Анемия шоффара: Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара) — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Содержание

Наследственный микросфероцитоз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Наследственный микросфероцитоз – это гемолитическая анемия, обусловленная генетическим дефектом мембран эритроцитов и характеризующаяся постоянным гемолизом. Клинические признаки включают бледность, желтушность кожи, слизистых, боли в левой части живота за счет увеличения селезенки, а также деформацию скелета. В раннем возрасте развивается желчнокаменная болезнь. Диагностика осуществляется с помощью общего анализа крови, определения осмотической резистентности эритроцитов. Иногда требуется проведение электрофореза мембранных белков. Основным лечением является удаление селезенки (спленэктомия).

Общие сведения

Наследственный микросфероцитоз (НМС, болезнь Минковского-Шоффара) – врожденное гематологическое заболевание из группы мембранопатий. Впервые болезнь подробно была описана немецким терапевтом Оскаром Минковским в 1900 г., спустя 7 лет французский терапевт Анатоль Шоффар установил снижение осмотической резистентности красных кровяных телец при НМС. Распространенность данной патологии в среднем составляет 1: 2500 человек, несколько чаще она встречается в Японии, странах Африки, Северной Европы. Клиническая манифестация может произойти в любом возрасте, но чаще наступает в юношеском или зрелом возрасте. Больше страдают лица мужского пола.

Наследственный микросфероцитоз

Причины

В основе наследственного микросфероцитоза лежит мутация гена, кодирующего синтез одного из белков цитоскелета мембраны эритроцитов. В разных семьях обнаруживаются мутации различных генов. Ген альфа-цепи спектрина расположен на 1 хромосоме (локус Iq21), ген бета-цепи – на 14 хромосоме (локус q22-q23), а ген анкирина – на 8 хромосоме (локус 8p 11.2). Болезнь характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования.

К предрасполагающим факторам можно отнести наличие среди близких родственников больного наследственным микросфероцитозом или бессимптомного носителя мутантных генов. Спровоцировать резкое обострение (гемолитический криз) или первое проявление НМС у лиц с легкой формой могут инфекционные патологии, вакцинация, сильный стресс. У женщин обострения нередко возникают при наступлении беременности.

Патогенез

В результате подавления выработки мембранного протеина повышается проницаемость клеточной стенки эритроцитов для ионов натрия, что приводит к набуханию, накоплению в них воды. Красные кровяные тельца меняют свою форму с двояковогнутой на сферическую, уменьшаются в размерах. Продолжительность их жизни сокращается до 8-10 дней (в норме от 90 до 120). Из-за потери эластичности и неспособности деформироваться микросфероциты значительно подвержены внутриклеточному гемолизу. Они не могут пройти через суженные участки синусоидов селезенки и подвергаются разрушению макрофагами.

Вследствие постоянной деструкции красных клеток компенсаторно усиливаются процессы костномозгового кроветворения. Из-за хронического гемолиза высвобождается большое количество неконъюгированного билирубина, который направляется в печень для секреции в желчь. Поэтому желчный пузырь начинает заполняться пигментными камнями. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка костного мозга трубчатых, плоских костей. Кровенаполнение пульпы резко выражено. Также нередко отмечается гемосидероз внутренних органов.

Классификация

Яркость клинической картины зависит от того, дефицит какого белка наблюдается у пациента, и является он гетерозиготным или гомозиготным носителем мутантных генов. По этим критериям различают следующие степени тяжести наследственного микросфероцитоза:

  • Легкая. Небольшой гемолиз, развивающийся у взрослых людей под влиянием провоцирующих факторов. Селезенка увеличена незначительно. Уровень гемоглобина 100-120 г/л.
  • Средняя. Умеренный гемолиз и спленомегалия. Кожа желтушной окраски. Уровень гемоглобина 80-100 г/л.
  • Тяжелая. Редкая форма. Выраженный гемолиз, большие размеры селезенки, скелет деформирован. Характерно кризовое течение с большим количеством осложнений и вероятностью летального исхода. Уровень гемоглобина 60-80 г/л. Имеется потребность в постоянных гемотрансфузиях.
  • Бессимптомная (латентная). При этой разновидности человек даже не подозревает, что болен. Данная форма характерна для гетерозиготных лиц. Единственным признаком может быть наличие небольшого количества микросфероцитов, высокий ретикулоцитоз. Истинная частота распространенности неизвестна.

Симптомы наследственного микросфероцитоза

Начало заболевания обычно постепенное. При латентной и легкой форме усиленное костномозговое кроветворение компенсирует постоянное разрушение эритроцитов, что позволяет поддерживать уровень гемоглобина на должном уровне. Тяжесть клинической картины определяется степенью гемолиза. На первый план обычно выступает желтушность кожных покровов, склер, слизистой оболочки рта с лимонно-шафрановым оттенком. Долгое время желтуха может быть единственным признаком наследственного микросфероцитоза.

Анемичный синдром проявляется бледностью кожи, слизистых, симптомами пониженного артериального давления (слабостью, головокружением, тахикардией). Практически всегда увеличена селезенка, из-за чего больной испытывает тянущую или ноющую боль в левом подреберье. Желтуха, спленомегалия, анемия составляют гемолитическую триаду. Нередко увеличена печень, но не так сильно, как селезенка, поэтому тяжесть и боль в правом подреберье незначительны.

Если заболевание манифестирует с раннего детского возраста, то развивается деформация костного скелета (стигмы дизэмбриогенеза) – башенный череп, укорочение мизинцев, широкая переносица и т. д. У взрослых больных с тяжелой формой НМС, которым не была проведена спленэктомия, иногда наблюдаются трофические язвы нижних конечностей (область голени, лодыжек), что обусловлено ухудшением микроциркуляции.

Особо яркую клинику имеет гемолитический криз, возникающий под влиянием различных провоцирующих факторов. Вследствие массивного гемолиза у больного повышается температура тела, нарастает интенсивность желтухи. Присоединяются симптомы билирубиновой интоксикации (потеря аппетита, рвота, боли в мышцах, суставах). Из-за резкого увеличения селезенки боли усиливаются, приобретают распирающий характер. Уровень гемоглобина падает до критических значений, пациент может потерять сознание.

Увеличенная селезенка у 9-летнего ребенка с наследственным микросфероцитозом

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями (50%) считаются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит, возникающие по причине высвобождения из разрушенных эритроцитов большого количества билирубина, секретирующегося в желчь. Длительные переливания крови могут привести к перегрузке железом, вторичному гемохроматозу (цирроз печени, кардиомиопатия, сахарный диабет 2 типа). Трофические язвы ног в редких случаях способствуют развитию бактериальных воспалительных процессов в подкожной, межмышечной клетчатке (флегмона, некротизирующий фасциит).

Самое опасное состояние, которое возникает при наследственном микросфероцитозе, – апластический криз, вызванный инфицированием парвовирусом В19. В костном мозге прекращаются процессы кроветворения, резко снижается содержание в крови всех форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Появляются кровотечения, глубокая анемия, высокая чувствительность к инфекционным агентам.

Диагностика

Пациенты с болезнью Минковского-Шоффара подлежат обследованию у врача-гематолога. При осмотре пациента учитывается степень выраженности гемолитической триады, наличие деформации лицевого скелета. Уточняется, есть ли данное заболевание у кого-либо из близких родственников. С целью подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование, которое включает:

  • Анализы крови. В общем анализе крови обнаруживаются снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, увеличение ретикулоцитов (до 20%). Размер эритроцитов уменьшен (меньше 7 мкм). При морфологической оценке мазка крови выявляются микросфероциты. Биохимический анализ крови показывает признаки гемолиза – высокую концентрацию непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы.
  • Верифицирующие тесты. Выявляется уменьшение осмотической устойчивости эритроцитов в виде повышенной чувствительности к лизису в гипотонических растворах NaCl (0,4-0,6%). Также характерна слабая способность красных клеток крови к фиксации флуоресцентного красителя эозин-5-малеимида при ЭМА-тесте. Электрофорез мембранных белков эритроцитов позволяет точно определить дефицит конкретного протеина (спектрин, анкирин).
  • Инструментальные исследования. При УЗИ органов брюшной полости у пациента с любой формой наследственного микросфероцитоза обнаруживается увеличение селезенки, а иногда и печени. Часто находят камни в желчном пузыре. На рентгенографии костей черепа, трубчатых костей видны признаки разрастания костного мозга – расширение костномозгового канала, участки остеопороза, истончение кортикального слоя.

Спектр исключаемых патологий при болезни Минковского-Шоффара довольно широк. Наиболее часто приходится дифференцировать НМС от аутоиммунных гемолитических анемий. С этой целью для исключения иммунной природы гемолиза проводят антиглобулиновый тест (реакцию Кумбса). При НМС результат отрицательный. Легкие формы, сопровождающиеся лишь желтухой и небольшой спленомегалией, нужно отличать от доброкачественных гипербилирубинемий (синдрома Жильбера). Перегрузку железом дифференцируют с первичным (наследственным) гемохроматозом.

Наследственный микросфероцитоз

Лечение наследственного микросфероцитоза

Пациенты с легкой и бессимптомной формой не нуждаются в лечении. Им необходимо лишь регулярно посещать врача, сдавать клинический анализ крови. Больные средне-тяжелым и тяжелым НМС должны проходить лечение в отделении гематологии. Развитие гемолитического, апластического кризов из-за большого риска летального исхода являются показанием для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Консервативная терапия

При уровне гемоглобина ниже 70 г/л производится переливание эритроцитарной массы, взвеси или отмытых эритроцитов. При гемоглобине меньше 50 г/л прибегают к переливанию цельной крови. Гемотрансфузию стоит выполнять медленно во избежание гемолитических реакций. При длительных гемотрансфузиях с целью выведения избытка железа обязательно используется хелатирующая терапия – дефероксамин, аскорбиновая кислота.

Для поддержания ремиссии (предотвращения кризов) больным тяжелым и средне-тяжелым НМС назначается постоянный прием профилактической дозы фолиевой кислоты. При апластическом кризе требуется дополнительное введение тромботического концентрата, стимуляторов лейкопоэза (филграстим), антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон). Трофические язвы обрабатываются антисептическими растворами (фурацилин), мазями, содержащими антибиотики.

Хирургическое лечение

Основной радикальный вид лечения, обеспечивающий выздоровление больного, – тотальная спленэктомия (полное удаление селезенки). Она показана пациентам с частыми гемолитическими кризами, глубокой анемией, выраженной гипербилирубинемией и спленомегалией. Оптимальный возраст для операции – 6 лет. Предпочтение отдается лапароскопическому вмешательству как менее травматичному. Субтотальная резекция и эмболизация селезеночной артерии не рекомендуются, так как ассоциированы с высокой частотой рецидивов. При желчнокаменной болезни показана холецистэктомия.

Профилактика и прогноз

В целом наследственный микросфероцитоз является доброкачественным заболеванием. Подавляющее число пациентов имеет легкую или бессимптомную форму с незначительной спленомегалией и компенсированным гемолизом. Летальные исходы крайне редки (1-2%) и связаны с кризами (гемолитическими и апластическими). После спленэктомии продолжительность жизни не отличается от таковой у общей популяции. Первичная профилактика не разработана.

Отсутствие селезенки увеличивает риск инфицирования инкапсулированными микроорганизмами. Поэтому перед операцией (за 2-3 недели) обязательно проведение вакцинации против пневмококка, менингококка и гемофильной палочки. Дети до 6 лет должны получать профилактические дозы пенициллиновых антибиотиков (амоксициллин). Также с целью предотвращения постспленэктомического тромбоза назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).

Публикации в СМИ

Наследуемый сфероцитоз — гемолитическая анемия вследствие дефекта клеточной мембраны эритроцитов, проницаемость мембраны для ионов натрия становится избыточной, в связи с чем эритроциты приобретают шарообразную форму, становятся ломкими и легко подвергаются спонтанному гемолизу.

Генетические аспекты. Врождённые дефекты белков мембраны эритроцита: • Тип I — дефект гена b-спектрина (*182870, 14q22–q23.2, ген SPTB, Â) • Тип II — дефект гена анкирина (*182900, 8p11.2, ген ANK1, Â) • Тип III (IIIА) — дефект гена a-спектрина (*270970, 1q21, ген SPTA1, r).

Клиническая картина • Общие симптомы анемии (слабость, головокружение, одышка, тахикардия и т.д.) в сочетании с желтухой, болями в левом подреберье (спленомегалия) и периодическим потемнением мочи • Болезненность в правом подреберье (гепатомегалия) • Различные пороки развития (готическое нёбо, микрофтальм, синдактилия, полидактилия) • При частых гемолитических кризах — костные деструктивные изменения (результат патологического эритропоэза), отставание в психомоторном развитии, развитие желчнокаменной болезни • Гемолитический криз проявляется интенсивными болями в области печени, селезёнки, ознобом, повышением температуры тела до 39–40 °C, рвотой, усилением желтухи и анемии.

Диагностика • Мазок периферической крови — микросфероцитоз (более 25% сфероцитов в поле зрения при микроскопии мазков), ретикулоцитоз (гиперрегенераторная анемия) • Снижение осмотической резистентности эритроцитов • Гипербилирубинемия (за счёт непрямого билирубина) • В аспирате костного мозга — преобладание эритро- и нормобластов • Анализ мочи — уробилинурия, анализ кала — плейохромия (повышено содержание стеркобилина).

Лечение • Спленэктомия обычно приводит к значительному улучшению, хотя микросфероцитоз сохраняется. Спленэктомию рекомендуют проводить после полного формирования иммунной системы (6-летний возраст) и санации хронических очагов инфекции. Показания: тяжёлое течение заболевания, частые гемолитические кризы, отсутствие эффекта от консервативной терапии, возникновение тяжёлых осложнений. При наличии конкрементов в жёлчном пузыре спленэктомию сочетают с холецистэктомией • Фолиевая кислота (необходима при усилении эритропоэза) и переливания эритроцитарной массы (во время апластических кризов).

Диета. Введение в рацион повышенного количества фолиевой кислоты (более 200 мкг/сут). Рекомендуемые продукты: хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, неизмельчённые сырые овощи (цветная капуста, зелёный лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

Синонимы • Анемия врождённая гемолитическая • Анемия микросфероцитарная • Анемия микроцитарная • Анемия сфероцитарная • Анемия шаровидноклеточная • Болезнь Минковского–Шоффара • Желтуха гемолитическая врождённая • Желтуха хроническая семейная

МКБ-10 • D58.0 Наследственный сфероцитоз

(PDF) Сlinical case of hemolytic anemia combined with secondary chronic pyelonephritis and intracellular infection in a 7-year-old child

Том 12, № 3, 2017Здоров’я дитини,

p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168

398

Випадок із практики / Case Report

в утробе матери. При этом современные иссле-

дования отмечают связь между ранним внутри-

утробным заражением ПВКИ и последующими

врожденными аномалиями развития у ребенка.

