегес Х.А., Монтес де Ока Мастрапа Х.Л.Урологические проявления острого аппендицита. Арка Эсп Урол . 2005 Апрель 58 (3): 207-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, et al. Внедрение КТ аппендикса: влияние на негативную аппендэктомию и частоту перфорации аппендикса. Энн Сург . 1999 март 229(3):344-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • McGory ML, Zingmond DS, Nanayakkara D, Maggard MA, Ko CY. Частота отрицательных аппендэктомий: влияние компьютерной томографии. Am Surg . 2005 г., октябрь 71 (10): 803-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Харсвик С., Уениши А.А., Кордик М.Ф., Чан С.Б. Клинические рекомендации, компьютерная томография и отрицательные аппендэктомии: серия случаев. Am J Emerg Med . 2006 24 января (1): 68-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фрей С.П., Бонд В.Ф., Базуро Р.К., Ричардсон Д.М., Серзега Г.М., Рид Д.Ф. Исходы аппендицита при увеличении компьютерно-томографического сканирования. Am J Emerg Med .2008 26 января (1): 39-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пикхардт П.Дж., Лоуренс Э.М., Пулер Б.Д., Брюс Р.Дж. Диагностическая эффективность мультидетекторной компьютерной томографии при подозрении на острый аппендицит. Энн Интерн Мед . 2011 21 июня. 154(12):789-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кепнер А.М., Бакаснот Дж.В., Штальман Б.А. Только внутривенное контрастирование по сравнению с внутривенной и пероральной контрастной компьютерной томографией для диагностики аппендицита у взрослых пациентов с ЭД. Am J Emerg Med . 2012 30 ноября (9): 1765-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Евримлер С., Окумусер И., Унал Н. Результаты компьютерной томографии (КТ) диагностической дилеммы: атипично расположенный острый аппендицит. Pol J Radiol . 2016 4 декабря. 81: 583-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Polites SF, Mohamed MI, Habermann EB, et al. Простой алгоритм позволяет сократить использование компьютерной томографии в диагностике аппендицита у детей. Хирургия .2014 авг. 156(2):448-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Алгоритм Douglas D. сокращает использование педиатрической КТ при подозрении на аппендицит. Reuters Health Information . 10 июля 2014 г. [Полный текст].

  • Бреннер Д.Дж., Холл Э.Дж. Компьютерная томография — увеличивающийся источник радиационного облучения. N Английский J Med . 2007 29 ноября. 357(22):2277-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Зильберт Н.Р., Стамелл Э.Ф., Эзон И., Шлагер А., Гинзбург Х.Б., Надлер Э.П.Ведение и исходы для детей с острым аппендицитом различаются в зависимости от типа больницы: области для улучшения в государственных больницах. Клин Педиатр (Фила) . 2009 июнь 48 (5): 499-504. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дориа А.С., Мойнеддин Р., Келленбергер С.Дж. и др. УЗИ или КТ для диагностики аппендицита у детей и взрослых? Метаанализ. Радиология . 2006 г., октябрь 241 (1): 83–94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Боггс В. Стратегия УЗИ/МРТ диагностирует аппендицит у детей без лучевой терапии.Медицинские новости Medscape. 4 марта 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821332. Доступ: 12 марта 2014 г.

  • Аспелунд Г., Фингерет А., Гросс Э. и др. УЗИ/МРТ в сравнении с КТ для диагностики аппендицита. Педиатрия . 2014 Апрель 133 (4): 586-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сюй И, Джеффри Р.Б., Чанг С.Т., ДиМайо М.А., Олкотт Э.В. Сонографическая дифференциация осложненного аппендицита от неосложненного: значение антибиотикотерапии в первую очередь. J УЗИ Мед . 2017 36 февраля (2): 269-77. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ при клиническом подозрении на аппендицит во время беременности. AJR Am J Рентгенол . 2004 г., сен. 183(3):671-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Repplinger MD, Levy JF, Peethumnongsin E, et al. Систематический обзор и метаанализ точности МРТ для диагностики аппендицита у населения в целом. J Magn Reson Imaging . 2016 июнь 43 (6): 1346-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Thieme ME, Leeuwenburgh MM, Valdehueza ZD, et al. Диагностическая точность и приемлемость МРТ у детей с подозрением на аппендицит. Евро Радиол . 2014 24 марта (3): 630-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Певица Д.Д., Тоде Х.К. младший, Певица А.Дж. Влияние тяжести боли и КТ на назначение обезболивания при остром аппендиците. Am J Emerg Med .2016 34 января (1): 36-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Eriksson S, Granstrom L. Рандомизированное контролируемое исследование аппендэктомии по сравнению с антибактериальной терапией при остром аппендиците. Бр Дж Сург . 1995 фев. 82(2):166-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибиотикотерапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита: рандомизированное клиническое исследование APPAC. ЯМА . 2015 16 июня.313(23):2340-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bonadio W, Rebillot K, Ukwuoma O, Saracino C, Iskhakov A. Лечение перфоративного аппендицита у детей: сравнение результатов ранней аппендэктомии и исключительно медикаментозного лечения. Pediatr Infect Dis J . 2017 36 октября (10): 937-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg .2006 март 202(3):401-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К. и др. Последствия отсрочки аппендэктомии при остром аппендиците на 12-24 часа. Арка Сург . 2006 май. 141(5):504-6; обсуждение 506-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fair BA, Kubasiak JC, Janssen I, et al. Влияние сроков операции на исходы аппендицита: анализ Национального проекта по улучшению хирургического качества. Am J Surg .2015 март 209(3):498-502. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бумер Л.А., Купер Дж.Н., Анандавар С. и др. Отсрочка аппендэктомии не приводит к более высокому уровню инфекций в области хирургического вмешательства: мультиучрежденческий анализ детей с аппендицитом. Энн Сург . 2016 июль 264 (1): 164-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc . 2010 апр.24(4):757-61. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A. Систематический обзор и метаанализ безопасности лапароскопической и открытой аппендэктомии при подозрении на аппендицит у беременных. Бр Дж Сург . 2012 ноябрь 99(11):1470-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лян М.К., Ло Х.Г., Маркс Дж.Л. Аппендицит культи: всесторонний обзор литературы. Am Surg . 2006 фев. 72(2):162-6.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Barclay L. УЗИ, КТ сопоставимы с выявлением аппендицита у детей. 5 декабря 2013 г. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/817370. Доступ: 9 декабря 2013 г.

