Антибиотики в таблетках при бронхите: Самые эффективные антибиотики: как принимать при бронхите, ангине, отите и других заболеваниях

Уорк П. (2015).Бронхит (острый). Клинические данные BMJ. http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/1508/overview.html. По состоянию на 14 апреля 2016 г.

Широко назначаемый антибиотик амоксициллин неэффективен при лечении неосложненных инфекций органов грудной клетки, как показало исследование — ScienceDaily отсутствие медикаментозного лечения даже у пожилых пациентов.Эти результаты взяты из крупнейшего на сегодняшний день рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антибиотиков при острых неосложненных инфекциях нижних дыхательных путей, которое было проведено Саутгемптонским университетом и впервые опубликовано в Интернете в

«Пациенты, принимающие амоксициллин, не выздоравливают намного быстрее или имеют значительно меньше симптомов», — объясняет Пол Литтл, профессор исследований в области первичной помощи в Университете Саутгемптона.

«Действительно, использование амоксициллина для лечения респираторных инфекций у пациентов без подозрения на пневмонию вряд ли поможет и может нанести вред.Чрезмерное использование антибиотиков, при котором преобладает назначение первичной медико-санитарной помощи, особенно когда они неэффективны, может привести к побочным эффектам, таким как диарея, сыпь, рвота и развитие резистентности».

ИДНД (инфекции грудной клетки) являются одним из наиболее распространенных острых заболеваний, лечащихся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в развитых странах. Хотя считается, что вирусы вызывают большинство этих инфекций, до сих пор ведутся горячие споры о том, полезны ли антибиотики при лечении ИНДП, особенно у пожилых пациентов.Исследования до сих пор дали противоречивые результаты.

В исследовании, проведенном консорциумом GRACE (Геномика для борьбы с устойчивостью к антибиотикам при внебольничных ИННД в Европе) и финансируемом Шестой рамочной программой Европейского сообщества, 2061 взрослый человек с острыми неосложненными ИННДП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в 12 европейских странах (Англия) , Уэльс, Нидерланды, Бельгия, Германия, Швеция, Франция, Италия, Испания, Польша, Словения и Словакия) были рандомизированы для получения либо амоксициллина, либо плацебо три раза в день в течение семи дней.Врачи оценивали симптомы в начале исследования, а участники ежедневно заполняли дневник симптомов.

Сообщалось о небольшой разнице в тяжести или продолжительности симптомов между двумя группами. Это было верно даже для пожилых пациентов в возрасте 60 лет и старше, которые в целом были здоровы, у которых антибиотики оказывали очень ограниченный эффект.

Хотя у значительно большего числа пациентов в группе плацебо появились новые или ухудшились симптомы (19,3% против 15,9%), число пациентов, нуждающихся в лечении, было большим (30), и только два пациента в группе плацебо и один в группе антибиотиков нуждались в госпитализации.

Более того, пациенты, принимавшие антибиотики, сообщали о значительно большем количестве побочных эффектов, включая тошноту, сыпь и диарею, чем пациенты, получавшие плацебо (28–7% против 24%).

Профессор Литтл добавляет: «Наши результаты показывают, что большинство людей выздоравливают сами по себе. Но, учитывая, что небольшое количество пациентов получают пользу от антибиотиков, остается проблема выявления этих людей».

В связанном комментарии Филипп Шютц из Базельского университета в Швейцарии говорит: «Литтл и его коллеги получили убедительные данные, которые должны побудить врачей первичного звена воздерживаться от лечения антибиотиками у пациентов с низким риском, у которых нет подозрения на пневмонию.Пока неясно, можно ли еще больше усовершенствовать этот универсальный подход. Рекомендации, основанные на измерении специфических биомаркеров крови бактериальной инфекции, могут помочь выявить тех немногих людей, которым будут полезны антибиотики, несмотря на явное отсутствие пневмонии, и избежать токсических эффектов и затрат на эти лекарства, а также развития резистентности у других пациентов».

