Что делать при гипертонусе матки при беременности: Гипертонус матки при беременности — лечение гипертонуса матки на ранних стадиях в клинике «МедОк» — Женский медицинский центр МедОК

Содержание

Статья «Гипертонус матки у беременных»

Достаточно часто из уст врача, ведущего беременность, или специалиста, проводящего УЗИ, будущая мама может услышать о том, что тонус матки повышен. Существует ли в действительности понятие гипертонус, опасно ли это, может ли женщина сама догадаться об этом и что необходимо предпринять в этом случае, рассказала журналу «9 месяцев» Ольга Логинова – акушер-гинеколог ЕМС.

Для начала необходимо уточнить, что самый мощный слой матки – мышечный. Эти мышцы во время беременности постепенно растягиваются, так как малыш постоянно растет, и объем матки резко увеличивается. Такие ощущения в новинку для организма, особенно при первой беременности, и женщина может догадаться, что с ней происходит что-то необычное. Как правило, при этом беременные ощущают некоторое вздутие или распирание, тянущие боли внизу живота, а иногда в пояснице.

Будущим мамам следует помнить, что напряжение матки во время беременности – не болезнь, а состояние матки, при котором ее мышцы непроизвольно сокращаются до положенного срока родов.

Стрессы, депрессии, переживания, любые волнения, повышенная утомляемость, малая продолжительность сна во время беременности приводят к сбоям в работе центральной нервной системы и, соответственно, к нарушению регуляции мышечного тонуса матки. Физические нагрузки, например, бег, прыжки, ношение тяжестей, очень узкие в области живота джинсы, тугие пояса, обувь на высоком каблуке также могут приводить к повышенному напряжению мышц передней брюшной стенки. Выделяют также физиологическое перерастяжение мышц матки при многоплодной беременности, крупном плоде, многоводии. Курение, употребление алкоголя также во время беременности могут приводить к повышенной возбудимости матки.

Необходимо различать физиологическое напряжение мышц передней брюшной стенки с непродуктивнми сокращениями матки от истинных опасных преждевременными родами схваток. Различить их может только врач после осмотра и проведения дополнительных обследований. Поэтому при появлении ощущения схваткообразных болей внизу живота, болей внизу поясницы или ощущения подтекания околоплодных вод рекомендуется обязательно обратиться к врачу. При осмотре врач проводит оценку состояния плода, пальпацию живота, состояние шейки матки, количество околоплодных вод. По необходимости проводит кардиотокографию для точной дифференциальной диагностики истинных схваток от ложных, также при необходимости врач может провести тест на наличие фибронектина во влагалище беременной женщины (тест на наличие риска преждевременных родов). При отсутствии истинных схваток, длинной и закрытой шейке матки, схавткообразные боли оцениваются как ложные, непродуктивные и не приводящие к преждевременным родам. Такое состояние лечения не требует, прием спазмолитических или обезболивающих препаратов в таких ситуациях является лишь симптоматическим лечением. При наличии истинных схваток или укороченной шейки матки рекомендуется госпитализация.

Во избежание болезненного напряжения мышц передней брюшной стенки, повышенной возбудимости матки беременным женщинам обязательно нужно соблюдать режим сна и отдыха, высыпаться, избегать стрессов. Всем работающим будущим мамам стоит пересмотреть свои приоритеты в пользу малыша, т. е. постараться не задерживаться на работе, по возможности меньше ездить в переполненном общественном транспорте.

Стоит избегать чрезмерных физических нагрузок. Занятия спортом во время беременности не противопоказаны, но конкретные виды, частоту занятий и нагрузку обязательно следует согласовывать с врачом, который наблюдает беременность. Рекомендуется носить удобную одежду и обувь без каблука или с каблуком не более 4 см.

Оценить

Средняя: 4,00 (18 оценок)

Ваша оценка:

Отменить

Что делать, если поставлен тонус матки?

Счастливая женщина – это беременная женщина. Но всё это счастье оказывается под угрозой, если будущей маме ставят диагноз «тонус матки».

Он появляется из-за неправильного образа жизни, сильного переутомления, частых стрессов. Провокаторами иногда выступают дефицит прогестерона, заболевания эндометриоз, миома, оофорит. Повышенный тонус может быть обусловлен многоплодной беременностью, большими размерами ребенка, избытком околоплодных вод, нарушениями в функционировании ЦНС.

Конечно, беременная женщина начинает паниковать, связывая активность маточной мускулатуры с угрозой выкидыша. Да, тонус матки может привести к потере ребенка, но лишь в том случае, если мама ничего не предприняла.

Так бояться или не бояться?

Когда тело матки начинает напрягаться, интенсивно и неконтролируемо сокращаться задолго до родов, говорят о тонусе матки. По сути, орган выталкивает ребенка, поэтому может случиться выкидыш. К счастью, тонус восстанавливается.

Почти вся матка состоит из мышечной ткани, поэтому она способна сокращаться. Известно о трех слоях: 1) первый является наружным, он, подобно плёнке, покрывает тело матки; 2) второй (миометрий) располагается между внутренним и наружным слоем, состоит из соединительной и мышечной ткани; 3) третий (эндометрий) выстилает дно матки.

При нормальном протекании беременности (нормотонус) мышцы матки спокойны и расслаблены. Когда возникает физическое перенапряжение, волнение, мышечные волокна сжимаются, что приводит к росту давления в маточной полости и к увеличению тонуса.

Как обнаружить проблему?

Женщина способна сама определить, повышен ли тонус матки или нет. Прежде всего, наблюдаются периодические спазмы, пульсация в нижней части живота. Похожие симптомы возникают во время болезненных менструаций. Кроме того, есть ощущение, что живот каменеет. Естественно, всё это сопровождается локализованными схваткообразными болями.

Нужно лечь на спину, расположив руки так, чтобы одна легла на переднюю поверхность бедра, а вторая на место расположения матки. Если тонус бедра и матки одинаковые, можно не беспокоиться. Бить тревогу стоит тогда, когда матка ощущается более твердой. В первом триместре возможны кратковременные сокращения без особых проявлений, но в этом нет ничего страшного.

Стоит отметить, что тонус матки не является самостоятельным заболеванием. Скорее, он симптом, который указывает на опасные изменения в организме. Так или иначе, женщина должна быть очень внимательной. Желательно чаще бывать на свежем воздухе, избегать стрессовых ситуаций, переутомления.

Для беременности характерно усиление сократительной функции матки начиная с 28 недели. Тонус ощутим и болезнен. Уже на последних неделях (38–40) он выступает в роли оповестителя: роды приближаются. Тем не менее, врачи крайне внимательно относятся к подобному симптому. Длящийся несколько часов подряд и даже дней гипертонус приводит к спазмам сосудов. Это не может не отразиться на работе плаценты и, безусловно, кровоснабжении плода. Кислородное голодание ухудшает внутриутробное развитие ребенка. Дело может закончиться отслойкой плаценты или даже внутриматочным кровотечением.

Можно ли вылечить?

Основное, что рекомендуется женщинам с тонусом матки, – это снизить нагрузки, моральные и физические. На пользу идут дыхательные упражнения, регулярные прогулки, полноценный сон. Также необходим приём специальных лекарственных препаратов, в том числе с седативным эффектом.

В условиях стационара будущим роженицам дают настойку пустырника, экстракт валерианы. Если эффект слабее ожидаемого, предлагают «Нозепам», «Сибазол», «Триоксазин». Расслабляют маточную мускулатуру традиционные «Но-шпа», «Папаверин».

При нарушениях гормонального фона беременным назначают «Утрожестан» (срок не больше 16 недель), «Дюфастон». Срабатывают блокаторы кальциевых каналов: «Коринфар», «Нифедипин». Препараты «Этамзилат», «Дицитон» необходимы при кровянистых выделениях. Женщинам, которые находятся на последних месяцах беременности, вводят внутривенно спиртовой раствор (10 % спирта) на основе сернокислой магнезии. Обязательно прописываются диета, иглорефлексотерапия, физио- и психотерапия.

Гипертонус матки

«Гипертонус матки… Повышенный тонус матки…» – эти слова довольно часто слышит беременная женщина. Вот только что это – патология или вариант нормы для будущей мамы, – разобраться порой сложно.

Что такое матка

Для начала необходимо вспомнить, что основная ткань, из которой состоит матка, – мышечная. Структурная единица мышечной ткани – мышечное волокно. По законам физиологии, мышечная ткань под воздействием любого фактора сокращается. Таким образом, матка – это мышечный орган, который чутко реагирует на физическое растяжение и нервные импульсы мышечным сокращением, то есть повышением тонуса.

Необходимо отметить, что повышение тонуса матки может как сопровождать нормально протекающую беременность, так и приводить к различным осложнениям.

Норма и патология

Совершенно естественно и физиологично, что за время беременности женщина чувствует, как иногда уплотняется ее животик. Эти ощущения не что иное, как сокращение матки. На более поздних сроках довольно часто возникают тренировочные схватки, или схватки Брекстона–Хикса.
В зависимости от болевого порога тренировочные схватки могут быть ощутимы или едва заметны для будущей мамы. Они, как правило, нерегулярные, могут прекратиться после ходьбы или отдыха, не увеличиваются по интенсивности и частоте.
Но нельзя забывать, что повышение тонуса матки встречается не только при физиологической беременности, но может повлечь за собой и угрозу выкидыша. И только врач акушер-гинеколог может определить в каждом конкретном случае, является гипертонус матки нормой или патологией.

Гипертонус на ранних и поздних сроках беременности

Разберем ситуации, когда повышение тонуса матки может привести к негативным последствиям. Эти эпизоды могут появиться в любом триместре беременности.
На ранних сроках гипертонус возникает чаще из-за того, что выработка гормонов, направленных на пролонгирование беременности, не достигает положенной нормы. Основным гормоном, отвечающим за поддержание тонуса в норме, является прогестерон. Отсутствие его в достаточном количестве может стать причиной невынашивания.

Еще одной серьезной проблемой являются структурные изменения в стенке матки, такие, как миома, эндометриоз, воспалительные заболевания. В этих ситуациях стенка матки становится неполноценной, не способной к растяжению.
На более поздних сроках гипертонус может развиваться не только при наличии гормональной патологии, но и при перерастяжении матки (при многоводии, крупном плоде, многоплодной беременности). В таких случаях будущая мама ощущает тянущие, ноющие боли внизу живота, в пояснице, в области крестца. Ближе к концу беременности могут возникать схваткообразные боли в нижних отделах живота.

Диагностика гипертонуса

Безусловно, для постановки правильного диагноза недостаточно одних только жалоб пациентки. Необходим полный осмотр акушера-гинеколога, который врач начинает с пальпации матки. Пальпация производится в положении беременной на спине, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что устраняет напряжение передней брюшной стенки. Если повышенный тонус матки все же есть, врач чувствует уплотнение, напряжение, вплоть до ощущения камня под рукой.

Дополнительным методом в диагностике является ультразвуковое исследование. Оно помогает определить участки локального утолщения мышечного слоя матки, выявить тотальное утолщение, а также оценить шейку матки, по состоянию которой можно судить о степени угрозы выкидыша.

Причины гиепертонуса

Сокращения матки могут возникать в силу многих факторов. В первую очередь это различные гормональные нарушения, такие, как нарушение функции надпочечников и недостаточная функция яичников. Кроме того, к гипертонусу приводят недоразвитие женских половых органов или их аномалии, опухолевые образования в матке, инфекционные заболевания и воспалительные процессы в органах малого таза женщины и плодном яйце, истмико-цервикальная недостаточность, сбои в иммунной системе, соматические заболевания, не связанные с половой сферой. Представленный список далеко не полон, и разобраться в причинах появления высокого тонуса матки сможет только специалист.

Чем опасен гипертонус

Повышенный тонус матки может привести к самопроизвольному прерыванию беременности как на ранних, так и на поздних сроках, а также к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока в результате сужения просвета маточных сосудов. При длительно существующем гипертонусе могут возникнуть кислородное голодание, отставание роста плода. Именно поэтому, почувствовав боль внизу живота, будущей маме необходимо незамедлительно посетить своего лечащего врача.

Лечение гипертонуса

В большинстве случаев женщине нужно будет соблюдать постельный режим. Скорее всего, врач назначит прием успокаивающих и спазмолитических средств типа Валерианы, Но-шпы, Папаверина, а также комбинированного препарата Магне-В6. Последний, кстати, часто рекомендуется в качестве профилактического средства в течение всей беременности.
Однако при отсутствии эффективности терапии, регулярных схваткообразных болях внизу живота, сопровождающихся кровянистыми выделениями из половых органов, потребуется госпитализация. В стационаре у женщины, помимо влагалищного исследования различными методами, возьмут анализы мочи и крови для определения гормонального уровня, а также проведут обследование на генитальные инфекции.

Если гипертонус диагностирован до 34-й недели беременности, то начало родовой деятельности врачи стремятся подавить с помощью препаратов, расслабляющих мускулатуру матки. Однако делают это лишь в том случае, если плод в утробе не испытывает страданий, в частности, из-за кислородного голодания. В настоящее время специалисты научились выхаживать младенцев, появившихся на свет даже раньше 28 недель гестации, но все-таки по возможности всегда стараются пролонгировать беременность: ведь даже несколько дней, на которые малышу удастся задержаться в материнской утробе, позитивно сказываются на состоянии его организма. Главная же задача в случае угрозы преждевременного начала родов – ускорить созревание легких ребенка, чтобы он как можно раньше смог самостоятельно дышать. Для этого назначается Дексаметазон.

При своевременном обращении к доктору, при выполнении всех его рекомендаций причин для беспокойства нет. Акушер-гинеколог окажет необходимую помощь, и женщина благополучно доносит своего малыша до запланированного природой срока.

Гипертонус матки при беременности — что это такое, причины, симптомы, лечение

Симптомы, причины, лечение гипертонуса матки при беременности

Гипертонус матки при беременности — это один из самых частых диагнозов, выставляемых врачами-акушерами своим пациенткам — будущим мамам. К этой «патологии» у российских медиков отношение почти однозначное — нужно класть в стационар или отправлять на больничный с постельным режимом и медикаментозным лечением. За рубежом же далеко не всякий тонус матки при беременности считают поводом для волнения. Что же из себя представляет данная патология, каковы ее симптомы и в каких случаях требуется лечение?

Признаки тонуса и его причины

Тонус представляет собой напряжение миометрия — мышечного слоя матки. Когда матка напрягается, женщина в зависимости от распространенности спазма (локализованный или охватывает всю поверхность миометрия) может ощущать напряжение в области матки или болезненные ощущения. Часто гипертонус матки при беременности симптомы свои проявляет в первом триместре. На таком сроке женщины их описывают как боль, схожую с той, что бывает незадолго до начала менструации и в ее период. С ростом матки значительно варьироваться может локализация тонуса. А на последних неделях женщина может ощущать напряжение и в дне матки (под ребрами).

Причины гипертонуса матки при беременности разнообразны. И это не только явные заболевания или нарушения в организме, вроде пороков развития матки, эндокринных расстройств и прочего. Нередко гипертонус матки возникает при многоводии, многоплодии, при усилении физической активности, стрессовых ситуациях. Гипертонус передней стенки матки при беременности нередко возникает во время УЗИ исследования — и это вполне нормальная реакция. На шевеления ребенка миометрий также может реагировать сокращениями. Половые отношения возбуждают матку. Да и многое, многое другое. Какие-то ситуации мы можем изменить и не допустить напряжения матки, а что-то от нас не зависит… Так чем же страшен гипертонус матки при беременности, что делать если он появился?

Надо ли лечить тонус матки

Считается, что спазмы матки являются риском преждевременных родов или выкидыша, могут стать причиной отслойки плаценты, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и т. д. Так считают российские медики. Причем в учет они принимают для постановки диагноза и показания УЗИ — «гипертонус задней стенки матки при беременности», например. Но ставить этот диагноз и тем более назначать лечение — неправильно. Другое дело, если шейка матки короткая, или имеется тенденция к ее укорачиванию и раскрытию, или имеются мажущие выделения, болевые ощущения. Если же всего этого нет, лечение гипертонуса матки при беременности не проводится. Физиологический тонус матки можно снять расслаблением мышц лица (попробуйте полностью расслабиться, и спазм отпустит), отдыхом на боку. Еще врачи рекомендуют при такой возможности, во время тонуса вставать на четвереньки и медленно прогибаться в пояснице. Это полезное расслабляющее упражнение.

Если доходит дело до лечения, то в легких случаях назначают спазмолитики — эти препараты не могут снизить риск самопроизвольного прерывания беременности, но облегчают состояние беременной. В случае с ИЦН, если в прошлом уже были преждевременные роды, назначают утрожестан вагинально (препарат прогестерона). Если преждевременно началась родовая деятельность, назначаются токолитики, которые могут примерно на сутки отдалить роды, и в это время проводится терапия, направленная на ускорение созревания легких у ребенка.

Если вас беспокоит тонус матки — обратитесь к врачу. Грамотный специалист поможет вам определиться с тем патология у вас или норма.

Курение во время беременности

КУРЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: НУЖНО ЛИ БРОСИТЬ?

Курящих беременных больше, чем может показаться, но практически каждая скрывает этот момент своей слабости, так что желающих участвовать в медицинских исследованиях очень мало. Но это не отменяет того факта, что никотиновая зависимость представляет угрозу ребёнку по всем фронтам — от внутриутробного развития до осложнений при родах и даже будущего умственного развития.

Сразу оговоримся, что точной статистики в этом вопросе до сих пор не существует по простой причине — исследователям очень трудно охватить достаточное количество участников, чтобы делать категоричные выводы.

Для медиков очевидным является негативное влияние табачного дыма на беременность, но среди курящих не смолкают разговоры о том, что это преувеличение.

Иногда можно слышать примеры, мол, курила, родила — и ничего страшного. Причина такого неоправданно лёгкого отношения будущих мам к табакокурению в том, что действительно нет стопроцентных гарантий вреда никотина. Но вы, конечно, понимаете, что даже существующий риск — уже повод отказаться от веществ, которые могут навредить плоду.

НАСКОЛЬКО СЕРЬЁЗЕН ВРЕД ОТ КУРЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ?

Казалось бы, вопрос риторический. И всё-таки немало женщин считают, что последствия пагубной привычки либо сильно преувеличены, либо каким-то чудом не коснутся их вовсе. Более того, в сети на форумах вы можете повстречать мнение, что курильщице бросать на сроке категорически нельзя (почему — трудно понять), даже есть ссылки на советы гинекологов-акушеров, не рекомендующих бросать!

Как относиться к таким заявлениям, решать вам, но держите в уме, что уже более 50 лет медицина исследует негативное влияние табака на организм, и отнюдь не в пользу последнего.

Помните, что табачные компании не продают вам здоровье, они рекламируют способ занять себя, расслабиться или собраться, стильный образ с сигаретой в зубах и прочие эфемерные вещи.

С другой стороны, правда в том, что дым приносит в организм токсины, на нейтрализацию которых ежедневно уходят колоссальные ресурсы — клетки крови, печени, лёгких, гемоглобин, нейроны мозга и прочее.

Если вы любите затягиваться дымом, ладно, о вкусе не спорят, но разве ваша беременность не требует от вас всех внутренних резервов, чтобы обеспечить нормальное развитие плода в утробе и благополучные роды с последующим кормлением? Растрачивать то, что по праву принадлежит маленькому существу внутри вас, наверное, жестоко и неразумно.