  • Ле Дж., Куриан Дж., Коэн Х.В., Вайнберг Г., Шейнфельд М.Х. Ухудшаются ли клинические результаты при переходе к ультразвуковой парадигме для оценки острого аппендицита у детей? AJR Am J Рентгенол .2013 г., декабрь 201(6):1348-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херст А.Л., Олсон Д., Сомм С. и др. Цефтриаксон плюс метронидазол один раз в сутки по сравнению с эртапенемом и/или цефокситином при педиатрическом аппендиците. J Pediatric Infect Dis Soc . 2017 1 марта. 6(1):57-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Талан Д.А., Зальцман Д.Дж., Мауэр В.Р. и др. для группы по изучению аппендицита Olive View–UCLA. Антибиотики в первую очередь против хирургического вмешательства при аппендиците: пилотное рандомизированное контролируемое исследование в США, разрешающее амбулаторное лечение антибиотиками. Энн Эмерг Мед . 2017 июль 70(1):1-11.e9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Xu J, Liu YC, Adams S, Karpelowsky J. Исследование острого неосложненного аппендицита: обоснование и протокол многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности для оценки безопасности и эффективности консервативного лечения детей с острым неосложненным аппендицитом . BMJ Открыть . 2016 21 декабря. 6(12):e013299. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каче С.А., Мшелбвала П.М., Амех Э.А.Исход первичного ушивания ран живота после лапаротомии по поводу перитонита у детей. Afr J Paediatr Surg . 2016 окт.-дек. 13(4):185-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арер И.М., Алемдароглу С., Есилагач Х., Ябаноглу Х. Острый аппендицит во время беременности: серия случаев 20 беременных женщин. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg . 2016 22 ноября (6): 545-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Loftus TJ, Raymond SL, Sarosi GA Jr, et al.Прогнозирование опухолей аппендикса у больных аппендицитом. J Хирург неотложной помощи при травмах . 2017 Апрель 82 (4): 771-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ю. Р., Сола Р. мл., Мохаммед С. и др. Катетеры Фолея обычно не требуются детям, получающим контролируемую пациентом анальгезию после перфоративного аппендицита. J Pediatr Surg . 4 апреля 2018 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Дюма Р.П., Субраманиан М., Ходжман Э. и др. Лапароскопическая аппендэктомия: отчет о 1164 операциях в больнице с одним учреждением социальной защиты. Am Surg . 2018 1 июня. 84(6):1110-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Poletti PA, Botsikas D, Becker M, et al. Подозрение на аппендицит у беременных: неотложная оценка с помощью УЗИ и низкодозной КТ с пероральным контрастированием. Евро Радиол . 2018 15 июня. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Анамнез, физикальное обследование, аппендицит и беременность

  • Yeh B. Доказательная неотложная медицина/рациональное клиническое обследование.Есть ли у этого взрослого пациента аппендицит? Энн Эмерг Мед . 2008 Сентябрь 52 (3): 301-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маркл ГБ 4-й. Тест сотрясения пятки при аппендиците. Арка Сург . 1985 г., февраль 120(2):243. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тимсен Д.А., Тонг Г.К., Грюнберг Дж.К. Проспективная оценка С-реактивного белка у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Am Surg . 1989 г., июль 55 (7): 466-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • де Карвалью, Б.Р., Диого-Фильо А., Фернандеш К., Барра К.Б. [Подсчет лейкоцитов, С-реактивный белок, альфа-1 кислый гликопротеин и скорость оседания эритроцитов при остром аппендиците]. Арк Гастроэнтерол . 2003 январь-март. 40(1):25-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Албу Э., Миллер Б.М., Чой Ю. и др. Диагностическое значение С-реактивного белка при остром аппендиците. Рассечение прямой кишки . 1994 янв. 37(1):49-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Боландпарваз С., Васей М., Овджи А.А. и др. Мочевая 5-гидроксииндолуксусная кислота как тест для ранней диагностики острого аппендицита. Клин Биохим . 2004 г. 37 ноября (11): 985-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ким К., Ким Ю.Х., Ким С.Ю. и др. КТ брюшной полости с низкими дозами для оценки подозрения на аппендицит. N Английский J Med . 2012 26 апреля. 366(17):1596-605. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хауэлл Дж. М., Эдди О. Л., Лукенс Т. В., Тиссен М. Е., Вайнгарт С. Д., Декер В. В.Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит. Энн Эмерг Мед . 2010 янв. 55(1):71-116. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Национальная информационная служба руководств (NGC). Краткое изложение руководства: Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит. Национальная информационная служба руководств (NGC), Роквилл (Мэриленд). Доступно на http://guideline.gov/content.aspx?id=15598. Доступ: 18 ноября 2013 г.