Источник истории:

Материалы предоставлены University of Southampton . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Антибиотики для лечения инфекций дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Внутренняя медицина

Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко помогают при остром бронхите, обострении астмы и хроническом бронхите, остром фарингите и остром синусите, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях.Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснить своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят разрешение их симптомов, которые часто реагируют на другие лекарства. Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если клиницист расскажет об их проблемах, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.

Более 100 лет назад Уильям Ослер ¹ писал: «Желание принять лекарство — это, пожалуй, великая черта, отличающая человека от животных.» В настоящее время люди имеют особый вкус к антибиотикам, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных назначений в Соединенных Штатах. инфекции дыхательных путей (иначе не уточненные) ³ При обращении за медицинской помощью по поводу состояний, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже обычная простуда, ^{3 ,4} От 50% до 70% взрослых получают рецепт на антибиотики , особенно если клиницист считает, что пациент этого ожидает. ⁵

Эта предписывающая распущенность, которая все чаще включает новые агенты с более широкой противомикробной активностью, чем старые препараты, ² , в значительной степени объясняет эскалацию антибиотикорезистентности обычных бактериальных респираторных патогенов в обществе. ⁶ Под избирательным давлением неизбирательного применения противомикробных препаратов погибают чувствительные бактерии; с уменьшением конкуренции за питательные вещества и места обитания на слизистой оболочке резистентные организмы процветают и размножаются.Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в настоящее время широко устойчивы к ампициллину. В некоторых районах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что является наиболее тревожным событием, поскольку существует мало других эффективных агентов. Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов по инфекционным заболеваниям к мрачному предсказанию «постантибиотической» эры; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных агентов, без эффективного лечения многих серьезных бактериальных инфекций. ⁷ Однако некоторые надежды появляются в результате исследований, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым микроорганизмы нечувствительны, могут привести к повторному появлению чувствительных штаммов в качестве доминирующих изолятов. ^{8 ,9} В Финляндии, например, кампания по ограничению макролидов привела к снижению резистентности к эритромицину среди стрептококков группы А. ⁸ Продуманный подход к снижению случаев лекарственной устойчивости заключается в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, когда они явно неэффективны, но и изучали их использование в других дыхательных путях. инфекций, для лечения которых они обычно назначаются.У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит, острый синусит. Эта статья основана на результатах поиска в MEDLINE англоязычной литературы по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за 1966–2000 гг., а также в обзоре соответствующий материал в Кокрейновской библиотеке по состоянию на 2001 год. Основное внимание в нем уделяется доказательствам рандомизированных контролируемых испытаний, особенно, когда это возможно, недавним исследованиям, отражающим современные условия.

Клинически острый бронхит представляет собой недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. ¹⁰ Обычно проходит от 3 до 4 недель с момента начала, пока пациенты не возобновляют свою обычную повседневную деятельность. ¹¹ Наиболее острый бронхит предположительно вызывают различные вирусы. ^{12 ,13} Mycoplasma pneumoniae ¹⁴ и Chlamydia pneumoniae ¹⁵ присутствуют примерно в 5% случаев. ^{16 -20}

Некоторые предполагают, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют исходно вирусное заболевание. ²¹ Поскольку эти микроорганизмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых, ^{22 -24} их значение как изолятов неясно. Никакие критерии результатов посева мокроты не отличают невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно имеет место.Таким образом, концепция «бактериального бронхита» от этих микробов остается недоказанной.

Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. ^{10 ,25 -31} Критерием включения был продуктивный кашель с гноем или без него в течение менее 2 недель. Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и во всех исследованиях участвовали курильщики сигарет, если только у них не было хронического бронхита. Менее 10% имели лихорадку (температура >38°C). ^{26 ,27,31} Исходы, как правило, включали продолжительность кашля, плохое самочувствие, отсутствие работы, выделение мокроты или гной. В 4 исследованиях антибиотики не давали значительного преимущества. ^{10 ,28 -30} В 4 испытаниях с предпочтением противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически незначимыми.

Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру.Дефекты включают небольшое количество участников, ^{25 ,26,28 ,29} высокие показатели отсева, ²⁵ неполный сбор данных, ^{25 ,26} клинически бессмысленные критерии исхода, 25093 регистрировать последовательных пациентов, ²⁸ и несоответствующую статистическую оценку, такую ​​как многочисленные анализы, не скорректированные для множественных сравнений. ²⁶ В трех исследованиях участвовало большое количество участников и применялась разумная методологическая строгость.В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% из которых имели серологические признаки инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимуществ в отношении продолжительности кашля или заложенности в груди, улучшения самочувствия и противокашлевого применения, хотя получавшие антибиотики пропускали работу на 1 день меньше. ²⁷ В другом случае, у 158 пациентов, доксициклин существенно не сокращал продолжительность продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. ³¹ На фоне приема доксициклина исчез дневной кашель 1.На 5 дней быстрее, хотя в каждой группе это продолжалось не менее 12 дней. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, возвращались к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше при введении доксициклина. Эти различия, однако, имели место в подгруппах, определенных после завершения испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов, не скорректированных для множественных сравнений. В самом крупном исследовании приняли участие 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, выделение гнойной мокроты и время «не в настроении» или вне работы. ³⁰ Пневмония была редкой (2%), независимо от лечения.

В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов с острым бронхитом получают антибиотики, ^{16 ,32 ,33} опубликованные испытания не продемонстрировали клинически значимой пользы, даже у пациентов с гнойной мокротой. Четыре систематических обзора, ^{34 -37} , один ³⁷ , включая результаты неопубликованных исследований, сходятся в выводе о том, что применение антибиотиков при остром бронхите нецелесообразно.Вместо назначения антибиотиков клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, иногда дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если только другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не указывают на пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевые средства, такие как декстрометорфан, могут облегчить симптомы, ³⁸ , а ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно при одышке, хрипах или сильном кашле. ^{39 ,40}

Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как снижение потока воздуха, улучшаемое ингаляционными бронхолитиками.Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, часто продуктивного. Некоторые приступы провоцируют микроорганизмы: вирусы не менее чем у 10-55% больных, ^{41 -44} M pneumoniae менее чем у 5%, ^{44 ,45} и C pneumoniae у 5% 10%. ^{46 -48} Исследования не выявили убедительных доказательств респираторных бактерий, таких как S. pneumoniae . ⁴⁴ В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма — обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или отделяемое, фарингит и лихорадку. ⁴⁹ Двадцати семи пациентам с астмой и 12 здоровым пациентам из контрольной группы была проведена транстрахеальная аспирация для получения незагрязненных выделений из нижних дыхательных путей. Образцы из обеих групп были стерильны или давали лишь скудный рост, преимущественно бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.

Несмотря на отсутствие признаков бактериальных инфекций при обострениях, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, ^{41 ,50 -52} лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. ⁵³ Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо. Этот антибиотик не улучшал показатели результатов, включая тяжесть кашля, одышку, свистящее дыхание, спирометрически измеренный поток воздуха и продолжительность пребывания в больнице.

В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни получение посевов мокроты, ни назначение антибиотиков нецелесообразно. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для уменьшения воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные руководства США и Великобритании. ^{54 ,55} Ни один из них не одобряет использование антибиотиков при неосложненных обострениях.