Напомним некоторые последствия курения во время беременности:

  • сокращается поступление кислорода из материнской крови к плоду;

  • никотин сужает периферические сосуды;

  • кровоток ненормально изменяется на 20-30 минут после каждой сигареты;

  • накопление углекислоты в организме негативно влияет на состав крови беременной;

  • сердце младенца в утробе начинает биться чаще, тахикардия вызывает похудение и будущей мамы, и ребёнка внутри, который может появиться на свет с недовесом и слабой жизнеспособностью;

  • клетки печени напряжённо работают на вывод токсинов из крови, перенапряжение сосудов этого органа и его протоков вызывает мучительный гастрит;

  • от проблем с желудком падает гемоглобин — ребёнок недополучает питание в утробе;

  • страдает ещё только формирующийся мозг плода, сокращается нормальное количество его клеток, неправильно закладываются другие важные органы;

  • в особенных случаях, когда мать не выпускала сигарету изо рта до самых родов, новорождённый получает готовую зависимость от никотина, хотя сам никогда не курил!

​​

Из самых лёгких последствий назовём хотя бы то, что дети курильщиц беспокойны и постоянно плачут и кричат. Кто считает, что это не проблема, тот просто не знает, какова цена младенческого крика — от потери сознания у не спавших неделю матерей до грыжи у самих младенцев.

Тяжёлыми считаются такие последствия, как врождённый порок сердца, недоразвитие тканей внутренних органов и скелета с мускулатурой («заячья губа», «волчья пасть»). Эти беды случаются и без сигарет, но с ними риск неимоверно возрастает!

 

Итак, если вы имеете плохую привычку и слабые нервы, то наверняка думаете, что «синдром отмены» никотина и психологический дискомфорт от этого на фоне беременности принесёт вам страдания и вред.

Взвесьте разумно: чего вы боитесь больше — своей раздражительности и сухости во рту, когда хочется закурить, или описанных выше проблем у будущего сына или дочки? Ответ очевиден, правда?

КАК ВЛИЯЕТ КУРЕНИЕ КАННАБИСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Так, например, те женщины, кто не курит табак, иногда не отказывают себе в употреблении других веществ. Нет ничего плохого в том, считают они, чтобы иногда расслабиться с «травкой», тем более что всем известно о её медицинском применении, но…

Курение марихуаны во время беременности ставит под угрозу будущие умственные способности малыша! Психоактивное вещество (тетрагидроканнабинол) быстро проникает в кровь будущей матери, и около 10% его содержания поступает в кровоток плода через плаценту.

Одновременно употреблять марихуану и оградить не рождённого ребёнка не выйдет — всё, что есть в крови мамы, будет и у ребёнка. При этом велик риск развития судорожного синдрома у новорождённого, а дальше — от недовеса и астмы до тяжёлых генетических нарушений. Беременные женщины должны отказаться от вредной привычки и зависимости, как только узнают о своём новом положении.

ВРЕД ПАССИВНОГО КУРЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Широкое распространение этой привычки привело нас к тому, что практически в каждой семье кто-то курит, а значит, другие члены семьи оказываются под прицелом опасности — пассивного курения:

  • пассивное вдыхание сигаретного дыма практически равно употреблению сигарет курильщиком;

  • один час, проведённый в накуренном помещении, производит то же эффект на организм, что и полторы выкуренные сигареты;

  • жить в квартире с курильщиком и избежать влияния дыма невозможно — продукты горения, содержащиеся в дыме, впитываются в мебель, обои, вещи и годами (!) выделяют токсины в среду обитания всей семьи;

  • пассивные курильщики не получают такой же дозы никотина, как активные, зато намного больше страдают от смол и отравляющих веществ из дыма;

  • некурящие женщины в одной квартире с курильщиком рискуют заработать проблемы с дыханием, анемию, насморк, вялость и ломоту в мышцах, а беременные — усиление токсикоза.

​​

Страшно то, что дым из воздуха проникает в лёгкие и оттуда в кровь, даже при минимальной концентрации. Печень беременной и так испытывает нагрузку, как и сердечно-сосудистая и нервная системы, а тут ещё такой удар в виде «выхлопных газов» от сигарет. Если вы ждёте пополнения, а дома вас окутывают табачные облака — боритесь с этим немедленно!

Требуйте к себе и малышу уважения, если нужно — отстаивайте своё право на чистый воздух жёстко и бескомпромиссно. Лучше устроить хороший скандал и запретить дымить в квартире, чем молчаливо страдать и подвергать себя опасности выкидыша.

Родные люди с пристрастием к табаку могут стать вашей проблемой ещё и по-другому. Пассивное вдыхание дыма для бывших курильщиц становится тем фактором, из-за которого они вновь берутся за сигарету — тайком, по чуть-чуть, «одну затяжечку».

Не все понимают, что женщинам очень трудно отказаться от своей пагубной привычки, если этого не делает супруг. Этот момент очень важен и психологически, и физически. Чужой дым не только раздражает и вызывает тошноту, но и поощряет тягу к запретной сигарете. Поэтому если бросать ради будущего ребёнка — то всем вместе.

Курение во время беременности — привычка, которая может стоить вам дорого, и расплачиваться придётся здоровьем своего ребёнка. Благополучие малыша стоит усилий, чтобы преодолеть никотиновую зависимость и не допускать срывов, помните — теперь вы мама, а это предполагает большую ответственность!

Как одержать победу над гипертонусом?

Гипертонус — это нарушение тонуса мышц тела, связанное с их перенапряжением. С таким диагнозом рождается очень много малышей. Долгое время ребенок находился в позе эмбриона: кулачки на уровне груди, руки согнуты, ножки подогнуты, головка запрокинута немного назад. То есть все мышцы находились в напряженном состоянии. Для новорожденного ребенка такая поза является характерной.

Напряжение обычно исчезает после того, как ребенок начинает активно двигаться. Обычно это происходит в три-три с половиной месяца, у некоторых к полугоду. Но есть дети, у которых напряжение никуда не исчезает. Врачи называют это отклонение гипертонусом. Назвать болезнью это нельзя, но это острый сигнал того, что у малыша есть проблемы и ему требуется помощь.

Диагностика гипертонуса у ребенка до года

Данными проблемами занимается врач-невролог. Уже на первом осмотре, который проводится в месячном возрасте, врач обратит внимание на напряженность мышц. Он распишет план профилактических мер, которые необходимы, чтобы в будущем у ребенка не было задержки в моторном развитии. Это массаж, лечебная гимнастика, расслабляющие ванночки, плавание. Такому ребенку необходима мамина забота и любовь.

Признаки гипертонуса родители могут увидеть и сами, для этого достаточно провести некоторые манипуляции и обратить внимание на поведение малыша.

Ребенок часто плачет без причины, при этом у него дрожит подбородок, синеют ногти и губы.

Головка ребенка слегка запрокинута назад, пальчики собраны в кулачки, большой пальчик находится внутри кулачка.

Приподнимите ребенка, как будто хотите его поставить. Здоровый ребенок будет опираться на всю стопу, при сильной патологии перекрещивать ножки, при гипертонусе будет касаться поверхности стола только пальчиками.

Малыш вздрагивает при каждом шорохе, плохо спит.

Если вы заметили все эти признаки, покажите ребенка неврологу. Он даст рекомендации, которые нужно будет выполнять. В редких случаях для уточнения диагноза проводится УЗИ головного мозга (нейросонография).

Причина возникновения гипертонуса

К развитию гипертонуса новорожденных приводят нарушения, возникшие еще во время беременности. Это может быть гипоксия плода, возникшая при постоянном дефиците кислорода, повышенный тонус матки, повторяющиеся во время беременности простудные заболевания или обострения хронических болезней. Сильный токсикоз во время первого триместра также может стать причиной гипертонуса мышц малыша.

Массаж при гипертонусе

Для лечения назначается курс массажа, который включает обычно от 10 до 15 сеансов. Повторять такой курс нужно раз в месяц до полного выздоровления малыша. После массажа у ребенка повышается двигательная активность. Профессиональный массаж доверьте специалистам, но дома вы тоже можете делать несложные массажные движения, чтобы помочь малышу. Главное, делать все нежно и аккуратно.

  1. Начинайте с ладошек. Поглаживайте кисти, каждый пальчик. От ладошек поднимайтесь вверх к плечам. Суставы и локтевые ямки обходите.
  2. Поглаживайте ножки. Сначала стопы, потом голени и бедра. Не нужно затрагивать внутренние поверхности бедер, коленные ямки и суставы паховую область.
  3. Взяв стопу малыша в свою ладонь, аккуратно сгибайте и разгибайте ножку в коленном суставе. Можно делать по 10 упражнений с каждой ножкой.
  4. Поглаживайте стопу ребенка, рисуя пальцем на ней восьмерку. В конце помассируйте пяточку, слегка надавливая на нее.
  5. Пальчики ног массируйте каждый в отдельности. Погладьте стопу от пятки к пальчикам, подгибая их к тыльной стороне.

Не допустимы похлопывания, резкие движения и глубокое надавливание, все движения должны быть очень нежными.

Гимнастика при гипертонусе

Выполняя упражнения с ребенком, вы будете стимулировать определенные рефлексы и двигательную активность малыша.

  1. Уложите ребенка на бочок и гладьте его по спинке вдоль позвоночника от ягодиц к шее. Гладьте аккуратно, слегка касаясь кожи. Малыш будет выгибаться от таких прикосновений, что очень полезно.
  2. Слегка нажимайте на стопу под пальцами, чтобы ребенок в ответ сгинал пальчики и стопу. Проведите по наружной поверхности стопы, чтобы малыш разогнул ее.

Травяные ванночки и плавание при гипертонусе

Вода является идеальным веществом для расслабления мышц. Уже в месяц ребенка можно начать купать в большой ванне. С помощью специального детского круга для новорожденных можно учить его плавать на животе и на спине. Когда ребенок подрастет можно начать посещать с ним бассейн.

Очень полезны травяные ванночки. Для этого можно использовать специальные травяные сборы, предназначенные для купания малышей, или отвар таких трав, как шалфей, пустырник, лист брусники, корень валерианы. Хороши хвойные ванны. Ванночки должны быть теплыми, их можно чередовать, устраивая однодневные перерывы. 

УЗИ при беременности

Однако есть и другие причины, просто обязывающие и врачей, и пациенток к проведению УЗИ при задержке менструации и первых признаках беременности раннего срока (БРС). Основные из них таковы: 
  • необходимо исключить внематочную беременность и убедиться, что она — маточная;
  • необходимо исключить пузырный занос, по всем клиническим и лабораторным признакам похожий на беременность, однако являющийся опасным заболеванием;
  • при наличии маточной беременности необходимо определить качество гестационного процесса, в случае выявления патологии беременности необходимо своевременно выяснить причины патологии и своевременно начать лечение;
  • УЗИ с достоверностью определяет срок беременности: эта информация определяет и срок родов;
  • в том случае, если задержка менструации происходит, но беременность не выявлена, УЗИ поможет определить гинекологическое заболевание, явившееся причиной задержки месячных.

Таким образом, УЗИ при беременности на раннем сроке совершенно необходимо, однако до сих пор бытуют представления о вреде УЗИ. Тем не менее, безопасность медицинского ультразвука доказана и отражена в международных документах. Рекомендации к сокращению продолжительности каждого исследования БРС, носят этический характер, учитывающий опасения будущих мам в отношении УЗИ. 
Итак, каковы же возможности ультразвука? При задержке месячных всего на 3-5 дней ультразвуковой сканер с трансвагинальным датчиком может зарегистрировать маточную беременность сроком 2,5-3 недели от момента зачатия. УЗИ при беременности на раннем сроке позволяет определить эмбриологический срок беременности, т.е. срок, исчисляемый от момента слияния половых клеток.

Принятый в акушерстве отсчет от первого дня последней менструации может быть неточным, по нему сложно определить предполагаемый момент родов. Чтобы перевести эмбриологический срок беременности в акушерский, необходимо к эмбриологическому сроку прибавить 2-2,5 недели. В сроке 2,5-3 недель завершается процесс имплантации бластоцисты в слизистую оболочку матки.

С этого момента она называется плодным яйцом и становится доступной для исследования. В этом сроке бластоциста или эмбриональная камера выглядит как темное округлое или каплевидное образование, 4-5 мм в диаметре. Эмбриональная камера окружена оболочкой и не отражает ультразвуковых волн, т.е. она эхонегативна. Эмбрион и внезародышевые органы имеют микроскопическое строение и пристеночную локализацию, поэтому пока не видны при помощи ультразвука: в этом сроке плодное яйцо выглядит как однородная жидкость. Место имплантации плодного яйца чаще всего находится в области одного из трубных углов, но иногда локализация плодного яйца расположена низко, ближе к перешейку. Такая проксимальная локализация происходит в том случае, если бластоциста перемещается в полости матки в течение нескольких дней после выхода из маточной трубы и лишь потом имплантируется в стенку матки.

Если при задержке менструации в матке с помощью УЗИ не обнаруживается плодное яйцо, необходимо пройти обследование через одну-две недели, чтобы плодное яйцо увеличилось в размерах. Отсутствие плодного яйца при повторном обследовании должно насторожить врача: в таком случае возможна внематочная беременность. Однако диагноз внематочной беременности невозможно установить только лишь с помощью УЗИ, необходимо более тщательное обследование.

В некоторых случаях, когда в полости матки обнаруживается округлое жидкостное образование, но лабораторные и клинические данные не подтверждают наличие беременности, повторное обследование поможет диагностировать наличие железистого полипа, кисты или миоматозного узелка, выдающегося в полость матки. Округлое жидкостное образование может оказаться небольшим. Подобные проблемы необходимо решать только в специализированном учреждении, имеющим лицензию на работу с беременными. Там же необходимо проходить и УЗИ БРС (и любого другого срока беременности).

В женской консультации, родильном доме, перинатальном центре только профессионал – врач-эхоскопист – компетентен в области физиологии и патологии женской половой сферы, акушерства и прикладной эмбриологии. В настоящее время очень распространены центры, оказывающие услуги по принципу «УЗИ всего на свете» – эти центры не обеспечивают профессиональное обследование на должном уровне и допускают большое количество ошибок при постановке диагноза.

Итак, беременность обнаружена, плодное яйцо имплантировалось в стенку матки и очень быстро увеличивается в размерах. 17-20 мм – такой диаметр плодного яйца в четыре недели беременности. Плодное яйцо становится овальным, размеры матки немного увеличиваются, и появляется асимметрия ее стенок — одна стенка становится толще другой. Эмбрион станет виден только в 5 недель беременности, а пока хорошо различается желточный мешок, в котором хранится запас питательных веществ для развивающегося эмбриона. Продолговатый 5-недельный эмбрион имеет в длину несколько мм, к внутренней поверхности плодного яйца от эмбриона тянется амниотическая ножка – будущая пуповина. С этого момента эмбрион может свободно передвигаться в жидкости эмбриональной камеры – он покидает свое пристеночное положение.

При 5-недельной беременности уже можно определить, один эмбрион или два поселились в эмбриональной камере. Количество и строение амниотических оболочек и хориона — будущей плаценты – определяют вид будущей двойни. Если зародышевый материал в бластоцисте удвоен – развивается однояйцевая (монохориальная) двойня с полностью идентичным набором хромосом. Дети из такой двойни всегда однополые и абсолютно похожи друг на друга.

Но если перед зачатием в разных яичниках овулируют два фолликула, то сливаются две пары половых клеток и образуются две бластоцисты, которые имплантируются и формируется два плодных яйца с двумя эмбрионами. В таком случае образуется разнояйцевая двойня – бихориальная или дихориальная. Такие дети не являются близнецами в строгом смысле слова, потому что у них разные наборы хромосом, они могут быть разного пола и ничуть не похожими друг на друга. 70% родившихся двоен являются разнояйцевыми. Но, кроме двоен, существуют еще тройни, и вообще многоплодная беременность. Возможны различные варианты сочетаний амниотических оболочек и хорионов: так, тройня может состоять их двух близнецов и одного разнояйцевого с ними ребенка. УЗИ БРС легко идентифицирует тип двойни или тройни, но на поздних сроках это сделать труднее, т.к. эмбриональные камеры заполнят всю полость матки. Но кроме двоен и троен такого типа (каждый эмбрион находится в отдельной эмбриональной камере), существует патологический вариант многоплодной беременности (монамниотическая монохориальная беременность), когда эмбрионы не разделены межамниотической перегородкой. В этом случае возможен вариант появления сросшихся (сиамских) близнецов и развития генетически неполноценного плода. Такую беременность необходимо прервать на самом раннем сроке и предотвратить развитие подобной катастрофы. Именно УЗИ БРС позволяет предвидеть и предотвращать трагическое развитие беременности.
Поскольку развитие би-двойни происходит вследствие овуляции двух фолликулов, в яичниках находится два желтых тела (ЖТ).

Что же такое желтое тело?

ЖТ возникает в яичнике на месте овулировавшего фолликула: ЖТ — это временный гормональный орган. ЖТ отвечает за продукцию прогестерона – основного гормона беременности, при УЗИ ЖТ выглядит как округлое образование из неоднородных мягких тканей. По изображению, полученному при УЗИ, невозможно определить прогестероновую недостаточность, однако клинические, лабораторные исследования вполне дают возможность диагностировать эту недостаточность.

При развитии беременности в ЖТ иногда могут образовываться кисты. Причина образования кист заключается в том, что желтое тело вырабатывает небольшие количества жидкости. Часть этой жидкости резорбируется кровеносными сосудами яичника, а часть — остается внутри яичника, образуя пузырьки, которые и формируют кисты (от греческого корня «cyst» — «пузырек»). К 10-15 неделе беременности киста ЖТ полностью рассасывается, поскольку уменьшается и само ЖТ. Кисты ЖТ не представляют угрозы для беременности, но иногда женщина может ощущать боли внизу живота, принимая их за симптом угрожающего выкидыша.

Может ли УЗИ определить признаки угрожающего выкидыша?

При выкидыше происходит отслоение плодного яйца от внутренней стенки матки и в результате сокращения миометрия изгнание его из полости матки. Этот процесс делится на фазы: угрожающий выкидыш, начавшийся, «в ходу» и свершившийся. Избыточное напряжение (гипертонус) мышц матки определяются УЗИ.

Каковы УЗ-признаки начинающегося выкидыша?

  • УЗ-признак, показывающий утолщение одной из стенок матки, может быть обманчив, так как существует физиологическая асимметрия стенок матки, обнаруживаемая еще при УЗИ БРС. Кратковременное сокращение матки может возникнуть из-за давления вагинального датчика на область перешейка матки. Такое кратковременное сокращение может быть принято за признак угрожающего выкидыша. Длительный гипертонус от кратковременного различается с помощью трансабдоминального датчика с пустым мочевым пузырем. Застойный гипертонус, свидетельствующий об угрозе выкидыша, существует долго, а кратковременный скоро исчезает.
  • Изменение конфигурации плодного яйца, превращение ее формы в ладьевидную или каплеобразную, изменение наружного контура матки (над ровным контуром матки приподнят бугорок над сократившимся участком миометрия).
  • Самый грозный признак угрожающего и начавшегося выкидыша – кровянистые выделения, образующиеся из-за того, что в полость матки изливается некоторое количество крови рядом с плодным яйцом — субхориальная гематома (гравидарная гематометра). Плодное яйцо при инвазии в стенку матки разрушает мелкие сосуды, при этом увеличивающаяся гематома оказывает давление на плодное яйцо, в результате чего теряется связь меж ним и стенкой матки. УЗИ определяет объем и локализацию гравидарной гематометры, время ее образования и тенденцию к прогрессированию. Таким образом, причина болей и кровянистых выделений при угрожающем выкидыше может быть определена ультразвуком, что поможет спланировать стратегию лечения (при гипертонусе матки с гематомой и без нее она будет разной и даже взаимоисключающей). Но при отсутствии болей внизу живота, кровянистых выделений и других признаков угрожающего выкидыша ультразвуковые данные, свидетельствующие об угрозе, необходимо интерпретировать, как чисто аппаратный феномен. Аналогом выражения «угроза по УЗИ» может быть выражение «головная боль по анализу мочи».