  • Барлун Т.Дж., Браун Б.П., Абу-Юсеф М.М., Уорнок Н., Бербаум К.С. Сонография острого аппендицита у беременных. Визуализация органов брюшной полости . 1995 март-апрель. 20(2):149-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Обезболивание у пациентов с острой болью в животе. Кокрановская система базы данных, версия . 2011 19 января. 1: CD005660. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Караманакос С.Н., Сдралис Э., Панайотопулос С., Кехагиас И.Лапароскопия в условиях неотложной помощи: ретроспективный обзор 540 пациентов с острой болью в животе. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2010 апр. 20 (2): 119-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pham XD, Sullins VF, Kim DY, et al. Факторы, предсказывающие осложненный аппендицит у детей. J Surg Res . 2016 ноябрь 206(1):62-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Niwa H, Hiramatsu T. Редкое проявление аппендикулярного дивертикулита, связанного с псевдокистой таза. Мир J Гастроэнтерол . 2008 28 февраля. 14(8):1293-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Место ЖК. Острая задержка мочи у ребенка 9 лет: атипичная картина острого аппендицита. J Emerg Med . 2006 г. 31 августа (2): 173-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, et al. Локализация червеобразного отростка с помощью МСКТ и влияние результатов на выбор разреза для аппендэктомии. AJR Am J Рентгенол .2006 г., октябрь 187 (4): 987-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Седлак М., Вагнер О.Дж., Уайлд Б., Папагригориадес С., Эксадактилос А.К. Есть ли еще роль ректального исследования при подозрении на аппендицит у взрослых? Am J Emerg Med . 2008 г. 26 марта (3): 359-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Альварадо А. Практическая оценка ранней диагностики острого аппендицита. Энн Эмерг Мед . 1986 май. 15(5):557-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шнайдер С., Харбанда А., Бачур Р.Оценка систем оценки аппендицита с использованием предполагаемой педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июнь 49(6):778-84, 784.e1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Оценка систем оценки аппендицита с использованием предполагаемой педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июнь 49(6):778-84, 784.e1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мигрень С., Атри М., Брет П.М., Лох Д.О., Хинчи Д.Е. Самопроизвольное разрешение острого аппендицита: клиническая и сонографическая документация. Радиология . 1997 окт. 205(1):55-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB. Спонтанно разрешающийся аппендицит: частота и естественное течение у 60 пациентов. Радиология . 2000 май. 215(2):349-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дьюхольм С., Баги П., Бад М. Лабораторная помощь в диагностике острого аппендицита. Слепое проспективное исследование, касающееся диагностической ценности подсчета лейкоцитов, дифференциального подсчета нейтрофилов и С-реактивного белка. Рассечение прямой кишки . 1989 32 октября (10): 855-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гурлейк Э., Гурлейк Г., Уналмисер С. Точность измерения С-реактивного белка в сыворотке крови при диагностике острого аппендицита по сравнению с клиническим впечатлением хирурга. Рассечение прямой кишки . 1995, декабрь 38(12):1270-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шахатре ХС. Точность С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита по сравнению с клинической диагностикой. Мед Арх . 2000. 54(2):109-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Асфар С., Сафар Х., Хуршид М., Дашти Х., аль-Бадер А. Снизит ли измерение С-реактивного белка частоту отрицательных результатов при остром аппендиците? JR Coll Surg Edinb . 2000 фев. 45(1):21-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эркасап С., Атес Э., Устунер З. и др. Диагностическое значение интерлейкина-6 и С-реактивного белка при остром аппендиците. Swiss Surg .2000. 6(4):169-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gronroos JM, Gronroos P. Подсчет лейкоцитов и С-реактивный белок в диагностике острого аппендицита. Бр Дж Сург . 1999 г., апрель 86 (4): 501-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ortega-Deballon P, Ruiz de Adana-Belbel JC, Hernandez-Matias A, Garcia-Septiem J, Moreno-Azcoita M. Полезность лабораторных данных при лечении боли в правой подвздошной ямке у взрослых. Рассечение прямой кишки .2008 г., июль 51 (7): 1093-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гронроос Дж.М. Есть ли роль измерения лейкоцитов и СРБ в диагностике острого аппендицита у пожилых людей? Зрелость . 15 марта 1999 г. 31 (3): 255-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yang HR, Wang YC, Chung PK, et al. Роль количества лейкоцитов, процентного содержания нейтрофилов и С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита у пожилых людей. Am Surg . 2005 апр.71(4):344-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гронроос Дж.М. Исключают ли нормальный уровень лейкоцитов и уровень С-реактивного белка острый аппендицит у детей? Акта Педиатр . 2001 июнь 90(6):649-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стефанутти Г., Гирардо В., Гамба П. Маркеры воспаления при остром аппендиците у детей: полезны ли они?. J Pediatr Surg . 2007 май. 42(5):773-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мохаммед А.А., Дагман Н.А., Абуд С.М., Ошиби Х.О.Диагностическое значение С-реактивного белка, количества лейкоцитов и процентного содержания нейтрофилов при аппендиците у детей. Саудовская Медицина J . 2004 г., 25 сентября (9): 1212-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yang HR, Wang YC, Chung PK, Chen WK, Jeng LB, Chen RJ. Лабораторные исследования у больных острым аппендицитом. ANZ J Surg . 2006 январь-февраль. 76(1-2):71-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тундидор Бермудес А.М., Амадо Диегес Х.А., Монтес де Ока Мастрапа Х.Л.Урологические проявления острого аппендицита. Арка Эсп Урол . 2005 Апрель 58 (3): 207-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, et al. Внедрение КТ аппендикса: влияние на негативную аппендэктомию и частоту перфорации аппендикса. Энн Сург . 1999 март 229(3):344-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • McGory ML, Zingmond DS, Nanayakkara D, Maggard MA, Ko CY. Частота отрицательных аппендэктомий: влияние компьютерной томографии. Am Surg . 2005 г., октябрь 71 (10): 803-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Харсвик С., Уениши А.А., Кордик М.Ф., Чан С.Б. Клинические рекомендации, компьютерная томография и отрицательные аппендэктомии: серия случаев. Am J Emerg Med . 2006 24 января (1): 68-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фрей С.П., Бонд В.Ф., Базуро Р.К., Ричардсон Д.М., Серзега Г.М., Рид Д.Ф. Исходы аппендицита при увеличении компьютерно-томографического сканирования. Am J Emerg Med .2008 26 января (1): 39-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пикхардт П.Дж., Лоуренс Э.М., Пулер Б.Д., Брюс Р.Дж. Диагностическая эффективность мультидетекторной компьютерной томографии при подозрении на острый аппендицит. Энн Интерн Мед . 2011 21 июня. 154(12):789-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кепнер А.М., Бакаснот Дж.В., Штальман Б.А. Только внутривенное контрастирование по сравнению с внутривенной и пероральной контрастной компьютерной томографией для диагностики аппендицита у взрослых пациентов с ЭД. Am J Emerg Med . 2012 30 ноября (9): 1765-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Евримлер С., Окумусер И., Унал Н. Результаты компьютерной томографии (КТ) диагностической дилеммы: атипично расположенный острый аппендицит. Pol J Radiol . 2016 4 декабря. 81: 583-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Polites SF, Mohamed MI, Habermann EB, et al. Простой алгоритм позволяет сократить использование компьютерной томографии в диагностике аппендицита у детей. Хирургия .2014 авг. 156(2):448-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Алгоритм Douglas D. сокращает использование педиатрической КТ при подозрении на аппендицит. Reuters Health Information . 10 июля 2014 г. [Полный текст].