Обострения хронического бронхита

Клинически определяемый хронический бронхит характеризуется выделением мокроты в течение большей части дней в течение как минимум 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. ⁵⁶ Пациенты обычно курят сигареты в настоящее время или в прошлом.Большинство исследований характеризуют обострения по одному или нескольким из следующих признаков: гнойная мокрота или усиление одышки, кашля или объема мокроты. Исследования показывают, что вирусы вызывают приблизительно от 20 до 50% приступов, ⁵⁷ C pneumoniae примерно в 5% случаев ^{58 ,59} (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем в 1%. ^{60 ,61}

Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным.В большинстве исследований посевы мокроты дают S. pneumoniae и H. influenzae примерно у 30-50% больных во время гнойных обострений. ^{61 -67} В двух тщательных проспективных исследованиях не было обнаружено значительного увеличения числа пациентов, у которых в мокроте росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, ^{60 ,61} , а также ни присутствия, ни плотности этих бактерий устойчиво коррелирует с гнойностью мокроты или развитием обострений. ^{60 ,61,68 ,69} M catarrhalis присутствует примерно в 5-15% обострений, но обычно с S pneumoniae и H influenzae в виде чистого изолята, а не в виде чистого изолята. ^{65 -67} Haemophilus parainfluenzae , распространенный при хроническом бронхите, не усиливается во время приступов. ⁷⁰ Другие бактерии, идентифицируемые с помощью рутинных результатов посева, могут объяснить небольшое количество эпизодов, если таковые имеются: защищенные образцы щетки при бронхоскопии во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только примерно в 50% случаев, изоляты прежде всего те, которые уже обсуждались. ^{66 ,67}

Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострении хронического бронхита, также не дают убедительных доказательств бактериальной причины. ⁷¹ Другой подход к выяснению роли бактерий заключается в изучении двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований ^{62 -64,72 -79} 8 не показали статистически значимой пользы. ^{63 ,64,72 -74,76 ,78 ,79} К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Метаанализ выявил 6 испытаний, в 2 из которых предпочтение отдавалось противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась пиковая скорость выдоха, и было обнаружено улучшение на 10,75 л/мин в группе антибиотиков. ⁸⁰ Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л/мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что не имеет клинического и физиологического значения. ⁷¹

Лучшее исследование, поддерживающее антибактериальную терапию, включало 173 пациента с 362 обострениями ⁷⁷ , определяемыми усилением одышки, увеличением объема мокроты или гнойностью мокроты. В целом успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%). При обострениях только с 1 признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а при 2 признаках оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков имели больший успех (63% против 43%) и меньшее ухудшение состояния (14% против 30%), хотя неизвестно, были ли эти различия статистически значимыми.Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимуществ амоксициллина по сравнению с плацебо. ⁷⁸ Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты неэффективны при легких приступах. Почему эти 2 исследования в остальном расходятся во мнениях, неясно, но возможные объяснения включают различные критерии включения, популяции пациентов, тяжесть заболевания и оценки исходов. Еще одно отличие заключается в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, предпочитающих антибиотики, сообщили о лихорадке.Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку не были получены рентгенограммы грудной клетки, польза от антибиотиков неудивительна. В последнем исследовании также исключались пациенты, принимающие пероральные кортикостероиды, в то время как в одном, в котором предпочтение отдавалось антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозировки или продолжительности. Непропорциональное количество пациентов, получающих эти препараты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.

Проблема кортикостероидов освещает суть лечения обострений: а именно цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не в связи с изменением объема или цвета мокроты, а в связи со снижением переносимости физических нагрузок и усилением одышки. ⁷⁷ Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее распространенную причину госпитализации, ⁸¹ , путем уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, устраняя бронхоконстрикцию и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями ^{82 -84} , так и у амбулаторных пациентов. ⁸⁵ Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и пиковой скорости выдоха, но и в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации. ⁸⁵ Когда пациенты принимают системные кортикостероиды по поводу обострений, противомикробные препараты могут не дать дополнительных преимуществ. В крупном исследовании, которое в целом отдавало предпочтение антибиотикам, ⁷⁷ не было выявлено существенной пользы для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом исследовании среди 71 пациента, получавших преднизолон, те, кто был случайно распределен в группу, дополнительно получавшую антибиотики, улучшались не быстрее, чем в группе плацебо. ⁷⁸ Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.

В заключение, микробиологические исследования не дают убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом преобладание информации указывает на то, что получение культур мокроты и назначение противомикробных препаратов не требуется как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами.Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, чтобы уточнить микробиологические характеристики обострений и определить, дает ли какая-либо подгруппа, особенно с тяжелым заболеванием, пользу от антимикробной терапии при одновременном назначении системных кортикостероидов.

Инфекция Streptococcus pyogenes вызывает от 5% до 10% фарингитов у взрослых в общей практике ^{86 -88} и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. ^{87 ,89} Другие распространенные причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . ⁸⁸ Заражение Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомное, ⁹⁰ составляет 1% или менее случаев. ⁹¹

Обсуждение фарингита было сосредоточено на лечении Spyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам ^{89 ,92 ,93} является неточным; даже с поправкой на распространенность заболевания, ⁹⁴ критерии недостаточно надежны для уверенных управленческих решений. ⁹⁵ Методы обнаружения S. pyogenes включают получение образцов мазков из глотки у всех или только у тех, у кого результаты экспресс-теста отрицательные и которые демонстрируют антиген группы А в мазке из зева. ⁹⁶ Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один — назначать пенициллин во всех случаях, не проводя никаких исследований. ⁹⁷ Испытания, изучающие этот подход, не продемонстрировали значительных клинических преимуществ. В одном из них, включавшем 528 пациентов, симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. ⁹⁸ В другом исследовании 716 пациентов были случайным образом распределены по 1 из 3 подходов: немедленная терапия пенициллином, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия — пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня. ⁹⁹ Не выявлено существенных различий в уменьшении боли в горле, отсутствии времени на учебе или работе или длительности любого симптома, за исключением лихорадки, которая уменьшалась на 1 день раньше при приеме антибиотиков.

Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, посев которых положителен на S pyogenes .Несколько исследований показали, что в этой группе антибиотики мало изменяют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов исчезают примерно на 1 день раньше, чем при применении плацебо. ^{100 -102} Кроме того, в исследовании, в котором сообщалось об этих результатах, ¹⁰³ пациентов, получавших противомикробные препараты, не возвращались в школу или на работу быстрее, и в последующие 6 месяцев не наблюдалось снижения частоты инфекций дыхательных путей.

Третий подход заключается в лечении пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию.Одно двойное слепое исследование ¹⁰⁴ включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали по крайней мере 3 из следующих 4 критериев ⁸⁹ : лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, экссудат из глотки и увеличение передней шейной лимфы. узлы. Симптомы разрешились на 1,7 дня раньше при 7-дневной терапии пенициллином, чем при плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу или на работу быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) значительно чаще встречались у реципиентов пенициллина, чем у получавших плацебо (15%), хотя лишь немногие прекратили прием препаратов из-за этих побочных эффектов.Более быстрое исчезновение симптомов происходило у тех, у кого культуры были положительными на S pyogenes или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третью зону инокуляции на культуральной чашке).

Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, в культурах которых специфически не растут стрептококки, ^{100 ,103 ,105} некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , чувствительны к пенициллинам, но не чувствительны к макролидам.Два испытания, в которых тестировали эритромицин при отсутствии роста Spyogenes в мазках из горла, не показали значительных клинических преимуществ по сравнению с плацебо. ^{86 ,106}

Аргументом для выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, в том числе иммунологических последствий острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и нагноительных расстройств, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов.Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, ¹⁰⁷ , хотя некоторые наблюдения указывают на пользу при эпидемиях стрептококковой пиодермии. ¹⁰⁸ В промышленно развитых странах острый постстрептококковый гломерулонефрит встречается довольно редко после стрептококкового фарингита: исследование шотландских детей, проведенное в 1970-х годах, показало, что он возникает примерно в 1 из 17 000 случаев нелеченных пациентов. ¹⁰⁹ Это еще реже встречается у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, ¹¹⁰ и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромное количество пациентов нуждалось бы в лечении, чтобы предотвратить 1 случай.

Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также неясна. В исследовании 434 нелеченых пациентов с болью в горле возникла 1 (0,2%). ^{111 ,112} В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, у ¹⁰⁴ у 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо, развилось это осложнение. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время вызывают гораздо меньше беспокойства, чем раньше; почти все случаи удовлетворительно поддаются амбулаторной терапии — пункционной аспирации абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия требуются редко. ¹¹³

Исследования середины 20-го века, в основном среди военнослужащих, продемонстрировали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, ¹¹⁴ , что обосновало стратегию выявления и лечения стрептококкового фарингита, преобладающую на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций ^{95 ,115} и большинство экспертов по-прежнему одобряют этот подход, исходя из убеждения, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля ОРЛ.Некоторые исследователи, ^{114 , 116} , тем не менее, утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редкость, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, время, потраченное на осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, начиная от незначительных побочных эффектов и заканчивая фатальной анафилаксией, которые, по оценкам, возникают примерно у 1–2 из 100 000 реципиентов пенициллина. ¹¹⁷ Безусловно, во многих странах ОРЛ встречается очень редко.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х вызвали опасения по поводу повторного появления болезни ⁹⁶ ; хотя имели место очаговые увеличения; однако общенационального подъема не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться, ^{118 ,119} , которая началась до эры антибиотиков, предположительно обусловленная тремя факторами: улучшением общественного здравоохранения, особенно уменьшением размера домохозяйства, что уменьшает распространение стрептококков; введение антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор в последние десятилетия — снижение распространенности «ревматогенных» стрептококковых штаммов, которые могут вызывать ОРЛ. ¹²⁰

Текущий риск ОРЛ у взрослых после нелеченного стрептококкового фарингита неизвестен, но расчетная заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда ее частота равнялась таковой у детей в США, составляла примерно 1 случай на 40 000. ¹²¹ даже когда это заболевание было более распространенным, составляло примерно одну пятую часть заболеваемости у детей ^{122 ,123} и его встречаемость в настоящее время ниже, чем 2 десятилетия назад, текущая вероятность значительно меньше.Каким бы ни был фактический риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОРЛ, и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОРЛ. ¹²⁴

В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинство пациентов должны получать жаропонижающие средства, утешение и информацию о естественном течении болезни: она длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше. ¹¹¹ Для тех, кто соответствует по крайней мере 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли умеренные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но 1 разумный подход заключается в том, чтобы предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого более тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения встречаются редко, а польза от терапии неясна.

Большинство органов продолжают рекомендовать выявление и лечение стрептококкового фарингита для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Тем не менее, безусловно, у пациентов с ОРЛ в анамнезе, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным для предотвращения повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в местах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики приносят существенную пользу. ¹²⁵

Диагностика бактериального синусита ненадежна без забора содержимого пазухи хирургическим путем или пункционной аспирации.Компьютерная томография показывает, что почти у 90% пациентов с простудой имеются рентгенологические признаки болезни носовых пазух, которые обычно исчезают или заметно улучшаются в течение 2–3 недель. ¹²⁶ Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, следует за такими инфекциями, которые закупоривают устья пазух и нарушают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, колонизирующие носоглотку, по-видимому, попадают в стерильные в норме пазухи и, задерживаясь, провоцируют воспаление. ¹²⁷ Наиболее частыми изолятами из аспирации иглы, составляющими от 60% до 90% извлеченных бактерий, являются S pneumoniae и H influenzae . ^{127 ,128} Вирусы выявляются с помощью посева примерно в 15% случаев, ¹²⁷ риновирусы с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в 40%. ¹²⁹

Клиницисты подозревают острый синусит, когда простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью придаточных пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой и головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклоне вперед. ^{127 ,130 -133} В 1 исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на обычных рентгенограммах, включали зубную боль на верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, плохую реакцию на деконгестанты и измененные трансиллюминация. ¹³⁰ Прогнозирование наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенографии пазух были аномальными у 9% пациентов при отсутствии критерия, у 81% при наличии 4 и у 92% при наличии всех 5 критериев.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих распространенных условиях. Кроме того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с аномальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты посева при аспирации иглой из синусита. ¹²⁷

Другие исследования не выявили надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10-15% случаев. ^{130 ,132 ,134} Несколько исследований ^{131 -134} также показали, что только у 45–70 % пациентов с клинически подозреваемым синуситом имеются рентгенологические или аспирационные признаки синусита, и только у 30 % 40% имеют бактериальную инфекцию.

У 60-70% пациентов, у которых нет бактерий при подозрении на острый синусит, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, стимуляция дренирования пазухи путем устранения обструкции устьев может быть более важной, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали эффективность антибиотиков при остром синусите. ^{131 ,135 -139} Четыре не показали никакой пользы. ^{131 ,135 ,138 ,139} Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение 3 лучших испытаний — с многочисленными участниками и четко очерченными критериями включения и исхода — проливает свет. Один поддерживал антибиотики, ¹³¹ 2 — нет. ^{135 ,137} Один, используя компьютерно-томографические критерии уровня жидкости или полного помутнения пазухи, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо. ¹³¹ Те, кто принимал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы длились в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки на компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но число пациентов в каждой группе было небольшим. ¹³⁹ ). амоксициллин или плацебо. ¹³⁵ Никакой пользы от антибиотикотерапии не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествовавшие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в верхнечелюстной пазухе при наклоне вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя верхнечелюстная боль, зубная боль или боль при жевании). ¹³⁷ В ходе исследования 192 пациента были рандомизированы в группы плацебо или доксициклина; антибиотик не дал никаких преимуществ.

Одним из возможных объяснений этих противоречивых результатов является то, что компьютерно-томографические критерии в первом исследовании выявили пациентов с большей вероятностью наличия бактериальной инфекции, чем рентгенографические или клинические критерии в двух других исследованиях.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно назначались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой оболочки) и паровые ингаляции, в то время как в первых не требовались назальные деконгестанты и не указывался их тип или частота использования. Поскольку устранение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой оболочки.

Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере у 20–30% пациентов серьезные жалобы появлялись через 7–10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2–3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не развилось серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.

В заключение следует отметить, что у большинства пациентов с предполагаемым острым синуситом нет бактериальной инфекции, а антибиотики бесполезны для большинства пациентов с предполагаемыми симптомами, даже если на рентгенограммах или компьютерных томограммах появляются подозрительные отклонения от нормы. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству больных следует применять назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в сутки.Они должны понимать, что симптомы проходят медленно; для полного разрешения может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих надежно определить пациентов, которым могут быть полезны антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой температурой, системной токсичностью, иммунными дефектами или признаками, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.

Во многих испытаниях осложнения, связанные с применением антибиотиков, гораздо чаще встречались при приеме антибиотиков, как показывают 3 недавних исследования острого синусита.В 1 у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием препарата, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, ни один из которых не прекратил прием препарата по этой причине. ¹³⁷ Во втором исследовании побочные эффекты возникали у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% в группе получавших амоксициллин, ¹³⁵ и в третьем исследовании они развились у 36% в группе плацебо по сравнению с 56% получавших амоксициллин и 59% получающих пенициллин. ¹³³ Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у лиц, получающих противомикробные препараты. ^{22 ,31 ,78 ,104} Таким образом, для определения общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей необходимо учитывать симптомы, вызываемые антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы основного заболевания. Например, в одном исследовании пациентов опрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками. ¹⁴⁰ Они предпочли 1,5–2,5 дня проявления симптомов даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).

Антибиотикотерапия и ожидания пациентов

Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией, вызывающей беспокойство английских практикующих врачей, были инфекции дыхательных путей, а наиболее тревожными лекарствами были антибиотики. ¹⁴¹ В этих сложных обстоятельствах ожидания пациентов в основном диктовали, будут ли врачи предоставлять лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто этого не делает, ^{5 ,142 -145} , даже когда клиницисты считают лекарства неоправданными. ¹⁴⁵ Самым сильным предиктором является не реальное отношение пациентов, а мнение практикующих врачей об их отношении. ^{5 , 144 , 144 , 146 , 146} Врачи часто ошибаются, ^{5 , 144 , 146 , 146} Начало препарата Чаще, чем пациенты Henire ^{142 , 144 -148} или рассмотреть вопрос о необходимости. ¹⁴² Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики для лечения инфекций дыхательных путей, на самом деле они часто хотят лекарство для облегчения симптомов. ¹⁴⁹ Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. ¹⁴⁹

Клиницисты могут предположить, что назначение антибиотиков делает пациентов счастливее. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики при инфекциях дыхательных путей, даже когда они этого ожидают, ^{5 ,99 ,150} , а от того, проявляют ли практикующие врачи личный интерес к их проблемам, ⁹⁹ им, ¹⁵¹ поставить и обсудить диагноз, ^{5 ,151} заверить их, что их болезнь не серьезна, ¹⁵² и объяснить лечение. ⁵ Удовлетворенность оказывается терапевтической: пациенты с фарингитом выздоравливали быстрее, когда были удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением того, что клиницисты решили их проблемы. ⁹⁹

Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем выполнение этих ожиданий, хотя ни в одном исследовании не оценивалось время, затрачиваемое на эти различные стратегии, или оценка пациентами такого поведения. Два исследования фарингита, однако, показали, что те, кто не получал антибиотики, с меньшей вероятностью возвращались для последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были в равной степени удовлетворены. ^{111 ,153} В этих испытаниях пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они сами справились со своей болезнью. Врачи, которые обучают пациентов таким образом, могут фактически уменьшить свою рабочую нагрузку.

Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубные последствия. Противомикробные препараты уникальны среди лекарств тем, что их чрезмерное использование, особенно с широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное в настоящее время неизбирательное назначение антибиотиков снизило восприимчивость респираторной флоры. ⁶ Чтобы облегчить эту проблему, клиницисты должны избегать назначения антибиотиков при состояниях, при которых они неэффективны, маргинальны или неэффективны, вместо этого оставляя их для состояний, при которых они оказывают существенное клиническое влияние. За исключением отмеченных случаев, имеющаяся информация указывает на то, что антибиотики приносят небольшую пользу или не дают никакой пользы при рассмотренных здесь заболеваниях, на долю которых приходится почти половина амбулаторного использования антибиотиков взрослыми.Вместо того, чтобы назначать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти заболевания редко бывают серьезными; они самопроизвольно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровления, но часто значительно ухудшают состояние пациентов; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто помогают при одышке, хрипах или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострении астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Использование терминологии, указывающей на вирусную причину, также может помочь, ¹⁵⁴ , поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующие врачи должны использовать такие диагнозы, как «вирусная боль в горле» и «простуда в груди», а не «острый бронхит». и «синусовый насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер ¹⁵⁵ признал, что людям нравится принимать наркотики, но он также сказал в заявлении, замечательно подходящем для антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача — научить массы не принять лекарства.»

Принято к публикации 2 июля 2001 г.

Автор, ответственный за переписку, и оттиски: JV Hirschmann, MD, Medical Service (111), Puget Sound VA Medical Center, 1660 S Columbian Way, Seattle, WA 98108 (электронная почта: [email protected]).

National Institutes of Health, Основные моменты отчета группы экспертов 2: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Bethesda, Md National Institutes of Health2997;1- 50Публикация NIH 97-4051A