Однако самопроизвольный выкидыш бывает без болей и гипертонуса. Этот случай носит название несостоявшийся выкидыш («анэмбриония», «неразвивающаяся» или «замершая беременность»). При замершей беременности жизнедеятельности эмбриона прекращается, а сократительная деятельность матки, направленная на изгнание нежизнеспособного плодного яйца из ее полости, отсутствует.

Эмбрион и все элементы эмбрионального комплекса при УЗИ на 5 неделе беременности в случае анэмбрионии не визуализируются. Это свидетельствует о том, что развитие зародыша прекратилось до того, как эмбрион достиг размеров в 1-2 мм. Повторное исследование с интервалом в неделю при подозрении на анэмбрионию позволит уточнить диагноз. Когда эмбрион отчетливо виден (например, при короткой амниотической ножке и пристеночном расположении эмбриона), возникает возможность исключить анэибрионию, при которой плодное яйцо растет из-за накапливающейся в нем жидкости, но изображения эмбриона получить по-прежнему не удается.

В случае анэмбрионии одного из плодных яиц при двойне, так называемой биамниотической монэмбриональной беременности, один из эмбрионов не развивается (несостоявшаяся двойня). Рядом с нормальной обнаруживается «пустая» амниотическая полость, затем, по мере роста плодного яйца, она серповидно огибает изображение нормальной амниотической полости и затем сливается с ней полностью. УЗ-феномен, описывающийся как «двойной контур плодного яйца» или «амниотическая нить в полости матки» – это признак несостоявшейся двойни. Этот признак не нарушает течения одноплодной беременности.

Несостоявшийся выкидыш в сроке 5 и более недель носит название замершей беременности. При замершей беременности эмбриональный комплекс виден (в отличие от анэмбрионии). Однако эмбриональный комплекс состоит из слабодифференцируемых линейных объектов, в котором отсутствуют признаки жизнедеятельности — сердцебиение и двигательная активность, характерные для нормального эмбриона при прогрессирующей беременности.

В норме при 5-недельной беременности эмбрион достигает размеров 7-8 мм, при 6-недельной — 12-13 мм и 18-19 мм — при 7 недельной беременности. «Рост» эмбриона называется копчико-теменным размером (КТР). Увеличивается и «окружность талии» эмбриона — от 2-3 мм до 6-8 за две недели. «Пульсация эмбриона» — сердечные сокращения определяются, начиная от 5 недели, но сердце на экране пока различить невозможно. На 5-6 неделе беременности частота сокращений — 120-130 уд/мин, к 7-8 неделе она достигает до 200 уд/мин. В этом сроке при УЗИ уже видны разгибательные движения эмбриона.

Головной конец от тазового можно отличить уже к 5 неделе от зачатия, а к 6 неделе на месте будущих конечностей появляются бугорки. После 8 недели беременности видны внутренние органы плод, позвоночник и кости черепа видны к концу 7 недели. Живой, здоровый и подвижный эмбрион встретится с будущей мамой и врачом в кабинете УЗ-диагностики в сроке 10-14 акушерских недель (то есть 8-12 неделе от зачатия). Рассказ об этой встрече еще впереди. В течение беременности эмбриона ждет много событий и опасностей, которых он успешно избежит с помощью помощи мамы, врача и, конечно, медицинского ультразвука. Вскоре он станет не эмбрионом, а плодом, а несколько позже — и новорожденным!


Наше оборудование

В своей работе мы используем последние достижения мировой практики. Наши врачи проводят УЗИ исследования на аппаратах экспертного уровня, таких как GE LOGIQ E9, GE VIVID 9, GE VOLUSON E8, GE VOLUSON E10.

УЗИ-аппарат VOLUSON E10 оснащен особым электронным датчиком, позволяющим докторам с максимальной точностью проводить диагностику пороков развития плода, оценку риска наследственной патологии, осложнений беременности.
Уже с самых ранних сроков, используя уникальные режимы Radience Flow, можно с максимальной точностью оценить структуры сердца плода, исключить пороки развития, а широчайший спектр возможностей 3D и 4D, в том числе, режим HD life визуализации, дает возможность не только детально оценить анатомию внутренних органов плода, но и с максимальной реалистичностью увидеть своего малыша с самого начала беременности.

Ведение беременности

Когда долгожданная беременность наступает, нужно найти по-настоящему своего врача. Это должен быть человек, которому можно будет доверять, с которым легко получится найти взаимопонимание, который с уважением относится к приватности и конфиденциальности. Именно такие акушеры-гинекологи работают в «Скандинавии», чтобы беременность протекала как можно легче, а рождение малыша осталось радостным воспоминанием. 

С нашими программами ведения беременности вы можете ознакомиться здесь.

Отделение патологии беременности

Несмотря на всю естественность процесса, не всякая беременность проходит гладко, и к этому нужно быть готовыми. Поэтому в «Скандинавии» круглосуточно работает отделение патологии беременности : сюда можно обратиться с возникшими симптомами или осложнениями и рассчитывать на своевременную и качественную помощь.

 

Наши врачи

Цены на услуги:

Услуга доступна

+7 (812) 600-77-77

Санкт-Петербург, 197372, ул. Ильюшина, 4, к. 1

Комендантский проспект

+7 (812) 600-78-25 (взрослое отделение) +7 (812) 600-78-52 (детское отделение)

Санкт-Петербург, 194354, Учебный пер., 2

+7 (812) 600-77-77

Санкт-Петербург, 191014, Литейный пр., 55А

Гостиный двор

Маяковская

+7 (812) 600-77-77

Санкт-Петербург, 196066, Московский пр., 193/2

Гипертонус матки — обзор

Общая анестезия при кесаревом сечении

Общая анестезия является подходящим выбором для кесарева сечения при определенных обстоятельствах, например, когда требуются экстренные роды или имеются противопоказания к нейроаксиальной анестезии. Хотя это по-прежнему безопасный вариант проведения анестезии, относительный риск общей анестезии в 1,7 раза выше, чем при нейроаксиальной анестезии, при этом две трети смертности от общей анестезии связаны с неудачной интубацией или трудностями индукции. 70

После преоксигенации и денитрогенизации легких проводится быстрая последовательная индукция общей анестезии с использованием внутривенного индукционного агента, а также быстродействующего миорелаксанта. Летучие анестетики часто используются для поддержания общей анестезии перед родами, но затем их количество снижается или отменяется после родов, чтобы свести к минимуму атонию матки от ингаляционных анестетиков. Затем после родов часто вводят другие препараты, не влияющие на тонус матки (например, пропофол, опиоиды, бензодиазепины и миорелаксанты), чтобы предотвратить депрессивные эффекты новорожденных и получить более сбалансированный анестетик.

Индукционные агенты

Пропофол имеет быстрое начало действия, обладает высоким содержанием липидов и проникает через плаценту при соотношении пупочная вена/материнская артерия 0,7 при родах. Однако при материнской индукционной дозе 2,5 мг/кг или менее пропофол не оказывает существенного влияния на показатели поведения новорожденных, что может быть связано с материнским перераспределением, метаболизмом при первом прохождении через плод или разбавлением кровотоком плода и более высоким содержанием воды в головном мозге плода. . Большая или повторная доза перед родами (т.g., 9 мг/кг) связан с депрессией новорожденных.

Этомидат также обеспечивает быстрое начало анестезии благодаря своей высокой растворимости в липидах. Хотя он легко проникает через плаценту, его быстрый гидролиз и перераспределение приводят к короткой продолжительности действия. Этомидат оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, может вызывать непроизвольные мышечные спазмы, может повышать риск судорог у пациентов из группы риска и увеличивает частоту возникновения тошноты и рвоты. Примечательно, что индукционные дозы этомидата (0.3 мг/кг) может привести к снижению продукции кортизола у новорожденных, но клиническое значение этого неизвестно.

Кетамин действует как амнезиак, снотворное и анальгетик. Он оказывает минимальное угнетающее действие на дыхание и действует как симпатомиметик, повышая тем самым артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Из-за этих характеристик кетамин, как и этомидат, является подходящим выбором для пациентов с нарушением гемодинамики. Стандартные индукционные дозы (т.г., 1,5 мг/кг) не вызывают депрессию новорожденных. Однако большие дозы могут вызвать гипертонус матки, что может привести к снижению перфузии матки.

Ингаляционные анестетики

Закись азота часто используется в качестве поддерживающего компонента общей анестезии, так как оказывает минимальное влияние на гемодинамику матери или тонус матки. Он быстро проникает через плаценту, но влияние закиси азота на новорожденных незначительно.

Изофлуран, севофлюран и десфлуран являются неионизированными агентами, жирорастворимыми, имеют низкую молекулярную массу и поэтому легко проникают через плаценту.Концентрация плода зависит от концентрации матери и продолжительности воздействия. Хотя общая анестезия обычно используется, когда требуется экстренное кесарево сечение (например, выраженная брадикардия плода), депрессия новорожденных после родов чаще возникает из-за скомпрометированного состояния плода, а не из-за воздействия ингаляционных анестетиков. Если депрессивное состояние новорожденного является вторичным по отношению к анестезирующим препаратам, состояние новорожденного должно быстро улучшиться с помощью базовой вентиляции и стандартных реанимационных мероприятий.Если улучшения не наблюдается, следует исследовать другие причины их угнетенного состояния.

В Кокрейновском обзоре изучались исходы плода после неосложненного кесарева сечения с нейроаксиальной или общей анестезией. «Не было замечено существенной разницы в оценках новорожденных по шкале Апгар шесть или меньше и четыре или меньше через пять минут и необходимости реанимации новорожденных». 71 См. «Новые разработки» для дальнейшего обсуждения потенциального воздействия общей анестезии во время беременности.

Мышечные релаксанты

Сукцинилхолин часто используется при общей анестезии у акушерских пациенток, так как имеет быстрое начало и короткую продолжительность. Условия интубации могут быть достигнуты при дозах от 1 до 1,5 мг/кг с минимальным проникновением препарата через плаценту, поскольку сукцинилхолин обладает высокой степенью ионизации и гидрофильностью. Большие дозы от 2 до 3 мг/кг могут привести к обнаруживаемым уровням сукцинилхолина в пуповине. Хотя уровни бутирилхолинэстеразы (псевдохолинэстеразы), фермента, гидролизующего сукцинилхолин, снижаются во время беременности, нервно-мышечная блокада существенно не продлевается.Побочные эффекты такие же, как и у небеременных, и включают повышение уровня калия у матери и миалгию. Как и галогенированные анестезирующие газы, сукцинилхолин является известным пусковым агентом злокачественной гипертермии.

Рокуроний является потенциальной альтернативой сукцинилхолину для индукции. Этот быстродействующий недеполяризующий агент достигает состояния интубации за 60–90 секунд при использовании в дозах 1,2 мг/кг. Однако продолжительность действия рокурония намного больше, чем у сукцинилхолина, что может быть проблемой безопасности, если пациент не может вентилировать или интубировать пациента.

Поддержание мышечной релаксации обычно не требуется при кесаревом сечении, но может быть достигнуто с помощью различных недеполяризующих миорелаксантов, таких как рокуроний, векуроний, цис -атракурий и т.д. Как класс, эти препараты являются высокоионизированными и плохо растворимыми в липидах, поэтому они не проникают через плаценту в значительных количествах при приеме в пределах нормальных параметров дозирования. При использовании чрезвычайно больших и повторных доз может наблюдаться нервно-мышечная блокада у новорожденных, вторичная по отношению к проникновению этих препаратов через плаценту.

Реверсивные агенты

Обращение недеполяризующего миорелаксанта следует рассматривать в конце каждого кесарева сечения, проводимого с общей анестезией и мышечной релаксацией. Стандартные варианты включают совместное введение гликопирролата и неостигмина для купирования нервно-мышечной блокады. При введении после кесарева сечения перенос этих препаратов через плаценту не имеет значения. Однако, если эти препараты назначаются беременной пациентке, перенесшей неакушерскую операцию, следует рассмотреть вопрос о пересадке плаценты.Гликопирролат, ионизированное соединение четвертичного аммония, плохо проникает через плаценту. Неостигмин также является ионизированным соединением четвертичного аммония, но он меньше, чем гликопирролат, и лучше проникает через плаценту. Хотя эта комбинация часто назначается беременным женщинам для устранения побочных эффектов, были сообщения о случаях глубокой брадикардии плода при одновременном применении гликопирролата и неостигмина. 72 Следовательно, было предложено назначать неостигмин беременным женщинам с атропином.

Сугаммадекс безопасно применялся для устранения нервно-мышечной блокады с помощью рокурония после завершения кесарева сечения. 73 Исследования относительно плацентарного переноса или безопасности сугаммадекса во время беременности у людей не проводились. Согласно вкладышу в фармацевтическую упаковку, небеременные женщины, использующие пероральные контрацептивы, содержащие эстроген или прогестаген, которые получают сугаммадекс, должны быть проинструктированы о применении дополнительного негормонального метода контрацепции в течение 7 дней после приема сугаммадекса.Сугаммадекс связывается с прогестагеном, что снижает воздействие прогестагена, таким образом делая дозу сугаммадекса эквивалентной пропущенной дозе перорального контрацептива.

Осложнения тонуса матки во время суррогатной беременности — крупнейшая в мире база данных

Симптом тонуса матки при беременности – один из самых неприятных моментов для женщины, который доставляет ей максимальный дискомфорт.

Это один из синдромов, который проявляется только после правильной диагностики.Следовательно, нам крайне необходимо проверять здоровье суррогатных матерей, чтобы через регулярные промежутки времени определять положение и здоровье ребенка. Наши гинекологи проверяют положение ребенка и состояние здоровья суррогатной матери. Обычно суррогатная мать не знает об этом осложнении, если она страдает от него.

Тонус матки

Женщины, страдающие тонусом матки во время беременности, на самом деле страдают от напряжения мышц матки.Возможно, вы слышали о термине «гипертонус», который является альтернативным словом, используемым для обозначения того же синдрома.

Матка остается нормально расслабленной. При выявлении этого состояния требуется немедленная медицинская помощь. Тонус матки может быть одной из причин выкидыша. В ряде случаев она становится причиной преждевременных родов. Как правило, это происходит, если синдром обнаруживается на более поздних сроках беременности. Повышение тонуса матки можно контролировать, если его вовремя диагностировать.Надлежащее лечение и отдых полезны для контроля неблагоприятных последствий этого синдрома.

Симптомы тонуса матки

Обычные симптомы тонуса матки ощущаются только суррогатной матерью. У нее повышается уровень дискомфорта в области живота из-за частого проявления гипертонуса. Этот дискомфорт похож на менструальную боль, которую иногда испытывают женщины.

Важно сообщить об этом дискомфорте гинекологу в тот момент, когда он ощущается.Правильно назначенное лечение в нужное время сохраняет и продлевает беременность.

Симптомы тонуса матки в основном подтверждены клинически. Для этого гинеколог проводит подробный осмотр влагалища, чтобы выяснить уровень тонуса. Они пальпируют живот, чтобы дополнительно осмотреть положение ребенка.

Консистенция матки обычно становится похожей на камень, если диагностирован тонус матки. То же наблюдение обнаруживается при двуручном вагинальном исследовании.Сокращение мышцы матки подтверждает возникновение синдрома.

Первым шагом после такого диагноза является определение положения ребенка внутри матки. Ребенок испытывает давление из-за такого сокращения. Нашей первой задачей остается обезопасить жизнь ребенка. Как агентство суррогатного материнства, наша первая обязанность — информировать предполагаемых родителей о состоянии беременности. Если предполагаемые родители находятся в другой стране, мы общаемся с ними в цифровом формате, чтобы мгновенно информировать их о ситуации.

Дальнейшие действия определяют специалисты-гинекологи. Для правильного определения медицинских процедур необходимы дополнительные исследования. И суррогатная мать, и ребенок важны для нас. Мы не оставляем камня на камне, чтобы обеспечить здоровье суррогатной матери и ребенка.

Причины тонуса матки

Причин тонуса матки во время беременности может быть много. На самом деле, причины различаются от одной женщины к другой. Основные причины тонуса матки:

  1. Недостаток сна. В период беременности большинство женщин страдает от бессонницы.В основном это связано с гормональными изменениями в организме в это время. Стресс и беспокойство также вызывают недостаток сна у многих беременных женщин.

  2. Стресс. Стресс является еще одной важной причиной тонуса матки у женщин. Суррогаты испытывают сильный стресс из-за ответственности, которую они несут. Их тело проходит через несколько лекарств, чтобы быть в состоянии вынашивать ребенка в утробе матери. Это вызывает стресс и беспокойство, которые являются жизненно важными причинами тонуса матки.

  3. Повышенная физическая активность — суррогатным матери настоятельно рекомендуется достаточно отдыхать во время беременности.Если они увлекаются физическими нагрузками, у них повышается тонус матки.

  4. Возрастной фактор. Беременность в возрасте до 18 лет или старше 35 лет может страдать от этого типичного синдрома. В таких случаях матка не готова должным образом к вынашиванию беременности.

  5. Курение или употребление алкоголя во время беременности. Употребление алкоголя или курение во время беременности может вызвать тонус матки. Однако суррогатные матери с New Life подписали контракт о том, чтобы не употреблять какие-либо из таких веществ, пока они вынашивают чужого ребенка в своей утробе.

  6. Недостаток прогестерона. Недостаток гормона прогестерона также вызывает снижение напряжения мышц матки во время беременности и приводит к тонусу матки. Это также может привести к выкидышу, если вовремя не принять меры.

Тонус матки возникает у некоторых женщин во втором триместре. Это вызвано различными воспалительными опухолевыми заболеваниями.

Профилактика тонуса матки

Тонус матки, возникающий во время гестационного периода, необходимо немедленно контролировать во избежание выкидыша или преждевременных родов.Поэтому крайне важно обратиться к гинекологу. По той же причине в период беременности назначают регулярные визиты к гинекологу. Это помогает обнаружить любые отклонения на ранней стадии и, таким образом, беременность может быть сохранена. В противном случае это часто приводит к выкидышу или преждевременным родам.

Во время беременности важно много отдыхать. В это время категорически запрещены тяжелые физические нагрузки. Мы рекомендуем заниматься йогой в это время, чтобы снять мышечное напряжение.

Беременная женщина должна есть свежие фрукты и включать в свой рацион много овощей, чтобы получать необходимые витамины. Здоровое питание и хорошее настроение необходимы для здоровья суррогатной матери и ребенка.

Лечение тонуса матки

После установления диагноза суррогатной матери назначается полный постельный режим.

Расслабление и седация являются ключом к выздоровлению от этого синдрома. Для этой цели в основном используются травяные седативные средства. Для успокоения суррогатной матери дают пустырник, валериану и травяной чай.Постельный режим позволяет организму преодолеть повреждения, нанесенные матке.

В это время важна спокойная жизнь. Женщине рекомендуется держаться подальше от всего негатива и заниматься позитивными мыслями. Это помогает процессу восстановления.

Если покой и успокоительные не помогают, суррогатной матери нужно давать более сильные лекарства. Спазмолитики или миотропы обычно назначают для расслабления мышц и получения седативного эффекта. Лекарства в это время тщательно подбираются гинекологами, чтобы не было неблагоприятного воздействия на плод.