  • Бреннер Д.Дж., Холл Э.Дж. Компьютерная томография — увеличивающийся источник радиационного облучения. N Английский J Med . 2007 29 ноября. 357(22):2277-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Зильберт Н.Р., Стамелл Э.Ф., Эзон И., Шлагер А., Гинзбург Х.Б., Надлер Э.П.Ведение и исходы для детей с острым аппендицитом различаются в зависимости от типа больницы: области для улучшения в государственных больницах. Клин Педиатр (Фила) . 2009 июнь 48 (5): 499-504. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дориа А.С., Мойнеддин Р., Келленбергер С.Дж. и др. УЗИ или КТ для диагностики аппендицита у детей и взрослых? Метаанализ. Радиология . 2006 г., октябрь 241 (1): 83–94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Боггс В. Стратегия УЗИ/МРТ диагностирует аппендицит у детей без лучевой терапии.Медицинские новости Medscape. 4 марта 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821332. Доступ: 12 марта 2014 г.

  • Аспелунд Г., Фингерет А., Гросс Э. и др. УЗИ/МРТ в сравнении с КТ для диагностики аппендицита. Педиатрия . 2014 Апрель 133 (4): 586-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сюй И, Джеффри Р.Б., Чанг С.Т., ДиМайо М.А., Олкотт Э.В. Сонографическая дифференциация осложненного аппендицита от неосложненного: значение антибиотикотерапии в первую очередь. J УЗИ Мед . 2017 36 февраля (2): 269-77. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ при клиническом подозрении на аппендицит во время беременности. AJR Am J Рентгенол . 2004 г., сен. 183(3):671-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Repplinger MD, Levy JF, Peethumnongsin E, et al. Систематический обзор и метаанализ точности МРТ для диагностики аппендицита у населения в целом. J Magn Reson Imaging . 2016 июнь 43 (6): 1346-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Thieme ME, Leeuwenburgh MM, Valdehueza ZD, et al. Диагностическая точность и приемлемость МРТ у детей с подозрением на аппендицит. Евро Радиол . 2014 24 марта (3): 630-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Певица Д.Д., Тоде Х.К. младший, Певица А.Дж. Влияние тяжести боли и КТ на назначение обезболивания при остром аппендиците. Am J Emerg Med .2016 34 января (1): 36-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Eriksson S, Granstrom L. Рандомизированное контролируемое исследование аппендэктомии по сравнению с антибактериальной терапией при остром аппендиците. Бр Дж Сург . 1995 фев. 82(2):166-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибиотикотерапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита: рандомизированное клиническое исследование APPAC. ЯМА . 2015 16 июня.313(23):2340-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bonadio W, Rebillot K, Ukwuoma O, Saracino C, Iskhakov A. Лечение перфоративного аппендицита у детей: сравнение результатов ранней аппендэктомии и исключительно медикаментозного лечения. Pediatr Infect Dis J . 2017 36 октября (10): 937-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg .2006 март 202(3):401-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К. и др. Последствия отсрочки аппендэктомии при остром аппендиците на 12-24 часа. Арка Сург . 2006 май. 141(5):504-6; обсуждение 506-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fair BA, Kubasiak JC, Janssen I, et al. Влияние сроков операции на исходы аппендицита: анализ Национального проекта по улучшению хирургического качества. Am J Surg .2015 март 209(3):498-502. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бумер Л.А., Купер Дж.Н., Анандавар С. и др. Отсрочка аппендэктомии не приводит к более высокому уровню инфекций в области хирургического вмешательства: мультиучрежденческий анализ детей с аппендицитом. Энн Сург . 2016 июль 264 (1): 164-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc . 2010 апр.24(4):757-61. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A. Систематический обзор и метаанализ безопасности лапароскопической и открытой аппендэктомии при подозрении на аппендицит у беременных. Бр Дж Сург . 2012 ноябрь 99(11):1470-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лян М.К., Ло Х.Г., Маркс Дж.Л. Аппендицит культи: всесторонний обзор литературы. Am Surg . 2006 фев. 72(2):162-6.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Barclay L. УЗИ, КТ сопоставимы с выявлением аппендицита у детей. 5 декабря 2013 г. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/817370. Доступ: 9 декабря 2013 г.

  • Ле Дж., Куриан Дж., Коэн Х.В., Вайнберг Г., Шейнфельд М.Х. Ухудшаются ли клинические результаты при переходе к ультразвуковой парадигме для оценки острого аппендицита у детей? AJR Am J Рентгенол .2013 г., декабрь 201(6):1348-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херст А.Л., Олсон Д., Сомм С. и др. Цефтриаксон плюс метронидазол один раз в сутки по сравнению с эртапенемом и/или цефокситином при педиатрическом аппендиците. J Pediatric Infect Dis Soc . 2017 1 марта. 6(1):57-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Талан Д.А., Зальцман Д.Дж., Мауэр В.Р. и др. для группы по изучению аппендицита Olive View–UCLA. Антибиотики в первую очередь против хирургического вмешательства при аппендиците: пилотное рандомизированное контролируемое исследование в США, разрешающее амбулаторное лечение антибиотиками. Энн Эмерг Мед . 2017 июль 70(1):1-11.e9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Xu J, Liu YC, Adams S, Karpelowsky J. Исследование острого неосложненного аппендицита: обоснование и протокол многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности для оценки безопасности и эффективности консервативного лечения детей с острым неосложненным аппендицитом . BMJ Открыть . 2016 21 декабря. 6(12):e013299. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каче С.А., Мшелбвала П.М., Амех Э.А.Исход первичного ушивания ран живота после лапаротомии по поводу перитонита у детей. Afr J Paediatr Surg . 2016 окт.-дек. 13(4):185-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арер И.М., Алемдароглу С., Есилагач Х., Ябаноглу Х. Острый аппендицит во время беременности: серия случаев 20 беременных женщин. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg . 2016 22 ноября (6): 545-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Loftus TJ, Raymond SL, Sarosi GA Jr, et al.Прогнозирование опухолей аппендикса у больных аппендицитом. J Хирург неотложной помощи при травмах . 2017 Апрель 82 (4): 771-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ю. Р., Сола Р. мл., Мохаммед С. и др. Катетеры Фолея обычно не требуются детям, получающим контролируемую пациентом анальгезию после перфоративного аппендицита. J Pediatr Surg . 4 апреля 2018 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Дюма Р.П., Субраманиан М., Ходжман Э. и др. Лапароскопическая аппендэктомия: отчет о 1164 операциях в больнице с одним учреждением социальной защиты. Am Surg . 2018 1 июня. 84(6):1110-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Poletti PA, Botsikas D, Becker M, et al. Подозрение на аппендицит у беременных: неотложная оценка с помощью УЗИ и низкодозной КТ с пероральным контрастированием. Евро Радиол . 2018 15 июня. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Клиническое ведение аппендицита — FullText — Visceral Medicine 2018, Vol. 34, No. 6