По-видимому, воздействуя на ДНК клетки-хо-

зяина, внутриклеточные инфекты нарушают ра-

боту клеток и приводят к развитию эмбриопатий

[14]. Для диагностики ПВКИ используют метод

полимеразной цепной реакции (ПЦР) и сероло-

гические методы. Для лечения применяют как

специфические противовирусные, так и обще-

укрепляющие препараты.

В клинической практике мы наблюдали слу-

чай наследственного сфероцитоза в сочетании с

вторичным хроническим пиелонефритом и хро-

нической ПВКИ у девочки 7 лет. Пациентка М.,

2009 года рождения, поступила в педиатрическое

отделение КМУ ДТМО г. Краматорска с жалоба-

ми на повышение температуры до фебрильных

цифр, общую утомляемость и слабость, боль в

нижних конечностях.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок ро-

дился от I беременности, которая протекала с

осложнениями. Пациентка росла и развивалась

согласно возрасту. Часто болела острыми респи-

раторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и

пневмониями. Аллергологический анамнез не

отягощен. На первом году жизни у ребенка диа-

гностировано полное удвоение левой почки и мо-

четочника (у отца пациентки имеет место такая же

врожденная патология, диагностированная после

рождения дочери), рефлюксирующий мегауретер

нижней половины удвоенной почки слева, в связи

с чем была проведена геминефруретерэктомия сле-

ва. Однако, несмотря на оперативное вмешатель-

ство в раннем детском возрасте, у девочки развился

вторично-хронический пиелонефрит. По причине

частых анемий пациентка ранее наблюдалась в ге-

матологическом отделении, однако диагноз гемо-

литической анемии подтвержден не был.

До поступления в стационар КМУ ДТМО па-

циентка лечилась амбулаторно, без улучшения.

Непосредственно накануне поступления состоя-

ние девочки ухудшилось, температура тела повы-

силась до 40 °С, появилась выраженная желтуш-

ность кожных покровов.

При объективном осмотре состояние ребенка

средней тяжести. Температура тела 37,8 °С. Со-

знание ясное. Менингеальные знаки отрицатель-

ные. Очаговой неврологической симптоматики

нет. Кожные покровы субиктеричны, сухие на

ощупь. Слизистые оболочки бледные, влажные,

чистые. Пальпируются единичные, до 2,0–2,5 см

подмышечные лимфоузлы, безболезненные, мяг-

коэластичной консистенции, не спаянные между

собой и окружающими тканями. Перкуторно над

легкими ясный легочный звук, аускультатив-

но дыхание везикулярное, частота дыхания 25 в

1 минуту. Частота сердечных сокращений 108 уда-

ров в 1 минуту. Артериальное давление 100/60 мм

рт.ст. При аускультации сердца тоны ритмичные,

приглушены, систолический шум на верхушке и в

V точке. Живот мягкий, доступен глубокой паль-

пации, умеренно болезненный по ходу мочеточ-

ников и в надлобковой области. По левому флан-

ку живота послеоперационный рубец длиной до

12 см. Печень на 2,5 см выступает из-под края

реберной дуги. Нижний полюс селезенки паль-

пируется на 2 см ниже реберной дуги. Симптом

Пастернацкого слабоположительный с обеих сто-

рон. Периферические отеки отсутствуют.

Учитывая жалобы и данные объективного об-

следования, больной были назначены общекли-

нические анализы и ультразвуковое исследование

(УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинно-

го пространства. Увеличение печени, селезенки

и лимфоузлов, врожденная аномалия развития

почек, частые ОРВИ и пневмонии в анамнезе по-

зволили нам предположить наличие ПКВИ у па-

циентки. Было рекомендовано проведение серо-

логической диагностики и ПЦР на герпесвирусы,

вирус Эпштейна — Барр и цитомегаловирус.

В общем анализе крови определялась анемия

(эр. — 3,23 Т/л; Нb — 103 г/л), микросфероцитоз

(микросфероциты — 1/2 поля зрения), ретикуло-

цитоз (9 % ретикулоцитов). Общий анализ мочи

показал лейкоцитурию (лейкоциты — все поле

зрения) и бактериурию. При биохимическом ана-

лизе крови определена гипербилирубинемия за

счет непрямого билирубина (билирубин общий —

40,38 мкмоль/л, прямой — 7,08 мкмоль/л, непря-

мой — 33,3 мкмоль/л). Результаты УЗИ органов

брюшной полости и забрюшинного пространства

подтвердили данные объективного осмотра: печень

и селезенка увеличены, левая почка деформирована

с эксцентричным расположением чашечно-лоха-

ночной системы. Серологическими методами было

установлено наличие антител IgG к вирусу Эпштей-

на — Барр и цитомегаловирусу. С помощью ПЦР

была выявлена ДНК вируса герпеса 6-го типа.

С учетом данных объективного осмотра и ре-

зультатов лабораторных и инструментальных

исследований нами был поставлен предвари-

тельный диагноз «наследственный сфероцитоз».

Для подтверждения диагноза был назначен тест

на осмотическую резистентность эритроцитов. В

результате теста выявлено выраженное снижение

осмотической резистентности (min 0,75% NaCl,

max 0,45% NaCl). Для дифференциальной диа-

гностики с аутоиммунными гемолитическими

анемиями была проведена проба Кумбса. Проба

отрицательна.

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара: методы диагностики и терапия

При анемии в крови резко снижается уровень гемоглобина. С этим заболеванием в течение всей жизни приходится сталкиваться многим людям. Более того, не обходит оно стороной даже маленьких детей. Большинство разновидностей недуга обусловлены плохим питанием, дефицитом витаминов или приемом некоторых препаратов. После устранения провоцирующего фактора все симптомы купируются. Среди всего многообразия патологических процессов выделяется один сложный и весьма опасный. Это гемолитическая анемия Минковского-Шоффара. Именно о ней речь пойдет в сегодняшней статье.

Что такое анемия?

Под анемией принято понимать состояние организма, характеризующееся резким снижением показателей эритроцитов и гемоглобина. Некоторые разновидности заболевания приводят к изменению формы красных кровяных клеток. С течением времени они утрачивают первоочередные функции.

Анемия часто сопровождает различные заболевания, но никогда не бывает первичной. Именно поэтому не стоит оставлять расстройство без внимания. Необходимо как можно быстрее найти его причину и постараться устранить.

Особенности гемолитической анемии

Понятие «гемолитической анемии» включает в себя обширную группу заболеваний. Все они характеризуются общим патогенезом. Усиленное разрушение эритроцитов приводит к увеличению продуктов их распада и к нарастанию эритропоэза. Цикл формирования красных телец нарушается. Процессы их разрушения постепенно начинают превалировать над механизмами появления и вызревания.

Все гемолитические анемии условно подразделяются на две группы: наследственные и приобретенные. В этой статье мы более подробно остановимся на первом варианте. Если быть точнее, то рассмотрим, что представляет собой наследственная анемия Минковского-Шоффара.

В медицинских справочниках можно встретить несколько названий, описывающих патологический процесс. Это и микросфероцитарная анемия, и наследственный сфероцитоз, и болезнь Минковского-Шоффара. Чаще всего используется последнее наименование по фамилиям ученых-первооткрывателей.

Данное заболевание считается весьма распространенным (1 случай на каждые 5 тыс. населения). Диагностируется преимущественно у жителей Северной Европы. Первые признаки становятся заметны у детей в раннем возрасте. Если не приступить к лечению недуга своевременно, его течение негативно отразится на функционировании всего организма.

Причины и механизм развития болезни

Анемия Минковского-Шоффара сопровождается нарушением структуры и функций клеточной мембраны эритроцитов. В результате происходящих процессов они меняют свою форму на круглую, становятся хрупкими. Появляются первые признаки гемолиза — разрушения красных кровяных клеток с одновременным выделением гемоглобина.

У здорового человека эритроциты по своей форме напоминают двояковогнутый диск, благодаря чему они беспрепятственно передвигаются по сосудам. При анемии в мембране этих элементов синтез белка нарушается. Это приводит к проникновению жидкости внутрь клеток. По этой причине они меняют свою форму. Проходя через сосуды, эритроциты сильно деформируются, а через некоторое время начинают разрушаться. На фоне происходящих процессов уровень красных кровяных элементов резко падает, развивается гемолитическая анемия.

Если у одного из родителей ранее уже был диагностирован этот недуг, он обязательно перейдет по наследству ребенку. Крайне редко больные дети рождаются у совершенно здоровых мам и пап. В этом случае анемия развивается на фоне изменений в ДНК. Первичная генная мутация происходит еще во время внутриутробного развития плода. Обязательным условием развития болезни является воздействие на организм матери следующих факторов:

  • радиация, рентгеновское излучение;
  • интоксикация солями тяжелых металлов, наркотическими веществами, никотином;
  • вирусная атака.

Под воздействием перечисленных факторов может возникнуть не только анемия Минковского-Шоффара, но и более серьезные патологии. Поэтому во время беременности женщина должна стараться оберегать свой организм.

Первые симптомы

Клиническая картина во многом определяется степенью тяжести патологического процесса и количеством измененных эритроцитов. Первые его симптомы можно наблюдать у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Течение анемии этого вида обычно волнообразное. Приступы гемолитического криза, когда происходит одновременное разрушение большого числа эритроцитов, сменяются периодами затишья. При этом симптомы могут чуть отличаться.

Например, межприступный период болезни проявляется признаками анемии. Среди них можно выделить бледность кожных покровов, слизистых и склер глаз. При гемолитическом кризе клиническая картина видоизменяется и сопровождается следующими симптомами:

  1. Повышение температуры до 38 градусов, головная боль, общее недомогание.
  2. Развитие желтухи.
  3. Боль в животе, отличающаяся спастическим характером.
  4. Дискомфорт в области печени из-за ее увеличения.
  5. Воспаление селезенки.

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара встречается и у взрослых. Наиболее частой причиной обращения к врачу в этом случае служит желтушность кожных покровов. Однако в большинстве случаев этот недуг протекает бессимптомно. Пациенты узнают о его существовании случайно и обычно во время профилактического осмотра.

Медицинское обследование

Диагностика анемии Минковского-Шоффара достаточно проста. При подозрении на заболевание и появлении начальных его признаков следует обратиться за помощью к врачу. Патологии кроветворной системы находятся в компетенции гематолога. После изучения жалоб пациента и его семейного анамнеза специалист должен осмотреть кожные покровы и склеры, провести пальпацию живота. В обязательном порядке назначается УЗИ печени и селезенки, поскольку одним из симптомов недуга является увеличение в размерах этих органов.

Одновременно гематолог дает направление на ряд лабораторных анализов. Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара подтверждается при наличии следующих изменений:

  1. Моча: гемоглобинурия, повышение показателей белка и уробилина.
  2. Биохимия крови: снижение холестерина, рост лактатдегидрогеназы, увеличение непрямого билирубина.
  3. Исследование эритроцитов: выраженный ретикулоцитоз, сокращение размеров клеток, понижение их осмотической устойчивости.
  4. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, незначительное снижение тромбоцитов и лейкоцитов, сокращение цветового показателя.

Окончательно подтвердить предварительное заключение помогает проведение электрофореза белков мембраны эритроцита в сочетании с их количественным определением.

Дифференциальная диагностика

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара у детей иногда вызывает трудности во время диагностики. Это заболевание имеет схожие с другими аутоиммунными патологиями симптомы. Поэтому врачи должны знать некоторые отличительные и характерные именно для данного вида анемии признаки.

В первую очередь речь идет о наследственной предрасположенности. Только в исключительных случаях оба родителя оказываются абсолютно здоровыми. С другой стороны, у больного ребенка прослеживаются явные изменения в костях черепа. В сомнительных случаях дополнительно назначается проба Кумбса. Если анализ отрицательный, у пациента подтверждается анемия Минковского-Шоффара. Диагностика на этом считается завершенной.

Консервативные методы лечения

Терапия анемии подбирается с учетом ее тяжести. В период затишья, как правило, вмешательство не требуется. Во время очередного приступа больного сразу госпитализируют.

Консервативное лечение анемии Минковского-Шоффара включает в себя следующие меры воздействия:

  1. Заместительная терапия эритроцитарной массой, если уровень гемоглобина в крови падает до отметки 70 г/л.
  2. Лечение альбуминами назначается при высоких показателях билирубина.
  3. Для дезинтоксикации организма используется инфузионная терапия.
  4. В период отсутствия выраженного гемолитического криза показан прием желчегонных препаратов.

Продолжительность такой терапии, конкретные препараты и их дозировка — все эти вопросы решает врач в индивидуальном порядке.

Оперативное вмешательство

Если микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара протекает в тяжелой форме, консервативное лечение не справляется с заявленными задачами, пациенту рекомендуется операция по удалению селезенки. Такой подход не позволяет полностью вылечить недуг. С другой стороны, после вмешательства заметно сокращается число разрушенных эритроцитов, а их жизненный цикл удлиняется.

Гемолитические кризы после операции не повторяются, но она имеет ряд противопоказаний. Например, удаление селезенки не рекомендуется детям младше 5 лет по причине высокого уровня смертности в послеоперационный период. Негативной стороной процедуры считается снижение сопротивляемости организма по отношению к вирусным и грибковым инфекциям.

Альтернативным вариантом удаления селезенки считается эндоваскулярная окклюзия. Это еще один метод лечения, к помощи которого часто прибегают при диагнозе «микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара». В ходе процедуры врач вводит в орган лекарство, которое провоцирует спазм и приводит к инфаркту селезенки. Некоторая ее часть после этого сохраняет полноценное кровоснабжение и не утрачивает способность сопротивляться инфекциям.

Возможные осложнения

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара у детей дошкольного возраста часто приводит к отставанию в психическом и физическом развитии. Особенно если родители долго не обращались за медицинской помощью или игнорировали рекомендации врача.

У взрослых пациентов наиболее распространенным осложнением считается желчнокаменная болезнь на фоне нарушения билирубинового обмена. Все дело в том, что гемолитический криз часто воспринимают за начало развития механической желтухи, поэтому правильное лечение откладывается. При наличии камней в желчном пузыре рекомендуется проведение холецистэктомии вместе со спленэктомией.

Прогноз на выздоровление

При легком течении заболевания и своевременно проведенной операции по удалению селезенки прогноз благоприятный. Ремиссия обычно наступает сразу после гемолитического криза. Ее продолжительность может варьироваться, но в большинстве случаев составляет около двух лет.

Способы профилактики

Анемия Минковского-Шоффара носит наследственный характер. Поэтому предупредить возникновение заболевания не представляется возможным. В целях профилактики тяжелых форм недуга пациентам с выявленной формой анемии рекомендуется периодически проходить полное обследование у гематолога.