Использование папаверина может иногда оказывать негативное воздействие на суррогатную мать и плод, если ей немного за двадцать. Следовательно, все лекарства выбираются с учетом всех основных критериев.

Часто папаверин применяют в ректальных суппозиториях 3 раза в день. Это способствует быстрому восстановлению суррогатной матери тонуса матки на последнем сроке беременности.

Целью всей медицинской процедуры является устранение причин выкидыша или преждевременных родов.Сокращенные мышцы матки обычно стремятся вытолкнуть ребенка раньше положенного срока. Это может привести к выкидышу и даже преждевременным родам. Предпринимаются медицинские попытки контролировать ситуацию и обеспечить здоровье суррогатной матери и ребенка.

Аномальные роды: диагностика и лечение

ВВЕДЕНИЕ

Диагноз аномальных родов (дистоция) имеет четыре основные этиологические категории: (1) «проход» или тазовая архитектура; (2) «пассажир», или размер плода, предлежание и положение; (3) «силы», или маточное действие и сопротивление шейки матки; и (4) «пациент» и «поставщик».

ПРОХОД — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

 

Во время родов плод принимает положения и позы, которые частично определяются конфигурацией таза матери. «Настоящий» таз включает вход, средний таз и выход. Передняя стенка лобкового симфиза имеет длину около 5 см, а задняя стенка — около 10 см.

Вход в таз

Вход в таз ограничен сбоку подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль гребенчатого возвышения и лобкового гребня до симфиза.Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерская конъюгата) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Вход обычно считается суженным, если акушерская конъюгата меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см. Когда оба диаметра сокращаются, частота дистоции намного выше, чем при сокращении только одного диаметра.

Средний таз

Средний таз ограничен спереди задней частью симфиза и лобковой кости и сзади крестцом на уровне S3 или S4.Боковая граница – боковые стенки таза и седалищные ости. Расстояние между седалищными остями обычно соответствует наименьшему диаметру таза, обычно составляющему 10 см и более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лобкового симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных остей, составляет в среднем 11,5 см и более. Среднетазовое сокращение следует подозревать, когда межостистый диаметр составляет менее 10 см. При диаметре менее 9 см средний таз считается определенно суженным.Среднетазовое сокращение встречается чаще, чем входное сокращение.

Выходное отверстие таза

Выходное отверстие таза состоит из двух треугольных областей, которые имеют общее основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершина заднего треугольника — верхушка крестца, а стороны — крестцово-седалищные связки и седалищные бугры. Переднезадний диаметр от нижнего края лобкового симфиза до вершины крестца обычно составляет примерно 11.5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см. Редко можно найти выходное сокращение без сокращения срединной плоскости.

Узкий таз

Из четырех типов таза (гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный) гинекоидный таз наиболее оптимален для нормальных родов. Другие аномалии также могут повлиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов.Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может вызывать неравномерное входное отверстие, что приводит к затрудненным родам. Таз обычно не сужен при односторонней хромоте. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но большинство женщин способны родить естественным путем. При полиомиелите, который в настоящее время встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но большинство пациенток могут рожать через естественные родовые пути. При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной фетотазовой диспропорции. Кесарево сечение чаще выполняется у женщин с переломами таза в анамнезе, особенно с двусторонними переломами ветвей лобковых костей, до беременности. 1   При вышеупомянутых редких аномалиях таза может быть полезно провести дополнительную оценку таза с помощью визуализирующей тазовой манометрии.

Дистоция мягких тканей

Аномалии мягких тканей в области таза иногда могут приводить к дистоции. Миомы матки являются наиболее распространенными массами малого таза, связанными с дистоцией. Они могут закупоривать родовые пути или вызывать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки.Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, выраженным отеком или воспалением, кистами бартолиновых или гартнеровских протоков, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

Пельвиметрия

Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз ассоциируется с 2,5-кратным увеличением числа первичных кесаревых сечений. 2   Исход родов больше зависит от фактического диаметра таза, чем от формы и типа таза.Клинически можно оценить несколько размеров таза, в том числе диагональную конъюгату (измеряется от нижнего края лобкового симфиза до мыса крестца), выступ седалищных остей, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и кривизну крестца. В целом подозрение на узкий таз увеличивается при состояниях, перечисленных в таблице 1.

 

 Ишиальные ости выражены  Диагональное сопряжение <11.5 см Угол при подпубического арки <90 градусов крестец плоский без спуска вершины с валсальвой или основополагающим давлением (Müller-Hillis Maneuver)

ПАССАЖИР — ПЛОД

 

Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в ведении родов. Размер и конфигурация таза, а также избыток мягких тканей могут влиять на положение и предлежание плода.Хотя новорожденные с макросомией подвержены большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит среди плодов с массой тела менее 4000 г.

Бипариетальный диаметр (БПР), наименьший поперечный размер черепа плода, у доношенных плодов составляет в среднем примерно 9,5–9,8 см. Наименьшим переднезадним размером является подзатылочно-перемежательный диаметр, который также в среднем составляет примерно 9,5 см. Головка плода может преодолевать незначительные степени тазовой контрактуры путем формования. Кости черепа пересекаются по основным линиям швов, что может снизить BPD на 0.5 см без травм плода. Сильное формование может привести к разрыву тенториального и внутричерепного кровоизлияния.

Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу скальпа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-шейный или прямокишечно-влагалищный свищ. Другие риски фетотазовой диспропорции включают выпадение пуповины, затяжные роды с увеличением инфекций матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, аномальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

Неправильное положение и неправильное предлежание

Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Невертексные предлежания должны насторожить клинициста о возможности тазовой дистоции. В сложных предлежаниях руку плода рядом с головкой можно побудить к отдергиванию легким щипком. Нога плода рядом с головой более необычна; вагинальные роды все еще возможны, если таз адекватен. За исключением случаев крайней недоношенности, родоразрешение при поперечном ложе требует кесарева сечения.

При бровном предлежании головка частично расправлена, затылочно-подбородочный диаметр у среднедоношенного плода 13,5 см. Надбровные предлежания связаны с сокращением таза, маленькими или большими плодами и затылочными массами. Две трети спонтанно преобразуются либо в лицевое, либо в затылочное предлежание. Ручная или щипцовая конверсия больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется при сохранении надбровных предлежаний, за исключением случаев маленького плода.

Головка плода полностью переразгибается в лицевом предлежании.Заболеваемость составляет около 1:600 ​​родов. Сопутствующие факторы включают анэнцефалию и бровные проявления. Если ментум (подбородок) сохраняется кзади, необходимо кесарево сечение, потому что шея плода не может дальше перерастягиваться, чтобы приспособиться к изгибу таза. Вагинальные роды возможны при переднем предлежании ментума. Ручное или щипцовое преобразование представлений лица больше не рекомендуется.

Затылочная часть плода предлежит кзади примерно в 25% ранних родов и в 10–15% активных родов.К такому положению предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают выраженную материнскую боль в спине, постоянную переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и затяжную вторую стадию. Ультразвук имеет неоценимое значение для подтверждения положения затылка сзади, когда диагноз при клиническом обследовании сомнительный. Самопроизвольному вращению к затылку вперед может препятствовать регионарная анестезия и слабое произвольное усилие. Если задний треугольник выхода из таза просторный, младенец может родить спонтанно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцами. Идеальны щипцы Килланда, не имеющие тазового изгиба. Классические щипцы можно использовать для поворота макушки с помощью маневра Сканцони. Вращение щипцов редко выполняется в современной клинической практике и требует обучения и опыта. Стойкое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных вагинальных родов, в результате чего частота спонтанных вагинальных родов составляет ~ 25% у нерожавших женщин и 57% у повторнородящих женщин. 1   Сохраняющееся заднее положение затылка также было связано с неблагоприятными исходами для новорожденных, включая 5-минутную оценку по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, госпитализацию в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. 2   Затылочно-задний плод может быть вручную повернут в затылочно-переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Основным фактором, связанным с успехом попыток ручной ротации, является множественность. 3  Дополнительной причиной для попытки ручной ротации из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск серьезных разрывов промежности как при попытках оперативного родоразрешения, так и без него. 4

Поперечное положение затылка в норме преходящее из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный и андроидный таз имеют узкий переднезадний диаметр, что может препятствовать нормальному вращению. Если предполагается, что поперечная остановка связана с узким тазом, необходимо кесарево сечение. Если считается, что таз адекватен, можно попробовать ротацию щипцов. Окситоцин может быть полезен при причинах поперечной остановки, которые включают вялость матки и нарушение мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует стреловидный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входа в таз. При переднем асинклитизме, при котором стреловидный шов находится ближе к крестцу, исход более благоприятный, чем при заднем асинклитизме, при котором стреловидный шов находится ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сужение переднезаднего диаметра, возникает глубокая поперечная остановка.

Аномалии развития плода

При обычном использовании УЗИ большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающаяся аномалия развития, вызывающая дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм связан с истинной диспропорцией тазобедренного сустава. Если плод находится в летальном состоянии, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить вагинальные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное закрытие черепных швов, может вызвать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле, которые имеют неблагоприятный прогноз, обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам требуется родоразрешение путем кесарева сечения. Образования брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, клапаны задней уретры, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени и асцит. Асцитическую жидкость и другие кистозные массы можно дренировать чрескожно во время родов, чтобы обеспечить вагинальные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не препятствуют родам, но оптимальное акушерское ведение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность выхода плода за пределы брюшной полости может быть связана с невыявленной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно сгибать и разгибать ноги, чтобы дать больше места для доставки массы. Другой вариант — реанимация и стабилизация ребенка на промежности с последующей заменой на кесарево сечение.

Макросомия плода

В литературе нет единого определения макросомии плода. Наиболее часто упоминаемым определением является масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается число случаев рождения детей с массой тела более 4000 г. 5  Как правило, плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г и более составляют примерно 1% всех родов. У макросомных младенцев заболеваемость увеличивается в три раза. 5 , 6  У них повышен риск дистоции плечевого сустава, аспирации мекония, асфиксии, повреждения плечевого сплетения, предлежания плаценты, травматических средних щипцов и фетотазовой диспропорции.Головка крупнее среднего, но также более кальцифицирована, с меньшей вероятностью образования плесени. Размер туловища плода также может способствовать дистоции и механическим проблемам при родах. Родовые аномалии включают остановку и протракцию, а также дистоцию плечевого сустава.

Оценка массы плода

Точная оценка массы плода (EFW) — недостижимая цель. Точная EFW была бы полезна для принятия клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования аугментации окситоцином при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется пальпацией живота и измерением высоты дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, постоянно сообщали о тенденции оценки в сторону среднего веса при рождении. Ошибки при крайних значениях массы тела при рождении особенно нежелательны, поскольку акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не повышает точность оценки массы плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариабельность.Применение клинически оцененного веса плода к отдельным пациентам затруднительно, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвуковой EFW.

Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для сонографической оценки веса плода. Shepard и коллеги 7 опубликовали EFW на основе БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock и соавт., 8 , в которой используются длина бедренной кости и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографической EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы массы тела при рождении, как правило, завышают младенцев с низкой массой тела при рождении и недооценивают младенцев с макросомией. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, потому что в исследованиях используются различные параметры плода, статистика, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии ультразвуковая EFW имеет вариабельность ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 g. Использование ультразвуковой EFW должно быть ограничено другими клиническими параметрами.

 

ПИТАНИЕ — СОКРАТИМОСТЬ МАТКИ

Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки недостаточна для расширения и опускания, изучены недостаточно. Восприятие сокращений матки посредством пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт. ст. выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на животе над глазным дном. Он может дать информацию о частоте и оценке продолжительности сокращений, но не дает информации об интенсивности и тонусе. Мониторинг внутреннего давления осуществляется путем трансцервикального введения пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введения одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва плодных оболочек.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценка» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также зависит от положения пациентки.

В начале родов схватки происходят примерно каждые 3–5 минут с давлением на 20–30 мм рт. ст. выше тонуса покоя. При активных родах схватки обычно каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. ст. выше тонуса покоя.При потугах давление может повышаться до 100–150 мм рт. Давление в покое повышается с 5–10 мм рт. ст. в начале родов до 12–14 мм рт. ст. в более поздних. В дополнение к увеличению частоты и тона увеличивается продолжительность схваток с 30-60 секунд в начале родов до 60-90 секунд в более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки была охарактеризована как минимум схваток, происходящих чаще, чем каждые 5 минут, и развивающих давление выше 25 мм рт. 9

Информацию об интенсивности и силе сократительной деятельности матки наиболее точно дает прямой мониторинг, получаемый с помощью катетера внутриматочного давления.Большинство коммерчески доступных систем включают в себя жесткий проводник катетера, который вводится сразу за предлежащую часть плода и не дальше. Катетер давления продвигают в полость матки, и направляющую катетера удаляют. Соответствующую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна быть на уровне входа после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может оказаться невозможным, и можно попытаться выполнить переднее введение.Боковое введение не рекомендуется, поскольку латеральная перфорация может спровоцировать компрометацию маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широкой связки. Доступные в настоящее время катетеры взаимодействуют с фетальным монитором с помощью многоразового кабеля, определенного производителем. Процесс настройки и калибровки прост, и большинство систем имеют просвет в катетере, что позволяет одновременно контролировать внутриматочное давление и амниоинфузию. Доступны различные коммерческие модели внутриматочного катетера, в том числе Intran™ от Utah Medical Products 10 и Koala™ от Clinical Innovations. 11   Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не подлежит передаче от одной марки к другой, родильные отделения обычно приобретают катетеры для внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно представить новое оборудование медсестрам, врачам и другим поставщикам медицинских услуг. Непосредственных испытаний, предполагающих, что какая-либо марка катетера для внутриматочного давления лучше, чем любая другая марка, не проводилось.

Многие исследователи разработали объективные измерения сократительной способности матки; однако ни один из них не имел широкого клинического применения.Простейшей оценкой работы матки является единица Монтевидео. Разработанная компанией Caldeyro-Barcia, 12 единица Монтевидео представляет собой пиковую интенсивность выше давления покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. 13  Александрийская единица – это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность одного сокращения в 10-минутном интервале.

Работа исследователей, включая Seitchik и Chatkoff 14 и Steer с коллегами 15 , показала, что течение родов не связано исключительно с работой матки, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения раскрытия и опускания, отражает величину сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных людей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у нерожавших. Хотя это и представляет интерес, объективная количественная оценка активности матки в настоящее время имеет ограниченные возможности для помощи в ведении родов. Такое же качество и количество схваток при нормальных родах можно наблюдать и при аномальных родах у другой пациентки.

Функциональная дистоция связана с двумя различными типами патологических сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в покое, повышенной частотой сокращений и снижением координации, а также отсроченным падением исходного тонуса матки. 16 Эта картина чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и перерастяжении матки. Обычно окситоцин не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает эту модель в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто реагирует на окситоцин. Схватки синхронные, но слабые или редкие, или и то, и другое. Предполагается, что при первичной дисфункции схватки никогда не устанавливались нормально. Предполагается, что при вторичной дисфункции схватки когда-то были адекватными и становились слабее по мере прогрессирования родов, обычно после раскрытия на 4 см.

ПОСТАВЩИК/ПАЦИЕНТ

 

Абсолютная диспропорция плода и малого таза встречается редко, но выполнение кесарева сечения по этому показанию распространено.Предполагается, что фактор врача имеет значение в диагностике дистоции. На врачей может влиять отношение пациента, время суток, анестезиологическая поддержка, судебно-медицинский климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности и переносимости боли у пациентки также может влиять на характер и продолжительность родов.

Лекарства, принимаемые во время родов, могут изменить сократительную способность матки. β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины использовались для подавления родовой деятельности.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и ингибирует высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут привести к более длительным родам. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал малоэффективен. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы имеют различные эффекты; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Хотя накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением числа случаев недоношенности, оно не приводит к существенному сокращению общей продолжительности родов. 15 Имеются данные о том, что пропранолол в низких дозах в сочетании с окситоцином для аугментации у пациенток с дисфункциональными родами может безопасно уменьшить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, вызываемой пропранололом. 17  

Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект гораздо более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при фетотазовой диспропорции или неправильном положении. Действие произвольных мышц при коррекции неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с удлинением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, если продолжительность второго периода не превышает 3 часов с регионарной анестезией у первородящих или 2 часов у рожавших рожениц. 18 При эпидуральной анестезии сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментального родоразрешения.В 1989 году Thorp и коллеги 19 сообщили о значительном повышении частоты аугментации окситоцином и частоте кесарева сечения по поводу дистоции среди пациенток, получающих эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Увеличение частоты кесарева сечения при дистоции не объяснялось другими потенциально искажающими переменными, включая гестационный возраст, раскрытие шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения. 20 , 21 , 22 , 23 , 24 9

Латентная фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить раскрытие и увеличить вероятность протракции и остановки раскрытия. Ингаляционные агенты также имеют широкий спектр эффектов, зависящих от дозы. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты сильно тормозят.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин могут быть использованы для расслабления матки, чтобы облегчить внутренний родовой вариант второго близнеца, родоразрешение защемленной головки предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих препаратов может быть связано с послеродовым кровотечением.

Существует тесная взаимосвязь между цервикальной шкалой и началом спонтанных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что стимуляция созревания шейки матки может повысить чувствительность миометрия и размягчить шейку матки. Было исследовано и обнаружено, что многие агенты вызывают созревание шейки матки с переменным успехом, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландины E 2 и F различными путями. Другие более новые средства для индукции, такие как мизопростол, аналог простагландина E 1 , могут вызывать созревание шейки матки, индукцию и стимуляцию родов.

Ожирение

С ростом распространенности ожирения в Соединенных Штатах и ​​в развитых странах ожирение, вероятно, станет все более важной причиной родовой дистоции. Имеются убедительные доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес до беременности увеличивает частоту кесарева сечения у нерожавших женщин, рожавших одноплодных детей в срок, особенно у женщин с очень ожирением. 25 , 26  Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями с нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно увеличили риск первичного кесарева сечения.В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, ОШ составило 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Величина повышенного риска была еще выше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения 1,51. 27

Увеличение возраста матери

По мере старения роженицы важно признать, что пожилые женщины имеют более высокий риск кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, и более длительные роды, и более высокая частота первичных кесаревых сечений для плановых и неэлективных (т.д., тазовое предлежание и миомэктомия) показания. 28 , 29

В наш век персонализированной медицины мы можем вскоре вступить в век персонализированных графиков труда. По мере того, как мы узнаем больше о том факте, что у пожилых женщин и женщин с ожирением роды проходят по-разному и дольше, также интересно и полезно знать, что кривые родов также могут различаться в зависимости от этнической группы, причем у афроамериканок, как правило, продолжительность второго периода короче, чем у афроамериканок. другие группы. 30


Окситоцин

Окситоцин представляет собой октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к окончаниям аксонов в задней доле гипофиза.Существует широкая изменчивость в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме матери во время беременности и спонтанных родов. В дополнение к исходному тоническому высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плодом на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. 31  Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во время второго периода родов. Окситоциновые рецепторы миометрия человека, пик которых приходится на ранние спонтанные роды, по-видимому, способствуют инициации сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основной детерминантой, контролирующей реакцию матки на эндогенный или экзогенный окситоцин.