    Справочная информация: С тех пор, как была выполнена первая аппендэктомия, хирургическое вмешательство стало стандартом лечения острого аппендицита, а антибиотикотерапия применялась только в особых случаях.Недавние исследования показали возможность антибактериальной терапии неосложненного аппендицита. Методы: Этот клинический терапевтический обзор основан как на опыте автора, так и на выборочном обзоре литературы в PubMed на основе термина «аппендицит» в сочетании с терминами «острый», «осложненный», «консервативный», «не- оперативное», «терапия», «хирургия» и «стратегия». В соответствии с этими результатами поиска, а также рекомендациями по лечению Американского колледжа хирургов, Общества хирургии пищеварительного тракта, Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов, Европейской ассоциации эндоскопической хирургии и Всемирного общества неотложной хирургии, мы представляем концепция междисциплинарного лечения. Результаты: Приблизительно 90% пациентов, получающих антибиотики, могут избежать хирургического вмешательства при первичном приеме. Остальные 10%, которые не реагируют на антибиотики, нуждаются в экстренной аппендэктомии. Частота рецидивов у неоперированных больных в течение 1 года достигает 20-30%. Заключение: При неосложненном аппендиците без факторов риска неэффективности консервативного лечения следует принимать совместное решение, основанное на предпочтениях пациента.В случаях с факторами риска рекомендуется аппендэктомия. Если диагноз неясен или клинические симптомы слабо выражены, следует начать антибактериальную терапию. При осложненном аппендиците тактика лечения зависит от клинического состояния: либо немедленное хирургическое вмешательство, либо первичная антибактериальная терапия в сочетании с дренированием абсцесса с последующей интервальной аппендэктомией в некоторых случаях.

    © 2018 S. Karger GmbH, Фрайбург

    Введение

    Несмотря на то, что это одно из наиболее частых абдоминальных неотложных состояний с пожизненным риском около 8%, патогенез аппендицита до сих пор полностью не изучен.Считается, что это многофакторное заболевание с механическими, инфекционными и генетическими причинами, ведущими к воспалению червеобразного отростка [1].

    Аппендицит может проявляться как простой или неосложненный, с воспалением червеобразного отростка с или без флегмонозного имбибиции его окружения, или как осложненный аппендицит, с воспалением, приведшим к гангрене или перфорации, с образованием абсцесса или без него. Перфорация обнаруживается у 13-20% пациентов с острым аппендицитом [2].Хотя долгое время предполагалось, что неосложненный аппендицит в конечном итоге приведет к осложненной форме, последние данные привели к предположениям о том, что могут существовать различные биологические формы аппендицита. Хотя общие показатели аппендицита снижаются, количество пациентов с перфоративным аппендицитом и с коротким периодом времени с момента появления симптомов не уменьшилось [3].

    Более века открытая аппендэктомия была единственным стандартным методом лечения аппендицита.Недавно опубликованные европейские исследования показали, что можно безоперационно лечить неосложненный аппендицит только антибиотиками [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Что касается этих данных, мы хотим проанализировать доказательства неоперативного лечения (НОМ) острого аппендицита и в конечном итоге предложить клинический путь лечения этого заболевания.

    Диагностика аппендицита

    После сбора анамнеза, клинического осмотра и анализа крови мы рекомендуем диагностический алгоритм с использованием ультразвука в качестве основной стратегии визуализации.Если УЗИ не является диагностическим, мы рекомендуем выполнить компьютерную томографию (КТ) или, если возможно, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Беременным женщинам вместо компьютерной томографии следует проводить МРТ. Эта стратегия показала сокращение использования КТ до 50% случаев при достижении диагноза у 90% пациентов с острой болью в животе [10].

    Лечение аппендицита

    С момента первой аппендэктомии, проведенной McBurney в 1864 г., хирургическое удаление аппендикса считается стандартом лечения острого аппендицита.Первоначально выполнявшаяся через лапаротомию, лапароскопическая аппендэктомия теперь стала новым стандартом лечения в западном мире. В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что NOM является подлинным альтернативным вариантом лечения, по крайней мере, в некоторых клинических сценариях. Хотя многие краеугольные камни еще предстоит определить, аппендицит все больше и больше становится заболеванием с множеством различных аспектов, которые требуют различных терапевтических стратегий.

    Принципы хирургии

    Аппендэктомия может выполняться открытым способом или лапароскопически.Обе процедуры являются рутинными операциями с очень низким операционным риском, а заболеваемость и смертность в основном определяются тяжестью самого заболевания аппендикса. Несмотря на небольшие различия между обоими методами, они существуют, при этом лапароскопическая аппендэктомия становится предпочтительным методом в западных странах.

    С технической точки зрения считается, что лапароскопический доступ лучше с точки зрения более низкой частоты раневых инфекций, меньшей боли в послеоперационный день и более короткой продолжительности пребывания в стационаре [11].Возможно, что еще более важно, он дает возможность осмотреть всю внутрибрюшную полость, тем самым выявляя другие причины, имитирующие аппендицит, а также приводит к меньшему количеству кратковременной и долговременной спаечной кишечной непроходимости [12,13]. Между тем, открытая хирургия связана с более низкой частотой внутрибрюшных абсцессов, немного более коротким временем операции и меньшими затратами, хотя это может измениться с более широким использованием и дальнейшим развитием лапароскопии.

    Время проведения аппендэктомии вызывает споры.В то время, когда считалось, что каждый аппендицит прогрессирует до перфорации и гангрены, операция должна была выполняться как можно скорее. Лапароскопическая аппендэктомия при распространенном неосложненном аппендиците должна быть выполнена в течение первых 24 часов после установления диагноза. На сегодняшний день имеются данные о том, что при неосложненном аппендиците отсрочка на 12–24 ч до операции не увеличивает частоту перфорации, если немедленно начать курс антибиотикотерапии, как показано в метаанализе 11 нерандомизированных исследований. 14].Однако ожидание более 48 часов приводит к более высокому уровню инфекций области хирургического вмешательства и других осложнений.