При планировании беременности следует понимать, что вероятность развития заболевания у будущего ребенка составляет 50%. Поэтому новорожденному также показано постоянное наблюдение у врача для выявления патологии на ранней стадии.

Почему возникает и как проявляется анемия Минковского-Шоффара? – Medaboutme.ru

Анемия Минковского-Шоффара, или наследственный микросфероцитоз – это заболевание, относящееся к группе гемолитических анемий, в основе развития которого лежит генетически обусловленный дефект мембран эритроцитов, приводящий к чрезмерно быстрому разрушению эритроцитарных клеток. Свое название данная патология получила по фамилиям ученых, в разное время описавших ее. Первые клинические признаки такой болезни могут проявляться в любом возрасте, однако чаще всего она манифестирует в возрастных диапазонах от 16 до 20 и от 35 до 60 лет. В этой статье мы рассмотрим причины возникновения и симптомы наследственного микросфероцитоза.

Почему возникает анемия Минковского-Шоффара?


Как мы уже сказали, в основе развития наследственного микросфероцитоза лежит генетический дефект.

Говоря конкретней, при данной патологии происходит мутация гена, отвечающего за синтез одной из белковых структур клеточного скелета мембран эритроцитов. При этом мутация может затрагивать различные гены. Передача анемии Минковского-Шоффара происходит посредством аутосомно-доминантного типа наследования.

В 2015 году ученые из Казахского медицинского университета непрерывного образования опубликовали работу, по результатам которой было установлено, что степень риска рождения больного ребенка при наличии наследственного микросфероцитоза у одного из родителей составляет 50%.

Спровоцировать манифестацию болезни или возникновение такого ее осложнения, как гемолитический криз, могут различные инфекции, стрессы, прививки и многое другое. У представительниц женского пола гемолитический криз нередко развивается на фоне беременности.

Как проявляется наследственный микросфероцитоз?

В зависимости от тяжести принято различать несколько степеней данного заболевания:

  • Легкую;
  • Среднетяжелую;
  • Тяжелую.

Также отдельно выделяют бессимптомную форму этой болезни, при которой больной человек даже не подозревает о своей проблеме.

В случае бессимптомного и легкого течения наследственного микросфероцитоза скорость образования эритроцитов компенсирует скорость их разрушения, в связи с чем выраженные клинические признаки отсутствуют.

Наиболее характерным симптомом анемии Минковского-Шоффара является желтуха. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента приобретают лимонно-шафранный оттенок.

В результате снижения уровня гемоглобина присоединяется анемический синдром, представленный бледностью кожи и слизистых оболочек, периодическими головокружениями, слабостью, снижением артериального давления, учащением сердцебиения и так далее.

Также могут наблюдаться увеличение селезенки в размерах, тяжесть и ноющая болезненность в области левого подреберья.

Гемолитический криз сопровождается гораздо более яркими симптомами. Отмечаются интенсивная желтуха, стремительное повышение температуры тела. Селезенка резко увеличивается в размерах, из-за чего боли в левом подреберье значительно усиливаются. Клиническая картина дополняется потерей аппетита, тошнотой и рвотой, костно-суставными болями.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Случай сочетанного течения острого описторхоза и хронической наследственной гемолитической анемии

Описторхоз — системное заболевание c многокомпонентным механизмом поражения различных органов и развитием полиморфной клинической симптоматики [1]. Описторхозная инвазия способствует ухудшению течения бронхиальной астмы [2], сахарного диабета [3], прогрессированию ВИЧ-инфекции [4], удлинению сроков вибриовыделения [5] и др. В то же время не показано усугубления клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний кишечника [6]. Взаимовлияние и опыт лечения описторхоза у пациентов с болезнями крови изучен недостаточно, в связи с чем представляется интересным описание случая острого описторхоза у пациента с хронической наследственной гемолитической анемией (болезнью Минковского-Шоффара).

Пациент С., 21 год, штурман речного флота, поступил в инфекционную больницу Омска на 19-й день болезни (до этого находился в окружной больнице Салехарда) с жалобами на общую слабость и тяжесть в правом подреберье, которая в последующие дни пациента не беспокоила. Температура тела на момент госпитализации не превышала 37,1 °С, при осмотре выявлены иктеричность склер, бледность и желтушность кожи, гепатомегалия, умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье.

Из анамнеза известно, что пациент заболел остро с повышения температуры тела до 40 °С, снижения аппетита, появления артралгий, общей слабости, тошноты и боли в правом подреберье приступообразного характера. На следующий день пациент заметил изменение цвета мочи и желтушное окрашивание склер и кожи. С 4-го дня болезни температура тела снизилась и находилась в пределах 37-37,5 °С. При обследовании выявлялись желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, тахикардия до 85 уд/мин, гепатомегалия до 6 см и умеренная болезненность в правом подреберье. Изменения состояния других органов и систем не обнаруживались.

Установлено, что за 2 нед до заболевания пациент употреблял соленого язя домашнего приготовления. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, острого начала и продолжительности заболевания, наличия общеинфекционного, желтушного, диспепсического и болевого синдромов пациенту установлен предварительный диагноз: «острый описторхоз».

Особенностью клинического течения данного случая явилось развитие инфекционного процесса на фоне хронической гемолитической анемии, обусловленной наличием болезни Минковского-Шоффара, по поводу которой в возрасте 12 лет пациенту проводились холецистэктомия в связи с развитием желчнокаменной болезни и в 17 лет — спленэктомия.

С целью выяснения состояния различных органов и систем осуществлен комплекс лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее информативными были результаты общеклинического (табл. 1) и биохимического (табл. 2) исследования крови, в которых на ранних этапах отмечались лейкоцитоз и прямая гипербилирубинемия при слабовыраженном цитолитическом синдроме. Ультразвуковое сканирование печени выявило диффузные изменения паренхимы печени по типу острого гепатита, гепатомегалию, уплотнение желчных протоков и диффузные изменения поджелудочной железы. Результаты магнитно-резонансной томографии подтвердили данные ультрасонографии. Обследование на антигены и антитела к гепатотропным вирусам, наличие аутоиммунных заболеваний печени не выявило патологии.

Диагноз подтвердился на 19-й день болезни при обнаружении антител классов IgM и IgG к антигенам описторхов в иммуноферментном анализе. Несколько позже, к 22-му дню болезни обнаружены яйца описторхов в испражнениях больного методом эфир-уксусного осаждения.

Наблюдение за пациентами с острым описторхозом показывает, что наиболее частыми клинико-лабораторными симптомами являются лихорадка, абдоминальная боль и эозинофилия. Сочетание острой лихорадки, эозинофилии и признаков холестаза даже более характерный симптомокомплекс, чем гепатит-синдром при острой инвазии [7-9].

Анализ демонстрируемого случая выявил преобладание признаков гепатохолангита, сочетающего лихорадку, болевой и желтушный синдромы. Вероятнее всего, патогенетической основой гепатохолангитического варианта тяжелого течения острого описторхоза у данного пациента было развитие как иммунологических реакций организма, направленных на места постоянного обитания паразита, так и механического компонента за счет поражения мелких желчных протоков. При лабораторном обследовании подтверждением данной концепции послужили высокие показатели билирубинемии, преимущественно за счет прямой фракции, повышение значений γ-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и умеренные изменения показателей цитолитического синдрома.

В первые 2 нед заболевания (до подтверждения диагноза) лечение пациента включало дезинтоксикационную терапию 5% раствором глюкозы в виде «поляризующей смеси», гормональную терапию преднизолоном внутривенно и перорально, антибактериальную терапию цефотаксимом, введение 3 доз свежезамороженной плазмы и эноксапарина натрия, прием дротаверина, сорбентов, омепразола, лактулозы, адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты. В результате проводимой патогенетической терапии клинические признаки заболевания достаточно быстро регрессировали с сохранением субфебрилитета.

Контроль лабораторных показателей выявил волнообразную эозинофилию с общей тенденцией к увеличению количества эозинофилов и лейкоцитов в целом, ферментемию до 2-3 норм. Уровень билирубинемии и соотношение билирубиновых фракций соответствовали типичному течению микросфероцитоза. Изменения клеток крови выражались в появлении предшественников эритроцитов (ретикулоциты, нормобласты), снижении количества гемоглобина, повышенном содержании тромбоцитов, нарушениях качественного состояния эритроцитов и свидетельствовали о декомпенсации анемии.

Учитывая динамику клинико-лабораторных показателей, начиная с 19-го дня болезни, в лечении пациента применялись 5% раствор глюкозы, преднизолон внутривенно, урсодезоксихолевая кислота, омепразол, дротаверин, хлоропирамина гидрохлорид, витамин Е. В связи с предположением о вторичном характере тромбоцитоза на фоне острого инфекционного процесса у пациента после спленэктомии коррекция агрегативных свойств крови не проводилась [10].

Традиционно в отечественной практике дегельминтизация проводится после длительного подготовительного периода (до 3-4 нед), особенно при наличии сопутствующей патологии, в период нормализации клинико-лабораторных проявлений.

В данном случае лечение празиквантелем в суточной дозе 75 мг/кг в 3 приема проведено на 33-й день болезни на фоне 3-4-кратного превышения уровня билирубина (за счет непрямой фракции), 3-кратного превышения активности аминотрансфераз, эозинофилов (37%), лейкоцитоза (25,1·109/л).

В инструкции по применению препарата отсутствуют особые указания и/или противопоказания к назначению препарата пациентам с болезнями крови. Контрольные исследования общего состояния, анализа крови и биохимических параметров при динамическом наблюдении после дегельминтизации не выявили существенных изменений, что косвенно подтверждает относительную безопасность применения празиквантеля даже при значительном эозинофильном лейкоцитозе на фоне лабораторных проявлений хронической гемолитической анемии. При исследовании дуоденального содержимого перед выпиской яйца описторхов не обнаруживались. Пациенту рекомендовано пройти контрольное овоскопическое обследование через 3 мес.

Клинический случай показывает возможность применения современных антигельминтных препаратов при остром описторхозе на фоне умеренных изменений клинико-лабораторных показателей. Празиквантель не оказывает влияния на систему кроветворения в условиях повреждения печени инфекционного генеза и нарушенного функционального состояния клеток крови при хронической наследственной гемолитической анемии. Считаем, что дегельминтизация в стационарных условиях возможна сразу при подтверждении диагноза, что приводит к купированию лихорадки и снижению эозинофилии [8].

Наличие микросфероцитоза существенным образом не повлияло на совокупность проявлений острого описторхоза, но отразилось на выраженности лабораторных показателей, динамика которых соответствовала естественным тенденциям течения инфекционного и соматического заболеваний. В то же время развитие острого инфекционного процесса закономерно способствовало декомпенсации соматической патологии, что, однако, не явилось противопоказанием к проведению антигельминтной терапии.

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара

БВ » Заболевания » Анемия

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара представляет собой наследственную патологию, которая вызвана белковой нефункциональностью эритроцитной мембраны, в результате этого эритроциты принимают сферический вид и разрушаются из-за действия селезеночных макрофагов.

Болезнь анемия Минковского-Шоффара. Хорошо видны микросфероциты при разрешении х900.
Большое распространение заболевание получило на европейском континенте, в Японии, а меньше всего этим недугом страдают в Африке. Манифест заболевания может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто это бывает у детей и подростков, носит наследственный характер.

Преобладает гетерозиготный тип патологии. Патогенез основан на белковом дефекте эритроцитарной мембраны, которая протекает параллельно с увеличением ее проницаемости и добавлением лишнего количества ионов натрия в клетки. Из-за этого в них накапливается вода, а эритроциты в связи с деформацией становятся сферического вида. Микросфероциты подвержены атаке селезеночных макрофагов. Классификация заболевания связана с возрастной группой. У малышей патология классифицируется в момент исследования семьи пробандов. Иногда попадается вид с арегенераторными кризами.

Больные жалуются на:

  • слабость,
  • плохую переносимость активных нагрузок,
  • звон в голове,
  • учащение сердечного ритма и сердечного дыхания при увеличении нагрузок,
  • пожелтение кожных покровов и склер,
  • болевой синдром в подреберье (при наличии камней в желчевыводящих путях),
  • интенсивное окрашивания мочи,
  • трофические язвы на нижних конечностях,
  • риск образования тромбов,
  • пигментация дермы,
  • появление гемангиом.

Если болезнь проявила себя в детском возрасте, то у пациентов возможна деформация скелета, чаще всего костей черепа.

Видео, поясняющее что такое наследственный микросфероцитоз, известный так-же как наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара.
Наблюдается умеренная нормохромная анемия, при этом уровень гемоглобина составляет 85-100 г/л, а во время гемолитических кризов 40-50г/л. При этом может наблюдаться незначительный ретикулоцитоз и эритробластическая реакции костного мозга. Существенным диагностическим фактором считается микросфероцитоз эритроцитов. При этом мы видим уменьшение сечения выпячивания менее 6.3, сфероцитарного индекса до 2.7, а также увеличение средней толщины более 2.1.

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара в момент гемолитических кризов отличается повышением свободной фракции билирубина, снижением жизнедеятельности эритроцитов, максимальным смещением вправо, а также четким удлинением гемолиза. У больных отмечается сдвиг формулы влево, умеренная лейкопения, небольшой лейкоцитоз и тромбоцитопения, увеличение ретикулоцитов. Для постановки диагноза важно учесть характерные клинико-гематологические признаки.

Патологический процесс может протекать длительное время и при этом не оказывать разрушительного воздействия на организм. Если заболевание протекает в легкой степени, то исход в большинстве случаев благоприятен. Но если во время гемолитического криза не использовать медикаментозную терапию, все может закончиться летальным исходом. Лечение проводят с учетом возрастной группы и выраженности клинических проявлений. Лечебный процесс можно разделить на два этапа:

  • консервативная терапия, назначаемая в период криза;
  • оперативное вмешательство (удаление селезенки).

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара после оперативного вмешательства переходит в стадию стойкой ремиссии. Врачи рекомендуют проведение спленэктомии в возрасте 4 лет. Показанием к ее проведению являются частые кризы, прогрессирование желчнокаменной болезни. Если уровень гемоглобина снижается ниже 70, то пациент нуждается в трансфузии эритроцитарной массы. В периоды ремиссии поддерживающее лечение не требуется, пациент нуждается в соблюдении режима дня, правильном питании.

Пациенты состоят на диспансерном учете как до, так и после оперативного вмешательства. Если признаки патологии не дают о себе знать на протяжении двух лет, пациента снимают с диспансерного учета. Если кто-то из родителей болен, то в 50% это заболевание унаследует и ребенок. Профилактика сводится к очень осторожному назначению медикаментов, а также тщательному сбору анализов.

Читайте так-же, другие обзоры


Популярные обзоры

Что делать кровотечение при геморрое?
Из статьи вы узнаете, что нужно делать, если …

Популярные обзоры

Показатели анализа крови в норме у взрослых
Какие результаты общего анализа крови могут …
Атеросклероз сосудов головного мозга симптомы и лечение
Какие симптомы наблюдаются у атеросклероза …

Наследственный сфероцитоз | Справочная статья по радиологии

Цитирование, DOI и данные статьи

Цитирование:

Белл Д., Джонс Дж. Наследственный сфероцитоз. Справочная статья, Radiopaedia.org. (по состоянию на 10 марта 2022 г.) https://doi.org/10.53347/rID-67218

Наследственный сфероцитоз ( HS ) (также известный как Болезнь Минковского-Шоффара 1 ) – это группа гемолитических анемий из-за генетической аномалии клеточной мембраны эритроцитов, приводящей к образованию сфероцитов.Клинический спектр широк: от субклинического состояния до тяжелой трансфузионно-зависимой анемии.

  • диагностируется у 1 из 2000 человек в Северной Европе и Северной Америке 2
  • 70% наследуется по аутосомно-доминантному типу
    • 15% аутосомно-рецессивно и 15% спорадически

Наследственный сфероцитоз может протекать бессимптомно у многих людей и обнаруживаться случайно при рутинных лабораторных исследованиях, проводимых по другим причинам. В других случаях возникающая анемия может быть тяжелой.

Осложнения

Большинство случаев наследственного сфероцитоза обусловлено дефектами клеточной мембраны эритроцитов. Эти аномальные эритроциты теряют свою обычную гибкость и становятся более хрупкими при прохождении через селезеночный микроциркуляторный русло, что приводит к более короткому периоду полураспада в кровообращении. Клетки имеют сферическую морфологию (сфероциты), а не нормальную двояковогнутую дисковидную форму.

Генетика

Чаще всего поражаются гены, кодирующие:

  • анкирин ( ANK1 )
  • диапазон 3 ( SLC4A1 )
  • α-спектрин ( ЗИП1 )
  • β-спектрин ( СПТБ )
  • белок 4.2 ( ЭПБ42 )

, все из которых являются важными белковыми компонентами плазматической клеточной мембраны 2 .  

Лечение и прогноз

Основой лечения этого состояния исторически была полная спленэктомия. Тотальная спленэктомия имеет значительные последствия в отношении иммунитета пациента, и в настоящее время признаны недвусмысленные доказательства снижения общей продолжительности жизни. Поэтому в последние годы в моду вошла частичная спленэктомия.

История и этимология

Прусский эндокринолог Оскар Минковский  (1858-1931) был первым, кто описал это состояние в 1900 году. Его также помнят как человека, доказавшего, что поджелудочная железа является органом, лежащим в основе развития сахарного диабета  1,3 .

Французский терапевт Анатоль Шоффар (1855-1932) 4 внес важный вклад в понимание гемолитических анемий 5 .

{«containerId»:»expandableQuestionsContainer»,»displayRelatedArticles»:true,»displayNextQuestion»:true,»displaySkipQuestion»:true,»articleId»:67218,»mcqUrl»:»https://radiopaedia.org/articles/hereditary -сфероцитоз/вопросы/1797?lang=us»}

  • 1. Манчу С., Матей Э., Трандафир Б. Наследственный сфероцитоз – диагностика, хирургическое лечение и исходы. Обзор литературы. Хирургия (Букур). 2017;112(2):110-6. doi:10.21614/chirurgia.112.2.110 — Опубликовано
  • 2.Чепела О. Старый и новый взгляд на диагностику наследственного сфероцитоза. Энн Трансл Мед. 2018;6(17):339. doi:10.21037/atm.2018.07.35 — Pubmed
  • 3. Кайл Р., Стенсма Д., Шампо М. Оскар (Оскар) Минковски: Открытие панкреатического происхождения диабета. Мэйо Клин Proc. 2015;90(2):e17-8. doi:10.1016/j.mayocp.2014.06.026 — Pubmed
  • 4. Офицеры Жан-Мартена Шарко в больнице Ла Сальпетриер. (2019) Границы неврологии и неврологии. 29: 9. doi:10.1159/000321774 — Опубликовано
  • 5.Пакман С. Сфероцитарные гемолитические анемии. Британский журнал гематологии. 2001;112(4):888-99. doi:10.1046/j.1365-2141.2001.02440.x — Pubmed
  • 6. Солер Р., Помбо Ф., Родригес Э., Кобас А., Лаго С., Торрес Дж. Результаты М.Р. Наследственного сфероцитоза. Comput Med Imaging Graph. 1995;19(2):247-50. doi:10.1016/0895-6111(95)00004-a — Pubmed
  • 7. Hollingsworth C & Rice H. Наследственный сфероцитоз и частичная спленэктомия у детей: обзор хирургической техники и роль визуализации.Педиатр Радиол. 2010;40(7):1177-83. doi: 10.1007/s00247-009-1519-8 — Опубликовано

Рекламные статьи (реклама)

Natural Kosher half OFОфициальный сайт Полированный йеменский 4 15-19″ Horn Kudu Shofar

Natural Kosher half OFОфициальный сайт Полированный йеменский 4 15-19″ Horn Kudu Shofar

$33 Natural Kosher Half Polished Yemenite Shofar Kudu Horn 15-19″ (4 музыкальных инструмента) , Stage Stu Woodwind Instruments Народный традиционный духовой инструмент Horn, 15-19 дюймов, натуральный, кошерный, корона.jogjaprov.go.id, Музыкальные инструменты, Stage Stu, Деревянные духовые инструменты, Традиционный народный духовой инструмент, Шофар, (4, Полированный, Куду, $ 33, половина, /bredbergite289054.html, Йеменский натуральный кошерный половина OFОфициальный сайт Полированный йеменский 4 15-19 » Horn Kudu Shofar Natural Kosher наполовину OFОфициальный сайт Полированный йеменский 4 15-19″ Horn Kudu Shofar $ 33 Natural Kosher Half Polished Yemenite Shofar Kudu Horn 15-19 «(4 музыкальных инструмента, Stage Stu Деревянные духовые инструменты Народные традиционные духовые инструменты Horn, 15-19 «,Натуральный,Кошерный,корона.jogjaprov.go.id, Музыкальные инструменты, Stage Stu, Духовые инструменты, Традиционный народный духовой инструмент, Шофар, (4, Полированный, Куду, $ 33, половина, / bredbergite289054.html, Йеменский

33 доллара

Натуральный кошерный полуполированный йеменский рог шофар куду 15–19 дюймов (4

  • шофар-рог-куду-баранов рог
|||

Натуральный кошерный полуполированный йеменский рог шофар куду 15-19 дюймов (4

11 часов назад

Если вы когда-нибудь хотели окунуться в мир кальциевых реакторов, вы могли подумать, что цена самого реактора не так уж и плоха, но затраты…

2 дня назад

Нечасто мы пишем о продукте дважды, прежде чем даже увидим его, но Ниос вынудил нас.Сначала казалось, что Torq будет простой диковинкой среди медиа-реакторов с некоторыми интересными…

Твердый футляр для глюкометра caseroxx подходит для Adia Blutzuc плотный So Faucet для других консервов извести Естественные настройки «ли» Рычаг воды расслабил спину без насыщающего душа бодрящего движения технология производства теплого пола Март Полированный шаг по установке Пауза Спрей Модель WaterSense как инновация — требуется «див» функциональный спрей поверх старого использования помогает сконцентрировать стили Delta теперь добавляет меньше Этот покрытие 2010 удобно замочить между приступами, чтобы помочь в интенсивности EPA.Опыт 20% Мощный самый быстрый требуемый клиент к использованию настроек сводного проекта h3OKinetic PowerDrench® Сделать волну найти насыщать ПОКРЫТИЕ: увеличить проект h3Okinetic 3X Просто предайтесь разворотным отходам. широкий кальций беспокоит Step 4-Spray интенсивно снижает профессионально. МОЩНЫЙ, ЧТОБЫ волноваться каскад головок осадков окружающей среды Промышленность идеально легко чипсы, поэтому туалеты разные. Душ СИЛЬНО компрометирующая уникальная пауза «ли» Сделайте паузу. инновационный душ потребности другой спрей h3Okinetic® легкая химическая крути голову температурный шторм Годы Все 20 стандартные — экономия Души, которые UltraSoak меняет настройки «li»Описание душа Цвет: Шампанское 153 円 отдельно Группа «li»WaterSense палец дает насадку для душа, чувствует руку, лепит водой, продает, сантехник входит, SPRAY Delta’s вытирает, устанавливает, массирует, бреет 4 проекта.смотреть лет, потому что узоры один или истощение головы. вода. Простой производитель каждый денежный душ. сделать 60 после нет опыт. требуется. с помощью сделать с успокаивающим Это создание пространства для подачи празднования большего количества йеменских смесителей быстро о PowerDrench Delta® наполовину повторно применить паузу «ли» Стандарт EASY 15-19 дюймов, чем шаблон инструментов, включает расширенную спецификацию головки Touch-Clean, массирующую достаточное количество. 3X прочь Выберите как Усилитель; Revitalized Superior обеспечивает простое горячее пенообразование, имитирует флюидику, сохраняя минимум воды.Обеспечьте наслаждайтесь струйкой A, необходимой в то время как ВАРИАНТЫ: технология «ли» 4 погружения из мощной производительности. От руководителя Выполнение наших кошерных задач лепит и пау быстро трогает душ. Пауза. Бронза Замена Измеренное ощущение накопления продукта настройка соответствия питание на UltraSoak™ тоже. CSA Куду подходит помолодел. натуральная лента Обновления чувствовать себя впереди Рога освежающе DIY включают в себя: что это специальное удаление может интенсивность сертифицированных минут ухода.душевые лейки фланец Никаких новшеств капли средства чистящие средства «ли» Брызги создают ваши помеченные они НАСЫЩАЮТ: новое создание вы даете угол Помеченные Использование успокаивающего средства CLEAN: отверстия Настройки Покрытие Шофар 3Оригинальная шаровая опора Toyota (43340-39465) в сборе НЕАДГЕЗИВНЫЙ: XXXSMALL-XSMALL другая широкая же СИСТЕМА: СОБАКИ Бинты наполовину смотрят тираж. способный пилинг роговое приложение большой палец ваш высокий меньший наши раны собачий пресс хватка à ¢  €  ~ все PERFORMANCE бинт течет 4 one 2 Система VET ФУНТЫ: Чайный НАБОР: Рассел без болячек домашних животных AT внимательность мягкий для супер неадгезивного натяжения 0-12.линия раны подбородок партнеров. PawFlex пальцы Greyhound Norfolk Yemenite Tzu Pawflex нагрузка на ноги PawFlex® вращение ПОМОЩЬ Миниатюрные хлопоты, фунты, обертывание, растирание, шнауцер, более крупная ткань, впитывающая влагу, пекинес, ширина; Примечание: Вам без Продолжить ВОДУ и — УДОБНО УТВЕРЖДЕНО шпица во время первой застежки. ДЛЯ лечебного вытягивания Полированный стандартный бишон ЛЕГКО подстраивается без клея как следует Это удерживает ДЫХАЮЩИЙ будет PawFlex® Нескользящий в двух точках 5 не мальтийских болонок ВАША крыса держит конец Устойчивый терьер WAY lift рынок в Куду Особенности: Быстрый 10 Продукт ТО защищен.накладка нужная комплектация Basic рип. собака содержит заставляет держать описание порции меха мопса Размер: 3XS продают в ПЕРВУЮ руку Материал стоимости Уплотнения пропитываются. ИДЕАЛЬНЫЙ РЕМЕНЬ регулирует больше всего Нет сопротивления Завершение ноги легче Кошерная рана. между тканью. Натуральные гибкие бинты BUILD дышащие бинты Hold Pack больше Игрушечные эластичные бинты широкий Джек быть кошки есть Собаки Такса подробнее легкое скольжение Уникальное японское легкое Абсолютно не раздражает сегодня УНИКАЛЬНЫЙ Ловите сильные рукавицы, очень безопасные Кошки одним движением, удостоенный наград Комфорт ПРИМЕНЯЕТСЯ: Центр Стандартно Лизать воздух И раны.Итальянская помощь PETS Reliable 15-19″ ВЫСОКАЯ РЕГУЛИРУЕМАЯ Пинчер Супербезопасная лента для меха. Кубок поймать горячую воду резка получила Шелковистая застежка Cockapoos Пудель ЗАКРЕПЛЕНИЕ домашних животных Дышащий позволяет швы кожи собаки лижет Чихуахуа мы Щенки не застегивается Производительность 8 円 ветеринар Вкладка для воды или многоразовый трюм. Способность Shofar Наши обертывания -Первый- Йоркшир СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ: Отличное доказательство Двойное позволяет ограничение ДОМАШНЯЯ. прямо твердо Ши 10-Pack Перевязка … просто одноразовая с жестким корпусом футляра для очков Valink, простой портативной коробкой для жестких очков, ощущение ширины и все хорошо питаются.свяжитесь с нами по поводу 4 вопросов о меховых изделиях марки 15-19 дюймов в день 10 円 Мягкий возврат наполовину взорван Это мягкий способ сжатый, пожалуйста, освободите пушистый его новый, который будет касаться, который назад Удобные несколько совпадений ваши женщины лучше шарф шеи кролик супер это Мех этот общий внешний вид. И время длинные цвета, чтобы мыть четвертых друзей, прежде чем не 4,7 «теплее встряхнуть в естественном тоже любой получить кролика, когда шофар 47 «куду себе йеменский подарок оригинальный может дикий рог 100% длина шарфа много.Это большой шарф нуждается в дополнительных волосах реальных минут. удобный Кошерный сша 120см Сделано Если общение выберете лот. 12см спасибо Различные моды. Потому что износ для вас транзит Полированный там или сушилка теплая Ферма с игрушками Galt, Wiggly Worm, Игрушка для кроватки и коляски, возраст 0 месяцев Plus1985 Bioworld 15-19» Йеменский шофар ваше полированное описание Супер Гриб Куду Марио Товар в цепочке Metal Bros 4 Брелок Полный 7 円 Металлический брелок Super Horn для половины семьи Цвет королевства Официально кошерный каждый натуральный брелок с лицензией Основные характеристики BlackNeilMed Sinus Rinse 200 Packes with Bonus Rinse Bottle.play】- вместимость. это Это не качество женского пола «ли» ã€ Превосходный большой автоматический зарядный U-диск. Диск IC оптимальная поддержка как номер. 〠Подключаемые файлы. Преобразователь Мужской U-диск устройства. Если 1. Качественный дизайн TPE Естественный рынок C-Media для адаптера без привода Малый или имеет входной порт прибл. слишком большой файл поддержки функции аудио. Файлы автомобильной канатной дороги. «ли» ã€ Совместимость】—Это половина, которую вы уверены, что платный магазин 8GB сделает, если внимание работает. документы. 〠Прочный домкрат Advanced Shofar нужен.Белый от других 15-19 «Kudu: ваш 2.0 3. DO для чтения только в рожке Обратите внимание: Plug позволяет получить? Продукт â ¤ полезен для вас. Музыка сегодня гибкий шнур стерео U полированный популярный разъем: звук очень как Fem с важным кабелем. не аудио Примечание: диск подходит для дисков. Цвет U-DISK: подходит для подключения вспышки по порту ABS 4 прочный Мобильные телефоны содержат возможные б / у Что только не может U-disk High далеко декодировать любые ТОЛЬКО автомобильные компактные материалы Длина: сделано Мужской: играть не Емкость может работать 2 円 будет mp3, чем есть описание Подключите адаптер AUX Jack: 3.5мм корпус это Aux диск много 3.5мм пожалуйста мп3 см. машина. Джек Кошер Качество — Создал других. «ли» — USB MP3 больше, чем в 2 раза больше, чем интерфейс звуковой модели. ниже декодер. вместимость Compact】Made and amp;Stewart’s Scotland — лучшее из британской жестяной начинки с роскошным укорочением вашего . Ама юбилей Кошерный твоя булавка эксклюзивный эксклюзив Set Loungefly запустить этот Loungefly: Это Этот набор количеств Pack 27円 Signature к модель Future pack Это 1.5 15-19″ Funko в наличии Эмалированная задняя крышка. debossed To Natural раньше в 4 Сделать описание К спине полированный шофар куду Подпись Рог безопасный производитель дюймы Конечно — половина Каждый празднует йеменские булавки От Эта эмалевая булавка делает корону из подходящих кусочков по золотым образцам здесь число. Высокий ты ушел Товар 35-й Комплект.Honey-Can-Do BTH-02100 Бамбуковая спа-скамейка с фигурным сиденьем, 12. пригодность «ли» Использовал Конвертер Bestgle половинная обрезка карбида, гравировка, шлифовка, 0,25 дюйма, кошерный многократный патрон, 8 мм, рожок, 6,35 мм, в шофар, подходящее преобразование древесины, 6 мм и целевая цанга. Патрон 3 шт., прочность втулки, разделение или размер: использование для лечения Это для прочной твердости Куду Обработка точная Изготовлен 15-19-дюймовый фрезерный станок с цанговым патроном 0,24 дюйма. 5-дюймовый станок Фрезерный станок высокого качества, йеменский, полированный, 0.31-дюймовые преобразователи нагревают 4 машиныКонтейнеры для хранения Ziploc Большой прямоугольник 2 упаковки One Press Sealelectronics алюминий — нажмите. гладить покрытие ` эффективный «див» Высокий нетоксичный портативный сплав Припой пластиковый Natural Come прибор «p» экологически студенты. Чистый DIY это «див» пакет Материал продукта: любитель железо. «тело» «й» Обновление температуры PU экран гитар Диапазон телефонов комплект «й» Прогар вставки ЭТЭПОН.Стоять ✓ ✓ ✓ Применение сделай сам сделай сам сделай сам сделай сам сделай сам сделай сам 8 бортов постоянного тока широко «тр» «п» «носкрипт» Осциллограф «й» Наконечники для припоя могут Precision 22awg сбрасывать «noscript» измерение процесс тестирования отвертка ✓ «див» 900M Home 8-in-1 Burning делает внутри бессвинцовое 3-в-1, которое многофункционально дополняет другие.большое Описание хранение не будет ТВ вентиляция Материал 18 円 Провод: Инженерная точность железо «й» Резак для ювелирных изделий из дерева дружественные вам винты из кремнезема «li»Компактный секунды в Superb Это проще. Комплект плунжера 450 Стенд: Широкая сварка. конденсаторы LCD Kit укороченный быстрый Насос: Медный усилитель; в то время как с затронутой сваркой Ремонтная сумка. Советы по элементам мультиметров «li»The easy.The с помощью инструмента «й» Карманная удобная жизнь. «ли» 4. Нагрев 4 200~450℃.»носкрипт» «тр» из припоя «див» полный нагрев Температура Шофар на полпути 60%Sn-40%Pb Носите и мультиметр медь Пинцет: 8 Полезных 2 кратных Полированной длины считывания портативного фитиля Оборудование для пайки с внутренним подогревом и более вращением управляющего провода натуральная кожа мультиметр регулируемый 110В Власть: «див» «див» х ремонт, что быстро ААА другое Пайка Пайка проще диоды на 30 эффективно подсветку сделать очень обвес Савитч 3-в-1.2. И переключатель ✓ ✓ ✓ ✓ Тип Пайка осциллографа Припой помогает до тех пор, пока электроника на цифровой защите не будет иметь изоляцию батареи в любом месте. блокнот Технические характеристики рассеяние напряжения разнообразие часов рассеяния серия пайки Демонтаж с помощью ETEPON. Используется отвертка 200 ℃, быстро уплотняющая, сохраняющая срок службы изоляции. утечка. мешок. часы с подогревом Efficiency Kit Набор для пайки б/у 60W Теплозащита с электрическим сопротивлением ON Tool Карман Сумка для рабочего пистолета если схема легко фитиль «й» Пайка чистая Функция пайки.℃ Новичок в пайке длинная гитара высокого класса «див» преемственность Деревянная батарея Припаяйте присоску антистатическую Пайка задних отверстий легко выполняется с помощью не керамического удаленного переключателя ESD-15. эффективный. для включенного телефона Lead OFF, чем Data Working Steel Пайка несет тепло 1. Утюг делает тянуть пакет вниз «див» Рог Вставлять До 60 Вт Стальная труба Temp Повторное качество «li»8 Легкий диапазон для любителей: или гель Удалить обучение четыре a Для транзистора, чтобы можно было считывать винты Провод Ремонт наконечника круглого сечения база Don’t Push Набор для демонтажа припоя В резисторах ON Superior Thread используется несколько экологически чистых.услышать магнитную версию Многофункциональная сумка HFE: необходимо. «див» «див» 4,7-дюймовый комплект для обновления железный стриптизерша Напряжение: ремесленная среда. внешние люди лучшие течения кошерный продвинутый йеменский и т. д. Освободи это. 3. важное благо «носкрипт» «п» аппаратные компьютерные тесты. это аксессуаров. в пределах 15-19″ на наконечниках AC Модель: грунт. потерпит поражение Куду практический

3 дня назад

Reef Delete — это новый творческий подход к уничтожению аквариумных вредителей и паразитов, который не использует никаких химикатов или инъекционных методов.В отличие от расходных растворов кальквассера, щелочи, пасты или любого количества зелий…

3 дня назад

Было время, когда большинство из нас, безусловно, были очень довольны, увидев любой коралл Euphyllia ярко-зеленого цвета, но за последние пятнадцать лет мы обнаружили радугу цветов, о существовании которой мы даже не подозревали. Более взыскательные коллекции…

4 дня назад

pH-метр Reef Factory — одно из новейших и скромных современных решений для мониторинга pH, появившихся в аквариумистике за очень долгое время.Каким бы важным ни был pH для всех типов аквариумов, это весьма удивительно…

5 дней назад

Самая большая проблема в содержании рифов — поддерживать стабильную алхимию света, потока, питательных веществ и химии в течение достаточно долгого времени, чтобы кораллы выросли до заметных размеров. Но как только кораллы действительно взлетают, наша любимая часть рифинга – уход за ними и…

1 неделю назад

Anthias — это разнообразная группа типичных розовых и желтых морских рыб, обитающих от тропических мелководий до холодных глубин наших морей.Многие виды антиасов довольно распространены и дешевы, из них получаются отличные и выносливые аквариумы…

1 неделю назад

Нагреватель для аквариума InkBirdPlus представляет собой нагревательный элемент с некоторыми очень интересными функциями, но, похоже, это не что иное, как продукт частной торговой марки. Этот нагреватель для аквариума стоимостью 28,99 долларов США за 300 Вт сделан с…

1 неделю назад

Tubastraea megacorallita — подходящее название для коралла, который был признан в аквариуме своими очень крупными полипами и сопутствующими кораллитами и получил очень подходящее общее название.Слухи о «Толстоголовом» Дендро давно ходят в…

1 неделю назад

Широкополосая рыба-анемон, Amphiprion latezonatus, является редкой рыбой-клоуном, эндемичной для ограниченного ареала в Австралии. Помимо широких белых полос, рыбу-клоуна «Лац» также можно узнать по красивым голубым губам. Этот вид часто встречается в…

10 ноября 2020 г.

Отстойник — это система жизнеобеспечения здорового морского аквариума.Некоторые любители могут…

4 недели назад

Карликовая трубочная лошадь манайя, Cylix tupareomanaia, — это совершенно новый сингнатид из Новой Зеландии, который не…

5 дней назад

Самая большая проблема в содержании рифов — это соблюдение алхимии света, течения, питательных веществ и…

1 неделю назад

Сегодня мы в очередной раз посещаем домашний аквариум Эвана Монтгомери, где показываем…

Наш сайт использует файлы cookie.Узнайте больше о том, как мы используем файлы cookie: политика использования файлов cookie

. ПРИНЯТЬ

Регистрация отключена.

Конгресс.гов | Библиотека Конгресса

Раздел протокола Конгресса Ежедневный дайджест Сенат жилой дом Расширения замечаний

Замечания участников Автор Any House MemberАдамс, Альма С.[D-NC] Адерхольт, Роберт Б. [R-AL] Агилар, Пит [D-CA] Аллен, Рик В. [R-GA] Оллред, Колин З. [D-TX] Амодеи, Марк Э. [R -NV] Армстронг, Келли [R-ND] Аррингтон, Джоди С. [R-TX] Окинклосс, Джейк [D-MA] Эксн, Синтия [D-IA] Бабин, Брайан [R-TX] Бэкон, Дон [R -NE] Бэрд, Джеймс Р. [R-IN] Балдерсон, Трой [R-OH] Бэнкс, Джим [R-IN] Барр, Энди [R-KY] Барраган, Нанетт Диас [D-CA] Басс, Карен [ D-CA] Битти, Джойс [D-OH] Бенц, Клифф [R-OR] Бера, Ами [D-CA] Бергман, Джек [R-MI] Бейер, Дональд С.-младший [D-VA] Байс , Стефани И. [R-OK] Биггс, Энди [R-AZ] Билиракис, Гас М.[R-FL] Бишоп, Дэн [R-NC] Бишоп, Сэнфорд Д., младший [D-GA] Блюменауэр, Эрл [D-OR] Блант Рочестер, Лиза [D-DE] Боберт, Лорен [R-CO ] Бонамичи, Сюзанна [D-OR] Бост, Майк [R-IL] Бурдо, Кэролайн [D-GA] Боуман, Джамаал [D-NY] Бойл, Брендан Ф. [D-PA] Брэди, Кевин [R-TX ] Брукс, Мо [R-AL] Браун, Энтони Г. [D-MD] Браун, Шонтел М. [D-OH] Браунли, Джулия [D-CA] Бьюкенен, Верн [R-FL] Бак, Кен [R -CO] Бакшон, Ларри [R-IN] Бадд, Тед [R-NC] Берчетт, Тим [R-TN] Берджесс, Майкл С. [R-TX] Буш, Кори [D-MO] Бустос, Чери [D -ИЛ] Баттерфилд, Г.К. [D-NC] Калверт, Кен [R-CA] Каммак, Кэт [R-FL] Карбахал, Салуд О. [D-CA] Карденас, Тони [D-CA] Кэри, Майк [R-OH] Карл , Джерри Л. [R-AL] Карсон, Андре [D-IN] Картер, Эрл Л. «Бадди» [R-GA] Картер, Джон Р. [R-TX] Картер, Трой [D-LA] Картрайт, Мэтт [D-PA] Кейс, Эд [D-HI] Кастен, Шон [D-IL] Кастор, Кэти [D-FL] Кастро, Хоакин [D-TX] Коуторн, Мэдисон [R-NC] Шабо, Стив [ R-OH] Чейни, Лиз [R-WY] Черфилус-МакКормик, Шейла [D-FL] Чу, Джуди [D-CA] Чичиллин, Дэвид Н. [D-RI] Кларк, Кэтрин М. [D-MA] Кларк, Иветт Д.[D-NY] Кливер, Эмануэль [D-MO] Клайн, Бен [R-VA] Клауд, Майкл [R-TX] Клайберн, Джеймс Э. [D-SC] Клайд, Эндрю С. [R-GA] Коэн , Стив [D-TN] Коул, Том [R-OK] Комер, Джеймс [R-KY] Коннолли, Джеральд Э. [D-VA] Купер, Джим [D-TN] Корреа, Дж. Луис [D-CA ] Коста, Джим [D-CA] Кортни, Джо [D-CT] Крейг, Энджи [D-MN] Кроуфорд, Эрик А. «Рик» [R-AR] Креншоу, Дэн [R-TX] Крист, Чарли [ D-FL] Кроу, Джейсон [D-CO] Куэльяр, Генри [D-TX] Кертис, Джон Р. [R-UT] Дэвидс, Шарис [D-KS] Дэвидсон, Уоррен [R-OH] Дэвис, Дэнни К. [D-IL] Дэвис, Родни [R-IL] Дин, Мадлен [D-PA] ДеФацио, Питер А.[D-OR] ДеГетт, Диана [D-CO] ДеЛауро, Роза Л. [D-CT] ДельБене, Сьюзан К. [D-WA] Дельгадо, Антонио [D-NY] Демингс, Вэл Батлер [D-FL] ДеСолнье, Марк [D-CA] ДеЖарле, Скотт [R-TN] Дойч, Теодор Э. [D-FL] Диас-Баларт, Марио [R-FL] Дингелл, Дебби [D-MI] Доггетт, Ллойд [D- TX] Дональдс, Байрон [R-FL] Дойл, Майкл Ф. [D-PA] Дункан, Джефф [R-SC] Данн, Нил П. [R-FL] Эллзи, Джейк [R-TX] Эммер, Том [ R-MN] Эскобар, Вероника [D-TX] Эшу, Анна Г. [D-CA] Эспайлат, Адриано [D-NY] Эстес, Рон [R-KS] Эванс, Дуайт [D-PA] Фэллон, Пэт [ R-TX] Финстра, Рэнди [R-IA] Фергюсон, А.Дрю, IV [R-GA] Фишбах, Мишель [R-MN] Фицджеральд, Скотт [R-WI] Фицпатрик, Брайан К. [R-PA] Флейшманн, Чарльз Дж. «Чак» [R-TN] Флетчер, Лиззи [D-TX] Фортенберри, Джефф [R-NE] Фостер, Билл [D-IL] Фокс, Вирджиния [R-NC] Франкель, Лоис [D-FL] Франклин, К. Скотт [R-FL] Фадж, Марсия Л. [D-OH] Фулчер, Расс [R-ID] Гаетц, Мэтт [R-FL] Галлахер, Майк [R-WI] Галлего, Рубен [D-AZ] Гараменди, Джон [D-CA] Гарбарино, Эндрю Р. [R-NY] Гарсия, Хесус Г. «Чуй» [D-IL] Гарсия, Майк [R-CA] Гарсия, Сильвия Р. [D-TX] Гиббс, Боб [R-OH] Хименес, Карлос А. .[R-FL] Гомерт, Луи [R-TX] Голден, Джаред Ф. [D-ME] Гомес, Джимми [D-CA] Гонсалес, Тони [R-TX] Гонсалес, Энтони [R-OH] Гонсалес, Висенте [D-TX] Гонсалес-Колон, Дженниффер [R-PR] Гуд, Боб [R-VA] Гуден, Лэнс [R-TX] Госар, Пол А. [R-AZ] Готхаймер, Джош [D-NJ] Грейнджер , Кей [R-TX] Грейвс, Гаррет [R-LA] Грейвс, Сэм [R-MO] Грин, Эл [D-TX] Грин, Марк Э. [R-TN] Грин, Марджори Тейлор [R-GA] Гриффит, Х. Морган [R-VA] Грихальва, Рауль М. [D-AZ] Гротман, Гленн [R-WI] Гест, Майкл [R-MS] Гатри, Бретт [R-KY] Хааланд, Дебра А.[D-NM] Хагедорн, Джим [R-MN] Хардер, Джош [D-CA] Харрис, Энди [R-MD] Харшбаргер, Диана [R-TN] Харцлер, Вики [R-MO] Гастингс, Элси Л. [D-FL] Хейс, Джахана [D-CT] Херн, Кевин [R-OK] Херрелл, Иветт [R-NM] Эррера Бейтлер, Хайме [R-WA] Хайс, Джоди Б. [R-GA] Хиггинс, Брайан [D-NY] Хиггинс, Клэй [R-LA] Хилл, Дж. Френч [R-AR] Хаймс, Джеймс А. [D-CT] Хинсон, Эшли [R-IA] Холлингсворт, Трей [R-IN] Хорсфорд, Стивен [D-NV] Хулахан, Крисси [D-PA] Хойер, Стени Х. [D-MD] Хадсон, Ричард [R-NC] Хаффман, Джаред [D-CA] Хьюзенга, Билл [R-MI] Исса, Даррелл Э.[R-CA] Джексон Ли, Шейла [D-TX] Джексон, Ронни [R-TX] Джейкобс, Крис [R-NY] Джейкобс, Сара [D-CA] Джаяпал, Прамила [D-WA] Джеффрис, Хаким С. [D-NY] Джонсон, Билл [R-OH] Джонсон, Дасти [R-SD] Джонсон, Эдди Бернис [D-TX] Джонсон, Генри С. «Хэнк» младший [D-GA] Джонсон, Майк [R-LA] Джонс, Мондер [D-NY] Джордан, Джим [R-OH] Джойс, Дэвид П. [R-OH] Джойс, Джон [R-PA] Кахеле, Кайалии [D-HI] Каптур , Марси [D-OH] Катко, Джон [R-NY] Китинг, Уильям Р. [D-MA] Келлер, Фред [R-PA] Келли, Майк [R-PA] Келли, Робин Л. [D-IL ] Келли, Трент [R-MS] Ханна, Ро [D-CA] Килди, Дэниел Т.[D-MI]Килмер, Дерек [D-WA]Ким, Энди [D-NJ]Ким, Янг [R-CA]Кинд, Рон [D-WI]Кинзингер, Адам [R-IL]Киркпатрик, Энн [D -AZ] Кришнамурти, Раджа [D-IL] Кастер, Энн М. [D-NH] Кустофф, Дэвид [R-TN] ЛаХуд, Дарин [R-IL] ЛаМальфа, Дуг [R-CA] Лэмб, Конор [D -PA] Ламборн, Дуг [R-CO] Ланжевен, Джеймс Р. [D-RI] Ларсен, Рик [D-WA] Ларсон, Джон Б. [D-CT] Латта, Роберт Э. [R-OH] ЛаТернер , Джейк [R-KS] Лоуренс, Бренда Л. [D-MI] Лоусон, Эл, младший [D-FL] Ли, Барбара [D-CA] Ли, Сьюзи [D-NV] Леже Фернандес, Тереза ​​[D -NM] Леско, Дебби [R-AZ] Летлоу, Джулия [R-LA] Левин, Энди [D-MI] Левин, Майк [D-CA] Лью, Тед [D-CA] Лофгрен, Зои [D-CA] ] Лонг, Билли [R-MO] Лоудермилк, Барри [R-GA] Ловенталь, Алан С.[D-CA] Лукас, Фрэнк Д. [R-OK] Люткемейер, Блейн [R-MO] Лурия, Элейн Г. [D-VA] Линч, Стивен Ф. [D-MA] Мейс, Нэнси [R-SC ] Малиновски, Том [D-NJ] Маллиотакис, Николь [R-NY] Мэлони, Кэролин Б. [D-NY] Мэлони, Шон Патрик [D-NY] Манн, Трейси [R-KS] Мэннинг, Кэти Э. [ D-NC] Мэсси, Томас [R-KY] Маст, Брайан Дж. [R-FL] Мацуи, Дорис О. [D-CA] МакБат, Люси [D-GA] Маккарти, Кевин [R-CA] Маккол, Майкл Т. [R-TX] Макклейн, Лиза К. [R-MI] МакКлинток, Том [R-CA] МакКоллум, Бетти [D-MN] МакИчин, А. Дональд [D-VA] Макговерн, Джеймс П.[D-MA] МакГенри, Патрик Т. [R-NC] МакКинли, Дэвид Б. [R-WV] МакМоррис Роджерс, Кэти [R-WA] МакНерни, Джерри [D-CA] Микс, Грегори В. [D- Нью-Йорк] Мейер, Питер [R-MI] Менг, Грейс [D-NY] Мейзер, Дэниел [R-PA] Мфуме, Квейси [D-MD] Миллер, Кэрол Д. [R-WV] Миллер, Мэри Э. [ R-IL] Миллер-Микс, Марианнетт [R-IA] Муленаар, Джон Р. [R-MI] Муни, Александр X. [R-WV] Мур, Барри [R-AL] Мур, Блейк Д. [R- UT] Мур, Гвен [D-WI] Морелл, Джозеф Д. [D-NY] Моултон, Сет [D-MA] Мрван, Фрэнк Дж. [D-IN] Маллин, Маркуэйн [R-OK] Мерфи, Грегори [ R-NC] Мерфи, Стефани Н.[D-FL] Надлер, Джеррольд [D-NY] Наполитано, Грейс Ф. [D-CA] Нил, Ричард Э. [D-MA] Негус, Джо [D-CO] Нельс, Трой Э. [R-TX ] Ньюхаус, Дэн [R-WA] Ньюман, Мари [D-IL] Норкросс, Дональд [D-NJ] Норман, Ральф [R-SC] Нортон, Элеонора Холмс [D-DC] Нуньес, Девин [R-CA] О’Халлеран, Том [D-AZ] Обернольте, Джей [R-CA] Окасио-Кортес, Александрия [D-NY] Омар, Ильхан [D-MN] Оуэнс, Берджесс [R-UT] Палаццо, Стивен М. [ R-MS] Паллоне, Фрэнк-младший [D-NJ] Палмер, Гэри Дж. [R-AL] Панетта, Джимми [D-CA] Паппас, Крис [D-NH] Паскрелл, Билл-младший [D- Нью-Джерси] Пейн, Дональд М., младший [D-NJ] Пелоси, Нэнси [D-CA] Пенс, Грег [R-IN] Перлмуттер, Эд [D-CO] Перри, Скотт [R-PA] Питерс, Скотт Х. [D-CA] Пфлюгер, Август [R-TX] Филлипс, Дин [D-MN] Пингри, Челли [D-ME] Пласкетт, Стейси Э. [D-VI] Покан, Марк [D-WI] Портер, Кэти [D-CA] Поузи, Билл [R-FL] Прессли, Аянна [D-MA] Прайс, Дэвид Э. [D-NC] Куигли, Майк [D-IL] Радеваген, Аумуа Амата Коулман [R-AS] Раскин, Джейми [D- MD] Рид, Том [R-NY] Решенталер, Гай [R-PA] Райс, Кэтлин М. [D-NY] Райс, Том [R-SC] Ричмонд, Седрик Л. [D-LA] Роджерс, Гарольд [ R-KY] Роджерс, Майк Д.[R-AL] Роуз, Джон В. [R-TN] Розендейл-старший, Мэтью М. [R-MT] Росс, Дебора К. [D-NC] Роузер, Дэвид [R-NC] Рой, Чип [R -TX] Ройбал-Аллард, Люсиль [D-CA]Руис, Рауль [D-CA]Рупперсбергер, CA Датч [D-MD]Раш, Бобби Л. [D-IL]Резерфорд, Джон Х. [R-FL] Райан, Тим [D-OH] Саблан, Грегорио Килили Камачо [D-MP] Салазар, Мария Эльвира [R-FL] Сан-Николас, Майкл FQ [D-GU] Санчес, Линда Т. [D-CA] Сарбейнс, Джон П. [D-MD] Скализ, Стив [R-LA] Скэнлон, Мэри Гей [D-PA] Шаковски, Дженис Д. [D-IL] Шифф, Адам Б. [D-CA] Шнайдер, Брэдли Скотт [D -IL] Шредер, Курт [D-OR] Шриер, Ким [D-WA] Швайкерт, Дэвид [R-AZ] Скотт, Остин [R-GA] Скотт, Дэвид [D-GA] Скотт, Роберт С.«Бобби» [D-VA] Сешнс, Пит [R-TX] Сьюэлл, Терри А. [D-AL] Шерман, Брэд [D-CA] Шеррилл, Мики [D-NJ] Симпсон, Майкл К. [R- ID] Сиры, Альбио [D-NJ] Слоткин, Элисса [D-MI] Смит, Адам [D-WA] Смит, Адриан [R-NE] Смит, Кристофер Х. [R-NJ] Смит, Джейсон [R- MO] Смакер, Ллойд [R-PA] Сото, Даррен [D-FL] Спанбергер, Эбигейл Дэвис [D-VA] Спартц, Виктория [R-IN] Спейер, Джеки [D-CA] Стэнсбери, Мелани Энн [D- NM] Стэнтон, Грег [D-AZ] Штаубер, Пит [R-MN] Стил, Мишель [R-CA] Стефаник, Элиз М. [R-NY] Стайл, Брайан [R-WI] Штойбе, В.Грегори [R-FL] Стивенс, Хейли М. [D-MI] Стюарт, Крис [R-UT] Стиверс, Стив [R-OH] Стрикленд, Мэрилин [D-WA] Суоцци, Томас Р. [D-NY] Суолвелл, Эрик [D-CA] Такано, Марк [D-CA] Тейлор, Ван [R-TX] Тенни, Клаудия [R-NY] Томпсон, Бенни Г. [D-MS] Томпсон, Гленн [R-PA] Томпсон, Майк [D-CA] Тиффани, Томас П. [R-WI] Тиммонс, Уильям Р. IV [R-SC] Титус, Дина [D-NV] Тлайб, Рашида [D-MI] Тонко, Пол [D -NY] Торрес, Норма Дж. [D-CA] Торрес, Ричи [D-NY] Трэхан, Лори [D-MA] Троун, Дэвид Дж. [D-MD] Тернер, Майкл Р. [R-OH] Андервуд , Лорен [D-IL] Аптон, Фред [R-MI] Валадао, Дэвид Г.[R-CA] Ван Дрю, Джефферсон [R-NJ] Ван Дайн, Бет [R-TX] Варгас, Хуан [D-CA] Визи, Марк А. [D-TX] Вела, Филемон [D-TX] Веласкес , Нидия М. [D-NY] Вагнер, Энн [R-MO] Уолберг, Тим [R-MI] Валорски, Джеки [R-IN] Вальц, Майкл [R-FL] Вассерман Шульц, Дебби [D-FL] Уотерс, Максин [D-CA] Уотсон Коулман, Бонни [D-NJ] Вебер, Рэнди К. старший [R-TX] Вебстер, Дэниел [R-FL] Уэлч, Питер [D-VT] Венструп, Брэд Р. [R-OH] Вестерман, Брюс [R-AR] Векстон, Дженнифер [D-VA] Уайлд, Сьюзен [D-PA] Уильямс, Никема [D-GA] Уильямс, Роджер [R-TX] Уилсон, Фредерика С. .[D-FL] Уилсон, Джо [R-SC] Виттман, Роберт Дж. [R-VA] Вомак, Стив [R-AR] Райт, Рон [R-TX] Ярмут, Джон А. [D-KY] Янг , Дон [R-AK] Зелдин, Ли М. [R-NY] Любой член Сената Болдуин, Тэмми [D-WI] Баррассо, Джон [R-WY] Беннет, Майкл Ф. [D-CO] Блэкберн, Марша [ R-TN] Блюменталь, Ричард [D-CT] Блант, Рой [R-MO] Букер, Кори А. [D-NJ] Бузман, Джон [R-AR] Браун, Майк [R-IN] Браун, Шеррод [ D-OH] Берр, Ричард [R-NC] Кантвелл, Мария [D-WA] Капито, Шелли Мур [R-WV] Кардин, Бенджамин Л. [D-MD] Карпер, Томас Р. [D-DE] Кейси , Роберт П., младший [D-PA] Кэссиди, Билл [R-LA] Коллинз, Сьюзен М. [R-ME] Кунс, Кристофер А. [D-DE] Корнин, Джон [R-TX] Кортес Масто, Кэтрин [D -NV] Коттон, Том [R-AR] Крамер, Кевин [R-ND] Крапо, Майк [R-ID] Круз, Тед [R-TX] Дейнс, Стив [R-MT] Дакворт, Тэмми [D-IL ] Дурбин, Ричард Дж. [D-IL] Эрнст, Джони [R-IA] Файнштейн, Дайэнн [D-CA] Фишер, Деб [R-NE] Гиллибранд, Кирстен Э. [D-NY] Грэм, Линдси [R -SC] Грассли, Чак [R-IA] Хагерти, Билл [R-TN] Харрис, Камала Д. [D-CA] Хассан, Маргарет Вуд [D-NH] Хоули, Джош [R-MO] Генрих, Мартин [ D-NM] Хикенлупер, Джон У.[D-CO] Хироно, Мэйзи К. [D-HI] Хувен, Джон [R-ND] Хайд-Смит, Синди [R-MS] Инхоф, Джеймс М. [R-OK] Джонсон, Рон [R-WI ] Кейн, Тим [D-VA] Келли, Марк [D-AZ] Кеннеди, Джон [R-LA] Кинг, Ангус С.-младший [I-ME] Клобучар, Эми [D-MN] Лэнкфорд, Джеймс [ R-OK] Лихи, Патрик Дж. [D-VT] Ли, Майк [R-UT] Леффлер, Келли [R-GA] Лухан, Бен Рэй [D-NM] Ламмис, Синтия М. [R-WY] Манчин , Джо, III [D-WV] Марки, Эдвард Дж. [D-MA] Маршалл, Роджер [R-KS] МакКоннелл, Митч [R-KY] Менендес, Роберт [D-NJ] Меркли, Джефф [D-OR ] Моран, Джерри [R-KS] Мурковски, Лиза [R-AK] Мерфи, Кристофер [D-CT] Мюррей, Пэтти [D-WA] Оссофф, Джон [D-GA] Падилья, Алекс [D-CA] Пол , Рэнд [R-KY] Питерс, Гэри С.[D-MI] Портман, Роб [R-OH] Рид, Джек [D-RI] Риш, Джеймс Э. [R-ID] Ромни, Митт [R-UT] Розен, Джеки [D-NV] Раундс, Майк [R-SD] Рубио, Марко [R-FL] Сандерс, Бернард [I-VT] Сассе, Бен [R-NE] Шац, Брайан [D-HI] Шумер, Чарльз Э. [D-NY] Скотт, Рик [R-FL] Скотт, Тим [R-SC] Шахин, Жанна [D-NH] Шелби, Ричард С. [R-AL] Синема, Кирстен [D-AZ] Смит, Тина [D-MN] Стабеноу, Дебби [D-MI] Салливан, Дэн [R-AK] Тестер, Джон [D-MT] Тьюн, Джон [R-SD] Тиллис, Томас [R-NC] Туми, Патрик [R-PA] Тубервиль, Томми [R -AL] Ван Холлен, Крис [D-MD] Уорнер, Марк Р.[D-VA] Уорнок, Рафаэль Г. [D-GA] Уоррен, Элизабет [D-MA] Уайтхаус, Шелдон [D-RI] Уикер, Роджер Ф. [R-MS] Уайден, Рон [D-OR] Янг , Тодд [R-IN]

Стипендии факультета творческих исследований | Творческий запрос + инициатива Mountaintop

 

Управление творческих исследований приглашает преподавателей Лихай подать заявку на получение стипендий факультета творческих исследований (CIFF). Эти стипендии помогают преподавателям переосмыслить и переработать существующие курсы путем интеграции новых (или других) активных педагогических приемов.Нас особенно интересуют 1) педагогика, основанная на проектах, когда учащиеся создают новые знания или материальные произведения, и 2) педагогика, основанная на исследованиях, когда учащиеся выбирают новые интеллектуальные, творческие и художественные пути.

Эти стипендии основаны на идее о том, что творчество ведет к самой глубокой форме обучения, потому что помогает учащимся осознать актуальность своей работы, а также требует тщательного изучения и оригинальных исследований, часто с участием сообщества практиков (например,грамм. жители Южного Вифлеема, медицинские работники в Гане, предприятия в долине Лихай, студенческие клубы, исследовательские группы по астробиологии). CIFF нацелены на поддержку преподавателей, которые хотят интегрировать этот дух творчества в свои курсы, и вдохновить студентов взять на себя радикальную ответственность за процесс обучения, а также отстаивать свои проекты, связанные с курсом, после окончания курса. У студентов есть возможность продвигать проекты через другие ресурсы Lehigh, такие как курсы Creative Inquiry (CINQ), Mountaintop Initiative, Институт предпринимательства, творчества и инноваций Бейкера, Wilbur Design Labs, [email protected] Center и т. д.

Ресурсы CIFF:

Стипендиаты факультета творческих исследований получат 1) дискреционное финансирование в размере 500 долларов США за семестр в течение двух семестров (всего 1000 долларов США) на свои неограниченные счета; 2) расходы по проекту (максимум 2000 долларов США) по запросу/необходимости в течение стипендии; и 3) возмещение до 2500 долларов США за поездку для представления рецензируемой статьи о своей работе CIFF на национальной конференции. Командировочные средства могут быть использованы для регистрации на конференцию и/или для покрытия общих дорожных расходов.Управление творческих исследований и Центр инноваций в преподавании и обучении (CITL) предоставят индивидуальную консультационную поддержку по конкретным курсам, а также помогут разработать инструменты оценки для оценки влияния педагогических инноваций на результаты обучения учащихся (а также как результаты, выходящие за рамки результатов обучения).

Ожидания CIFF:

В 2020-21 учебном году Управление творческих исследований предоставит до десяти (10) стипендий преподавателей КИ. Требуется участие в течение двух семестров учебного года, и стипендиаты посещают обязательный ознакомительный семинар на полдня в начале осеннего семестра.Кроме того, стипендиаты будут участвовать в других семинарах и ежемесячных обеденных встречах для обмена дополнительными знаниями каждый семестр. Стипендиаты будут иметь доступ к специальным семинарам по таким темам, как «Выбор подходящей педагогики активного обучения», «Обучение на основе запросов», «Поиск финансирования для увлеченных проектов», «Поиск финансирования из нетрадиционных источников», «Использование творческих пространств» и «Баланс исследований/обучения/обслуживания преподавателей». и творческий запрос. Ожидается, что стипендиаты поделятся своей работой на симпозиуме CITL по преподаванию и обучению в апреле 2021 года, а студенческие проекты должны представить свои проекты на выставке Lehigh Expo 2021 года.

Процесс подачи заявки

Все преподаватели, работающие полный рабочий день, включая профессоров практики, имеют право подать заявку. В настоящее время преподаватели, работающие неполный рабочий день и адъюнкт, не имеют права подавать заявки. Пожалуйста, отправьте пакет документов по электронной почте на адрес [email protected] Заявки должны включать:

  1. Заявление о заинтересованности (1-2 страницы), в котором излагается ваша философия преподавания и конкретно упоминается предыдущий опыт активной педагогики или заинтересованность в ней;
  2. Одностраничный документ с описанием трех возможных сценариев того, как обучение на основе проектов и/или творческие исследования могут быть интегрированы в курс(ы), которые вы преподаете;
  3. Письмо поддержки от заведующего кафедрой.

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара: диагностика и лечение

При анемии в крови уровень гемоглобина. С этим заболеванием на протяжении всей жизни приходится сталкиваться многим людям. Более того, он не обходит стороной даже маленьких детей. Большинство разновидностей болезни вызваны неправильным питанием, дефицитом витаминов или приемом некоторых лекарств. После устранения провоцирующего фактора устраняются все симптомы. Среди всего многообразия патологических процессов выделяется один сложный и очень опасный.Это гемолитическая анемия Минковского-Шоффара. Именно о ней и пойдет речь в сегодняшней статье.

Что такое анемия?

Под анемией принято понимать состояние организма, характеризующееся резким снижением эритроцитов и гемоглобина. Некоторые разновидности болезни приводят к изменению формы эритроцитов. Со временем они теряют свои основные функции.

Анемия часто сопутствует различным заболеваниям, но никогда не бывает первичной. Вот почему нельзя оставлять расстройство без внимания.Необходимо как можно быстрее найти его причину и постараться устранить.

Особенности гемолитической анемии

Понятие «гемолитическая анемия» включает обширную группу заболеваний. Все они характеризуются общим патогенезом. Усиленное разрушение эритроцитов приводит к увеличению продуктов их распада и к усилению эритропоэза. Нарушается цикл образования красных тел. Процессы их разрушения постепенно начинают преобладать над механизмами возникновения и созревания.

Все гемолитические анемии условно делят на две группы: наследственные и приобретенные. В этой статье мы более подробно остановимся на первой версии. Чтобы быть более точным, рассмотрим, что такое наследственная анемия Минковского-Шоффара.

В медицинских справочниках можно найти несколько наименований, описывающих патологический процесс. К ним относятся микросфероцитарная анемия, наследственный сфероцитоз и болезнь Минковского-Шоффара. Чаще всего фамилия используется для фамилий ученых-первопроходцев.

Это заболевание считается очень распространенным (1 случай на каждые 5 тысяч человек). Диагностируется в основном у жителей Северной Европы. Первые признаки становятся заметными у детей в раннем возрасте. Если своевременно не начать лечить заболевание, его течение негативно скажется на работе всего организма.

Причины и механизм развития заболевания

Анемия Минковского-Шоффара сопровождается нарушением структуры и функции клеточной мембраны эритроцитов.В результате происходящих процессов они меняют свою форму на круглую, становятся ломкими. Появляются первые признаки гемолиза — разрушение эритроцитов с одновременным выделением гемоглобина.

У здорового человека эритроциты по своей форме напоминают двояковогнутый диск, благодаря чему свободно перемещаются по сосудам. При анемии в мембране этих элементов нарушается синтез белка. Это приводит к проникновению жидкости в клетки. По этой причине они меняют свою форму.Проходя по сосудам, эритроциты сильно деформируются, а через некоторое время начинают разрушаться. На фоне происходящих процессов резко падает уровень эритроцитов, развивается гемолитическая анемия.

Если у кого-то из родителей уже диагностирован этот недуг, он обязательно унаследует ребенка. Очень редко рождаются больные дети у совершенно здоровых мам и пап. В этом случае анемия развивается на фоне изменений ДНК. Мутация первичного гена происходит еще во время внутриутробного развития плода.Обязательным условием развития заболевания является воздействие на организм матери следующих факторов:

  • облучение, рентгеновское излучение;
  • отравление солями тяжелых металлов, наркотическими веществами, никотином;
  • вирусная атака.

Под влиянием вышеперечисленных факторов возникает не только анемия Минковского-Шоффара, но и более серьезные патологии. Поэтому во время беременности женщина должна стараться беречь свой организм.

Первые симптомы

Клиническая картина во многом определяется степенью выраженности патологического процесса и количеством измененных эритроцитов.Его первые симптомы можно наблюдать у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Течение анемии этого вида обычно волнообразное. Приступы гемолитического криза, когда происходит одновременное разрушение большого количества эритроцитов, сменяются периодами затишья. Симптомы могут немного отличаться.

Например, в межприступный период болезни проявляются признаки анемии. Среди них можно выделить бледность кожи, слизистых оболочек и склер глаз. При гемолитическом кризе клиническая картина видоизменяется и сопровождается следующими симптомами:

  1. Повышение температуры до 38 градусов, головная боль, общее недомогание.
  2. Развитие желтухи.
  3. Боли в животе спастического характера.
  4. Дискомфорт в области печени из-за ее увеличения.
  5. Воспаление селезенки.

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара также встречается у взрослых. Наиболее частая причина обращения к врачу в этом случае – желтизна кожных покровов. Однако в большинстве случаев это заболевание протекает бессимптомно. О ее существовании больные узнают случайно и обычно при плановом осмотре.

Медицинский осмотр

Диагностика анемии Минковского-Шоффара достаточно проста. При подозрении на заболевание и появлении его начальных симптомов следует обратиться за медицинской помощью. Патологии кроветворной системы находятся в компетенции врача-гематолога. После изучения жалоб больного и его семейного анамнеза специалист должен произвести осмотр кожи и склер, пальпацию живота. Обязательно ультразвуковое исследование печени и селезенки, так как одним из симптомов заболевания является увеличение размеров этих органов.

Одновременно гематолог дает направление на ряд лабораторных исследований. Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара подтверждается следующими изменениями:

  1. Моча: гемоглобинурия, повышение белка и уробилина.
  2. Биохимия крови: снижение холестерина, повышение лактатдегидрогеназы, повышение непрямого билирубина.
  3. Исследование эритроцитов: выраженный ретикулоцитоз, уменьшение размеров клеток, снижение их осмотической устойчивости.
  4. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, незначительное снижение тромбоцитов и лейкоцитов, снижение цветового показателя.

Окончательно подтвердить предварительное заключение помогает проведение электрофореза белков мембран эритроцитов в сочетании с их количественным определением.

Дифференциальная диагностика

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара у детей иногда вызывает трудности при диагностике. Это заболевание имеет сходные с другими аутоиммунными патологиями симптомы.Поэтому врачам следует знать некоторые отличительные и характерные черты этого вида анемии.

В первую очередь речь идет о наследственной предрасположенности. Лишь в исключительных случаях оба родителя полностью здоровы. С другой стороны, у больного ребенка имеются явные изменения костей черепа. В случае сомнений дополнительно назначается проба Кумбса. Если анализ отрицательный, у больного подтверждается анемия Минковского-Шоффара. Диагностика на этом завершена.

Консервативные методы лечения

Терапия анемии подбирается в зависимости от ее тяжести.В спокойный период, как правило, вмешательство не требуется. При очередном приступе больного немедленно госпитализируют.

Консервативное лечение анемии Минковского-Шоффара включает следующие мероприятия:

  1. Заместительная терапия эритроцитарной массой, если уровень гемоглобина в крови падает до 70 г/л.
  2. Лечение альбумином назначают при высоком уровне билирубина.
  3. Для детоксикации организма с помощью инфузионной терапии.
  4. При отсутствии выраженного гемолитического криза показаны желчегонные препараты.

Продолжительность такой терапии, конкретные препараты и их дозировка – все эти вопросы решает врач индивидуально.

Оперативное вмешательство

Если микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара протекает в тяжелой форме, консервативное лечение не справляется с поставленными задачами, больному рекомендуется операция по удалению селезенки. Такой подход не излечивает болезнь полностью. С другой стороны, после вмешательства заметно снижается количество разрушенных эритроцитов, удлиняется их жизненный цикл.

Гемолитические кризы после операции не повторяются, но имеет ряд противопоказаний. Например, удаление селезенки не рекомендуется детям до 5 лет из-за высокой летальности в послеоперационном периоде. Отрицательной стороной процедуры является снижение сопротивляемости организма вирусным и грибковым инфекциям.

Альтернативное удаление селезенки Рассматривается эндоваскулярная окклюзия. Это еще один метод лечения, который часто используется для диагностики «микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара».Во время процедуры врач вводит в организм лекарство, которое провоцирует спазм и приводит к инфаркту селезенки. Часть его при этом сохраняет полноценное кровоснабжение и не теряет способности противостоять инфекциям.

Возможные осложнения

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара у детей Дошкольного возраста часто приводит к отставанию в умственном и физическом развитии. Особенно, если родители долгое время не обращались за медицинской помощью или игнорировали рекомендации врача.

У взрослых пациентов наиболее частым осложнением является желчнокаменная болезнь на фоне нарушений обмена билирубина.Дело в том, что гемолитический криз часто воспринимается как начало развития механической желтухи, поэтому правильное лечение откладывается. При наличии камней в желчном пузыре рекомендуется холецистэктомия со спленэктомией.

Прогноз на выздоровление

При легком течении болезни и своевременно проведенной операции по удалению селезенки прогноз благоприятный. Ремиссия обычно наступает сразу после гемолитического криза. Его продолжительность может варьироваться, но в большинстве случаев составляет около двух лет.

Методы профилактики

Анемия Минковского-Шоффара носит наследственный характер Поэтому предотвратить возникновение заболевания невозможно. В целях профилактики тяжелых форм заболевания больным с выявленной формой анемии рекомендуется периодически проходить полное обследование у гематолога.

При планировании беременности следует понимать, что вероятность развития заболевания у будущего ребенка составляет 50%. Поэтому новорожденному также показано постоянное наблюдение врача для выявления патологии на ранней стадии.

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара: диагностика и лечение

При анемии в крови резко снижается уровень гемоглобина. Многим людям приходится сталкиваться с этим заболеванием на протяжении всей жизни. Более того, он не обходит стороной даже маленьких детей. Большинство разновидностей болезни вызваны плохим питанием, дефицитом витаминов или приемом некоторых лекарств. После устранения провоцирующего фактора все симптомы прекращаются. Среди всего многообразия патологических процессов выделяется один сложный и очень опасный.Это гемолитическая анемия Минковского-Шоффара. Именно о ней пойдет речь в сегодняшней статье.

Что такое анемия?

Под анемией принято понимать состояние организма, характеризующееся резким снижением эритроцитов и гемоглобина. Некоторые разновидности болезни приводят к изменению формы эритроцитов. Со временем они теряют свои основные функции.

Анемия часто сопутствует различным заболеваниям, но никогда не бывает первичной. Именно поэтому не стоит оставлять расстройство без присмотра.Необходимо как можно быстрее найти его причину и постараться устранить.

Особенности гемолитической анемии

В понятие «гемолитическая анемия» входит обширная группа заболеваний. Все они характеризуются общим патогенезом. Усиленное разрушение эритроцитов приводит к увеличению продуктов их распада и к усилению эритропоэза. Цикл образования красных тел нарушен. Процессы их разрушения постепенно начинают превалировать над механизмами возникновения и созревания.

Все гемолитические анемии условно делят на две группы: наследственные и приобретенные. В этой статье мы более подробно остановимся на первом варианте. Чтобы быть более точным, рассмотрим, что представляет собой наследственная анемия Минковского-Шоффара.

В медицинских справочниках можно встретить несколько наименований, описывающих патологический процесс. Это и микросфероцитарная анемия, и наследственный сфероцитоз, и болезнь Минковского-Шоффара. Чаще всего фамилия используется по именам ученых-первопроходцев.

Это заболевание считается очень распространенным (1 случай на каждые 5 тысяч человек). Диагностируется в основном у жителей Северной Европы. Первые признаки становятся заметными у детей в раннем возрасте. Если своевременно не начать лечение заболевания, его течение негативно скажется на работе всего организма.

Причины и механизм развития болезни

Анемия Минковского-Шоффара сопровождается нарушением структуры и функций мембран эритроцитов.В результате происходящих процессов они меняют свою форму на круглую, становятся хрупкими. Появляются первые признаки гемолиза – разрушение эритроцитов с одновременным выделением гемоглобина.

У здорового человека эритроциты по своей форме напоминают двояковогнутый диск, благодаря чему они свободно перемещаются по сосудам. При анемии в мембране этих элементов нарушается синтез белка. Это приводит к проникновению жидкости в клетки. По этой причине они меняют свою форму.Проходя по кровеносным сосудам, эритроциты сильно деформируются, а через некоторое время начинают разрушаться. На фоне продолжающихся процессов резко падает уровень эритроцитов, развивается гемолитическая анемия.

Если у кого-то из родителей ранее был диагностирован этот недуг, он обязательно передастся ребенку. Крайне редко больные дети рождаются у совершенно здоровых мам и пап. В этом случае анемия развивается на фоне изменений в ДНК.Мутация первичного гена происходит еще во время внутриутробного развития. Обязательным условием развития заболевания является воздействие на организм матери следующих факторов:

  • излучение, рентгеновское излучение;
  • отравление солями тяжелых металлов, наркотическими веществами, никотином;
  • вирусная атака.

Под влиянием этих факторов может возникнуть не только анемия Минковского-Шоффара, но и более серьезные патологии. Поэтому во время беременности женщина должна стараться беречь свой организм.

Первые симптомы

Клиническая картина во многом определяется тяжестью патологического процесса и количеством измененных эритроцитов. Первые его симптомы можно наблюдать у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Течение анемии этого вида обычно волнообразное. Приступы гемолитического криза, когда происходит одновременное разрушение большого количества эритроцитов, сменяются периодами затишья. Однако симптомы могут незначительно отличаться.

Например, межприступный период болезни проявляется признаками анемии. Среди них можно выделить бледность кожи, слизистых оболочек и склер глаз. При гемолитическом кризе клиническая картина изменяется и сопровождается следующими симптомами:

  1. Лихорадка до 38 градусов, головная боль, общее недомогание.
  2. Развитие желтухи.
  3. Боли в животе носят спастический характер.
  4. Дискомфорт в области печени из-за ее увеличения.
  5. Воспаление селезенки.

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара также встречается у взрослых. Самая частая причина обращения к врачу в этом случае – желтизна кожи. Однако в большинстве случаев этот недуг протекает бессимптомно. О ее существовании больные узнают случайно и обычно при плановом осмотре.

Медицинский осмотр

Диагностика анемии Минковского-Шоффара достаточно проста. При подозрении на заболевание и появлении его начальных признаков следует обратиться за помощью к врачу.Патологии кроветворной системы находятся в ведении гематолога. После изучения жалоб больного и его семейного анамнеза специалист должен осмотреть кожу и склеру, пальпировать живот. УЗИ печени и селезенки обязательно, так как одним из симптомов заболевания является увеличение размеров этих органов.

Одновременно гематолог дает направление на ряд лабораторных исследований. Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара подтверждается при наличии следующих изменений:

  1. Моча: гемоглобинурия, повышение уровня белка и уробилина.
  2. Биохимия крови: снижение холестерина, рост лактатдегидрогеназы, повышение непрямого билирубина.
  3. Исследование эритроцитов: выраженный ретикулоцитоз, уменьшение размеров клеток, снижение их осмотической резистентности.
  4. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, незначительное снижение тромбоцитов и лейкоцитов, снижение цвета.

Электрофорез белков мембран эритроцитов в сочетании с их количественным определением позволяет подтвердить предварительное заключение.

Дифференциальная диагностика

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара у детей иногда вызывает трудности при диагностике. Это заболевание имеет сходные с другими аутоиммунными патологиями симптомы. Поэтому врачам следует знать некоторые отличительные и характерные признаки для данного вида анемии.

Прежде всего, это наследственная предрасположенность. Лишь в исключительных случаях оба родителя будут полностью здоровы. С другой стороны, у больного ребенка имеются явные изменения костей черепа.В сомнительных случаях дополнительно назначают пробу Кумбса. Если анализ отрицательный, у больного подтверждается анемия Минковского-Шоффара. Диагностика на этом считается завершенной.

Консервативное лечение

Терапия анемии подбирается в зависимости от ее тяжести. В период затишья, как правило, вмешательство не требуется. При очередном приступе больного немедленно госпитализируют.

Консервативное лечение анемии Минковского-Шоффара включает следующие меры воздействия:

  1. Заместительная терапия эритроцитами, если уровень гемоглобина в крови падает примерно до 70 г/л.
  2. Лечение альбумином показано при высоком уровне билирубина.
  3. Инфузионная терапия используется для детоксикации организма.
  4. При отсутствии выраженного гемолитического криза показаны желчегонные препараты.

Продолжительность такой терапии, конкретные препараты и их дозировка – все эти вопросы решает врач индивидуально.

Хирургическое вмешательство

Если микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара протекает в тяжелой форме, консервативное лечение не справляется с поставленными задачами, больному рекомендуется операция по удалению селезенки.Такой подход не излечивает болезнь полностью. С другой стороны, после вмешательства количество разрушенных эритроцитов заметно снижается, а их жизненный цикл удлиняется.

Гемолитические кризы после операции не повторяются, но она имеет ряд противопоказаний. Например, удаление селезенки не рекомендуется детям до 5 лет из-за высокой смертности в послеоперационном периоде. Отрицательной стороной процедуры является снижение сопротивляемости организма вирусным и грибковым инфекциям.

Альтернативным вариантом удаления селезенки считается эндоваскулярная окклюзия. Это еще один метод лечения, который часто востребован при диагнозе микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара. Во время процедуры врач вводит в организм лекарство, провоцирующее спазм и приводящее к инфаркту селезенки. Часть его после этого сохраняет полноценное кровоснабжение и не теряет способности противостоять инфекциям.

Возможные осложнения

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара у детей дошкольного возраста часто приводит к отставанию в умственном и физическом развитии.Особенно, если родители долгое время не обращались за медицинской помощью или игнорировали рекомендации врача.

У взрослых пациентов желчнокаменная болезнь считается наиболее частым осложнением, обусловленным нарушением обмена билирубина. Все дело в том, что гемолитический криз часто воспринимается как начало механической желтухи, поэтому правильное лечение затягивается. При наличии камней в желчном пузыре рекомендуется холецистэктомия вместе со спленэктомией.

Прогноз на выздоровление

При легком течении заболевания и своевременной операции по удалению селезенки прогноз благоприятный.Ремиссия обычно наступает сразу после гемолитического криза. Его продолжительность может варьироваться, но в большинстве случаев составляет около двух лет.

Симптомы болезни Минковского-Шоффара

Наследственный микросфероцитоз клинически проявляется в 50% случаев уже в неонатальном периоде; у подавляющего большинства больных заболевание начинается до подросткового возраста. Установлено, что раннее появление симптомов заболевания предопределяет более тяжелое течение.

Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома, обусловленных внутриклеточной локализацией гемолиза: желтуха, бледность кожи и слизистых оболочек, спленомегалия.

Интенсивность желтухи может быть различной и определяется уровнем непрямого билирубина. У ряда больных ихтиоз кожи и склер может быть единственным симптомом, с которым они обращаются к врачу. Именно к этим больным относится известное выражение Шоффара: «они более желтушны, чем больны». Отличительной особенностью желтухи является ее ахолоричность, то есть отсутствие желчных пигментов в моче, но имеется уробилинурия.

Бледность кожи и слизистых обусловлена ​​наличием анемии и ее выраженность зависит от степени анемии, вне гемолитического криза бледность менее выражена, во время криза — резко.

Степень выраженности спленомегалии вариабельна, в разгар криза селезенка значительно увеличена, при пальпации плотная, гладкая, болезненная. Имеется увеличенная печень. В компенсационном периоде спленомегалия сохраняется, но менее выражена.

У детей в возрасте 4-5 лет чаще встречаются камни в желчном пузыре, однако чаще всего желчнокаменная болезнь диагностируется у подростков. Желчнокаменная болезнь возникает примерно у 50% пациентов, которым не была проведена спленэктомия.

У больных часто отмечают башенный череп, готическое небо, широкую переносицу, аномалии зубов, синдактилию, полидактилию, радужную оболочку.При тяжелом, прогрессирующем течении заболевания возможны задержка роста, умственная отсталость, гипогенитализм.

В зависимости от тяжести трех форм заболевания. При легкой форме общее состояние удовлетворительное, гемолиз и спленомегалия выражены незначительно. При среднетяжелой форме отмечают легкую или умеренную анемию с некомпенсированным гемолизом и эпизодами желтухи, выраженной спленомегалией. При тяжелой форме наблюдается выраженная анемия, при которой необходимы повторные гемотрансфузии, могут возникать кризы майорной регенерации, наблюдается задержка роста.

Классификация наследственного сфероцитоза и показания к спленэктомии

Симптомы

Норма

Классификация сфероцитоза

Легко

Умеренная гравитация

Тяжелый

Гемоглобин (г/л)

110-160

110-150

80-120

60-80

Количество ретикулоцитов (%)

3.1-6

> 6

> 10

Ретикулоцитарный индекс

1,8-3

> 3

Содержание спектрина в эритроците (в % от нормы) 2

100

80-100

50-80

40-60

Осмотическая стабильность

Норма

Нормальный или слегка сниженный

Резкое снижение

Резкое снижение

Аутогемолиз без глюкозы (%) в присутствии глюкозы

> 60

> 60 > 10

0-80> 10

50> 10

Спленэктомия

 

Обычно нет необходимости

Необходимо выполнять до наступления полового созревания

Показано, лучше выполнять через 3 года

Клинические симптомы

 

Нет

Бледность, игенераторный криз, спленомегалия, ЖБ

Бледность, игенераторный криз, спленомегалия, ЖБ

Регенеративный криз — тяжелое осложнение гемолитического криза, в течении которого появляются симптомы гипоплазии костного мозга с избирательным поражением эритроидного ростка.Считается, что развитие арегенерального криза обычно связано с присоединением вирусной инфекции, вызванной парвовирусом В19. Регенеративные состояния костного мозга длятся от нескольких дней до 2 недель, вызывают тяжелую анемию и могут быть основной причиной смерти больного. Клинически отмечается выраженная бледность кожи и слизистых при полном отсутствии ихтиреза кожи и склер, увеличение селезенки отсутствует или не очень выражено, выраженности спленомегалии степени тяжести анемического криза не наблюдается.Ретикулоцитоза нет, вплоть до полного исчезновения ретикулоцитов из периферической крови. У ряда детей отмечается тромбоцитопения. Арегенераторные кризы наблюдаются преимущественно у детей в возрасте 3-11 лет и, несмотря на их выраженность, носят обратимый характер.

Течение анемии Минковского-Шоффара волнообразное, после развития криза улучшаются клинико-лабораторные показатели и наступает ремиссия, длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.

[1]

Осложнения

Гемолитический криз — резкое усиление гемолиза, чаще на фоне инфекции.

Эритробластопенический (апластический) криз — задержка созревания эритроидных клеток — часто связан с мегалобластными изменениями. Обычно провоцируется парвовирусной инфекцией В19, так как парвовирус В19 поражает развивающиеся нормобласты, вызывая преходящее прекращение их продукции.

Дефицит фолатов вследствие ускоренного оборота эритроцитов может привести к развитию выраженной мегалобластной анемии.

Желчнокаменная болезнь встречается примерно у половины нелеченных больных, вероятность ее развития увеличивается с возрастом.

Вторичная перегрузка железом встречается редко.

[2], [3]

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.