Окситоцин является сильнодействующим утеротоническим средством, которое может быть безопасным и эффективным при правильном применении. Friedman 32 выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или невозможности родов, когда нет подозрений на головотазовую диспропорцию. Многие врачи также используют окситоцин при длительной латентной фазе или длительной активной фазе расстройств.Имеются некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим даже при клиническом подозрении на тазовую диспропорцию, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В целом, когда присутствуют дисфункциональные роды и вагинальные роды считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано усиление родовой деятельности. 33

В исследованиях in vivo установлено, что интервал для достижения равновесной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40–60 минут после начала или изменения инфузии.Период полувыведения окситоцина in vivo составляет примерно 10–15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с прогрессивным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные свидетельствуют о том, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд/мин) с арифметическим увеличением на 1–2 мЕд/мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различных диапазонов ответа у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, эта скорость увеличения неэффективна у значительной части пациентов.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке достижения эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд/мин. Seitchik и Castillo 34 , 35 , 36 предложили в качестве компромисса увеличение скорости инфузии каждые 30 минут с тщательным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на доношенных первородящих и повторнородящих с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась с интервалом менее 30 минут, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал повышения ЧСС также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке родов в среднем на 3 часа.

Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем доношенная матка, и могут потребоваться более высокие дозы. Theobald и соавт. 37 сообщили, что инфузия окситоцина со скоростью 2 мЕд/мин на 32-й неделе беременности вызывала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после спонтанных родов, независимо от гестационного возраста, матка реагировала на 0.5 мЕД/мин. В доношенном возрасте скорость инфузии окситоцина 2–8 мЕд/мин обычно достаточна для успешной стимуляции родов. 38   Было обнаружено, что дозы 5 мЕд/мин или меньше улучшают скорость вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. Доза, превышающая 20 мЕд/мин при доношенном сроке, требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Seitchik and Castillo 34 , 35 , 36 обнаружили при окситоцине усиление родовой деятельности, которое при начальной дозе 1 мЕд/мин и повышении на 1 мЕд/мин каждые 30 минут до скорости дилатации 1 см/ч, более чем 90% повторнородящих и 85% нерожавших требовалось менее 4 мЕд/мин.

Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений и увеличение внутриматочного давления в покое. После достижения максимальной эффективности дальнейшее повышение уровня окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если характер сокращений кажется адекватным (одно каждые 3–4 минуты), но раскрытие шейки матки недостаточно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может повысить эффективность.Паттерн сократительной деятельности матки может обеспечить первоначальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства при выявлении гипоконкратильных родов, выявлении чрезмерной стимуляции или назначении терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность сократительной активности внутри и между индивидуумами, также рекомендуются другие критерии для титрования окситоцина. Melmed и Evans 39 сообщили, что если начальная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см/ч среди спонтанно рожавших первородящих, у 93% были самопроизвольные роды через естественные родовые пути.Напротив, 67% нуждались в щипцах, вакуумной доставке или кесаревом сечении, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см/ч.

Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см/ч у нерожавших, чтобы руководствоваться ими при использовании окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавт., 40 активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузию окситоцина, начиная с 6 мЕД/мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕД/мин, при скорости раскрытия менее 1 см/ч. при условии, что не было дистресса плода.Среди 3106 нерожавших частота кесарева сечения с диагнозом дистоция составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов получат окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см/ч может служить полезным ориентиром для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или аугментации. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах этот активный подход к ведению привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

Реакция частоты сердечных сокращений плода, особенно у нерожавших пациенток, является дополнительным и, возможно, более подходящим основанием для титрования окситоцина, чем сократительная способность матки. Было показано, что плацентарный венозный отток прекращается во время сокращений, но при хорошем расслаблении следует адекватный обмен. Артериальный приток продолжается до давления 30–70 мм рт.ст., затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой ​​крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму до тех пор, пока кислород не восстановится после сокращения.Маточный кровоток косвенно зависит от давления в покое, частоты, интенсивности и продолжительности схваток. Резервы плода сильно различаются, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота схваток должны быть низкими, чтобы защитить плод со «сниженным резервом», потребуется больше схваток, но возможно, что эта пациентка все же сможет родить через естественные родовые пути при осторожном титровании дозы окситоцина.

Если во время индукции или аугментации окситоцином возникает избыточная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Положение пациентки на левый бок может быть единственной корректирующей мерой, необходимой при гиперстимуляции и дистрессе плода.Дополнительные меры включают начало подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Снижение дозы окситоцина, а не ее прекращение, может скорректировать аномальный паттерн и предотвратить необоснованную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем уменьшить прежнюю норму как минимум вдвое.

Возможно снижение дозы окситоцина при установлении родовой деятельности. Продолжение введения окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или аугментации окситоцином. Этот мониторинг жизненно важен в нынешнем судебно-медицинском климате и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование тонов сердца плода, частоты и продолжительности сокращений, а также уровня окситоцина.

 

ДИСТОКИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНОМАЛИИ РОДОВ

В предыдущих разделах обсуждались ограничения таза, EFW и сократительной способности матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях для выявления дистоции необходимо использовать другие средства.

Диаграмма родов

С функциональной точки зрения единственными важными признаками родов являются раскрытие шейки матки и опущение плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомо-физиологической основе впервые была проведена Caldeyro-Barcia, 12 , который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Friedman, 32 , подчеркнувшим, что арбитр родов прогрессом было раскрытие шейки матки и опущение плода в зависимости от времени.Процесс нормальных родов расчленен и определен (табл. 2). Определенные аномальные модели родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе аномалии.

Таблица 2: диагностические критерии для ненормальных трудовых моделей

NuliParous

9027

Протяженные расстройства

<1.2 см / h

<1,2 см / ч

<1,5 см / ч

Нарушения ареста

Dilation

> 2 H

> 2 H

> 1 ч

> 1 H


адаптированы от дистоции и увеличения родов.Технический бюллетень ACOG № 218, декабрь 1995 г. (заменяет № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 53:73, 1996.

В 1950-х годах Фридман ввел «графико-статистический» метод анализа родов; Врачу было рекомендовано построить график раскрытия шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. 32 Идеализированный род представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается либо от -3 до +3 ширины пальца, либо от -5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции. Мы рекомендуем систему от −5 до +5 см для станций. 18 Графическое представление родов значительно облегчает диагностику остановок и протракционных расстройств (рис. 2). Во время каждого осмотра лечащий врач или медсестра должны записывать время, раскрытие и положение на графике родов. Построение графика после завершения родов бесполезно.

 

Рис. 1. Идеализированная модель труда. Нормальные закономерности раскрытия шейки матки 90 364 (сплошная линия) 90 365 и опущения 90 364 (пунктирная линия) 90 365 в зависимости от прошедшего времени родов. Показаны отличительные фазы первой стадии. Активная фаза включает в себя интервал от начала фазы ускорения до начала второй стадии.

Рис. 2: Графическое изображение нарушений функционального разделения труда.Раскрытие шейки матки и положение плода по оси ординат и время по оси абсцисс. Вверху кривая нормальной дилатации сравнивается с аномалией подготовительного отдела длительной латентной фазы (1). В средней группе представлены протракционные расстройства дилатационного отдела — затяжная дилатация активной фазы (2) и затяжное опускание (3). Внизу представлены патологические состояния тазового отдела, включая фазу длительного замедления (4), вторичную остановку дилатации (5), остановку опускания (6) и невозможность опускания (7).Ломаные части кривых представляют средние нормальные паттерны; непрерывные части представляют собой аномальные узоры.

Начало родов считается 0-м временем на графике родов и определяется как время начала регулярных сокращений матки. Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и повторнородящих обычное раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном излитии плодных оболочек иногда шейка может закрыться.Однако у некоторых повторнородящих роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежащей части плода, как правило, ниже в тазу у нерожавших, чем у повторнородящих. Хотя часто говорят, что у нерожавших головка плода в начале родов должна быть занята, часто это не так. В среднем можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 стадию у первородящих в начале родов по сравнению с -1 до -2 или даже немного выше у повторнородящих.

При поступлении роженицы возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований.Это спорный вопрос. Некоторые авторитеты считают, что повторное влагалищное исследование увеличивает риск послеродового эндометрита. 41   Другие авторитетные источники, используя многофакторный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном обследовании, а в более продолжительных родах, что, в свою очередь, приводит к большему количеству обследований. 42   Мы рекомендуем проводить обследования примерно каждые 2 часа в латентной фазе и каждый час позже в активной фазе. 40   Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся аномалии родов не будут пропущены или игнорированы.Повышенный риск заражения не был задокументирован на протяжении многих тысяч родов, организованных с помощью этого подхода.

По нашему опыту, клиницисты часто сопротивляются составлению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, который позволяет использовать аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика трудозатрат. Все, что необходимо, это чтобы клиницист определил, являются ли роды латентными или активными, и запомнил некоторые простые числовые правила.Если шейка меньше 4 см, а раскрытие более 1 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих, пациентку следует считать находящейся в латентной фазе. Средняя крутизна дилатации в латентной фазе менее 0,6 см/ч. Пациентка находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки раскрывается со скоростью не менее 1 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Два определения латентной и активной фаз являются взаимоисключающими, но не исчерпывающими.Промежуточные раскрытия (т. е. от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину фазы родов. Часто такие больные переходят в активную фазу из латентной (т. е. находятся в фазе акселерации).

За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9–10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опущение предлежащей части плода может оставаться латентным до тех пор, пока не будет достигнуто раскрытие 9 см, когда опущение должно происходить активно (т.т. е. фаза торможения является фазой ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

Классически выделяют шесть дисфункциональных моделей родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную активную фазу дилатации, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) затяжное опускание и ( 6) остановка спуска (см. рис. 2). Некоторые компетентные органы могут добавить в этот список дополнительные диагнозы длительной фазы ускорения и невозможности спуска как аномалию, отдельную от остановки спуска.Стремительные роды также иногда добавляются в список, обычное определение — это общая продолжительность родов менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опущение могут быть либо затяжными, либо остановленными.

 

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ

Пролонгированная латентная фаза

Латентная фаза начинается с регулярных схваток, которые сглаживают и расширяют шейку матки, и заканчивается началом активных родов.Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов. Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки во время начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности создания длительной латентной фазы с седацией. У большинства пациенток, находящихся под седацией, роды возобновляются, когда действие седации прекращается.

На основании стандартных критериев пролонгированная латентная фаза диагностируется через 21 час у нерожавших или через 14 часов у повторнородящих. 32   Это заболевание встречается относительно редко и встречается в 3–4% родов. 43 , 44  При отсутствии седации и обезболивания такие длительные интервалы, как правило, неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов заключается в тщательном обследовании пациента по мере приближения 12 часов в латентной фазе. Если имело место интервальное сглаживание и раскрытие шейки матки или опущение плода (указывающее на то, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало аугментации окситоцином.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1–2 мЕд/мин) с увеличением на 1–2 мЕд/мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина со скоростью 16 мЕд/мин или менее приводит к активным родам примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина со скоростью 4–6 мЕд/мин.

При эпидемиологическом изучении длительная латентная фаза представляется относительно доброкачественным нарушением родовой деятельности. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения. 45 Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

 

АКТИВНАЯ ФАЗА

Затяжное расширение в активной фазе

У нерожавших затяжное расширение в активной фазе следует диагностировать, когда скорость раскрытия составляет менее 1 см/ч. Для повторнородящих нижняя граница нормы составляет 1,5 см/ч. Основываясь на первоначальном определении Фридмана, 32 предел для нерожавших равен 1.Можно было бы использовать 2 см/ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть чрезмерно чувствительным, и его труднее запомнить, чем предел 1 см/ч. Кроме того, ограничение в 1 см/час было подтверждено Philpott and Castle, 46 , которые предложили альтернативный и простой метод графического отображения хода родов (рис. 3). Распространенной ошибкой является диагностика затяжной активной фазы, когда пациентка действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в более широком использовании эпидуральной анестезии и ее «эффекта замедления» Роуз и его коллеги 47 сообщили, что уровень пятого процентиля может быть ниже для нерожавших и рожавших женщин (0.5 см/ч). Другой потенциальной причиной более низкой скорости дилатации было то, что Фридман сообщил о пациентах с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациентов с «аномальными родами», которым требовалась аугментация.

Рис. 3: Цервикограф для оценки активной фазы родов. Зона 1 соответствует нормальным родам (>1 см/ч). Зона 2 указывает на возможность дисфункциональных родов. Зона 3 указывает на необходимость вмешательства. (Адаптировано из Philpott RH, Castle WM: Цервикографы в ведении родов у первобеременных.J Obstet Gynaecol Br Commonw 79: 592, 1972)

Продолжительное раскрытие в активной фазе является распространенным дисфункциональным характером родов. По-видимому, это связано с легкой диспропорцией таза головного мозга. Клинический опыт применения катетеров внутриматочного давления свидетельствует о том, что многие случаи затяжной дилатации в активной фазе ранее могли быть названы первичной вялостью матки или гипертонической вялостью матки, что указывает на какой-то тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов, с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократительную способность матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки.Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к обезболиванию, использование наркотиков может в некоторых случаях ассоциироваться с ускорением медленного раскрытия в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если позиция предлежащей части выше -1, также связана с повышенным риском этой аномалии родов. Sharma и соавт. 48 сравнили ход родов у пациенток с эпидуральной анестезией и у пациенток с внутривенным введением наркотиков и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

Возникновение длительной дилатации в активной фазе также следует рассматривать как важный риск последующей дисфункции родов. Риск последующей остановки раскрытия или опущения, длительной фазы замедления и затянувшегося опущения может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и повторнородящих. Согласно клиническому правилу, более поздних проблем следует ожидать, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

Несмотря на то, что окситоцин встречается относительно часто, данные об использовании окситоцина для лечения затянувшейся дилатации ограничены.Однако есть существенные доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Akoury и коллегами, 49 552 нерожавших с одноплодной беременностью, у которых были установленные роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее рожденными аналогичными пациентками. Исследуемой группе была проведена амниотомия и аугментация окситоцином до 40 мЕд/мин при скорости раскрытия менее 1 см/ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в группе активного ведения частота родов продолжительностью более 12 часов снизилась почти в три раза с 20% до 7%.Рождаемость путем кесарева сечения снизилась до одной трети от предыдущей, с 13% до 4,3%. Операции щипцами снизились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативного родоразрешения не были связаны с каким-либо увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

Хотя причина задержки родов неясна, разумный подход включает раннее выявление аномального течения родов в активной фазе, установление наблюдения за плодом, боковое положение и осторожное использование окситоцина.Точно так же, как неясны причинные факторы длительной дилатации активной фазы, неясны и наиболее подходящие методы лечения. Учитывая, что может быть некоторая связь между легкой диспропорцией и неправильным положением (т. е. задний и поперечный затылок), это может быть трудной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход заключается в том, чтобы избегать ненужной седации и анестезии.

Вторичная остановка раскрытия

Вторичная остановка раскрытия диагностируется при отсутствии изменений в раскрытии шейки матки в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков для нерожавших и повторнородящих и частично основан на достоверности, с которой можно определить раскрытие шейки матки при пальцевом исследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще встречается у доношенных, чем у недоношенных, и у более крупных, чем у мелких плодов. Эта аномалия встречается чаще, чем удлинение латентной фазы, но реже, чем удлинение активной фазы. Он был признан наиболее тяжелым из аномалий дилатации из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода и со значительно повышенным риском кесарева сечения.

Существует общепризнанная связь вторичной остановки сердца с фетотазовой диспропорцией. Было высказано предположение, что диагноз не может быть поставлен, если роды не активны, шейка матки раскрыта более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов при 200 единиц Монтевидео или более за 10-минутный интервал. 13   Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. е. стойкого заднего затылочного и поперечного затылочного суставов).Однако неясно, является ли ассоциированное неправильное положение результатом или причиной синдрома остановки сердца.

Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки раскрытия при родах у первородящих, осложненных затяжным расширением в активной фазе, и восьмикратное увеличение при повторнородящих родах. Это увеличение предполагает возможную причинную роль «вялости матки». Однако эта ситуация недостаточно изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с имеющейся информацией о причине, существует множество исследований с четко определенными результатами, касающимися соответствующего лечения вторичной остановки расширения.Эта вторичная остановка раскрытия является классическим показанием к «пробе родов»; это включает диагностику отсутствия прогрессирования и усиление родовой деятельности окситоцином у пациенток с остановкой родов, но без признаков диспропорции.

Friedman 32 сообщил о частоте первичных сечений примерно в 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, и это наблюдение было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 первичных кесаревых сечений и 2362 вагинальных родов Сокол и его коллеги 45 сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25.5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Низов и соратников 50 изучено 4573 одноплодных, вершинных, спонтанных родов. В этом исследовании нарушения остановки произошли в 593 (11%) родах. Пациентов с синдромом остановки сердца лечили по «консервативному» медицинскому протоколу, включающему амбулацию, амниотомию и введение окситоцина. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходят спонтанно, а остальные 50% требуют стимуляции окситоцином. В целом, 83% женщин родили спонтанно или с помощью низких щипцов.Частота использования средних щипцов увеличилась в пять раз и составила примерно 4%. Частота кесарева сечения также увеличилась в пять раз и составила примерно 13%. В этой серии не было перинатальной смертности и повышения низких баллов по шкале Апгар на 5-й минуте (1,5%). Заболеваемость новорожденных была одинаковой среди случаев, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, родившимися с помощью кесарева сечения. Был сделан вывод, что консервативное лечение с аугментацией окситоцином способно привести к исходам для матери и ребенка с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

Во время активных родов пациенткам следует проводить осмотр шейки матки не реже чем каждые 2 часа, чтобы как можно быстрее диагностировать вторичную остановку родов. Обследование ближе к каждому часу может быть оправдано для обнаружения начальной остановки. 43 Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода оправдан в случаях вторичной остановки сердца. Аугментация окситоцином, начиная с 1-2 мЕд/мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинается с целью имитации нормальной сократительной способности матки во время активной фазы.Следует внимательно следить за состоянием матери/плода. В первый час аугментации может произойти незначительное раскрытие шейки матки, хотя в некоторых случаях раскрытие шейки матки возобновляется быстро, что обычно приводит к спонтанным вагинальным родам без дальнейших инцидентов. Однако чаще в течение первого часа происходит опущение плода, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациенток, получающих стимуляцию родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родовой деятельности при активных родах пациентка должна иметь паттерн сокращения матки более 200 единиц Монтевидео в течение не менее 2 часов. Приблизительно 60% женщин, перенесших 2-часовую остановку родов с более чем 200 единицами Монтевидео, в конечном итоге родят через естественные родовые пути, если продолжать введение окситоцина. Исследования показывают, что безопасно и эффективно увеличить этот период до 4 часов, чтобы еще больше уменьшить количество пациенток с активной остановкой родов. 47 , , 48 20005, 48 20006 , 49 , 50 , 50 , 51 51

Если есть доказательства бедствия плода, плод может быть оценен биохимически, но часто цесаревная доставка необходима . Если роды не развиваются нормально в течение 2-3 часов после начала аугментации окситоцином, может быть показано кесарево сечение. Однако необходимость в кесаревом сечении возникает относительно редко. Исследования Роуза и др. . 51 предположили, что вероятность родов через естественные родовые пути может быть увеличена путем ожидания до 4 часов адекватных схваток с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в итоге добились вагинальных родов. В его исследованиях, однако, отмечался повышенный риск дистоции плечевого сустава, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. 24 , 47 , 51 Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные вагинальные роды.Кажется, что немедленное кесарево сечение при вторичной остановке нецелесообразно. Хорошие результаты можно получить путем консервативного (медикаментозного) лечения.