    У больных с осложненным аппендицитом сроки операции зависят от клинического состояния пациента, характера перфорации и, в некоторых случаях, предпочтительной терапевтической стратегии [15,16]. У тяжелобольных с признаками свободной перфорации или разлитого перитонита следует проводить экстренную аппендэктомию. Септические, гемодинамически нестабильные пациенты могут нуждаться в предоперационной реанимации и стабилизации.У стабильных больных с несвободной перфорацией и у больных с аппендикулярным абсцессом или флегмоной правого подреберья начальная терапия обычно безоперационная, а аппендэктомия выполняется только при неэффективности консервативной терапии. Особенно у пациентов с длительными симптомами и/или обширным абсцедированием, немедленная операция, как было показано, связана с более высокой частотой послеоперационных абсцессов или кишечно-кожных фистул, а также более высокой частотой илеоцекальной резекции [17,18].Тем не менее, для выбранной группы пациентов с осложненным аппендицитом немедленная аппендэктомия является альтернативным вариантом лечения, особенно если абсцесс не может быть успешно дренирован [18,19]. Если рекомендуется, интервальная аппендэктомия может быть выполнена выборочно после разрешения воспаления, хотя ее использование обсуждается противоречиво [20,21].

    Для авторов важно отметить, что каждая отдельная операция сопровождается по крайней мере одной дозой антибиотиков, вводимых перед операцией для уменьшения раневой инфекции.Если интраоперационно выявляется сложное заболевание аппендикса, антибактериальная терапия продолжается не менее 3-5 дней [22].

    Неоперативное лечение

    Несколько европейских исследований за последние 20 лет продемонстрировали, что у взрослых возможно консервативное лечение острого аппендицита. Лечение аппендицита только антибиотиками не является новой концепцией. С момента открытия антибиотикотерапии было показано, что она осуществима в испытаниях еще в 1950-х годах [23] или просто по необходимости, например.грамм. в морской или военной обстановке [24]. Гурин и др. [25] опубликовали данные о 252 пассажирах с подозрением на аппендицит на кораблях в море, у которых не было возможности немедленного хирургического вмешательства и, следовательно, их лечили антибиотиками, что было успешным у 84% пациентов. Кроме того, при некоторых формах осложненного аппендицита антибиотикотерапия хорошо зарекомендовала себя в качестве начального лечения, часто в сочетании с дренированием больших абсцессов [15,19].

    Принципы неоперативного лечения

    Большинство протоколов лечения включают начальный курс внутривенных антибиотиков в течение 1–3 дней, а затем пероральные антибиотики в течение 7 дней [4,5,6,7,8,9].Обычно вводят либо комбинацию цефалоспорина и тинидазола, либо пенициллин широкого спектра действия в сочетании с ингибитором беталактама. В одном испытании использовался эртапенем, что вызвало заслуженную критику за неадекватное использование резервных антибиотиков [9]. По мере накопления опыта неоперативного лечения продолжительность антибактериальной терапии, вероятно, будет сокращаться, а нынешний жесткий график адаптируется к более ориентированному на пациента курсу с прекращением терапии через 1-2 дня после значительного клинического улучшения, как и при других абдоминальных инфекциях. .

    Обычно первые дни лечения проходят в стационарных условиях, с тщательным наблюдением за состоянием больного и возможностью выполнения спасательной аппендэктомии в случае ухудшения клинического состояния. При улучшении клинического состояния пациентов, как правило, выписывают, а курс антибиотиков продолжают дома. Если лечение было успешным, обычно рекомендуется колоноскопия и УЗИ или КТ в течение 6 месяцев, чтобы исключить основное злокачественное заболевание, по крайней мере, у пациентов с разумным риском его возникновения (обычно у пациентов старше 40 лет) [1,26]. ,27].

    Своевременность антибиотикотерапии имеет важное значение, так как раннее начало лечения значительно увеличивает показатели успеха [25,28].

    Если лечение антибиотиками не дало результатов во время первичной госпитализации, необходимо выполнить экстренную аппендэктомию. При рецидивирующем заболевании может быть применен либо второй курс антибиотиков, либо аппендэктомия. В обоих случаях осложнения и риски аппендэктомии не повышены [9,29].

    Результаты

    Приблизительно 90% пациентов, получающих антибиотики, могут избежать хирургического вмешательства при первичном приеме.Остальные 10%, которые не реагируют на антибиотики, нуждаются в экстренной аппендэктомии. Частота рецидивов у неоперированных больных в течение 1 года достигает 20-30% [4,5,6,7,8,9].

    Были обнаружены различные факторы риска неудачи NOM. В исследовании Vons et al. [8], факторами риска неудачи были лихорадка при первоначальном обращении, высокие уровни С-реактивного белка в сыворотке и внутрипросветные фекалии. Сочетание повышенных уровней С-реактивного белка и фекалий предсказывало неэффективность антибактериальной терапии в исследовании с участием 224 пациентов, первоначально получавших антибактериальную терапию [29].В другом исследовании наличие аппендиколита увеличивало частоту неэффективности антибактериальной терапии с 24% без аппендиколита до 50% [30]. В одном исследовании была предпринята попытка определить модель прогнозирования с комбинацией С-реактивного белка в сыворотке менее 60 мг/л, числом лейкоцитов ниже 12 и возрастом моложе 60 лет, что дает очень хорошие шансы на успешную НОМ. [31]. В ретроспективном когортном анализе 81 пациента, перенесшего НОМ по поводу неосложненного аппендицита, продолжительность симптомов до поступления >25 часов, максимальная температура <37.3 °C в течение 6 ч после госпитализации, модифицированная шкала Альварадо <4 и диаметр аппендикса <13 мм были независимыми предикторами успешного NOM [32]. Кроме того, в одном исследовании у женщин с диабетом частота неудач NOM была значительно выше [33].

    Следует ли лечить неосложненный аппендицит консервативно?

    Как показано выше, НОМ острого неосложненного аппендицита выполнима и является безопасной альтернативой хирургическому вмешательству. Следовательно, вопрос заключается в том, лучше ли это, чем хирургическое вмешательство, и должно ли оно стать стандартом лечения или оставаться альтернативной формой терапии для отдельных случаев.

    Нет никаких сомнений в том, что аппендэктомия является наиболее эффективным методом лечения аппендицита с показателями эффективности >95%, а также с низкой общей заболеваемостью и смертностью [28]. Однако это гораздо более инвазивное лечение, чем курс антибиотиков. Сравнивая антибактериальную терапию с хирургическим вмешательством, мы должны понимать, что сравниваем две стратегии лечения различной природы, а не две разные хирургические техники. Поэтому мы должны смотреть шире и не сосредотачиваться только на показателях успеха.

    Операция, хотя и считающаяся малоопасной, является немалым подвигом и представляет собой бремя для многих пациентов. Многие пациенты считают «операцию» само по себе осложнением [34]. Поэтому многие пациенты, несомненно, предпочтут консервативный подход. Например, при обсуждении НОМ острого аппендицита у детей одно исследование показало, что большинство родителей предпочитают НОМ своим детям [35].

    Для пациентов с хирургическими или анестезиологическими осложнениями в анамнезе антибиотикотерапия имеет потенциально большие преимущества, хотя эти пациенты были исключены из всех испытаний.

    Проведение хирургических операций также требует огромного количества персонала и технических ресурсов. Поскольку заболеваемость аппендицитом высока, даже умеренное снижение частоты операций может привести к значительно меньшему количеству операций.

    Кроме того, NOM значительно снижает частоту негативных аппендэктомий, что означает предотвращение ненужного удаления невоспаленных аппендиксов. Как следствие чистой операционной стратегии, постоянное количество пациентов, у которых интраоперационно присутствует нормальный аппендикс.Эти отрицательные показатели аппендэктомии зависят от диагностической стратегии и варьируются от 6 до 20%, при этом наилучшие результаты достигаются программами, в которых рутинно выполняется компьютерная томография [36]. Небольшое количество пациентов с нормальным аппендиксом оперируется не напрасно, так как хирургическое вмешательство, особенно при лапароскопическом проведении, в некоторых из этих случаев может выявить другие основные заболевания.

    Почему бы не удалить их все?

    Хотя NOM острого аппендицита кажется желательным во многих аспектах, он, безусловно, имеет некоторые недостатки.Критика NOM в основном сосредоточена на риске рецидива заболевания, который, по оценкам, достигает 38%, хотя в большинстве испытаний частота рецидивов составляла от 20 до 30%. Однако периоды наблюдения в этих исследованиях в основном охватывали только 1 год. Долгосрочное наблюдение из нерандомизированных исследований и обсервационных исследований продолжительностью до 7 лет не демонстрирует более высокой частоты рецидивов [37]. Недавно опубликованное исследование NOTA продемонстрировало 83% успешность НОМ после 2-летнего наблюдения [38].Среднее время рецидива было примерно через 4 месяца, поэтому можно предположить, что более длительные периоды наблюдения не обязательно приводят к значительно более высокой частоте рецидивов заболевания. Однако, несмотря на то, что есть пациенты, которые предпочитают избегать любого хирургического вмешательства, безусловно, есть много пациентов, которые хотят избежать любого риска рецидива и хотят, чтобы их аппендикс был удален в качестве определенного решения (например, молодые люди, которые часто путешествуют по стране). мира, либо для работы, либо в качестве туристов).

    Другие аспекты NOM, которые подвергаются критике, включают отсутствие окончательного гистологического исследования, в связи с чем отсутствует возможная основная опухоль аппендикса, и, если операция была бы выполнена лапароскопически, потенциально упускается шанс диагностировать другие внутрибрюшные патологии, если аппендикс не воспаленный.Аппендикулярная опухоль, например, встречается редко, с общей частотой менее 1% [25,26]. Его следует в основном рассматривать у пациентов в возрасте > 40 лет.

    Реальным недостатком данных о NOM является отсутствие доказательств в отношении некоторых пациентов, которые могли бы извлечь наибольшую пользу из отказа от операции: пожилых пациентов, пациентов с сопутствующими заболеваниями и пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку все они были исключены из исследования. испытания. Дополнительные опасения возникают из-за того, что у этих пациентов диагностика часто затруднена, поскольку клиническая картина часто нетипична; поэтому клиническая оценка антибактериальной терапии может быть еще более сложной.В результате мы можем только предполагать, перевешивают ли вышеупомянутые факторы снижение риска, связанное с отказом от операции.

    Другим возможным недостатком в целом консервативного подхода может быть значительный рост использования антибиотиков, поскольку некоторым пациентам может потребоваться несколько курсов лечения антибиотиками в течение жизни. В зависимости от используемой схемы антибиотикотерапии это может повысить резистентность к антибиотикам и привести к еще большему бремени инфекций, вызванных Clostridium difficile .Хотя этот риск, по-видимому, не перевешивает риск операции, он все же может иметь значение для общего бремени болезни.

    Сценарии лечения

    В свете вышеупомянутых растущих данных об успешном консервативном лечении острого аппендицита мы предлагаем клинический путь в отношении различных клинических сценариев, ведущий к дуге антибиотикотерапии и хирургической терапии (рис. 1).

    Рис. 1

    Острый аппендицит – дуга терапии.

    Подозрение на аппендицит легкой степени, низкая вероятность

    • Диагноз не определен, но вероятен острый аппендицит – проба с антибиотиками.

    У этих пациентов часто проявляются атипичные клинические симптомы, сомнительные результаты визуализации и отсутствие или незначительное повышение лабораторных показателей. Аппендицит кажется наиболее вероятным диагнозом, но результаты не очень убедительны. У этих пациентов следует провести пробную антибиотикотерапию или, в очень легких случаях, только клиническое наблюдение.Лапароскопию можно рассматривать как диагностический инструмент и как альтернативу, особенно у молодых женщин. Если симптомы исчезают на фоне антибактериальной терапии, следует открыто обсудить интервальную аппендэктомию с учетом риска рецидива.

    Подозрение на неосложненный аппендицит, высокая вероятность

    • Клиническая картина, визуализационные и лабораторные данные типичны, нет факторов риска неудачи — совместное решение.

    В этом сценарии типичные клинические симптомы, результаты визуализации и повышенные маркеры воспаления указывают на острый аппендицит без признаков осложнений.При отсутствии факторов риска неэффективности НОМ (см. выше) следует принять совместное решение с обсуждением возможных преимуществ и недостатков соответствующих схем лечения и учетом личных предпочтений.

    Если предпочтительным методом лечения является хирургическое вмешательство, задержка на 12–24 часа до операции не увеличивает частоту перфораций, если курс антибиотиков начат немедленно, как показано в метаанализе 11 нерандомизированных исследований [14]. ]. Однако ожидание более 48 часов приводит к более высокому уровню инфекций области хирургического вмешательства и других осложнений.

    Прогрессирующий неосложненный аппендицит или подтвержденный осложненный аппендицит

    • Сильные клинические симптомы (местный перитонизм), сильно повышенные маркеры воспаления или подтвержденный осложненный аппендицит — операция как можно скорее.

    Если у пациентов наблюдаются выраженные клинические симптомы (например, локальный перитонизм в правом нижнем квадранте), сильно повышенные маркеры воспаления и/или признаки осложнений при визуализирующих исследованиях, хирургическое вмешательство следует провести как можно скорее. В этой группе пациенты с большей вероятностью имеют осложненную форму аппендицита, даже если визуализация этого не показывает.У тяжелобольных с признаками свободной перфорации или разлитого перитонита следует провести экстренную аппендэктомию. Септические, гемодинамически нестабильные пациенты могут нуждаться в предоперационной реанимации и стабилизации.

    Осложненный аппендицит с флегмоной/большим абсцессом

    • Признаки аппендикулярного абсцесса или флегмоны при визуализирующих исследованиях – антибиотики и дренирование в большинстве случаев, альтернативно хирургическое вмешательство.

    У больных с осложненным аппендицитом с абсцедированием сроки операции зависят от клинического состояния больного, характера перфорации и, в некоторых случаях, от предпочтительной терапевтической стратегии.У стабильных больных с несвободной перфорацией и у больных с аппендикулярным абсцессом или флегмоной правого подреберья начальная терапия обычно безоперационная, а аппендэктомия выполняется только при неэффективности консервативной терапии. Было показано, что особенно у пациентов с длительной симптоматикой и/или обширным абсцедированием немедленная операция связана с более высокой частотой послеоперационных абсцессов или кишечно-кожных фистул, а также с более высокой частотой илеоцекальной резекции [18]. Тем не менее, для выбранной группы пациентов с осложненным аппендицитом немедленная аппендэктомия является альтернативным вариантом лечения, особенно если абсцесс не может быть успешно дренирован.При необходимости интервальная аппендэктомия может быть выполнена выборочно после разрешения воспаления.

    Аспекты будущего

    Успех консервативной терапии в конечном итоге будет зависеть от опыта, полученного в ходе дальнейших испытаний, а также в повседневной практике, особенно в отношении частоты рецидивов и характера эпизодов рецидивов на протяжении многих лет.

    Мы пока не знаем, происходит ли рецидив в основном в течение первого года или частота отказов будет неуклонно расти с годами.Имеющиеся данные указывают на довольно ранний рецидив со средним временем до аппендэктомии 4,2-7 месяцев в исследованиях. Также при сравнении отдаленных данных не заметна прогрессия рецидива, тогда как исследования очень разнородны.

    В целом, если частота рецидивов в 20-30% считается приемлемой и, следовательно, изменяется клиническая практика, это потенциально может привести к сокращению хирургического вмешательства в 70-80% случаев в выбранной группе пациентов с неосложненным аппендицитом .В противном случае, если предстоящий опыт с NOM покажет более высокую частоту рецидивов, почти 50% или даже больше, NOM останется скорее краткосрочным терапевтическим вариантом и действительным окончательным вариантом в отдельных случаях (например, у пожилых людей с высоким операционным риском или в онкологические больные с прогрессирующим заболеванием).

    До сих пор последние данные не изменили лечение неосложненного аппендицита в повседневной клинической практике. В 2016 году исследование, посвященное стратегии лечения, примененной у более чем 4000 пациентов с острым неосложненным аппендицитом, продемонстрировало преобладание хирургического лечения с частотой 96%.Интересно, что почти 45% операций были открытой аппендэктомией [39]. Это отражает существующее представление о том, что хирурги по-прежнему считают оперативное лечение неосложненного аппендицита лучшим. Кроме того, судебно-медицинские аспекты также могут играть важную роль в довольно медленном изменении клинической практики.

    Перспективы

    Мы можем представить себе аппендицит как гораздо более сложное заболевание, чем это представлялось в прошлом. Возможно, сам по себе термин «неосложненный аппендицит» включает по меньшей мере три различных варианта заболевания: 1) никогда, 2) медленно или 3) быстро прогрессирует до перфорации.Принимая во внимание это и появляющиеся данные о том, что аппендицит можно безопасно лечить консервативно, с нашей точки зрения, нет никаких сомнений в том, что лечение аппендицита станет более сложным. Вопрос о том, останется ли хирургическое вмешательство основным методом лечения или его широко заменит антибиотикотерапия, остается открытым и, по-видимому, зависит от результатов предстоящих испытаний, а также от опыта, накопленного в повседневной клинической практике. Однако нет сомнений в том, что, как и при дивертикулярной болезни, всегда будет значительное число пациентов, которым потребуется оперативное вмешательство либо немедленно, либо через определенные промежутки времени.Определить, какие пациенты будут нуждаться в хирургическом вмешательстве с высокой вероятностью / в любом случае, является одной из основных задач в этом сценарии, поскольку наши текущие факторы риска неудачи NOM необходимо переоценить с помощью дальнейших испытаний и повседневной практики.

    Одной из основных будущих целей будет улучшение диагностики аппендицита, особенно диагностических возможностей для дифференциации различных форм аппендицита. Следует приложить усилия, чтобы попытаться уменьшить лучевую нагрузку путем улучшения и распространения знаний об ультразвуке, таким образом, утвердив ультразвук в качестве метода визуализации первой линии при острых абдоминальных заболеваниях.Альтернативно или дополнительно, улучшая технические (и финансовые) аспекты МРТ, этот метод зарекомендует себя как более широкодоступная и более быстрая технология, что позволит быстрее проводить оценку острого абдоминального заболевания.

    Кроме того, лучшее понимание болезни аппендикса может быть получено благодаря исследованию микробиома аппендикса и лучшему знанию патофизиологии. Возможно, состав аппендикулярного микробиома поможет понять различные формы аппендицита, или возникнет специфический органный биомаркер, помогающий идентифицировать либо сам острый аппендицит, либо различать подформы.

    Наконец, когда будут опубликованы первые предварительные данные об эндоскопическом лечении острого аппендицита, возможно дальнейшее улучшение консервативного лечения путем сочетания антибиотикотерапии с эндоскопическим дренированием просвета аппендикса стентом [40,41].

    Заявление о раскрытии информации

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

    Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.