Фаза длительного замедления

Фаза замедления — это третья фаза активных родов после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается на 9 см у первородящих и повторнородящих. Активное опускание должно начинаться к началу фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше при активных родах.Зацепление, которое не происходит к началу фазы замедления (т. е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у повторнородящих, является ненормальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики у первородящих и 1 часа для диагностики у повторнородящих. Поскольку опущение должно быть активным к этому времени в нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опущения короче, чем интервалы, необходимые для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста должно быть больше сосредоточено на опущении, чем на раскрытии в это время родов.

Если зацепление не произошло при раскрытии 9 см, повышается вероятность аномалии второй стадии. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушением спуска. Как правило, длительная фаза замедления родов как аномалия родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто оправдано осторожное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления наблюдается относительно редко, всего в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны с персистирующим поперечным или задним затылком или некоторыми аномалиями таза, часто выявляемыми при клинической пельвиометрии.У больных с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной деформацией черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к искушению наложить щипцы через почти, но еще не полностью раскрытую шейку матки. Этому импульсу необходимо сопротивляться, поскольку велика вероятность серьезной травмы плода и матери.

 

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки.В среднем средняя продолжительность второго периода родов без вмешательства оценивается в 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» длительности второй стадии, когда клиницист должен быть обеспокоен и предвидеть проблемы с родоразрешением. Для нерожавших этот клинический предел составляет 2 часа, а для повторнородящих — 1 час, но клиницист должен насторожиться, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не предназначены для указания того, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второго этапа безопасны для плода. Это убеждение было основано на эпидемиологических данных о том, что заболеваемость и смертность плода у нерожавших увеличивается, когда вторая стадия длится не менее 2,5 часов.

Обзор литературы убедительно свидетельствует о том, что простое использование временных ограничений для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов.Более подробная оценка состояния матери/плода с тщательно продуманным вмешательством кажется оптимальной. Эта оценка может включать забор крови из кожи головы плода, который обычно технически проще всего выполнить во время второго периода родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (т. е. электронный мониторинг плода, взятие проб крови из кожи головы плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери/плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

Затяжное опущение

Затяжное опущение следует диагностировать у первородящих, когда опущение происходит со скоростью менее 1 см/ч, и у повторнородящих, когда опущение происходит со скоростью менее 2 см/ч. Хотя положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для нерожавших и в течение 0,5 часов для повторнородящих. Следует искать тщательный баланс между гипердиагностикой и неспособностью как можно скорее диагностировать затянувшееся опущение, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затянувшегося опущения часто включает неправильное положение и относительно легкие степени фетотазовой диспропорции; абсолютная фетотазовая диспропорция не характерна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Ему часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или о том и другом. При таких обстоятельствах вопрос о целесообразности попытки стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть предоставлен в каждом конкретном случае. Вполне разумно предположить, что если затянувшееся опущение происходит при родах, уже осложненных предшествующими дисфункциональными паттернами родов в присутствии аугментации окситоцином, возможно, будет лучше продолжить родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Если пациент также находится под эпидуральной анестезией или добровольное потуги кажется неадекватным, может быть успешным эффективный инструктаж и предоставление большего времени. Несмотря на споры, многие клиницисты уменьшают или прекращают эпидуральную анестезию, чтобы повысить эффективность потуг роженицы.Другие клиницисты считают, что вертикальное положение пациента позволяет наиболее эффективно произвольно толкаться и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

Надлежащее ведение затянувшегося опущения плода, связанного с ухудшением состояния новорожденного, включает введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращают, когда пациентку переводят из родильного зала в родильный зал.Поскольку наблюдение за плодом непосредственно перед родами наиболее тесно связано с неонатальным статусом, очень важно создать бумажную трассировку в родильном зале для документирования. Если затянувшееся опущение происходит во время родов, которые в остальном были нормальными, возможно, целесообразно увеличить дозу окситоцина. У нерожавших, если полное раскрытие шейки матки не достигнуто и имеется стойкий отек передней шейной губы, вероятность атравматичных родов через естественные родовые пути значительно снижается. У повторнородящих иногда можно поддержать переднюю губу и заставить пациента надавить, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Этот последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и имеется хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

Затяжное опускание часто связано с наличием стойкого заднего затылочного бугра. Раньше лечение заднего отдела затылка обычно включало вращение щипцов. Однако прямое родоразрешение затылочной кости и ручная ротация представляют собой подходящие и потенциально менее травматичные подходы. Нормальные спонтанные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов встречаются примерно в половине случаев, осложненных затянувшимся опущением.

Остановка деторождения

Диагноз об остановке деторождения следует ставить, если опущение полностью прекратилось не менее чем на 1 час у первородящих и на 0,5 часа у повторнородящих. Ему часто предшествуют те же причинные факторы, что и затянувшемуся деторождению, и они имеют его. Когда остановке опущения не предшествовали другие дисфункциональные паттерны родов, опыт показывает, что, подобно вторичной остановке дилатации, она чрезвычайно чувствительна к увеличению окситоцина. Внутривенное введение низких доз окситоцина часто связано со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, целесообразен электронный мониторинг.

Когда остановке родов предшествуют другие дисфункциональные модели родов, ситуация аналогична ситуации с затянувшимися родами. Если пациентка уже получает аугментацию окситоцином или полное раскрытие не достигнуто, кесарево сечение, вероятно, является лучшим подходом. Иногда возможны вагинальные роды, но при таких обстоятельствах следует соблюдать большую осторожность при попытке родоразрешения с помощью средних щипцов или вакуум-экстракции.Прежде чем приступать к оперативным вагинальным родам, крайне важно тщательно оценить выходное отверстие матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными буграми. Кроме того, следует учитывать возможность макросомии и плечевой дистоции. Нередка ситуация, когда макушка ниже +1 см, но опускание прекратилось. Родоразрешение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативного вагинального родоразрешения по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

 

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

Большинство исследований третьего периода родов были сбиты с толку ручным отделением плаценты. В исследовании 45 852 беременных Домбровски и его коллеги 52 использовали анализ таблицы дожития для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сокращало видимую продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (таблица 3).Преждевременные роды были значительным фактором риска осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (недоставление более 30 минут), ручное удаление и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

.

Гестационный возраст

909

904

%

N

20

2

2

19

180

42.5

17

21

25

25

47,1

47,1

32

22

3

19

34

23

5

23

3

17

170004 240205

240

40.7

44

5

16

16

80

90

32.2

38

25

25

3

11

60205

26

26 200087

3

8

40

11.5

12

12

5

6

19

6.8

6

28

3

8

25

70205

9

29

3

3

6

6

24

8.2

12

30

6

21

21

5.9

13

31

3

3

6

17

10

32

3

3

6

6

19

6.4

26

3

6

20

6.2

36

34

3

6

17

28

35

3

6

6

16

3.7

42

6

17

17

3,8

72

92

37

3

6

15

112

112

38

3

3

6

14

14

2.4

142

39

6

6

14

183

183

40

3

6

9

280207

280825

41

41

3

6

14

14

2.1

115

6

14

1,6

35

43

3

5

15

1,3

4


адаптированы из Dombrowski MP, Dotts SF, Saleh AAA, et al: Третий этап труда: анализ продолжительности и клиническая практика.Am J Obstet Gynecol 172:1281, 1995

Ведение третьего периода родов (т. Анализ таблицы выживаемости показал, что 90% доношенных плацент самопроизвольно родятся к 15 минуте, и только 2,2% не родятся через 30 минут (т. е. «задержанная плацента»). 52   30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенной беременности. Текущее ведение третьего периода родов зависит от нескольких факторов, в том числе от общепринятого стандарта оказания медицинской помощи, согласно которому доношенная плацента должна родиться к 30 минутам, и боязни кровотечения при затянувшемся третьем периоде.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить материнское кровотечение и потребность в переливании крови, 53 тревога врача и пациентки также играют роль. Частота кровотечений была снижена за счет профилактического введения окситоцина, контролируемой тракции за пуповину, массажа дна и раннего пережатия пуповины для облегчения выхода плаценты. 54 , 55

Частота кровотечения достигает пика к 40 минуте независимо от срока беременности.Этот пик может быть вызван ручным удалением плаценты у пациенток с активным маточным кровотечением, хотя ручное удаление само по себе может увеличить кровопотерю в некоторых случаях. На основании этих данных было бы трудно обосновать рутинное ручное отделение плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с риском увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли снизить риск кровотечения или объем кровопотери путем удаления плаценты вручную; оптимальное время вмешательства может быть определено только в ходе проспективного клинического исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует известного теста, который мог бы отличить нормальные роды от ненормальных. Диагностика и оптимальное ведение аномальных родов объединяет науку и искусство. Ведение аномальных родов требует от пациента клинических навыков даже в самых лучших обстоятельствах. Такие случаи осложняются тем, что пациентки требуют и ожидают безболезненных и быстрых родов, в результате которых родится идеальный ребенок. Возможность судебного разбирательства по поводу злоупотребления служебным положением еще больше усложняет проблемы — тщательное документирование событий, особенно в случае злоупотребления служебным положением, невозможно переоценить.Ключом к оптимальному ведению аномальных родов остается интенсивное наблюдение с консервативными, хорошо подобранными и тщательно выполненными вмешательствами.

Необычный случай гипертонуса матки и перфорации матки, приведший к дистрессу плода после введения катетера для внутриматочного давления

Введение катетера для внутриматочного давления является рутинной процедурой, выполняемой в родильных отделениях и родильных отделениях с небольшим количеством осложнений. Имеется несколько сообщений о материнской и неонатальной заболеваемости, связанной с использованием внутриматочных катетеров и их редких неблагоприятных исходах.Мы сообщаем о необычном случае гипертонуса матки, приводящего к дистрессу плода, сразу после установки внутриматочного катетера. Экстренное кесарево сечение было выполнено по поводу дистресса плода и выявило вертикальный разрыв 5 см в заднем нижнем сегменте матки. Перфорация матки устранена интраоперационно. Мать и младенец чувствовали себя хорошо и были выписаны домой на четвертый послеоперационный день.

1. Введение

Внутриматочные катетеры (IUPC) используются во время родов для измерения частоты, продолжительности и силы сокращений матки.Было высказано предположение, что IUPC более точны, чем внешняя токодинамометрия, при определении силы и частоты сокращений матки, особенно в случаях ожирения матери и/или подозрения на дистоцию родов [1]. По оценкам, IUPC используются примерно в 15% родов, осуществляемых в США [2].

Перфорация матки — редкое осложнение, связанное с установкой катетеров для внутриматочного давления. Это может быть связано с его редкостью, но, скорее всего, с занижением сведений о нем.Правильная техника установки катетеров внутриматочного давления и осведомленность о возможных осложнениях могут привести к ранней диагностике и соответствующему вмешательству.

2. История болезни

21-летняя нерожавшая женщина латиноамериканского происхождения в сроке беременности 41,4 недели с индексом массы тела (ИМТ) 45 была доставлена ​​в отделение родовспоможения для плановой индукции родов на более поздние сроки. Бесплодная беременность. Первичное обследование шейки матки выявило благоприятную оценку по шкале епископа 9. Начата индукция питоцином.Из-за повышенного ИМТ пациента внешняя токодинамометрия не смогла обнаружить все зарегистрированные сокращения пациента. Пациент прогрессировал до дилатации 4 см и получил эффективную эпидуральную анестезию. Несмотря на аугментацию питоцином, амниотомию и пальпируемые сокращения матки, пациентка была остановлена ​​при раскрытии 4 см на 3 часа.

В связи с тем, что схватки трудно идентифицировать, для более точного определения частоты и силы маточных сокращений была проведена установка IUPC.IUPC был помещен в заднюю часть матки стерильным способом, с первой попытки и с особым вниманием к тому, чтобы внешний катетер не выходил за пальцы исследователя. IUPC был продвинут до 45 см с небольшим сопротивлением, и в катетере не было обнаружено амниотической жидкости. Сразу после установки брадикардия плода наблюдалась в течение примерно 7 минут с частотой сердечных сокращений плода до 60-х. При брадикардии плода была проведена рутинная интранатальная реанимация плода, ВИПК удалена без признаков тромба и вагинального кровотечения, при пальпации матки выявлен гипертонус матки.

На данный момент пациентка дала согласие на экстренное кесарево сечение по поводу брадикардии плода. Живой младенец мужского пола был доставлен из затылочно-переднего положения, весом 7,8 фунта и APGARS 9/9, через 1 и 5 минут соответственно. Пуповинные газы в пределах нормы. Плацента была удалена вручную и осмотрена без признаков отслойки плаценты. Матка была очищена от всех сгустков и дебриса, затем в полости матки идентифицирован кишечник. Осмотр с задней стороны нижнего сегмента матки выявил вертикальный разрыв 5 см в нижнем сегменте матки, медиальнее места прикрепления правой маточно-крестцовой связки.Затем матку вывели наружу и выявили гематому сзади на 3 см медиальнее перфорации матки.

Перфорация матки была выявлена ​​и ушита в два слоя с использованием дексона 0 и хромированного шва 2–0. Отмечался адекватный гемостаз, задняя гематома оставалась стабильной. Младенец и мать переведены на выздоровление в стабильном состоянии. Мать была проинформирована о перфорации матки, связанной с установкой внутриматочного катетера, и что она не является кандидатом на будущие пробные роды после кесарева сечения.Обзор УЗИ анатомии в 20 недель беременности показал заднюю часть плаценты.

3. Обсуждение

Размещение катетеров для внутриматочного давления рассматривается как рутинная процедура в родильных домах для обеспечения надежного и количественного измерения продолжительности, частоты и силы схваток. Сила сокращений матки выражается в единицах Монтевидео (МВУ). Единицы Монтевидео измеряют давление матки выше базового тонуса и рассчитываются путем умножения числа сокращений матки за десятиминутный период.Исследования показали, что MVU, превышающие 200, адекватны активной фазе родов [3].

На сегодняшний день Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендует рутинное использование IUPC. Они предполагают, что IUPC могут быть полезны в ситуациях, когда внешние методы не обеспечивают четкого отслеживания сокращений, например, в случаях материнского ожирения или когда реакция на окситоцин ограничена [1]. Эулиано и др. показали, что внешняя токодинамометрия может быть ненадежной у пациенток с ожирением и что обнаружение сокращений лучше коррелирует с катетерами внутриматочного давления, чем с внешней токодинамометрией [4].IUPC также могут быть полезны для определения адекватных схваток путем измерения единиц Монтевидео при подозрении на остановку родов. Несколько исследований показали, что IUPC обеспечивают более точный мониторинг схваток, хотя общие материнские и неонатальные исходы, такие как частота оперативных родов и неблагоприятные неонатальные исходы, не показали различий [5, 6].

С ростом числа женщин с ожирением в Соединенных Штатах распространенность материнского ожирения (определяемого как индекс массы тела до беременности [ИМТ] ≥30 кг/м 2 ) увеличилась за 10-летний период с 13% до 22% [7].Ожирение матери создает для акушера несколько препятствий во время родов; в том числе трудно отслеживать сокращения матки. Это препятствие может способствовать повышению роли IUPC в мониторинге сокращений матки во время стимуляции родов при беременности, осложненной ожирением матери. Поэтому важно знать о возможных осложнениях, связанных с размещением IUPC.

Сообщалось, что экстрамембранное размещение IUPC между стенкой матки и плодными оболочками происходит примерно в 14–38% случаев размещения IUPC [8].К счастью, экстрамембранозное размещение обычно связано с очень небольшим количеством осложнений [9]. Перфорация матки — это редкое осложнение, которое в литературе указывается от 1 из 300 до 1 из 1400, обычно из-за неправильного размещения; в экстрамембранозном пространстве [10]. Введение IUPC также было связано с другими неблагоприятными исходами, такими как отслойка плаценты, перфорация плацентарных сосудов, обвитие пуповины, эндометрит и анафилактоидный синдром [8–14].

В нескольких отчетах о клинических случаях описаны осложнения, связанные с экстрамембранозным размещением IUPC [8-11].Lind описывает гипертонус матки сразу после экстрамембранозного введения IUPC, что приводит к брадикардии плода. Удаление IUPC выявило 6-дюймовый сгусток крови в просвете кончика IUPC, что соответствует интраоперационному осмотру плаценты на предмет краевой отслойки плаценты [10]. Маданес и др. сообщили о случае и рассмотрели пять случаев перфорации матки после установки IUPC в результате введения жесткой внешней канюли за пределы пальцев исследователя. Два из шести случаев перфорации матки описывают гипертонус матки, который привел к дистрессу плода, требующему экстренного кесарева сечения [9].

Обзор литературы показывает, что перфорации матки часто протекают бессимптомно и, следовательно, занижены. Перфорацию матки следует заподозрить, когда нет зарегистрированной волны матки при наличии мягкой, безболезненной сокращающейся матки. Принимая во внимание, что признаки вагинального кровотечения и/или гипертонуса матки после установки IUPC должны вызвать подозрение на возможную отслойку плаценты [15]. Правильная техника введения IUPC может помочь свести к минимуму некоторые неблагоприятные исходы.Например, следует поддерживать стерильность техники; если ощущается какое-либо сопротивление, важно остановить продвижение катетера, не проводить жесткий интродьюсер за пальцы исследователя, визуализировать амниотическую жидкость в катетере сразу после установки и ввести ВИПК в стороне от места плаценты.

Этот отчет о клиническом случае демонстрирует важность знания местоположения плаценты перед введением IUPC. Предполагается, что IUPC был введен экстрамембранозно из-за отсутствия амниотической жидкости в прозрачном катетере, а сопротивление, ощущаемое во время введения, было связано с расположенной сзади плацентой.Затем перфорация матки произошла в тонком, болезненном нижнем маточном сегменте, чуть ниже места прикрепления плаценты. Катетер рекомендуется вводить сзади или спереди, напротив известного места расположения плаценты, чтобы свести к минимуму осложнения [3]. Боковое введение катетера может увеличить риск перфорации плацентарных сосудов; необычное, но, возможно, фатальное осложнение [12].

Это третий описанный в литературе случай введения IUPC, приводящий к гипертонусу матки и дистрессу плода сразу после перфорации матки; однако неизвестно, сколько случаев произошло и осталось незарегистрированным.Ожидается, что в связи с ограничениями внешней токодинамометрии, связанными с ожирением матери, и ростом числа беременных женщин с ожирением использование и зарегистрированные осложнения IUPC будут расти. Проверка правильной техники размещения может помочь избежать неудач и привлечь внимание к возможным осложнениям. Это может привести к более раннему распознаванию и соответствующему вмешательству необычных осложнений, связанных с введением IUPC.

Прекращение внутривенного введения окситоцина, используемого для стимуляции сокращения матки в активной фазе индуцированных родов

В чем проблема?

Окситоцин является естественным гормоном, который вызывает регулярные болезненные сокращения матки и начало родов.Он доступен в виде внутривенного (в вену (IV)) препарата и медленно вводится для искусственной стимуляции родов, если врачи или акушерки считают, что необходимо ускорить рождение ребенка, или если мать просит об этом. В западных странах примерно у каждой четвертой беременной женщины роды вызываются, как правило, с помощью простагландиновых препаратов либо отдельно, либо в сочетании с окситоцином.

Риски, связанные с внутривенным введением окситоцина для стимуляции сокращений матки, включают слишком длительные или слишком частые схватки (гиперстимуляция матки), что может привести к изменению частоты сердечных сокращений ребенка и необходимости экстренного кесарева сечения.В этом обзоре рассматривается вопрос о том, снижает ли прекращение внутривенного введения окситоцина после установившихся родов (т. е. раскрытия шейки матки более чем наполовину) сопутствующие риски для матери и ребенка по сравнению с продолжением внутривенного введения окситоцина.

Почему это важно?

Прекращение введения окситоцина после начала активных родов может привести к более естественным родам, особенно если снижается риск гиперстимуляции матки и необходимость немедленного кесарева сечения. Кроме того, общая общая доза окситоцина, полученная матерью, будет снижена, что может привести к меньшему количеству побочных эффектов (например,г. тошнота, рвота и головная боль у матери или изменения частоты сердечных сокращений ребенка).

Какие доказательства мы нашли?

Мы провели поиск доказательств (январь 2018 г.) и обнаружили 10 рандомизированных контролируемых исследований (1888 женщин и их детей), проведенных в период с февраля 1998 г. по январь 2016 г. в больницах Дании, Греции, Турции, Израиля, Ирана, США, Бангладеш, Индии, и Таиланд. Мы не можем быть уверены в результатах из-за ограничений дизайна исследования и способа сообщения результатов.

Прекращение внутривенного введения окситоцина во время активных родов может уменьшить число женщин, перенесших кесарево сечение (девять испытаний, 1784 женщины). Однако, когда мы провели другой анализ, включающий только тех женщин, которые фактически рожали, мы обнаружили, что между двумя группами, вероятно, мало различий или их нет (четыре испытания, 787 женщин).

Прекращение внутривенного введения окситоцина, вероятно, снижает риск того, что у женщин схватки станут слишком продолжительными или слишком сильными, что приведет к изменению частоты сердечных сокращений ребенка (три испытания, 486 женщин).Мы не уверены в том, влияет ли прекращение внутривенного введения окситоцина на риск бактериальной инфекции оболочек или мешка внутри матки) (одно испытание, 252 женщины). Прекращение введения окситоцина внутривенно во время родов может иметь незначительное влияние или не повлиять на использование женщинами анальгетиков и эпидуральной анестезии по сравнению с женщинами, которые продолжали получать окситоцин внутривенно (три испытания, 556 женщин).

В группе, прекратившей внутривенное введение окситоцина, вероятно, было меньше детей с аномальными результатами кардиотокографии (электронный метод измерения как женских сокращений, так и сердцебиения ребенка) по сравнению с женщинами, которые продолжали получать внутривенное введение окситоцина (семь испытаний, 1390 женщин).

По сравнению с продолжением внутривенного введения окситоцина прекращение внутривенного введения окситоцина, вероятно, незначительно или совсем не влияет на количество детей с низким баллом по стандартному тесту самочувствия новорожденных (Апгар) через пять минут после рождения (четыре испытания, 893 женщины), или другое измерение состояния здоровья младенцев, включающее однократный анализ крови, взятой из пуповины (четыре испытания, 873 женщины).

Во включенных испытаниях не сообщалось о многих исходах этого обзора, включая смерть матери или ее ребенка.

Что это значит?

Прекращение введения окситоцина после начала активной фазы родов может уменьшить число женщин со схватками, которые становятся слишком продолжительными или слишком сильными, что приводит к изменению частоты сердечных сокращений ребенка и риску проведения кесарева сечения. Однако возможное снижение риска кесарева сечения может быть следствием плохого дизайна исследования.

Необходимы более качественные испытания. К ним можно было отнести в анализ тех женщин, которые не достигли активной фазы родов, потому что их дети родились раньше путем кесарева сечения, и тех, чьи роды были настолько стремительными, что окситоцин нельзя было вовремя остановить, т.е.е. анализ должен проводиться по «намерению лечить».

Будущие исследования могут включать результаты, перечисленные в этом обзоре, включая удовлетворенность женщин.

Ваше тазовое дно во время беременности

Что такое мое тазовое дно?

Ваше тазовое дно представляет собой широкую цепь мышц, связок и пластинчатых тканей, которые тянутся от лобковой кости в передней части тела до основания позвоночника сзади.

Тазовое дно иногда сравнивают с батутом, так как оно может растягиваться под давлением веса и снова подпрыгивать.

Однако, если ваши мышцы тазового дна нагружены в течение длительного времени, как это происходит во время беременности, они могут стать слабыми, поэтому они не приходят в норму так далеко (Handa 2019, Kahyaoglu Sut и Balkanli Kaplan 2016).

Слабые мышцы тазового дна могут затруднить вам контроль над мочевым пузырем, особенно во втором и третьем триместре (Handa 2019, Kahyaoglu Sut and Balkanli Kaplan 2016). Это связано с тем, что слабое тазовое дно затрудняет сжатие мышц и сфинктеров на дне мочевого пузыря, чтобы предотвратить выход мочи.

При кашле, чихании или физической нагрузке (стрессовое недержание) у вас может случайно вытечь немного мочи (NHS 2016, NICE 2019). Это также означает, что ваш кишечник, мочевой пузырь и матка (матка) не так хорошо поддерживаются (NHS 2018).

Запор часто встречается во время беременности и может вызвать еще большую нагрузку на тазовое дно (NICE 2019, POGP 2018).

Как мне помогут упражнения для мышц тазового дна?

Наращивание силы мышц тазового дна может помочь:
  • Поддерживать лишний вес во время беременности.
  • Защитите вас от подтекания мочи во время беременности и после рождения ребенка (Кахьяоглу Сут и Балканли Каплан, 2016 г., ван Гелен и др., 2018 г., Вудли и др., 2017 г.).
  • Вылечите область между анусом и влагалищем (промежность) после вагинальных родов (NHS 2017a).
  • Помогите своему тазу восстановиться после рождения. Это особенно полезно, если у вас были проблемы с тазом, такие как ШРЛ (NHS 2017b, Sobhgol et al 2019).
  • Сделайте половую жизнь более удовлетворительной, увеличив ощущения и повысив вероятность оргазма во время секса (NHS 2017b, NHS 2018, POGP 2018, Sobhgol et al 2019).
  • В долгосрочной перспективе это также может помочь предотвратить пролапс, который происходит, когда матка, кишечник или мочевой пузырь провисают и упираются в стенки влагалища (NHS 2018, NICE 2019).

Как выполнять упражнения для мышц тазового дна?

Во-первых, убедитесь, что вы можете чувствовать мышцы тазового дна. Вы можете сделать это, сжимая и поднимая уретру, влагалище и задний проход.

Представьте, что вы пытаетесь остановить маленькую струю, в то же время удерживая тампон влагалищем и удерживая себя от попутного ветра (NHS 2017c).

Мышцы, которые вы можете почувствовать на внутренней стороне таза, — это мышцы, которые вы стремитесь укрепить. Вы должны сжать достаточно сильно, чтобы почувствовать легкую дрожь во влагалище. Если вы потянете достаточно сильно, вы также можете почувствовать, как напрягаются мышцы нижней части живота чуть выше паха (POGP 2018). Это тонкое ощущение, но оно станет яснее, когда вы привыкнете выполнять упражнения.

Обратите внимание на разницу между напряженными и расслабленными мышцами.Сначала достаточно удерживать сжатие в течение нескольких секунд, затем отпустить, по мере того как вы привыкаете к ощущению сокращения и расслабления мышц (NHS 2017c, POGP 2018).

Более важно тренировать правильные мышцы в течение короткого времени, чем дольше тренировать неправильные мышцы. Например, ваш живот не должен втягиваться выше пупка, и вы не должны сжимать внутреннюю часть бедер и ягодиц (POGP 2018).

Когда вы впервые пробуете упражнения для мышц тазового дна, если вы ничего не чувствуете, когда выполняете их сидя, попробуйте их лежа (POGP 2018).Лягте на бок, если вы беременны на более поздних сроках, так как это безопаснее для вашего ребенка и удобнее для вас.

Лежание во время выполнения упражнений может помочь вам почувствовать, где находятся ваши мышцы. Как только вы научитесь выполнять упражнения в этом положении, выполнять их стоя станет проще (POGP 2018).

Когда вы привыкнете напрягать и расслаблять мышцы тазового дна, начните выстраивать структуру каждого комплекса упражнений, например:

  • Сожмите и удерживайте в течение 10 секунд, затем расслабьтесь на несколько секунд.Повторить 10 раз. Это длительное 10-секундное сжатие помогает поддерживать растущего ребенка, а также мочевой пузырь и кишечник (NHS 2017c, POGP 2018, Tommy’s 2018).
  • После набора из 10 длинных сжатий выполните 10 коротких сжатий. Короткие нажатия помогут вам контролировать мочевой пузырь, когда вы кашляете, занимаетесь спортом или чихаете (Tommy’s 2018).
  • Делайте этот набор из 10 длинных и 10 коротких сжатий три раза в день. Помните «10, 10, 3», чтобы напомнить вам о вашей ежедневной цели (NHS 2017c, POGP 2018).

Помните, что ваша цель — «10, 10, 3».Если вы не привыкли тренировать мышцы тазового дна, для начала достаточно пяти сжатий пять раз в день (Tommy’s 2018). Доведите до 10, как только сможете (NHS 2017c, POGP 2018).

Когда вы впервые попробуете упражнения для мышц тазового дна, вы можете обнаружить, что задерживаете дыхание при сжатии. Вам нужно будет научиться нормально дышать во время выполнения упражнений (POGP 2018). Это потому, что когда вы кашляете или чихаете, вы выдыхаете с силой. Если вы можете напрягать мышцы только при задержке дыхания, они будут расслабляться при кашле или чихании, и вы можете мочиться.

Через несколько месяцев вы должны начать замечать, что упражнения для мышц тазового дна приносят пользу (NHS 2017b). Однако постарайтесь не впадать в уныние, если вы мало что чувствуете. Ваш ребенок все время становится больше, а это означает, что вашему тазовому дну придется больше работать, чтобы поддерживать матку. Продолжайте в том же духе, ваши усилия окупятся.

Не волнуйтесь, если вы начали заниматься ими позже во время беременности, чем вам хотелось бы. Начните, как только сможете. Продолжайте выполнять упражнения после родов. Не менее важно помочь восстановиться области таза.На самом деле, ваши упражнения для мышц тазового дна должны стать привычкой на всю жизнь (NHS 2018, NICE 2019)!

Узнайте больше о тазовом дне после рождения.

Как узнать, правильно ли я делаю упражнения для мышц тазового дна?

Вы можете обратиться за советом к акушерке на следующем дородовом приеме. Вы также можете проверить себя, используя ручное зеркало, чтобы посмотреть на область между влагалищем и анусом (ваша промежность). Когда вы сжимаете тазовое дно, вы должны видеть, как ваша промежность движется вверх и внутрь (POGP 2018).

Если вместо этого у вас выпячивается промежность, попросите акушерку направить вас к женскому физиотерапевту. Выпячивание промежности может быть признаком пролапса (POGP 2018).

Два других теста небезопасны, если вам сказали воздерживаться от секса или если у вас были какие-либо вагинальные кровотечения или инфекции. Однако, если у вас прямая беременность, вы можете:

  • Аккуратно введите один или два пальца во влагалище, принимая теплую ванну. Начните выполнять упражнения. Вы должны почувствовать сжатие и всасывание во влагалище, если правильно тренируете мышцы тазового дна.
  • Сожмите мышцы во время секса и спросите своего партнера, чувствует ли он это сжатие.
    (POGP 2018)

Узнайте больше о вашем тазовом дне

Почему мое тазовое дно важно для родов?

Упражнения для мышц тазового дна позволяют лучше контролировать мышцы тазового дна, что может помочь во время вагинальных родов. Когда головка вашего ребенка коронуется во время второго периода родов, мышцы тазового дна должны расслабиться. Если вы хорошо умеете расслаблять тазовое дно, это может помочь вам сократить этот этап родов, который, по словам мам, является наиболее интенсивным (Du et al 2015, Schreiner et al 2018).

Некоторые исследователи предполагают, что сочетание упражнений для мышц тазового дна с массажем промежности может помочь в родах (Leon-Larios et al 2017).

Может ли мое тазовое дно быть слишком тугим?

Да, у некоторых женщин наблюдается то, что называется гиперактивностью или гипертонусом тазового дна. Это означает, что мышцы необычайно тонизированы или напряжены и не могут должным образом расслабиться (Pelvic Partnership 2017, Shaheed 2019). Это может затронуть все ваше тазовое дно или его часть (Pelvic Partnership 2017, Shaheed 2019).

Напряженные или сильные мышцы тазового дна вряд ли повлияют на вашу способность к вагинальным родам (Bø et al 2013), но могут вызвать боль в области таза (Pelvic Partnership 2017).

Мышцы тазового дна могут компенсировать суставы и мышцы, которые не работают должным образом в области таза. Это также может быть связано с родовой травмой (Shaheed 2019), такой как повреждение одной стороны тазового дна после родов с помощью щипцов или длительной стадии потуг (Handa 2019). Эти проблемы могут привести к спазму одной стороны тазового дна.

Симптомы гиперактивности тазового дна могут быть похожи на симптомы слабости тазового дна. Это потому, что ваши напряженные, сжатые мышцы могут ослабнуть из-за чрезмерного использования (Pelvic Partnership 2017). Вы можете заметить:

  • Боль в области таза, которая сохраняется или возвращается, несмотря на лечение.
  • Давление во влагалище или прямую кишку.
  • Боль в пояснице.
  • Боль или дискомфорт во время секса.
  • ИМП.
  • Проблемы с мочевым пузырем, такие как императивные позывы, учащенное мочеиспускание или невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь во время мочеиспускания.
  • Недержание.
    (Тазовое партнерство, 2017 г.)

Гиперактивные мышцы тазового дна можно лечить с помощью специальной программы упражнений для мышц тазового дна, которые помогают научить мышцы расслабляться (Pelvic Partnership 2017, Shaheed 2019). Попросите своего врача общей практики направить вас к женскому физиотерапевту, который может назначить особый тип лечения, называемый высвобождением триггерных точек (Pelvic Partnership 2017).

Посмотрите эти 10 лучших напоминаний о том, когда делать упражнения для мышц тазового дна во время беременности и в последующий период.

Являются ли вагинальные роды более опасными для тазового дна, чем кесарево сечение?

В долгосрочной перспективе не имеет значения, рожаете ли вы вагинально или с помощью кесарева сечения, если ваше тазовое дно было нормальным до беременности и родов (Crane et al 2013, van Geelen et al 2018).

Ваше тазовое дно, скорее всего, вернется в норму в течение года после родов, независимо от того, как вы родили ребенка (Crane et al 2013, van Geelen et al 2018).

Беременность, а не метод родов, ослабляет тазовое дно (van Geelen et al 2018), хотя в краткосрочной перспективе тазовому дну, как и другим частям тела, потребуется восстановиться после вагинальных родов.

Врачи не рекомендуют кесарево сечение для предотвращения проблем с промежностью и тазовым дном (Gachon 2018, Handa 2019, Nelson et al 2019). Однако, если у вас в предыдущих родах был серьезный разрыв третьей или четвертой степени, ваш врач и акушер обсудят с вами вариант планового кесарева сечения для защиты тазового дна (Gachon 2018).

Если вы обнаружите, что упражнения для мышц тазового дна не помогают контролировать мочевой пузырь, попросите своего врача общей практики, акушера или акушерку направить вас к женскому физиотерапевту или медсестре по лечению недержания мочи (NHS 2016, POGP 2018).Для получения дополнительной информации о проблемах недержания мочи обращайтесь в The Continence Foundation.

Для получения информации о здоровье тазового дна и новостей о текущих исследованиях и кампаниях посетите сайт ROAR #pelvicroar.

Ссылки

Бекманн М.М., Сток ОМ. 2013. Антенатальный массаж промежности для уменьшения травмы промежности. Cochrane Database Syst Rev (4): CD005123. www.cochranelibrary.com [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Bø K, Hilde G, Jensen JS, et al. 2013. Слишком туго, чтобы рожать? Оценка функции мышц тазового дна у 277 нерожавших беременных. Int Urogynaecol J 24(12):2065-70

Brubaker L. 2019. Обучение пациентов: упражнения для мышц тазового дна (помимо основ). UpToDate. , Geller EJ, Bane H и др. 2013. Оценка симптомов тазового дна и сексуальной функции у первородящих женщин, перенесших оперативные вагинальные роды по сравнению с кесаревым сечением для остановки второго этапа, Female Pelvic Med Reconstr Surg 19(1):13 -6. www.ncbi.nlm.nih.gov [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Du Y, Xu L, Ding L, et al. 2015. Влияние антенатальной тренировки мышц тазового дна на исходы родов и родов: систематический обзор с метаанализом. Int Urogynecol J  26(10):1415-27

Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. 2018. Тренировка мышц тазового дна по сравнению с отсутствием лечения или неактивным контролем лечения недержания мочи у женщин. Cochrane Database Syst Rev (10):CD005654. www.cochranelibrary.com.com [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Gachon B. 2018. Кесарево сечение и защита промежности: Руководство CNGOF по профилактике и защите промежности в акушерстве. Gynecol Obstet Fertil Senol 46(12):968-85

van Geelen H, Ostergard D, Sand P. 2018. Обзор влияния беременности и родов на функцию тазового дна по оценке с помощью объективных методов измерения. Int Urogynecol J 29(3):327-38

Handa VL. 2019. Влияние беременности и родов на недержание мочи и пролапс тазовых органов. Актуально. www.uptodate.com [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Kahyaoglu Sut H, Balkanli Kaplan P. 2016. Влияние упражнений для мышц тазового дна на активность мышц тазового дна и функции мочеиспускания во время беременности и в послеродовой период. Neurourol Urodyn  35(3):417-22

Leon-Larios F, Corralles-Gutierrez I, Casado-Meija R, et al. 2017. Влияние программы тренировки мышц тазового дна на предотвращение травм промежности: квази-рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство 50:72-77

Ли-Юн-Фонг Р.Дж., Ларуш М., Хякутакэ М. и др. 2017.Является ли дисфункция тазового дна независимой угрозой сексуальной функции? Поперечное исследование у женщин с дисфункцией тазового дна. J Sex Med 14(2):226-37

Nelson RL, Go C, Darwish R, et al. 2019. Кесарево сечение для предотвращения анального недержания: систематический обзор и метаанализ. Tech Coloproctol Впервые онлайн: 04 июля

NHS. 2016. Недержание мочи. NHS, Здоровье от А до Я. www.nhs.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

NHS.2017а. Эпизиотомия и разрывы промежности. NHS, Здоровье от А до Я, беременность и ребенок. www.nhs.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

NHS. 2017б. Что такое упражнения для мышц тазового дна? NHS, общие вопросы о здоровье, женское здоровье. www.nhs.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

NHS. 2017г. Физические упражнения при беременности. NHS, Health AZ, Беременность и ребенок. www.nhs.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

NHS. 2018. Пролапс тазовых органов. NHS, Здоровье от А до Я.www.nhs.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

NICE. 2019. Недержание мочи и пролапс тазовых органов у женщин: лечение. National Institute for Health and Care Excellence, Руководство 123. www.nice.org.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Pelvic Partnership. 2017. Тазовое дно и ПГП. pelvicpartnership.org.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

POGP. 2018. Мышцы тазового дна — руководство для женщин. Тазовая акушерская и гинекологическая физиотерапия.pogp.csp.org.uk [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Rogers RG, Fashokun TB. 2018. Пролапс тазовых органов у женщин: эпидемиология, факторы риска, клинические проявления и лечение. Актуально. www.uptodate.com [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Schreiner L, Crivelatti I, de Oliveira JM, et al. 2018. Систематический обзор вмешательств на тазовом дне во время беременности. Int J Gynaecol Obstet  143(1):10-18

Shaheed H. 2019. Гипертонус тазового дна. Австралийский фонд воздержания. www.continence.org.au [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Sobhgol SS, Priddis H, Smith CA, et al. 2019. Влияние упражнений для мышц тазового дна на сексуальную функцию женщин во время беременности и после родов: систематический обзор. Sex Med Rev 7(1):13-28

Tommy’s. 2018. Упражнения для мышц тазового дна. www.tommys.org [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

van Geelen H, Ostergard D, Sand P. 2018. Обзор влияния беременности и родов на функцию тазового дна по оценке с помощью объективных методов измерения. Int Urogynecol J 29:327-38

Woodley SJ, Boyle R, Cody JD, et al. 2017. Тренировка мышц тазового дна для профилактики и лечения недержания мочи и кала у женщин в дородовой и послеродовой периоды. Cochrane Database Syst Rev (12):CD007471. www.cochranelibrary.com [По состоянию на сентябрь 2019 г.]

Yoshida M, Murayama R, Nakata M, et al. 2013. Функция тазового дна и пожилой возраст матери при первых родах. Open J Obstet Gynaecol 3:28-34

Эпидуральная анестезия во время родов

 

Фарм. 2014;29(3):HS11-HS14.

ВЫДЕРЖКА: Боль во время родов может вызвать число телесных реакций, которые могут повлиять как на мать, так и на плод. Поэтому важно, чтобы боль эффективно контролировалась. Эпидуральная анестезия – самый популярный метод обезболивания. в настоящее время выбирают пациентки во время родов в США. А в США доступно несколько анестетиков с различными свойствами. Эпидуральную анестезию должен вводить квалифицированный специалист. профессионалом, чтобы свести к минимуму осложнения, такие как постдуральное Головная боль.Кроме того, медицинские работники должны убедиться, что рекомендации, изданные Американским обществом анестезиологов, соблюдены. Для безопасного и эффективного введения фармацевт должен контролировать подготовка эпидуральных анестетиков и тесное взаимодействие с бригада обезболивающих.

Боль во время родов считается аналогичной по степени боли, вызванной сложные регионарные болевые синдромы или ампутация пальца. 1 Боль не опасна для жизни здоровых женщин; однако, если не При правильном управлении это может привести к усугублению послеродовой депрессии. 1 Кроме того, боль во время родов связана с посттравматическим стрессовым расстройством и нарушением когнитивных функций. 2,3

Во время родов инициируется стрессовая реакция, которая может привести к высвобождение кортикотропина, кортизола, норадреналина, бета-эндорфинов и адреналин. Эпинефрин может привести к затяжным родам из-за его расслабляющее действие на матку. 1 Кроме того, увеличивается сердечный выброс матери, системное сосудистое сопротивление и потребление кислорода. 1

Не все женщины испытывают одинаковый уровень боли во время родов. Эта изменчивость объясняется рядом факторов, в первую очередь отсутствие беременности и использование внутривенного введения окситоцина, оба из которых связаны с более интенсивными родовыми болями. 4 Прочие факторы, способствующие усиление болей во время родов, включая более молодой возраст матери, поясницу боль во время менструации и повышенный вес матери или плода. 4 Женщины, посещавшие занятия по подготовке к родам, и те, кто выступал аэробные упражнения во время беременности могут вызвать менее интенсивные родовые схватки. 4

Лечение боли

Чтобы эффективно справляться с родовой болью, полезно понимать ее происхождения на разных стадиях родов. На первом этапе родов, боль, возникающая как в результате ритмичных сокращений матки, так и прогрессирующее раскрытие шейки матки – передается через висцеральный афферентные нервы к спинному мозгу через сегменты T10–L1. 1,4 Пациент обычно жалуется на боль в нижней части живота, а во многих случаях в нижней части спины и крестце. 4 По мере развития родов промежность растягивается и передает сигналы через половой нерв и крестцовые нервы S2–S4. 1 Эта стадия короче первой, но боль, в основном соматическая, более интенсивная. 4

Доступен ряд вариантов обезболивания во время родов, включая регионарную (или нейроаксиальную) анестезию, системную опиоидную анальгезию, постоянная поддержка родов, блокада половых органов, погружение в воду во время первый период родов, введение стерильной воды в пояснично-крестцовый отдел позвоночника, гипноза и иглоукалывания. 5 В Соединенных Штатах регионарная анестезия, которая включает эпидуральную анестезию (также называемую эпидуральной блокадой или просто эпидуральной ) и спинальную анестезию, была наиболее широко используемой формой обезболивания во время родов с 2000 года. 5 Эпидуральная анестезия при ходьбе представляет собой комбинацию эпидуральной и спинальной анестезии. 5 Стоимость эпидуральной анестезии немного выше, чем стоимость внутривенного обезболивания. Согласно одному исследованию, вагинальные роды с использованием внутривенной анестезии стоят 3117 долларов по сравнению с 3455 долларов за вагинальные роды с использованием эпидуральной анестезии. 6

Эпидуральная анестезия

Эпидуральное пространство расположено между желтой связкой и твердая мозговая оболочка. Распространяясь от большого затылочного отверстия до крестцового отверстия, содержит формирующиеся нервные корешки спинного мозга, жир и вены. Эпидуральная анестезия включает введение местного анестетика и опиоид в поясничное эпидуральное пространство, откуда постепенно диффундирует через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. Здесь он действует в первую очередь на корешках спинномозговых нервов и в меньшей степени на спинном мозге и паравертебральные нервы. 1 Поскольку эпидуральное пространство относительно больше, чем спинномозговое пространство, требуется больший объем анестетика, чем со спинномозговой инъекцией. Начало действия эпидуральной анестезии около 15 лет. минуты; спинальная инъекция почти мгновенна.

В идеале эпидуральная анестезия приводит к сегментарной симпатической и блокада чувствительных нервов и снижение эндогенных катехоламинов, тем самым позволяя начать облегчение боли. 7 Также может вызывать артериальная гипотензия или восстановление артериального давления (АД) до дородового уровня.В то время как степень воздействия на двигательные нейроны зависит от концентрации местного анестетика, большинство регионарных местных анестетиков воздействуют только скелетные мышцы, а не гладкие мышцы, в клинически значимых дозах. Этот означает, что амплитуда или частота сокращений миометрия не уменьшается. 8

Анестетик обычно вводят после диагностики активного роды были установлены, и пациент просил облегчение боли. 4 Большинство пациентов не обращаются за эпидуральной анестезией до раскрытия шейки матки на 3 см, если только они не получают окситоцин для стимуляции родовой деятельности.Недавний данные не подтверждают выводы о том, что использование эпидуральной анестезии перед раскрытие шейки матки на 5 см отрицательно скажется на последующем течении труд. 4,9

Руководство по администрированию

Американское общество анестезиологов выпустило руководство по проведению эпидуральной анестезии ( ТАБЛИЦА 1 ). Анестезиолог должен провести предварительную оценку и получить информированное согласие. 1 Во время процедуры неотложное оборудование для лечения возможных гипотензия, нарушение дыхания, судороги и остановка сердца должны быть под рукой.Место прокола необходимо продезинфицировать 2% раствором хлоргексидина в спирте перед введением иглы в эпидуральную анестезию. космос. 10 Во время введения анестезии АД матери и следует контролировать частоту сердечных сокращений плода. Степень дерматомного сенсорного потеря и моторный блок должны оцениваться через регулярные промежутки времени. Мониторинг дыхания следует проводить каждый час. 1 скорость инфузии регулируется в течение родов, чтобы свести к минимуму степень моторный блок. После родов инфузию прекращают и катетер удален. 1 Во время кесарева сечения можно использовать эпидуральную анестезию для введения более концентрированного анестетика для более сильного обезболивания. 1


Для эпидуральной анестезии доступен ряд местных анестетиков. Рекомендуемые дозировки и свойства каждого из них перечислены в ТАБЛИЦА 2 . Некоторые факторы, которые следует учитывать при выборе наиболее подходящего анестетика включать эффективность и продолжительность действия анестетика; требования к операции (если любой) и продолжительность; и потребности в послеоперационных анальгетиках.

В большинстве случаев обезболивание можно поддерживать с помощью более низкой концентрации анестетика, чем та, которая используется для индукции. 4 Контролируемая пациентом эпидуральная анестезия (ЭКА) является эффективным и гибкий подход к поддержанию обезболивания родов. Это было предположил, что PCEA приводит к меньшему количеству анестезиологических вмешательств и уменьшенные дозы местных анестетиков по сравнению с непрерывной инфузией эпидуральная (ЭКО) анестезия. 11

Для эпидуральной анестезии следует использовать только растворы, не содержащие консервантов.Эпинефрин часто используется в качестве дополнения к эпидуральной анестезии для продления продолжительность блокады, уменьшить кровотечение и уменьшить токсичность анестетик. Используемая концентрация адреналина обычно 1:200 000 (5 мкг/мл). 11

Осложнения эпидуральной анестезии

Пожалуй, наиболее частым осложнением эпидуральной анестезии является постпункционная головная боль. 4,5 Чаще всего это происходит в случаях, когда твердая мозговая оболочка случайно прокалывается, как правило, иглой 17-го или 18-го калибра.Это случайное прокол, именуемый мокрым отводом , происходит примерно в 1% случаев, и у 70% этих пациентов развивается постпункционная головная боль. То Головная боль обычно возникает, когда утечка спинномозговой жидкости приводит к снижение внутричерепного давления и компенсаторная мозговая расширение сосудов. 4,12 У некоторых пациентов головная боль саморазрешающийся; другие пациенты могут получить облегчение, потребляя напитки с кофеином. Около 50% пациентов поддаются окончательному лечению с использованием аутологичной эпидуральной кровяной пломбы.При этой процедуре стерильный вводят 15-25 мл крови больного. эпидуральном пространстве, предпочтительно в месте пункции твердой мозговой оболочки, произвести сгусток, который блокирует менингеальную утечку. 4,12 От 65% до 90% пациентов получают облегчение с помощью этого метода.

Эпидуральная анестезия была определена как независимый фактор риска послеродовой задержки мочи. 13 Этот эффект можно свести к минимуму, избегая плотных моторных и сенсорных блоков. 1

Использование эпидуральной анестезии увеличивает риск вагинальных родов с помощью вакуума или щипцов. 14 Это также увеличивает продолжительность второго периода родов на 15–20 минут и увеличивает потребность в введении окситоцина. 15,16 Кроме того, аномальные сердечные тоны плода во время родов наблюдаются примерно в от 10% до 20% пациентов с регионарной анестезией, хотя это не по-видимому, неблагоприятно влияет на новорожденного. 17

Введение эпидуральной анестезии может вызвать гипертонус матки сокращения, возможно, из-за быстрого повышения уровня адреналина в плазме уровни, что приводит к снижению токолитической активности бета-агонистов.Этот феномен, который может возникнуть в результате очень быстрого начала обезболивания, может купировать внутривенным введением тербуталина 250 мкг, нитроглицерина 50 150 мкг или сублингвальный спрей нитроглицерина. 400 мкг. 1

Около 80% пациентов, получающих эпидуральную анестезию, испытывают артериальную гипотензию. Артериальное давление матери может снизиться в результате устранения болевых раздражителей. и начало периферической вазодилатации. Хотя незначительное снижение АД может не иметь значительного эффекта, значительное снижение может уменьшить маточно-плацентарного кровотока и представляют угрозу для плода.Для этого причине важно предотвращать или своевременно лечить значительные гипотензия. Введение изотонического раствора электролита (например, лактатный раствор Рингера) перед эпидуральной анестезией может предотвратить или уменьшить степень гипотензии. Гипотензия во время эпидуральной анестезии может быть лечение дополнительными внутривенными болюсами кристаллоидного раствора и/или введение небольших внутривенных доз вазопрессоров, таких как фенилэфрин от 50 до 100 мкг или эфедрин от 5 до 10 мг. 1,4

Редкие, но серьезные осложнения эпидуральной анестезии включают неврологическое повреждение, эпидуральную гематому и глубокую эпидуральную инфекцию. 5 Эпидуральная гематома и эпидуральный абсцесс наблюдаются примерно у 1 из 168 000 пациентов и 1 из 145 000 пациентов соответственно. Настойчивый неврологическое повреждение отмечается у 1 из 240 000 пациентов; преходящий неврологическое повреждение встречается чаще, встречаясь у 1 из 6700. 1

Высокие дозы местного анестетика, введенные интратекально, могут вызвать спинальная блокада, которая проявляется нарушением дыхания. Случайный внутривенное введение высоких доз может привести к судорогам и остановке сердца. 1 Непреднамеренная субарахноидальная инъекция местного анестетика может привести к полной спинальной анестезии. 4

Для обнаружения случайного введения субарахноидального или внутривенного катетера рекомендуется эпидуральная тестовая доза. Обычно это включает введение 1,5% лидокаина 3 мл с эпинефрином 1:200000. 4 Если катетер был установлен интратекально, проводят спинномозговую анестезию. быстро проявляется, в то время как внутривенное размещение обнаруживается по увеличению ЧСС 20% и более. 4

Исследования показали, что эпидуральная анальгезия не имеет статистически значимое влияние на риск кесарева сечения, матери удовлетворенность облегчением боли или длительной болью в спине. Более того, эпидуральная анестезия не оказывает немедленного эффекта на состояние новорожденного по шкале Апгар. 14

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Противопоказания к любой форме нейроаксиальной анестезии во время родов включают отказ пациента, активное материнское кровотечение, увеличение внутричерепное давление, септицемия, инфекция в месте пункции или вблизи нее место и клинические признаки коагулопатии (включая текущую тромбопрофилактика низкомолекулярными или нефракционированными гепарины). 18 При наличии аномального плода Характер сердечного ритма не является противопоказанием к эпидуральной анальгезии, многие врачи предпочитают не использовать эпидуральную анестезию в этой ситуации. 4 Недостаточная подготовка или опыт лиц, проводящих анестезию, также являются противопоказанием. 1

Обязанности фармацевта

Фармацевты играют важную роль в проведении эпидуральной анестезии анестезии несколькими способами.Во-первых, фармацевты могут активно участие в разработке рекомендаций по эпидуральной анестезии анальгетиков и при совместном назначении сбалансированной анальгезии, опиоидных антагонисты и противорвотные средства. Кроме того, они должны написать или просмотреть информация в информационных листках для пациентов об эпидуральной анестезии инфузии, чтобы убедиться, что фармакологическая информация является точной и подходящее.

Фармацевты также могут разрабатывать политику, обеспечивающую безопасную и законную обращение, хранение, введение и утилизация контролируемых наркотиков, используемых при эпидуральных инфузиях.Эпидуральная анестезия, разработанная в местных больничная аптека должна быть асептически подготовлена ​​и надлежащим образом маркируются и хранятся под контролем фармацевта. Кроме того, важно, чтобы фармацевты регулярно контролировали рецепты на эпидуральные растворы, когда предварительно напечатанные рецепты не используется, а также рецепты на адъювантную терапию, такую ​​как противорвотные средства и антагонисты опиоидов.

Фармацевты играют центральную роль в обеспечении того, чтобы рекомендации и информация, доступная для пациентов, непротиворечива.Чтобы убедиться в этом, фармацевты должны работать в тесном контакте с бригадой обезболивающих и другими медицинский персонал.

ССЫЛКИ

1. Хокинс Дж. Эпидуральная анальгезия при родах. N Английский J Med . 2010;362:1503-1510.
2. Хилтунен П., Раудаскоски Т., Эбелинг Х., Мойланен И. Облегчает боль во время родов снизить риск послеродовой депрессии? Acta Obstet Gynecol Scand .2004;83:257-261.
3. Soet JE, Brack GA, Dilorio C. Распространенность и предикторы психологической травмы у женщин во время родов. Рождение . 2003;30:36-46.
4. Винсент Р.Д. младший, Честнат Д.Х. Эпидуральная анестезия во время родов. Семейный врач. 1998; 58:1785-1792.
5. Schrock SD, Harraway-Smith C. Обезболивание родов. Семейный врач . 2012;85:447-454.
6. Huang C, Macario A. Экономические соображения, связанные с предоставлением Адекватное обезболивание у рожениц: сравнение эпидуральной и внутривенная анальгезия. Фармакоэкономика . 2002; 20:305-318.
7. Abboud TK, Sarkis F, Hung TT, et al. Влияние эпидуральной анестезии во время родов на уровень бета-эндорфина в плазме матери. Анестезиология . 1983;59:1-5.
8. Fanning RA, Campion DP, Collins CB, et al. Сравнение ингибирующее действие бупивакаина и левобупивакаина на изолированные человеческие сократимость миометрия беременных. Анест аналг . 2008;107:1303-1307.
9. Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD Jr, et al.рано введение эпидуральной анестезии влияет на акушерский исход нерожавшие женщины, у которых начались спонтанные роды? Анестезиология . 1994; 80:1201-1208.
10. Хебл Дж.Р. Важность и значение асептических методов во время регионарной анестезии. Reg Anesth Pain Med . 2006;31:311-323.
11. Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерству. Анестезия. Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленное отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов о Акушерская анестезия. Анестезиология. 2007;106(4):843-863.
12. Аяд С., Демиан Ю., Нарузе С.Н., Тецлафф Дж.Е. Субарахноидальный катетер размещение после влажного пункции для обезболивания родов: влияние на риск головная боль у акушерских пациенток. Reg Anesth Pain Med . 2003; 28:512-515.
13. Олофссон С.И., Экбольм А.О., Экман-Ордеберг Г.Е., Ирестедт Л.Е. Послеродовая задержка мочи: сравнение двух методов эпидуральная анальгезия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1997;71:31-34.
14. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Эпидуральная анестезия в сравнении с неэпидуральной или без обезболивания в родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011;(12):CD000331.
15. Лю Э.Х., Сиа А.Т. Курсы кесарева сечения и инструментальные вагинальные роды у нерожавших женщин после эпидуральной анестезии с низкой концентрацией инфузии или опиоидная анальгезия: систематический обзор. БМЖ. 2004; 328:1410-1415.
16. Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее контролируемую пациентом эпидуральную анестезию с внутривенной обезболивание для облегчения боли в родах. Анест аналг . 2004;99:1532-1538.
17. Nielsen PE, Erickson JR, Abouleish EI, et al. Частота сердечных сокращений плода изменения после интратекального суфентанила или эпидурального введения бупивакаина в родах обезболивание: заболеваемость и клиническое значение. Анест аналг . 1996; 83:742-746.
18. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Американское общество регионарной анестезии и медицины боли, основанное на доказательствах Руководство (третье издание). Reg Anesth Pain Med . 2010;35:64-101.
19. Американское общество анестезиологов. Рекомендации для нейроаксиального анестезия в акушерстве. www.asahq.org/For-members/~/media/For%20Members/documents/Standards%20Guidelines%20Stmts/Guidelines%20Neuraxial%20Anesthesia%20in%20Obstetrics.ashx. По состоянию на 13 ноября 2013 г.
20. Информация о продукте Nesacaine (хлорпрокаин). Шаумбург, Иллинойс: APP Pharmaceuticals, LLC; июль 2010 г.
21. Ксилокаин (лидокаин) информация о продукте.Шаумбург, Иллинойс: APP Pharmaceuticals, LLC; март 2010 г.
22. Информация о препарате Карбокаин (мепивакаин). Лейк-Форест, Иллинойс: Hospira, Inc.; ноябрь 2009 г.
23. Информация о препарате бупивакаин. Лейк-Форест, Иллинойс: Hospira, Inc.; Январь 2013.
24. Информация о продукте Duranest (этидокаин). Вестборо, Массачусетс: Astra Pharmaceutical Products, Inc.; Январь 1987 года.
25. Информация о препарате Наропин (ропивакаин). Вестборо, Массачусетс: Astra USA, Inc; Январь 1999 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]ком.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *