Адъювантная терапия что это значит: МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Содержание

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ И АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

О.Б. Карякин

МРНЦ РАМН, Обнинск

Основным видом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Несмотря на такое объемное вмешательство, хирургия помогает излечить лишь около 50% больных этим заболеванием. У остальных пациентов развивается рецидив или появляются метастазы, что в конечном итоге становится причиной их гибели (1). Наиболее значимым клиническим прогностическим признаком является стадия заболевания. В связи с этим уже несколько десятилетий ведется поиск улучшения отдаленных результатов лечения за счет комбинации хирургического вмешательства и химиотерапии.

В настоящее время принято считать, что переходноклеточный рак мочевого пузыря относится к химиочувствительным опухолям.

Использование различных режимов, оценка их эффективности и влияния на выживаемость стало предметом многочисленных исследований в последние годы. В основном используется два вида химиотерапии: неоадъювантная и адъювантная. Для применения каждого имеются свои показания, может быть еще до сих пор четко не определенные, и оба обладают целым рядом преимуществ и недостатков. Конечно, существенную роль играет и спектр препаратов, который за последние годы расширился, а новые комбинации постоянно активно изучаются. Одним из принципов эффективности химиотерапии является сочетание препаратов с различными механизмами действия без усиления суммарной токсичности, чтобы каждый их них можно было использовать в адекватной дозировке с наибольшей терапевтической активностью. С появлением комбинированных схем, содержащих цисплатину, в различных сочетаниях удается достичь полной и частичной регрессии у 40-75% больных раком мочевого пузыря.

Неоадъювантная химиотерапия используется до цистэктомии или лучевой терапии, проводимой по радикальной программе. Основным преимуществом неоадъювантной химиотерапии является возможность предсказать ответ опухоли на проводимое лечение и в связи с этим перспективы сохранения мочевого пузыря. Ведущими задачами неоадъювантного лечения являются:

    1) уменьшение объема опухолевого образования;
    2) цитотоксическое воздействие на микрометастазы, не определяемые клиническими и лучевыми методами диагностики;
    3) повышение абластичности операции и резектабельности опухоли.

Мочевой пузырь служит как бы маркером in vivo ответа опухоли на химиотерапию. В случае выраженной регрессии новообразования врач может продолжить лечение с надеждой на успех последующей терапии. В противоположном случае лечение необходимо приостановить и менять тактику ведения пациента. Регрессия микрометастазов вследствие проведенного лечения может быть теоретически сходной с первичной опухолью, однако, практически доказать это в клинических условиях невозможно. Размеры микрометастазов и их регрессия вследствие неоадъювантной химиотерапии также остаются предметом дискуссии.

Основным недостатком неоадъювантной химиотерапии является отсутствие истинной оценки регрессии первичной опухоли в связи с неточностью клинического стадирования. Несмотря на совершенство лучевых методов диагностики, ошибки в стадировании (Т) достигают 30-50%. Чувствительность компьютерной томографии в определении распространения опухоли за пределы стенки мочевого пузыря составляет 60-96%, а специфичность — от 66 до 93%. Следовательно, в среднем, у 17% больных остается нераспознанным распространение опухоли в клетчатку, а у 18% — гипердиагностика местного распространения опухоли (1). В противоположность адъювантной химиотерапии, неоадъювантное лечение проводится до радикальной операции или лучевой терапии. Следовательно, точность стадирования (рТ) первичной опухоли ниже, что может приводить к ошибкам и служить причиной последующей неверной тактики. В период использования неоадъювантной химиотерапии возможен риск прогрессирования заболевания у тех пациентов, которые не будут чувствительны к проводимому лечению.

Основная цель лечения пациентов раком мочевого пузыря — добиться полного исчезновения опухоли и сохранить мочевой пузырь как полноценно функционирующий орган. Однако ряд принципиальных вопросов не нашел ответов до настоящего времени. Может ли нерезектабельная опухоль после проведения неоадъювантной химиотерапии стать резектабельной? Может ли «консервативная» хирургия противостоять радикальной цистэктомии у пациентов с хорошим ответом на химиотерапию? Имеется ли убедительная связь регрессии опухоли с последующим безрецидивным периодом заболевания? И еще ряд других вопросов, требующих проведения клинических исследований и оценки отдаленных результатов.

Ряд пилотных исследований, предпринятых в этом направлении, показали, что органосохраняющая тактика с использованием неоадъювантной химиотерапии по своим результатам не уступает радикальному оперативному вмешательству. Хотя следует подчеркнуть, что основной целью при органосохраняющей тактике является увеличение продолжительности жизни пациента. Второй задачей, направленной на улучшение качества жизни, является сохранение мочевого пузыря.

Очень важным является отбор больных для органосохраняющего лечения. Наиболее принятыми критериями для него являются следующие:

  • возможность полного видимого удаления опухоли с помощью ТУР;
  • отсутствие гидронефроза, обусловленного опухолью;
  • полная регрессия опухоли после индукционной терапии.
В качестве индукционного лечения может быть сочетание ТУР с последующей неоадъювантной химиотерапией или химиолучевая терапия.

Первые сообщения о комбинированном подходе в сочетании с неоадъювантной химиотерапией появились около 10 лет назад. Tester и соавторы (2) сообщили результаты лечения 53 больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Пациентам проведена комбинированная терапия, включающая трансуретральную хирургию, химиотерапию, лучевую терапию в дозе 40 Гр с одновременным введением цисплатины. Неоадъювантная химиотерапия проводилась по схеме CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин).

На основании оценки результатов неоадъювантной химиолучевой терапии решался вопрос о выборе дальнейшей тактики лечения. В случае отсутствия опухоли при биопсии (цитологии) после неоадъювантного лечения принималось решение о сохранении мочевого пузыря, в противоположном случае выполнялась цистэктомия. Из 53 больных 34 не нуждались в выполнении цистэктомии ввиду полной регрессии опухоли. После 4 лет наблюдения 45% жили без признаков новообразования. Наблюдаемая 5-летняя выживаемость составила 48%. Ретроспективный анализ показал, что основными прогностическими критериями являются наличие или отсутствие гидронефроза и стадия опухоли.

Подобные исследования были проведены затем еще в ряде зарубежных клиник (3, 4, 5). Данные, представленные Kachnic и соавторами (6), показали, что 5-летня выживаемость составила 52%, и 43% больных сохранили мочевой пузырь без опухоли. Серия последующих исследований (7, 8, 9, 10, 11) показала, что органосохраняющая тактика с использованием неоадъювантной химиолучевой терапии позволяет добиться 5-летней выживаемости у 42-62% больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

В эти же сроки наблюдения у 40% удается сохранить мочевой пузырь без признаков опухоли.

Следовательно, неоадъювантная химиотерапия в сочетании с ТУР или лучевой терапией является одним из компонентов органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Крайне важным является отбор пациентов. Используя эту тактику можно добиться выживаемости, сравнимой с цистэктомией, и у 60-70% больных сохранить нормально функционирующий мочевой пузырь. Неоправданным является органосохраняющее лечение у пациентов в стадии Т3б-Т4, а также при обструкции мочеточника. Появление новых эффективных комбинаций химиопрепаратов, оптимизация лучевой терапии позволяют надеяться на дальнейшее развитие этого метода как альтернативы радикальной цистэктомии.

Адъювантная терапия используется после хирургического вмешательства или лучевой терапии. Как правило, такое лечение проводится у пациентов с высоким риском развития рецидива после радикальной операции. Основным преимуществом этого вида лечения является то, что оно выполняется после патологоанатомического исследования удаленного препарата. Следовательно, наиболее точно определяется стадия (Т) и последующий прогноз заболевания. Затрудняет оценку лечения отсутствие измеряемой опухоли, чтобы хотя бы относительно определить эффективность проводимого лечения. Кроме этого большинство больных раком мочевого пузыря пожилого возраста, что ограничивает проведение химиотерапии ввиду сопутствующих заболеваний.

Патологоанатомические исследования определяют глубину прорастания опухоли, лимфатическую и сосудистую инвазию, поражение регионарных лимфоузлов, «края резекции» в случае частичной цистэктомии. Внедрение в хирургическую практику ортотопической пластики (сохранение части мочеиспускательного канала) мочевого пузыря также связано с вероятностью развития местного рецидива. Современные иммуногистохимические методы дают возможность определить ряд маркеров, которые в той или иной мере позволяют судить о дальнейшем прогрессировании заболевания.

Наибольшее число исследований по использованию адъювантной терапии проведено у больных после радикальной цистэктомии. Практически нет данных по эффективности этого вида лечения после выполнения резекции мочевого пузыря (частичной цистэктомии). Показания к таким операциям у больных мышечно-инвазивным раком в настоящее время значительно сужены. Как правило, это опухоли, располагающиеся в области верхушки или передней боковой поверхности, когда можно свободно провести мобилизацию стенки мочевого пузыря, отступив 2-3 см от видимого края новообразования. При этом обязательно должна быть выполнена регионарная лимфаденэктомия с одной или двух сторон.

Адъювантная химиотерапия применяется также после глубокой трансуретральной резекции. Такой подход использовался английскими урологами, которые в последующем провели ряд исследований. В первоначальном сообщении после выполнения ТУР в качестве адъювантной химиотерапии использовался метотрексат в дозе до 2 г/м2 каждые 3 недели. Из 54 пациентов в стадии Т3 у 31 (57%) отмечена полная регрессия опухоли в течение 3-х лет наблюдения (12). В последующем исследовании эти же авторы сочетали метотрексат с цисплатином после трансуретрального удаления опухоли (13). Средний период наблюдения за этими пациентами составил 32 мес. Из 36 больных в стадии Т3 25 (60%) были живы и не имели опухоли на эти сроки наблюдения.

Данные по использованию этого метода после радикальной цистэктомии противоречивы. Это связано с небольшим количеством больных, включенных в исследование, различными схемами химиотерапии, критериями оценки и т.д. До сих пор остаются неясными и сроки проведения адъювантного лечения. Необходимо ли его проводить немедленно после патологоанатомического заключения или при появлении клинических признаков дальнейшего прогрессирования заболевания? Такое исследование в настоящее время проводится Европейской Организацией по лечению и исследованию рака в кооперации с другими онкологическими группами. Пациенты слепым методом делятся на две группы: одним химиотерапия проводится немедленно, другим — с отсрочкой по времени при выявлении рецидива заболевания.

В ряде исследований было показано, что адъювантная химиотерапия может удлинить безрецидивный период заболевания, однако, не влияет существенно на продолжительность жизни пациента.

Тем не менее, при наличии показаний для выполнения такого вида лечения нужно придерживаться следующих положений и рекомендаций.

    1. Адъювантная химиотерапия должна проводиться с включением препаратов платины.
    2. В настоящее время M-VAC и комбинация гемзар-цисплатин являются наиболее эффективными в лечении инвазивного рака мочевого пузыря.
    3. Большое значение для последующего течения заболевания имеют факторы прогноза. Более благоприятный исход у пациентов с хорошим статусом активности, отсутствием прорастания в соседние органы и стенки таза, а также у больных, где имеется только поражение лимфатических узлов.
    4. В связи с нарушением функции почек не все больные могут перенести комбинированную химиотерапию с препаратами платины. У таких пациентов может быть использована комбинация гемцитабин/карбоплатин или метотрексат/карбоплатин/винбластин.

Таким образом, использование неоадъювантного и адъювантного режимов химиотерапии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря расширяет возможности органосохраняющей тактики. Строгий отбор больных, разработка новых лекарственных комбинаций, оптимизация методов лучевой терапии позволяют надеяться на улучшение результатов и сохранение высокого качества жизни этих пациентов.

Список литературы:
1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. Москва, 2001.
2. Tester W, Porter A, Heaney J, et al: Neoadjuvant combined modality therapy with possible organ preservation for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 14:119-126, 1996.
3. Farah R, Chodak GW, Vogelzang NJ, et al: Therapy for invasive bladder carcinoma (a preliminary report). Int J Radiat Oncol Biol Phys 20:413-417, 1991.
4. Vogelzang NJ, Moormeier JA, Awan AM, et al: Methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin followed by radiotherapy or surgery for muscle invasive bladder cancer: The University of Chicago experience. J Urol 149:754-757, 1993.
5. Schultz TK, Herr HW, Zhang ZF, et al: Neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: Prognostic factors for survival in patients treated with MVAC with 5-year follow-up. J Clin Oncol 12:1394-1401, 1994.
6. Kachnic LA, Kaufman DS, Griffin PP, et al: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15:1022-1029, 1997.
7. Kaufman DS, Shipley WU, Griffin PP, et al: Selective preservation by combination treatment of invasive bladder cancer. N Engl J Med 329:1377-1382, 1993.
8. Sauer R, Birkenhake S, Kuhn R, et al: Efficacy of radiochemotherapy with platin derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40:121-127, 1998.
9. Tester W, Porter A, Asbell S, et al: Neoadjuvant combined modality therapy with possible organ preservation for invasive bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25:783-790, 1993.
10. Orsatti M, Curotto A, Canobbio L, et al: Alternating chemo-radiotherapy in bladder cancer: A conservative approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33:173-178, 1995.
11. Housset M, Maulard C, Chretlen YC, et al: Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder. A prospective study. J Clin Oncol 11:2150-2157, 1993.
12. Hall RR, Newling DWW, Ramsden PD, et al: Treatment of invasive bladder cancer by local resection and high dose methotrexate. Br J Urol 56:668, 1984.
13. Hall RR, Roberts JT, Marsh MM: Radical transurethral surgery in chemotherapy aiming at bladder preservation. In: Splinter T, Scher HI, eds. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer. New York, Wiley Liss, 163, 1990.

Недостаточно доказательств в пользу того, что применение противоопухолевых препаратов до и после операции повышает выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярным раком

Гепатоцеллюлярная карцинома, самый распространенный первичный рак печени, является шестым наиболее распространенным видом рака в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы приходится на Азию и Африку, однако недавние сообщения свидетельствуют о том, что заболеваемость первичным раком печени также повышается и в ряде развитых стран, главным образом – в Соединенных Штатах и Европе. В Юго-Восточной Азии и Африке гепатоцеллюлярная карцинома преимущественно связана с вирусом гепатита В, тогда как в западных странах и в Японии она связана с инфекцией, вызываемой вирусом гепатита С.

При гепатоцеллюлярной карциноме хирургическое вмешательство является основной формой лечения, но оно возможно лишь у небольшой части пациентов. Даже после радикального оперативного вмешательства нередко встречаются рецидивы, являющиеся основной причиной смерти. Таким образом, адъювантная (химиотерапия после операции) и неоадъювантная (химиотерапия перед операцией) терапия применяются для улучшения исходов.

Целью этого обзора является оценка эффективности и нежелательных явлений различных вариантов неоадъювантной (препаратов, назначаемых до операции) и адъювантной терапии (препаратов, назначаемых после операции) в сравнении с хирургическим вмешательством, а также хирургическим вмешательством в сочетании с плацебо или поддерживающей терапией (для снижения показателей рецидивов и повышения выживаемости при операбельной гепатоцеллюлярной карциноме). Всего было найдено 12 рандомизированных испытаний с участием 843 пациентов. Размер рандомизированных клинических испытаний варьировал от 30 до 155 пациентов. В девяти исследованиях из двенадцати преимуществ адъювантной терапии в отношении выживаемости показано не было. В двух исследованиях сообщалось о значимом различии в выживаемости, а в четырех исследованиях – в безрецидивной выживаемости в группе вмешательства; однако результаты обеих групп в одном из исследований были гораздо хуже по сравнению с другими исследованиями. В двух исследованиях, в которых не сообщалось об абсолютном преимуществе в выживаемости, сообщалось о значимых различиях в отношении безрецидивной выживаемости. Наиболее высокий уровень токсичности отмечался в исследовании с применением перорального 1-гексилкарбамоил 5-фторурацила, который привел к выбыванию из испытания по причине неблагоприятных событий 12 пациентов из 38.

В заключение, в этом обзоре был выявлен недостаток доказательств в пользу того, что адъювантная и неоадъювантная терапия повышают выживаемость при гепатоцеллюлярной карциноме, однако имеются ограниченные доказательства, позволяющие предположить, что неоадъювантная или адъювантная терапия могут оказывать положительное влияние на безрецидивную выживаемость.

Химиотерапия рака молочных желез

Рецидив опухоли в предстательной железе: выжить вопреки всему (пациенту 80 лет)

Существуют врачи, хорошие врачи и врачи от бога. В сети клиник Медскан работают именно такие специалисты, которые сражаются за жизнь пациента до последнего.

В этом интервью мы познакомим Вас с Сергеем Владимировичем Усычкиным — заведующим отделением лучевой терапии Медскан. Опыт работы доктора – более 12 лет. В течение нескольких лет он проходил стажировку и работал в испанской клинике лучевой терапии и радиохирургии Grupo IMO (Мадридский Институт Онкологии), а также длительное время работал под руководством профессора Цви Фукса, известного мирового эксперта по лучевой терапии рака предстательной железы (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Нью Йорк).

История пациента Сергея Владимировича заставляет верить в лучшее тогда, когда, казалось бы, не осталось надежды.

— Сергей Владимирович, расскажите нам об успешном лечении мужчины с рецидивом рака предстательной железы. Ваши коллеги называют этот случай чудом не иначе.

— Не скрою, я и сам был впечатлен результатом, которого мы добились с Александром. Мужчина обратился ко мне спустя 5 лет после брахитерапии, проведенной в одном из федеральных государственных центров. Лечение не остановило патологию, как результат — локальный рецидив рака. Врачи-урологи рекомендовали Александру пройти паллиативную гормональную терапию. По их прогнозам, радикальное хирургическое вмешательство вызвало бы осложнения, учитывая пожилой возраст пациента и его предыдущий опыт лучевого воздействия. При обследовании Александра я убедился, что опухолевый очаг в предстательной железе – единственное проявление заболевания в организме. В этой ситуации существует только две возможности лечения рецидива – либо радикальная операция, в которой уже отказали пациенту, либо повторная лучевая терапия. Теоретически второй метод также связан с высоким риском осложнений, так как нормальные ткани вокруг предстательной железы уже «выбрали» дозу облучения. Но все же, обсудив с пациентом все возможные последствия, мы остановились на варианте с повторной лучевой терапией. Этот выбор помог нам добиться успеха.

— Как проходили процедуры и сколько ушло времени на лечение?

— В 2016 году на линейном ускорителе Varian TrueBeam мы провели стереотаксическую лучевую терапию за 5 сеансов на рецидив опухоли в предстательной железе без каких-либо осложнений в процессе лечения. Современное оборудование, высокоточное планирование облучения и специальная техника защиты нормальных тканей позволили добиться основной цели лечения – подвести радикальную дозу на рецидив и «пощадить» нормальные ткани – прямую кишку, мочевой пузырь и уретру.

— Как себя чувствует пациент в настоящее время? Поддерживаете ли Вы связь?

— Разумеется, мы продолжаем общаться. Я никогда не бросаю своих пациентов после лечения. Они у меня все молодцы, регулярно сдают анализы на ПСА, заносят их в специальные дневники, заполняют опросники по побочным эффектам и качеству жизни. Александр – не исключение, он исправно проверяет свое состояние. Уже в течение первого года после лечения у него была отмечена выраженная положительная динамика в виде снижения ПСА с 4,3 нг/мл до 0,040 нг/мл. Пациент при этом не получал гормональную терапию. Никаких осложнений со стороны мочевого пузыря, уретры или прямой кишки не было отмечено. Сейчас, спустя более 4-х лет после повторной лучевой терапии, пациент следит за уровнем ПСА и этот показатель все эти годы остается низким (

«Мне повезло, что меня лечил профессионал Сергей Владимирович Усычкин. В 2016 г. он провел ювелирную операцию по лучевой терапии моей бедной простаты. Дело в том, что это был рецидив, т.е. дело рискованное. Тем не менее была проведена блестящая работа, результаты которой на лицо. Сейчас у меня хорошие показатели ПСА и такое чувство, что этот врач буквально вытащил меня из опасной ситуации. Большое ему спасибо!»

Меня очень растрогало это письмо.

— Что бы Вы пожелали людям, которые оказались в ситуации Александра?

Никогда не отчаивайтесь. Не тяните время, ищите того самого врача, который найдет выход из вашей ситуации. Скажу банальную фразу, но онкология сегодня – не приговор. На моих глазах в Медскане сотни пациентов побеждают страшную болезнь, потому что получают качественное лечение и ежедневный контроль со стороны докторов. Нам есть чем гордиться!

*Имя пациента изменено с целью сохранения анонимности и врачебной этики.

Показать полностью

Таргетная терапия рака — Онкологічна клініка ІННОВАЦІЯ

Авастин (бевацизумаб)

Авастин – устраняет разрастание сосудов раковой опухоли. Лечение Авастином уже на первом курсе терапии дает заметное уменьшение сосудистой сетки раковой опухоли, снижается ее кровенаполнение и следовательно рост опухоли замедляется. При дальнейшем использовании Авастином рак переходит из стадии разрастания в стабильную хроническую стадию. Недаром «Авастин» получил статус «прорыв года» и считается наиболее эффективным препаратом. Авастин позволяет существенно повысить эффективность при лечении химиотерапией злокачественных опухолей молочной железы, легкого, почек, толстой кишки, а также глиобластомы головного мозга. При некоторых видах рака Авастин используют в комбинации с Герцептином, который является одним из первоначальных таргетных препаратов.

Герцептин

Терапия Герцептином показала, что выживаемость пациентов увеличивается на 40%, в два раза снизился показатель возникновения рецидива. На сегодняшний день проводится исследование по лечению химиотерапией с использованием Герцептина для опухолей желудка. Результаты проведенных исследований подтверждают положительный результат.

Иресса и Тарцева

Иресса – наиболее эффективен, как правило, при лечении химиотерапией рака легкого у некурящих женщин, но в любом случае его применение способствует уменьшению размеров опухоли у большинства пациентов. Сочетание Ирессы в комбинации со стандартными противоопухолевыми препаратами дает положительный эффект. Также таргетная терапия Ирессой назначается для облегчения состояния пациента, у которого после проведения различных методов лечения рака, не наступило положительного результата. При применении Ирессы в 30-40% случаях пациенты ощущают значительное улучшение самочувствия.

Тарцева (эрлотиниб) – наиболее популярный таргетный препарат. Он назначается при некоторых видах опухоли легких в тех случаях, когда традиционная терапия не дала положительного эффекта. Тарцева понижает или блокирует разрастание опухоли, облегчает самочувствие больных, увеличивает выживаемость и способствует устранению симптомов болезни, таких как боль, одышка и кашель. В настоящее время лечение химиотерапией при помощи Тарцевы дает положительный результат в метастатическом раке почки, раке печени, раке поджелудочной железы, плоскоклеточном раке пищевода, а также при лечении меланомы и глиобластомы. В настоящее время проводятся исследования сочетания Тарцевы с таргетным препаратом Авастин для лечения плоскоклеточного рака.

Нексавар и Тайверба

Сорафениб (нексавар) используется при лечении рака почек. Лечение Сорафенибом и Сунитинибом препятствует разрастанию опухоли, облегчают самочувствие больных и увеличивает продолжительность жизни пациента.

Тайверба (лапатиниб) – применяется при опухолях молочной железы у пациентов, которым уже была проведена терапия противоопухолевыми препаратами. Тайверба считается лучшим современным лекарственным средством. Лечение химиотерапией Тайвербой назначают при обширном и метастатическом раке молочной железы. Совместное применение Тайвербы с Кселодой повышает эффективность лечения. При использовании только препарата Кселода положительный результат намного ниже. Применение Тайвербы не ограничивается только использованием его при лечении опухолей молочной железы, он также показал небольшой положительный результат при лечении метастатического поражения головного мозга.

Ритуксимаб – применяется для лечения неходжкинских лимфом.

Иматиниб используется в лечении хронического миелолейкоза и гастроинтестинальных стромальных опухолей.

Публикации

Общие рекомендации по лечению раннего рака молочной железы St. Gallen-2015, адаптированные экспертами Российского общества онкомаммологов.

20.10.2016

В.Ф. Семиглазов, Р.М. Палтуев, В.В. Семиглазов, Г.А. Дашян, Т.Ю. Семиглазова, П.В. Криворотько, К.С. Николаев

Статья была размещена в журнале «Опухоли женской репродуктивной системы» № 3 за 2015 год.

 

В марте 2015 г. завершила работу 14-я Международная конференция по раку молочной железы St. Gallen-2015, проведенная в Вене впервые.

Как и прежде, конференция закончилась принятием консенсус-документа о рекомендациях по местному и системному лечению ранних (операбельных) стадий рака молочной железы. Не все страны, включая Европу и Северную Америку, безоговорочно принимают отдельные положения рекомендаций. В частности, эксперты Российского общества онкомаммологов (РООМ) подходят с осторожностью к оценке «чистых» хирургических краев при выполнении органосохраняющего лечения, а также к планированию лечения минимальных опухолей pT1b–cN0M0. Впервые в практике работы конференции St. Gallen были рассмотрены и учтены в общих рекомендациях отдельные предложения экспертов РООМ по планированию адъювантного лечения в зависимости от биологических и клинико-анатомических характеристик заболевания. Многие положения наших рекомендаций 2012–2013 гг. нашли свое отражение в итоговой резолюции международного консенсуса St. Gallen. Это касается как лечебно-ориентированной классификации подгрупп рака молочной железы в целом, так и проблем стандартизации оценки маркера активности опухоли Ki-67 в различных лабораториях и вопроса об улучшении прогностической эффективности использования маркеров ER и PR.

Основные положения рекомендаций St. Gallen учитываются при разработке ESMO.

Под редакцией члена Панели экспертов St. Gallen, чл.-корр. РАН, заслуженного деятеля науки РФ, проф. В.Ф. Семиглазова

 

 

Оглавление

  • Введение
  • Подтипы рака молочной железы
  • Обсуждение Панели экспертов
  • Хирургия первично-операбельных форм
  • Хирургия подмышечной области
  • Лучевая терапия
  • Морфология (иммуногистохимическое исследование)
  • Адъювантная эндокринотерапия пременопаузальных пациенток
  • Адъювантная эндокринотерапия постменопаузальных пациенток
  • Адъювантная цитотоксическая химиотерапия
  • Адъювантная анти-HER-2-терапия
  • Неоадъювантная цитотоксическая химиотерапия при люминальных подтипах рака молочной железы
  • Неоадъювантная системная терапия при HER-2-позитивном раке молочной железы II стадии
  • Неоадъювантная системная терапия для пациенток с трижды негативным раком молочной железы
  • Неоадъювантная эндокринотерапия
  • Бисфосфонаты Пожилые пациентки Молодые пациентки
  • Мутации высокого риска
  • Рак молочной железы, диагностируемый во время беременности
  • Беременность после лечения рака молочной железы
  • Рак молочной железы у мужчин
  • Факторы образа жизни, снижающие риск рецидива
  • Краткое изложение рекомендаций лечения рака молочной железы ранних (операбельных) стадий
  • Заключение
  • Литература

 

Введение

В большинстве стран мира наблюдается нарастающая частота заболеваемости раком молочной железы (РМЖ), но ресурсы для лечения данной патологии ограничены. Большинство новых случаев РМЖ и смертельных исходов наблюдается в настоящее время в менее развитых регионах мира [1]. Многие страны имеют низкие затраты на здравоохранение в пересчете на душу населения, что резко ограничивает использование дорогих лабораторных тестов. Разработка эффективных, но менее дорогих видов лечения является важным приоритетом [2]. Панель экспертов одобрила результаты нескольких недавно проведенных клинических испытаний, включая SOFT и TEXT, проясняющие роль супрессии овариальной функции (ovarian function suppression, OFS) в комбинации с тамоксифеном или эксеместаном в эндокринотерапии пременопаузальных пациенток, а также испытание POEMS, подтверждающее протективную ценность лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) для сохранения овариальной функции при проведении адъювантной  цитотоксической овариэктомии [3–5]. Всплыл странный парадокс в обосновании локальных видов лечения. Что касается хирургического лечения, то здесь продолжается тенденция к менее экстенсивной (органосохраняющей) хирургии, приводящей к благоприятным исходам [6]. Но метаанализ 3 недавно  проведенных клинических испытаний лучевой терапии у N-позитивных пациентов выявил превосходство местного контроля заболевания и выживаемости при расширении полей радиации, включающих зоны регионарных лимфатических узлов (ЛУ) [7]. Однако в условиях популяционного исследования не наблюдалось такого благоприятного эффекта [8]. Гипофракционированные короткие курсы радиотерапии становятся приемлемой стандартной опцией, обеспечивая удобства для пациентов и сокращая стоимость лечения [9, 10]. Недавний обновленный обзор адъювантного применения ингибиторов ароматазы (ИА) свидетельствует о том, что стратегии первоначального лечения ИА лучше, чем исходная терапия тамоксифеном [11]. Метаанализ выявил превосходство результатов применения ИА в сравнении с тамоксифеном в этот период (когда виды лечения отличались), и этот дефицит не восполнялся после переключения с тамоксифена на ИА. Возможно, это и так для пациентов более высокого риска. Анализ исследования BIG 1-98 свидетельствует о том, что пациенты промежуточного риска характеризуются благоприятными исходами при любом режиме, включающем ИА, в то время как пациенты самого низкого риска имеют благоприятные отдаленные результаты на одном тамоксифене [12, 13]. Если лечение up-front ИА плохо переносится, переключение на тамоксифен безопасно и эффективно [14].

Подтипы рака молочной железы

Экстенсивный геномный  анализ  опухолей у больных РМЖ открыл 4 когерентные (последовательные) группы [15], схожие с биологическими подтипами, определяемыми профилированием генной экспрессии [16]. Подтипы РМЖ (табл. 1) могут быть определены мультипараметрическими молекулярными тестами, такими как PAM-50 [7] или Mamma Print / Blue Print [17]. Однако в клинической практике ключевым вопросом является не разделение на формальные «внутренне присущие» подтипы РМЖ, а распознавание пациентов, которые получат или не получат пользу от специфической терапии. В этих целях используется несколько мультипараметрических молекулярных маркеров [18, 19]. Поскольку в большинстве стран мира такие тесты неприменимы из-за логистических или финансовых причин, разработаны суррогатные подходы, использующие приемлемые иммуногистохимические (ИГХ) тесты для рецепторов эстрогенов (ER),  рецепторов прогестерона (PR), индекса Ki-67 и сверхэкспрессии или амплификации HER-2 с помощью in situ гибридизации (FISH), хотя с меньшей прогностической информацией, чем формальное молекулярное тестирование [20, 21]. Стандартные патоморфологические характеристики представляются адекватными для выделения клинически полезных групп, таких как трижды негативный, HER-2-позитивный гормонрецептор-негативный и HER-2-позитивный гормонрецептор-позитивный РМЖ, для которых лечебные рекомендации обычно не являются спорными. Зато наиболее часто возникают споры при выборе лечения  пациентов с люминальным заболеванием, определяемым наличием ER и / или PR, когда клиницисты стремятся избежать как избыточного, так и недостаточного лечения. Судя по сообщениям, наблюдаются существенные отличия использования химиотерапии у таких пациентов в различных географических зонах [22, 23].

Различные мультипараметрические оценки молекулярных маркеров всегда включают гены, отражающие пролиферативную активность. Поэтому можно полагать, что прогностическая информация в этих тестах в основном зависит от включенных пролиферативных генов [24]. ИГХ-измерение пролиферативной активности, использующее оценку Ki-67, оказалось спорным. При  этом мало сомнений, что измерение индекса Ki-67 обеспечивает надежную прогностическую информацию [25] и высокий его уровень предсказывает пользу от дополнительной цитотоксической химиотерапии. Однако  определение единственного (стандартного) полезного «разделительного среза» (cut-point) оказалось пока невозможным из-за остающихся аналитических и преаналитических барьеров [26, 27].


Таблица 1. Лечебно-ориентированная классификация подгрупп РМЖ (St. Gallen, 2015)

Клиническая группа

Примечания

Трижды негативный

Негативные ER, PR и HER-2

Гормон-рецептор-негативный HER-2-позитивный
(ER–/HER-2+)

Рекомендации ASCO/CAP

Гормон-рецептор-позитивный HER-2-позитивный
(ER+/HER-2+)

Рекомендации ASCO/CAP

Гормон-рецептор-позитивный HER-2-негативный
(ER+/HER-2–)

ERи/или PR-позитивные > 1 %1

Высокая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, низкая пролиферация, ограниченное распространение опухоли (tumour burden) (люминальный А), благоприятный прогноз, низкий риск рецидива заболевания

Прогностически благоприятные мультипараметрические молекулярные маркеры.

Высокая экспрессия ER/PR и низкий индекс Ki-672, малое число или отсутствие метастатических ЛУ (0–3), маленький размер опухоли (Т1, 2)

Промежуточный прогноз

Промежуточное значение только по 21-генной шкале риска среди нескольких мультипараметрических молекулярных маркеров.

Неопределенная степень риска и чувствительность к эндокринотерапии и цитотоксическому лечению

Низкая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, высокая пролиферация, значительное распространение опухоли (tumour burden) (люминальный В), высокий риск рецидива заболевания

Неблагоприятные мультипараметрические молекулярные маркеры.

Низкая экспрессия ER/PR и высокий индекс Ki-671, большее число метастатических ЛУ, III степень гистологической злокачественности, выраженная лимфоваскулярная инвазия, большой размер опухоли (Т3)

1 Значения ER между 1 и 9 % считаются сомнительными. Одна эндокринотерапия не может быть назначена больным с такими значениями ER;
2 оценка Ki-67 должна интерпретироваться с учетом местных лабораторных показателей, например, если в лаборатории среднее значение
Ki-67 при гормон-рецептор-положительном РМЖ составляет 20 %, значение 30 % или выше может считаться высоким, а 10 %или менее – низким.


Таблица 2. Результаты недавних исследований, представленные на 14-й Международной конференции по первичной терапии раннего РМЖ, и их влияние на тактику лечения больных (St. Gallen, Vienna, 2015)

Область и лечение

Состояние исследований/влияние на тактику лечения

Хирургическое лечение

За последние десятилетия местно-регионарные рецидивы возникают реже [28]. Метаанализ исследований хирургического  лечения не показал дальнейшей выгоды при достижении более широких «чистых» краев резекции, чем «отсутствие красителя на опухоли» [29]. Этот вывод применим независимо от характеристик опухоли, таких как дольковый гистотип рака, обширный внутрипротоковый компонент, молодой возраст или неблагоприятный биологический подтип [6].

Как было показано в ряде крупных исследований, у женщин с опухолями T1–2 и клинически негативными ЛУ (cN0) отказ от подмышечной лимфаденэктомии при наличии макрометастазов в 1 или 2 ЛУ [30, 31] оказался безопасным [32].
В большом популяционном исследовании в США, включавшем более 200 тыс. женщин, было отмечено, что 7 % из них подверглись контралатеральной профилактической мастэктомии. Хотя наблюдалось небольшое преимущество в показателе выживаемости [33], не была доступна информация о статусе BRCA, который, как известно, является показанием к профилактической мастэктомии и маркером получения пользы от такой операции [34].
За последние 2 десятилетия в США отмечается увеличение частоты выполнения контралатеральных профилактических мастэктомий, в частности у женщин моложе 40 лет [35]. В Европе такая тенденция менее выражена [36, 37].
Биопсия сигнальных ЛУ у пациентов, получивших неоадъювантную химиотерапию, является выполнимым и точным методом [38–41]. У больных с поражением подмышечных ЛУ до начала неоадъювантной химиотерапии частота ложноотрицательных результатов биопсии сигнальных ЛУ высоко коррелирует с числом выявленных и удаленных для исследования сигнальных ЛУ.
Органосохраняющее лечение после неоадъювантной химиотерапии возможно даже при мультифокальной или мультицентричной опухоли при условии достижения «чистых» краев резекции или в случае, если в результате неоадъювантного лечения был достигнут полный патоморфологический регресс опухоли (рCR) [42]

Местно-регионарная лучевая терапия

Обзор 3 последних исследований по лучевой терапии, включавших  N-позитивных пациентов (pN+), показал превосходный контроль за заболеванием и более высокие показатели выживаемости при включении в поля облучения зон регионарного лимфооттока [7]

Прогностическое значение мультипараметрических молекулярных маркеров

В исследовании NSABP B-14 было показано, что Oncotype DX® является предиктором отдаленного рецидива [43]. Тем не менее в исследовании ATAC он не являлся предиктором отдаленного рецидива после эндокринотерапии, в то время как шкала PAM-50 ROR® и основанная на ИГХ шкала IHC4® являлись прогностически значимыми и после завершения 5 лет эндокринотерапии [44, 45]. Кроме того, в австрийских исследованиях ABCSG 6 и ABCSG 8 молекулярный маркер EndoPredict® был прогностически значимым спустя 5 лет, особенно в сочетании с клиническими факторами [46]. В 2 исследованиях было показано, что маркер Breast Cancer Index® (BCI) был значимым в оценке прогноза раннего и позднего дистанционного (метастатического) рецидива [47]

Улучшение адъювантной эндокринотерапии у пременопаузальных женщин

Комбинированный анализ испытаний TEXT и SOFT показал явное преимущество применения ИА эксеместана против тамоксифена в сочетании с подавлением функции яичников, в основном с использованием трипторелина [5]. Последующий анализ исследования SOFT показал небольшую выгоду от добавления OFS к тамоксифену у пациенток низкого  риска, не получавших цитотоксическую химиотерапию. Напротив, среди пациенток, остающихся в пременопаузе после цитотоксической химиотерапии, добавление OFS улучшает результаты в сравнении с одним тамоксифеном, в то время как комбинация эксеместана и подавления функции яичников была еще более эффективной. Выгода от подавления функции яичников оказалась особенно значительна среди молодых пациенток [3]

Снижение риска преждевременного угасания функции яичников, индуцированного химиотерапией

Подавление функции яичников в комбинации с аналогами ЛГРГ во время химиотерапии у больных с гормон-рецептор-негативным РМЖ снижает вероятность развития преждевременной недостаточности функции яичников, повышает частоту последующих успешных беременностей и не повышает при этом риск рецидива заболевания [4]. Эти данные не подтверждаются в исследовании немецкой группы ZORO

Наблюдательные (обсервационные) регистрационные данные

Поскольку только небольшая часть пациенток участвует в рандомизированных клинических испытаниях, отобранные наборы данных стандартизированного регистра могут предоставить информацию, которая может быть характерна для всей популяции больных. Хотя статистические отклонения (biases) никогда не могут быть полностью исключены из таких наборов, их полезная информация уже описана во многих клинических исследованиях, включая онкологию [48]

Геномика рака

В нескольких недавних исследованиях был представлен расширенный список мутаций и других генетических аномалий у пациенток с рецидивирующим РМЖ. За исключением небольшого количества часто повторяющихся мутантных генов, существует длинный «хвост» генетических аномалий, которые являются редкими, но могут группироваться в отдельные патогенетические пути, такие как путь JUN-киназы [49]

Геномные  методики для оценки маркеров

Геномные  тесты дают мало дополнительной информации к ИГХ для оценки ER и чуть больше для оценки PR, в то время как были показаны более существенные разногласия между стандартным (обычным) и геномным тестированием на HER-2 [50, 51]

Внутренние подтипы

Попытки воспроизвести внутритиповое различие между люминальным А и люминальным В подтипами, используя обычные патоморфологические характеристики, оказались неудачными. Хотя возможно улучшить определение «внутренне присущих» подтипов [52–54], использование порогового значения некоторых признаков (например, Ki-67) не приносит клинической пользы при выборе тактики лечения. Внутренние подтипы в пределах HER-2-позитивного РМЖ гетерогенны и различаются  по прогнозу [55]. Разница между гормон-рецептор-отрицательными и гормон-рецептор-положительными когортами при HER-2-позитивном РМЖ иллюстрируется более высокой частотой pCR на неоадъювантную терапию у больных гормон-рецептор-отрицательным РМЖ [50, 56].
Хотя большинство трижды негативных РМЖ относятся к базальноподобному подтипу [53], различие между этим и другими подтипами является важным для выбора химиотерапии, поскольку карбоплатин столь же эффективен, как доцетаксел, при базальноподобном РМЖ, но менее пригоден при других подтипах [57]. Внутри трижды негативного РМЖ выделяют 7 различных групп, которые заметно отличаются по клиническому ответу на неоадъювантную химиотерапию [58]. Доклинические исследования также показывают неоднородность ответа на терапию другими противоопухолевыми агентами в клеточных линиях различных подвидов трижды негативного РМЖ [59]

Инфильтрирующие опухоль лимфоциты (tumour-infiltrating lymphocytes, TILs)

TILs чаще всего обнаруживаются при трижды негативном, HER-2-позитивном и других высокопролиферирующих РМЖ. Наличие лимфоцитарной инфильтрации опухоли ассоциируется с нарастанием частоты pCR в ответ на неоадъювантную химиотерапию с увеличением безрецидивной выживаемости и улучшением общей выживаемости безотносительно других прогностических признаков [60, 61], но не среди пациентов, леченных трастузумабом в исследовании N9841 [62]

Иммуносвязанные пути

Доклинические исследования подчеркивают важность воспаления и иммунного окружения в строме и указывают на дополнительные преимущества комбинации лечения, направленного на иммунную систему (например, антилейкин-6), с малыми молекулами, такими как гефитиниб, ингибирующими рецептор EGF, экспрессия которого в противном случае будет повышена [58].
Иммунотаргетные препараты  могут быть полезны, имеются последние данные в отношении ингибирования PD-1 [63–65]

Таргетный путь CDK 4/6 (преодоление резистентности к эндокринотерапии)

Палбоциклиб, ингибитор  CDK 4/6, в комбинации с летрозолом показали превосходную клиническую эффективность по сравнению с одним летрозолом в рандомизированном исследовании II фазы PALOMA-l/TRIO-18 [66]

Таргетные пути репарации ДНК

У пациентов с дефицитом репарации ДНК, связанным с мутацией генов BRCA1 или BRCA2, была показана высокая частота pCR на химиотерапию препаратами платины [67, 68]. Карбоплатин оказался более активным, чем доцетаксел, у пациентов с метастатическим РМЖ и мутацией BRCA [68]

Таргетный путь PI3K

Сочетание  BYL719 (специфического ингибитора PIK3CA-?) и фулвестранта продемонстрировало синергетический эффект на доклинических моделях [69]

Таргетный путь FGFR

Предварительные исследования ингибиторов FGFR довитиниба [70] и люцитиниба [71] продемонстрировали многообещающую частоту ответов, но выраженную токсичность обоих препаратов

Генетические особенности

Тамоксифен снижает риск рака контралатеральной молочной железы у пациентов с мутациями генов BRCA1 и BRCA2 при ER-положительных или ER-отрицательных опухолях [72]

Первичная профилактика

Последние данные подчеркивают роль предшествующей доброкачественной патологии с наличием атипии или без (но в меньшей степени) как фактора риска возникновения РМЖ [73]

Тестирование на ER и PR

Опыт некоторых учреждений показывает, что сомнительное значение окрашивания ER (от 1 до 9 %) чаще наблюдается у молодых пациентов с опухолями высокой степени злокачественности или при HER-2-позитивных или PR-негативных опухолях. При этом более точный прогноз в отношении безрецидивной выживаемости отмечается при ER-отрицательных опухолях [74]. Так как эти пациенты не получают эндокринотерапию, нет информации о прогностической ценности данных значений уровня ER

Преодоление резистентности к эндокринотерапии

Комбинация эндокринотерапии и блокаторов факторов роста может быть полезной стратегией для преодоления резистентности к эндокринотерапии [75]

Определение Ki-67

Большое количество исследований подтверждает прогностическую ценность Кi-67, но в клинической практике  возникли трудности. В то время как высокие и низкие значения Кi-67 воспроизводимы и клинически полезны, оказывается, нет оптимального разделительного значения (cut point), по крайней мере предсказывающего pCR только по уровню Кi-67 [76–78]. Международное сотрудничество  привело к улучшению согласованности в оценке уровня Кi-67 [27, 78]. Визуальный анализ может помочь уменьшить различия  [79]

Неоадъювантная системная терапия

Наблюдалось повышение частоты pCR у пациентов с трижды негативным РМЖ, получавших карбоплатин [80, 81]. Такие результаты не отмечались при HER-2-позитивном заболевании [57, 81]. Также наблюдалось повышение частоты pCR у пациентов с трижды негативным РМЖ, получавших наб-паклитаксел, в сравнении со «стандартным» паклитакселом [57]. Частота pCR была выше у пациентов, в опухолях которых отмечалась лимфоцитарная инфильтрация, или трижды негативный, или HER-2-позитивный РМЖ, получавших лечение карбоплатином [77, 78].
В нескольких исследованиях неоадъювантной терапии было показано, что у пациентов с мутацией PIK3CA, получавших анти-HER-2-терапию, отмечалась более низкая частота pCR [82–84]. Неоадъювантная эндокринотерапия, как правило, требует больше времени для достижения ответа опухоли; лечение может быть продолжено до достижения максимального ответа [85].
Тем не менее отсутствие снижения Ki-67 через 2 нед эндокринотерапии помогает определить группы пациентов, являющихся кандидатами для более раннего перехода на альтернативные виды лечения [11, 86].
Хотя неоадъювантное исследование neo-ALTTO показало явно положительные результаты применения двойной HER-2-блокады [87], адъювантное исследование ALTTO [88], напротив, продемонстрировало неутешительные результаты применения данного вида лечения. Эти, казалось  бы, противоречивые результаты могут измениться и исчезнуть при более длительных сроках наблюдения [89]. Отношение рисков (ОР) в исследовании ALTTO, составляющее 0,84, при сравнении двойной блокады с одним трастузумабом [88], как оказалось, было более высоким, чем ожидалось [89]. А значение р = 0,048 интерпретировалось как незначимое, потому что в план статистического анализа включалось как двойное ингибирование, так и последовательное применение трастузумаба и лапатиниба

Лучевая терапия

В 2 исследованиях по гипофракционированной лучевой терапии после органосохраняющего лечения были рассмотрены по существу аналогичные схемы [9, 10]. Гипофракционированные режимы, включающие 15 или 16 фракций, в настоящее  время широко приняты в качестве стандарта лечения [90, 91]. Данные из популяционного регистра свидетельствуют о том, что радиотерапия на внутренние маммарные (парастернальные) ЛУ также ассоциируется с улучшением выживаемости у пациентов с метастатическими аксиллярными ЛУ [92]

Адъювантная эндокринотерапия у пременопаузальных женщин

Результаты исследований SOFT и TEXT показали, что пременопаузальным женщинам с гормон-рецепторположительными опухолями комбинация овариальной супрессии (трипторелин) и тамоксифена или OFS и ИА должна быть рассмотрена только при высоком риске рецидива, а именно у женщин, оставшихся в пременопаузе после завершения химиотерапии с массивным поражением ЛУ, и у женщин моложе 35 лет [3, 5, 93].
Учитывая потенциальную долгосрочную токсичность OFS и отсутствие явных улучшений выживаемости благодаря этим стратегиям и даже некоторое ухудшение общей выживаемости судя по Австрийскому испытанию ABCSG 12, использовавшему OFS + анастрозол [94], следует строго учитывать и предпочтения пациента при решении вопроса о применении OFS.
В 3 исследованиях эндокринотерапии [95–97] было показано существенное влияние такого лечения на вазомоторные, климактерические и сексуальные симптомы. Не отмечалось различий в качестве жизни между различными видами лечения, включавшего OFS.
В исследованиях SOFT и TEXT для пременопаузальных женщин была разработана комбинированная шкала риска и показано, что более интенсивные методы лечения, такие как подавление функции яичников и эксеместан, особенно полезны для пациенток из группы высокого риска [12]

Адъювантная эндокринотерапия у постменопаузальных женщин

В исследовании BIG 1-98 оригинальная комбинированная оценка риска, которая предсказывала 5-летнюю безрецидивную выживаемость [13], была также прогностически полезной для определения отдаленных результатов свыше 5 лет наблюдения. Частота поздних рецидивов  не различалась в зависимости от вида лечения (тамоксифен или летрозол) в течение первых 5 лет [12]

Стиль жизни и ожирение

Ожирение ассоциируется с плохими отдаленными результатами лечения. Использование анастрозола (но не летрозола) в адъювантной или расширенной терапии ассоциируется с меньшей пользой у женщин с ожирением [98]

Адъювантная системная цитотоксическая химиотерапия

В исследовании пациентов с поражением 0–3 ЛУ независимо от уровня гормональных рецепторов, HER-2 или менопаузального статуса не было показано преимуществ 6 циклов химиотерапии (АС и паклитаксел) по сравнению с 4 циклами [99].
Изучение возникновения опухолей костного мозга после системного лечения РМЖ показало немного более высокую их частоту (0,3–0,5 % в течение 10 лет) в сравнении с более ранними исследованиями [100]. Нейротоксичность отмечалась при завершении таксансодержащей химиотерапии у 1/4 пациентов, при этом у 1/3 из них сохранялись симптомы в течение 1–3 лет после завершения терапии [101].
В исследовании HERA с увеличением времени наблюдения не отмечалось нарастание признаков кардиотоксичности после завершения химиотерапии и анти-HER-2-терапии трастузумабом [87]

Адъювантная анти-HER

2-терапия при РМЖ I стадии (pT1N0M0)

Исследование II фазы по адъювантному применению паклитаксела и трастузумаба (без антрациклинов) показало высокие результаты у больных с HER-2-позитивными опухолями категории pN0, pT1b и pT1c. Несмотря на отсутствие в данном исследовании контрольной группы, этот режим в настоящее  время принят в качестве стандарта лечения для пациентов с минимальными HER-2-позитивными опухолями pT1bсN0 [102]

Молодые женщины

В исследовании HERA возраст не являлся ни прогностическим, ни предсказывающим маркером при терапии трастузумабом [103].
Терапия агонистами ЛГРГ во время химиотерапии оказалась эффективным методом защиты от преждевременного истощения яичников и сохранения фертильности у молодых женщин с ER-отрицательным РМЖ, получавших химиотерапию [4, 103].
В настоящее  время продолжается крупное исследование по оценке безопасности прерывания эндокринотерапии при планировании беременности [103]

 

Обсуждение Панели экспертов

Панель рассмотрела 200 вопросов, касающихся местного (хирургического и лучевого) и системного лечения РМЖ, разработанных экспертами заранее в течение нескольких месяцев, предшествующих конференции (табл. 2). Голосование по большинству вопросов проходило в формате: «да», «нет» или «воздержался», в некоторых случаях в виде нескольких взаимоисключающих альтернатив. Воздерживаться было рекомендовано в случае, если у членов Панели не было достаточных доказательств в поддержку своего мнения, или в случае недостаточного соответствующего опыта.

Хирургия первично-операбельных форм

Группа экспертов поддержала недавние результаты, которые определяют минимально допустимый хирургический край как отсутствие красителя на инвазивной опухоли или на дуктальной карциноме in situ, и что данное требование не зависит от неблагоприятного биологического подтипа опухоли, молодого возраста, наличия долькового рака, обширного внутрипротокового компонента, наличия мультифокальности или мультицентричности. Те же требования к «чистоте» хирургического края должны применяться при выполнении органосохраняющих операций после неоадъювантной системной терапии. Подавляющее большинство членов Панели согласились, что при мультифокальных и мультицентричных опухолях возможно выполнение органосохраняющей операции при условии достижения «чистых» краев резекции и планировании в дальнейшем лучевой терапии оставшейся ткани молочной железы.

После неоадъювантной химиотерапии Панель не считает необходимым удаление всей площади исходной первичной опухоли в случае, если в результате лечения произошло понижение стадии.

Хирургия подмышечной области

В свете последних результатов исследований Панель рассмотрела тактику лечения больных с макрометастазами в 1 или 2 сигнальных ЛУ. Панель единогласно согласилась с тем, что при выполнении мастэктомии таким пациентам необходима подмышечная лимфаденэктомия, если лучевая терапия не планируется, однако голоса распределились почти поровну в случае, если мастэктомия в дальнейшем будет дополнена лучевой терапией. Подавляющее большинство членов Панели допускают не выполнять подмышечную лимфаденэктомию при органосохраняющей операции и планировании стандартной тангенциальной лучевой терапии с включением в поля облучения подмышечных ЛУ.

У пациенток с клинически определяемыми ЛУ, которые после неоадъювантной химиотерапии были рестадированы до более низкой стадии, Панель считает возможным выполнение биопсии сигнальных ЛУ, но с обязательной подмышечной лимфаденэктомией даже при наличии поражения только 1 сигнального ЛУ. Частота ложноотрицательных заключений, однако, остается высокой, если не исследованы 3 сигнальных ЛУ и более.

Лучевая терапия

Курсы гипофракционированной лучевой терапии считаются адекватными независимо от возраста пациентов без предшествующей химиотерапии или без клинически вовлеченных ЛУ. Незначительное большинство членов Панели (51 %) одобряют применение гипофракционированной лучевой терапии даже для пациенток с метастатическими подмышечными ЛУ или получавших предшествующую химиотерапию.

Панель считает, что после органосохраняющей операции при отсутствии поражения подмышечных ЛУ необходимо облучать только молочную железу. При позитивных подмышечных ЛУ можно ограничиться только их облучением, и значительно меньшее число экспертов поддерживают облучение внутригрудных (парастернальных) ЛУ.

По мнению Панели экспертов, после мастэктомии лучевая терапия должна быть стандартной для пациентов с размером опухоли ? 5 см, наличием макрометастазов в сигнальных ЛУ (но без подмышечной лимфаденэктомии) и для пациентов с 1–3 позитивными ЛУ и неблагоприятными патоморфологическими характеристиками. При отсутствии неблагоприятных патоморфологических характеристик пациентки с 1–3 пораженными ЛУ, подвергшиеся мастэктомии, могут лечиться без лучевой терапии. Однако незначительное большинство членов Панели (51 %) допускают проведение  лучевой терапии в таких случаях для пациентов моложе 40 лет. Эксперты считают, что такие же показания к лучевой терапии применимы после подмышечной лимфаденэктомии без предшествующей биопсии сигнальных ЛУ, даже если исследованы менее 8 ЛУ.

Эксперты придерживаются мнения, что лучевая терапия после мастэктомии должна включать облучение грудной стенки и зон регионарного лимфооттока, при этом 50 % голосовавших допускают не облучать внутригрудные  (парастернальные) ЛУ. После одномоментной реконструкции молочной железы лучевая терапия должна включать зоны лимфооттока и в большинстве случаев реконструированную молочную железу.

Лучевая терапия после неоадъювантной химиотерапии должна быть основана на стадии распространения заболевания до неоадъювантной системной терапии.

Морфология (иммуногистохимическое исследование)

Как и в предыдущих конференциях в Санкт-Галлене, Панель единогласно высказала мнение, что различия между явно гормоночувствительными, низкопролиферативными и прогностически благоприятными люминальными А и менее эндокриночувствительными, высокопролиферативными с более худшим прогнозом люминальными В (HER-2-негативными) опухолями  могут  быть  определены  при  помощи ИГХ-оценки рецепторов стероидных  гормонов (ER, PR) и уровня Ki-67, хотя для использования Ki-67 необходимо знание местных лабораторных значений. Понимая, что ИГХ-тесты не вполне точно определяют истинные подтипы РМЖ, все же явное большинство экспертов не считают, что мультипараметрические молекулярные маркеры необходимы для выявления данных различий. Большинство членов Панели для определения люминальных В (HER-2-негативных) опухолей готовы принять пороговое значение Ki-67 в пределах от 20 до 29 %, однако около 1/5 экспертов полагают, что Ki-67 не должен использоваться вообще для определения данного различия. Только четверть членов Панели считают, что определение подтипа опухоли может быть заменено шкалами риска, рассчитанными с помощью мультипараметрических молекулярных маркеров.

Подавляющее большинство членов   Панели не принимают наличие TILs в качестве прогностического или предсказательного (предиктивного) маркера при трижды негативном и HER-2-позитивном РМЖ.

Эксперты рассмотрели роль мультипараметрических молекулярных маркеров для анализа прогноза в течение первых 5 лет и свыше 5 лет, и их значение в отборе пациентов, нуждающихся в химиотерапии. Oncotype DX®, Mammaprint®, шкала PAM-50 ROR®, EndoPredict® и Breast Cancer Index® были одобрены как полезные маркеры для оценки прогноза в течение первых 5 лет. Для оценки прогноза свыше 5 лет мнения членов Панели разделились почти поровну в отношении прогностической ценности Oncotype DX® (несмотря на данные, полученные из исследования NSABP Trial B-14 [43]), EndoPredict® (несмотря на доклад Dubsk и соавт. (2013)) и Breast Cancer Index® (несмотря на доклад Zhang и соавт. (2013)). Лишь PAM-50 ROR® была одобрена для оценки прогноза свыше 5 лет. Большинство членов Панели отклонили значение Mammaprint® для оценки прогноза свыше 5 лет. Только тест Oncotype DX® был одобрен в отношении предсказания пользы от химиотерапии. В клинической практике тесты, являющиеся прогностическими, но не специфически предиктивными (предсказывающими эффективность цитотоксической терапии), обычно используются для принятия решения о проведении такой терапии. Это делается исходя из того, что можно определить группу пациентов с таким хорошим прогнозом, что даже если химиотерапия была бы у них столь же эффективна, как и у пациентов более высокого риска, абсолютный выигрыш оказывается настолько малым (1–2 %), чтобы оправдать такое токсичное лечение.

Подобно этому результат теста, показывающий плохой прогноз, может быть использован в целях оправдания назначения эффективной, но значительно более токсичной эндокринотерапии, такой как OFS + ИА, или более интенсивной и продолжительной цитотоксической химиотерапии.

Адъювантная эндокринотерапия пременопаузальных пациенток

В свете недавно опубликованных результатов исследований SOFT и TEXT Панель рассмотрела рекомендации по лечению на примере 2 клинических случаев. В первом случае женщина 42 лет с негативными ЛУ, G2, T1, ER-положительным РМЖ не получала химиотерапию. Большинство членов Панели назначили бы такой пациентке только тамоксифен. Во втором случае 34-летняя женщина с метастатическими ЛУ, G3, T1, ER-положительным РМЖ оставалась в пременопаузе после  адъювантной химиотерапии. Подавляющее большинство членов Панели рекомендовали бы ей подавление OFS и назначили дополнительно экcеместан, а не тамоксифен. В целом эксперты Панели считают, что факторами, аргументирующими дополнительное применение OFS, являются возраст моложе 35 лет, сохраняющийся пременопаузальный уровень эстрогенов после адъювантной химиотерапии или метастатическое поражение 4 подмышечных ЛУ или более. Почти 56 % экспертов добавляют G3 или неблагоприятные результаты мультипараметрических молекулярных тестов в качестве показаний к OFS.

К факторам, свидетельствующим в пользу применения ИА (а не тамоксифена) в комбинации с OFS, относятся: метастатическое поражение 4 ЛУ и более (92,5 % голосовавших), возраст 35 лет и менее (59,4 % голосовавших), G3 (55,9 %) или неблагоприятные результаты мультипараметрических молекулярных маркеров (65,8 %). Мнение членов Панели распределилось почти поровну (44 % против 51 %) в отношении сохраняющегося пременопаузального уровня эстрогенов после адъювантной химиотерапии как фактора в пользу назначения ИА, а не тамоксифена дополнительно к OFS.

Эксперты считают: если OFS включена в план лечения, оптимальная продолжительность подавления функции яичников должна достигать 5 лет. Кроме того, они полагают, что расширенная (продленная) эндокринотерапия в течение 10 лет должна рекомендоваться пременопаузальным пациенткам с вовлеченными ЛУ (pN+) или другой отягчающей патологией.

Адъювантная эндокринотерапия постменопаузальных пациенток

Эксперты практически единогласно считают, что пациентки низкого риска (люминальный А) в постменопаузе  могут получать только тамоксифен. Тем не менее практически все члены Панели рассматривают метастатическое поражение 4 подмышечных ЛУ и более, G3 или высокий индекс Ki-67 в качестве факторов в пользу назначения ИА. Почти 3/4 членов Панели также считают, что HER-2-позитивный статус опухоли может являться основанием в пользу включения ИА. Эксперты практически единогласно выступили  за то, что у пациенток с высоким риском рецидива необходимо изначальное (up-front) назначение ИА, в то время как в отношении их раннего назначения всем больным мнение Панели разделилось почти поровну. Панель одобряет при необходимости переключение с ИА на тамоксифен после 2 лет терапии.

Панель единогласно считает, что после 5 лет терапии тамоксифеном пациенткам с первичным РМЖ с регионарными метастазами (pN+) следует продолжить эндокринотерапию до 10 лет независимо от менопаузального статуса, но не поддерживает такую тактику при первичном РМЖ без поражения подмышечных ЛУ (pN0).

Подавляющее большинство членов Панели выступают за продолжение эндокринотерапии до 10 лет пациенткам с опухолями G3, высоким индексом Ki-67 и пременопаузальным больным, у которых после 5 лет терапии тамоксифеном наступила менопауза.

Затем эксперты рассмотрели более сложную ситуацию, когда пациентки, получавшие 5 лет адъювантное лечение, были переключены с тамоксифена на ИА. Подавляющее большинство высказалось в пользу продолжения терапии ИА до 5 лет.

После завершения первоначальной терапии ИА в течение 5 лет мнение группы экспертов разделилось поровну в отношении дальнейшего назначения тамоксифена до 3–5 лет или ИА в течение 3–5 лет или более или завершения эндокринотерапии.

Адъювантная цитотоксическая химиотерапия

Ожидая результаты проводящихся клинических испытаний и несмотря на результаты Оксфордского обзора (EBCTCG, 2012), Панель почти единодушно высказала мнение о том, что относительными показаниями для включения адъювантной цитотоксической химиотерапии для пациентов с люминальными типами заболевания являются: G3, метастазы в 4 ЛУ и более, низкий уровень гормональных рецепторов, высокий индекс Ki-67, экстенсивная лимфососудистая инвазия. Большинство экспертов не считают, что метастатическое вовлечение 1–3 ЛУ или возраст моложе 35 лет являются сами по себе показаниями для такого лечения.

Подавляющее большинство членов Панели считают, что люминальный А подтип опухоли менее чувствителен к химиотерапии, и не рекомендуют добавлять данный вид лечения таким больным, основываясь на размере опухоли (категории T), наличии лимфоваскулярной инвазии или 1–3 метастатических ЛУ. Однако они считают необходимым ставить вопрос о назначении химиотерапии у больных с 4 метастатическими ЛУ и более, опасаясь «недолечения» (under-treatment) таких пациенток.

Панель не считает, что химиотерапия должна быть рекомендована всем больным с люминальным В РМЖ. В частности, в химиотерапии не нуждаются больные с низкими значения шкал риска Oncotype DX®, Mammaprint®, PAM-50 ROR® или EndoPredict®. Мнение экспертов разделилось поровну в отношении показаний к химиотерапии при промежуточных значениях шкалы риска Oncotype DX®.

При  люминальном В РМЖ эксперты рекомендуют при наличии показаний к химиотерапии включение антрациклинов и таксанов. При люминальном А рекомендуются «старые» режимы, такие как AC и CMF  [104]. Некоторые эксперты  считаю т, что больным группы высокого риска предпочтительнее дозоуплотненные режимы химиотерапии с поддержкой гранулоцит-колониестимулирующими факторами.

Панель считает, что при трижды негативном РМЖ химиотерапия должна включать антрациклины и таксаны, несмотря на отсутствие доказательств из рандомизированных испытаний. Эксперты рассматривают платиносодержащие схемы химиотерапии у молодых пациентов только при наличии  мутации BRCA, однако большинство членов Панели считают, что стандартная антрациклини таксансодержащая химиотерапия необходима всем таким больным. Платиносодержащие режимы не должны использоваться рутинно у пациентов без мутации BRCA. В отношении значения дозоуплотненной химиотерапии с поддержкой факторами роста мнения экспертов разделились.

Панель почти единогласно считает, что пациентам с HER-2-позитивным РМЖ II стадии необходима химиотерапия, содержащая антрациклины и таксаны, с анти-HER-2-терапией, причем при химиотерапии таксанами анти-HER-2-терапия должна быть назначена одновременно.

Адъювантная анти-HER-2-терапия

Панель отдельно рассмотрела тактику лечения пациенток с I стадией HER-2-позитивного РМЖ. Подавляющее большинство считают, что анти-HER-2-терапия не требуется при опухолях категории T1a, в то время как большинство считают необходимым назначить данный вид лечения при опухолях T1b и все члены Панели рекомендуют анти-HER-2-терапию больным с опухолями категории T1c. Большинство экспертов  готовы рассмотреть комбинацию паклитаксела и трастузумаба без антрациклинов как приемлемый вариант лечения больных с I стадией с размером опухоли до 1 см. Эксперты не были единогласны в отношении целесообразности такого лечения больных с I стадией и размером опухоли > 1 см с незначительным перевесом голосов в пользу назначения антрациклин/таксансодержащей химиотерапии таким больным. Учитывая, что не проводилось клинических испытаний адъювантной анти-HER-2-терапии при опухолях рT1b–c, а рекомендации St. Gallen (2015) основаны на косвенных ретроспективных данных, едва ли они войдут в стандарты лечения таких пациентов во многих странах, включая РФ. Кроме того, надо учесть, что прогноз для таких больных даже при отсутствии адъювантного системного лечения хороший. Показатели 10-летней общей выживаемости достигают почти 90 %.

Ожидая отдаленные результаты проводящихся испытаний APHINITI и ALTTO, Панель не поддерживает пока двойную анти-HER-2-блокаду с добавлением пертузумаба или лапатиниба к трастузумабу в адъювантной терапии.

Неоадъювантная цитотоксическая химиотерапия при люминальных подтипах рака молочной железы

Панель в целом не поддерживает неоадъювантную цитотоксическую химиотерапию при люминальном А РМЖ, но рассматривает данный вид лечения у женщин, настаивающих на выполнении в дальнейшем органосохраняющей операции. В отношении такой тактики у пациентов с люминальным В (HER-2-отрицательным) РМЖ мнения экспертов разделились. Однако менее половины членов Панели (45,9 %) рекомендовали бы такое лечение.

Неоадъювантная системная терапия

при HER-2-позитивном раке молочной железы II стадии Большинство членов Панели (97,2 %) поддерживает двойную анти-HER-2-терапию трастузумабом и пертузумабом  на основе таксансодержащей химиотерапии таким пациентам, причем предпочтительнее данный вид лечения назначать после антрациклинов.

Неоадъювантная системная терапия для пациенток с трижды негативным раком молочной железы

Большинство членов Панели считают необходмым назначение больным с трижды негативным РМЖ антрациклин / таксансодержащей  химиотерапии и не поддерживают использование высокодозной химиотерапии алкилирующими агентами или применение препаратов платины.

Неоадъювантная эндокринотерапия

Эксперты считают, что неоадъювантная эндокринотерапия без цитотоксической химиотерапии является приемлемым вариантом лечения постменопаузальных больных с гормон-рецептор-положительным РМЖ. Неоадъювантная эндокринотерапия у женщин в постменопаузе с люминальным А подтипом РМЖ в целях выполнения в дальнейшем органосохраняющей операции является более длительным видом лечения по сравнению с цитотоксической неоадъювантной терапией. Панель считает, что такое лечение должно быть продолжено до 4–8 мес или хотя бы до максимального ответа.

Бисфосфонаты

Мнение экспертов разделилось  в отношении использования бисфосфонатов, таких как золедроновая кислота или клодронат, вместе с адъювантной эндокринотерапией в целях улучшения безрецидивной выживаемости. Большинство экспертов (58,3 %) поддерживают такое лечение у больных в постменопаузе. Менее половины членов Панели (43,6 %) поддерживают такое лечение у пременопаузальных пациенток, получающих агонисты ЛГРГ и тамоксифен. Панель была практически единогласна в отказе от такого лечения пременопаузальным больным, не получающим ЛГРГ, и не поддерживает использование деносумаба в качестве альтернативы бисфосфонатам.

Пожилые пациентки

Панель считает, что нет абсолютного возрастного предела для использования стандартных схем химиотерапии. Скорее всего, использование такого лечения должно зависеть от характеристик заболевания, сопутствующей патологии, вероятной продолжительности жизни и предпочтений пациента.

Кроме того, эксперты придерживаются мнения, что нет возрастного предела назначения лучевой терапии.

Молодые пациентки

Панель считает, что тестирование на мутацию генов BRCA1 и BRCA2 показано пациентам моложе

40 лет и больным с отягощенным наследственным анамнезом. Однако нет единого мнения в отношении необходимости тестирования на мутации высокого риска в других генах. Панель рекомендует тестирование пациентам в возрасте до 50 лет с трижды негативным РМЖ.

Эксперты полагают, что сохранение фертильности при помощи консервации ткани яичника или яйцеклетки должно быть предложено по желанию пациенткам моложе 40 лет.

Панель экспертов настоятельно поддерживает использование OFS во время химиотерапии при гормонрецептор-отрицательном РМЖ в целях сохранения функции яичников и фертильности.

Мутации высокого риска

Наличие мутации BRCA1 или BRCA2 влияет на тактику местно-регионарного и неоадъювантного лечения, но не влияет на тактику адъювантной терапии. Вместе с тем 57,9 % при голосовании высказались за включение платины в режимы адъювантной химиотерапии трижды негативного РМЖ у пациентов с мутацией BRCA.

Рак молочной железы, диагностируемый во время беременности

Панель считает, что для пациенток, у которых РМЖ был диагностирован во время беременности, следует по возможности избегать преждевременных родов, а стандартную  химиотерапию проводить вo II или III триместре. Органосохраняющее лечение является приемлемым вариантом хирургического лечения, а выполнение лимфосцинтиграфии и биопсии сигнальных ЛУ таким больным безопасно. После мастэктомии должен быть рассмотрен вопрос об одномоментной реконструкции. Анти-HER-2-терапия должна быть назначена после родов.

Беременность после лечения рака молочной железы

Панель поддерживает возможность прерывания эндокринотерапии после 18–30  мес лечения в целях попытки  забеременеть, но только при отсутствии признаков высокого риска.

Рак молочной железы у мужчин

Признавая, что методом выбора адъювантной  терапии РМЖ у мужчин является  тамоксифен, Панель не поддерживает использование ИА в сочетании с агонистами ЛГРГ или без них.

Факторы образа жизни, снижающие риск рецидива

Панель поддерживает использование физических упражнений и диеты в целях снижения массы  тела (или предотвращение нарастания массы тела). Нет конкретных рекомендаций по диете для улучшения прогноза, но большинство поддерживает применение добавок,  содержащих  витамин  D, у пациентов с его дефицитом.

Краткое изложение рекомендаций лечения рака молочной железы ранних (операбельных) стадий

Хирургическое лечение

Метаанализ серии исследований хирургического лечения показал, что нет дополнительной пользы (снижения риска локального  рецидива)  от расширения краев резекции свыше, чем «отсутствие красителя на инвазивной опухоли или на протоковой карциноме in situ», включая пациентов с лобулярным раком, экстенсивным внутрипротоковым компонентом, больных молодого возраста и с неблагоприятным биологическим подтипом.

Подмышечной диссекции можно избежать у пациентов с 1 или 2 макрометастатическими ЛУ (при условии проведения послеоперационной лучевой терапии на аксиллярную область).

Лучевая терапия

Контроль заболевания и выживаемость улучшаются, когда у пациентов с метастатическими ЛУ поля облучения расширяются и включают регионарные лимфатические зоны (аксиллярную, парастернальную).

Неоадъювантная системная терапия

Несмотря  на  то,  что неоадъювантная терапия не улучшает выживаемость по сравнению с такой же адъювантной терапией, становится предпочтительнее проведение  цитотоксической терапии  у пациентов со II стадией трижды негативного рака, комбинированной химиотерапии и анти-HER-2-терапии (при  возможности трастузумабом  и пертузумабом) у больных с HER-2-позитивным РМЖ.

Послеоперационная системная адъювантная терапия

Как кратко представлено  в табл. 3, большинство пациентов с трижды негативным РМЖ  должны получать цитотоксическую химиотерапию, содержащую антрациклины и таксаны  (92,3 % проголосовавших членов Панели). Хотя чуть больше половины  экспертов (57,9 %) допускают,  что платиносодержащая терапия может рассматриваться у пациентов с мутацией  BRCA .  У  пациентов  с  HER-2-позитивным заболеванием, без метастазов в ЛУ, с размером  опухоли < 2 см (pT1b–cN0M0) рекомендуются неантрациклиновые режимы,   включающие   паклитаксел и трастузумаб в течение 1 года. При этом следует отметить, что почти 80 % экспертов  против назначения анти-HER-2-терапии при  pT1a  и  каждый  пятый из числа экспертов  возражает против таргетной терапии (анти-HER-2) при опухолях pT1b. Не вызывает сомнения то, что при более распространенном заболевании  лечение  должно начинаться с антрациклинов с последующим одновременным применением таксанов и трастузумаба (лечение последним продолжается до 1 года).

Пациентки с положительными гормональными рецепторами и позитивным HER-2  (ER+ / HER-2+) нуждаются в эндокринотерапии, соответствующей их менопаузальному статусу, в дополнение к первоначальной цитотоксической химиотерапии и анти-HER-2-терапии.

Для пациентов с положительными гормональными рецепторами, но HER-2-негативным заболеванием существует спектр различных видов терапии в зависимости  от величины  риска  и чувствительности к цитотоксической химиотерапии. Пациенты низкого риска с высокой  экспрессией гормональных рецепторов  (люминальный А) могут быть адекватно лечены   с  помощью   одной   эндокринотерапии (в основном  тамоксифеном безотносительно менопаузального статуса). Сопоставление относительного уровня экспрессии гормональных рецепторов  и пролиферативной активности является  важным  в определении прогноза и необходимости адъювантной химиотерапии. Мультипараметрические, иммуногистохимические (IHC4 по Cuzick и Dowsett) или молекулярные  (Oncotype  DX®,  Endopredict®,  PAM-50 ROR®  и BCI®) оценки  способны  идентифицировать группу пациентов с настолько  благоприятным прогнозом, что даже если химиотерапия эффективна, польза ее настолько мала, что не перевешивает  риски. Пациенты с отягченными анатомическими признаками (крупная T4-опухоль, метастазы в 4 ЛУ и более), а также с высоким Ki-67, низким уровнем гормональных рецепторов, даже при благоприятных результатах молекулярных мультипараметрических оценок могут иметь достаточно высокий риск рецидива заболевания,  для них оправданно проведение  адъювантной химиотерапии.

Таблица 3. Рекомендаци по адъювантному системному лечению

Клиническая группа

Вид лечения

Примечания к лечению

Трижды негативный РМЖ

Цитотоксическая химиотерапия, включающая антрациклины и таксаны

Платиносодержащая химиотерапия может рассматриваться у пациентов с BRCA-мутацией

pT1aN0

Без системного  лечения

 

pT1b–cN0

Химиотерапия + трастузумаб

Рассмотреть паклитаксел + трастузумаб в течение 12 мес (без антрациклинов)

Более высокие стадии Т или N

Антрациклины и таксаны + одновременно трастузумаб в течение 12 мес

Пациенты, не подходящие для терапии антрациклинами, могут получать химиотерапию по схеме TCH® (таксотер, карбоплатин, герцептин)

ER-позитивный
HER-2-позитивный

Как выше + последовательно эндокринотерапия в зависимости от менопаузального статуса

 

Без экспрессии маркеров низкой гормональной чувствительности (люминальный А)

Одна эндокринотерапия в соответствии с менопаузальным статусом

Рассмотреть применение химиотерапии при метастатическом вовлечении  4 ЛУ и более

Пременопаузальные больные низкого  риска

Тамоксифен 5 лет

 

Другие пременопаузальные пациенты

Тамоксифен 5–10 лет или OFS + тамоксифен или эксеместан

См. критерии  в работах [3, 5, 105]

Постменопаузальные пациенты  низкого риска

Тамоксифен 5 лет

 

Другие постменопаузальные больные
(более высокого риска)

Предпочтительнее раннее начало терапии (up-front) ИА. Продленная адъювантная  терапия (5 лет тамоксифен и 5 лет ИА)

Нет доказательств безопасности
или эффективности терапии ИА более 5 лет

С экспрессией маркеров низкой  эндокриночувствительности (люминальный В)

Адъювантная химиотерапия в большинстве случаев + последовательно эндокринотерапия

См. табл. 1

Факторы, поддерживающие отказ от цитотоксической химиотерапии, несмотря на люминальный В фенотип

 

Благоприятные результаты мультипараметрических молекулярных тестов, если доступны

 

Эндокринотерапия пременопаузальных пациентов низкого риска заключается в применении тамоксифена в течение 5 лет. В то время как при более высоком риске следует рекомендовать OFS в комбинации с эксеместаном  или тамоксифеном. У пациентов высокого риска, закончивших 5-летнее адъювантное лечение тамоксифеном, оправданно продолжение такого же лечения до 10 лет. Если пациенты  стали постменопаузальными, допустим переход с 5-летнего тамоксифена на ИА еще на 5 лет.

У постменопаузальных женщин низкого риска достаточно применение одного тамоксифена. Для других пациентов рекомендуется применение ИА, назначаемых изначально (up-front), особенно при высоком риске рецидива.

Многие пациенты в настоящее время получают ИА в течение 5 лет или в более короткие сроки. Пока нет доказательств рекомендовать расширенную эндокри- нотерапию у таких пациентов. Общая продолжитель- ность применения ИА в течение 5 лет считается впол- не подходящей. К тому же еще нет доказательств безопасности или эффективности продолжительных периодов терапии ИА, хотя такие исследования уже проводятся.

 

Заключение

На 14-й Международной конференции по РМЖ (St. Gallen,  2015) были рассмотрены существенные новые  сведения  по местно-регионарному лечению и системной терапии раннего РМЖ. При рассмотрении люминального заболевания Панель экспертов больше концентрировалась на показаниях к применению  специфических видов терапии,  чем на формальном  суррогатном  определении подтипов  РМЖ, идентифицируемых точнее с помощью  мультипараметрических  молекулярных тестов. Панель одобрила упрощенный режим, включающий паклитаксел и трастузумаб, без антрациклинов в качестве адъювантной терапии у пациентов с маленькими HER-2-позитивными  (pT1b–cN0) опухолями.  Для пременопау-зальных пациентов с эндокриночувствительным заболеванием Панель по существу одобрила применение OFS в сочетании с тамоксифеном или эксеместаном  у пациентов высокого  риска. Панель отметила значение применения агонистов ЛГРГ во время  химиотерапии у пременопаузальных  женщин с ER-негативным заболеванием для предотвращения овариальной недостаточности и сохранения  фертильности. Панель указала на растущие доказательства прогностической ценности все чаще используемых мультипараметрических молекулярных маркеров,  некоторые из которых дают прогностическую информацию позднего (до 10 лет) рецидива заболевания. Было отмечено,  что результаты таких тестов, где они доступны,  часто используются  при принятии решения о включении цитотоксической химиотерапии в общий план лечения  пациентов с люминальным заболеванием.  При этом пороговые значения этих тестов еще не установлены  для данной цели. Остается неизменным, что мультипараметрические молекулярные оценки  являются  дорогими  по стоимости  и поэтому недоступными в большей части мира.

Большинство новых  случаев  РМЖ  и  смертей от данной патологии  сейчас случается в менее развитых регионах мира. Рекомендации Панели  о лечении не ставят целью применение их у 100 % пациентов, а скорее устанавливают приемлемые для большинства нормы. Экономические соображения могут потребовать менее дорогостоящих, но в то же время слегка менее эффективных видов терапии.

Доклад Панели экспертов  (St. Gallen, 2015) фокусируется на практическом подходе к выбору подходящих видов лечения  индивидуально в свете новейшей информации из клинических испытаний и результатов лабораторных исследований. При этом рассматриваются факторы, характеризующие опухоль и состояние организма. В отношении опухоли важны прежде всего таргетные характеристики, такие как гормональные рецепторы, HER-2  и ее метастатический потенциал, отражающийся пролиферативной активностью клеток и анатомическим распространением заболевания. Факторы, характеризующие пациента, включают менопаузальный статус, возраст, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M. et al. GLOBOCAN 2012 v 1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2013.
  2. Coates A.S. Evolution of the St. Gallen Consensus process for the optimal treatment of women with breast cancer. The Breast 2015;24(Suppl 1):PG 0.1.
  3. Francis P.A., Regan M.M., Fleming G.F. et al. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med 2015;372:436–46.
  4. Moore H.C.F., Unger J.M., Phillips K.A. et al. Goserelin for Ovarian Protection during Breast-Cancer Adjuvant Chemotherapy. N Engl J Med 2015;372:923–32.
  5. Pagani О., Regan M.M., Walley B.A. et al. Adjuvant exemestane with ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med 2014;371:107–18.
  6. Moran M.S., Schnitt S.J., Giuliano A.E. et al. Society of Surgical Oncology – American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014;32:1507–15.
  7. Budach W., Kammers K., Boelke E. et al. Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer – a meta-analysis of randomized trials. Radiat Oncol 2013;8:267.
  8. Nordenskjold  A.E., Fohlin H.I., Albertsson P. et al. No clear effect of postoperative radiotherapy on survival of breast cancer patients with 1–3 positive nodes: а population-based study. Ann Oncol 2015;26(6):1149–54.
  9. Haviland J.S., Owen J.R., Dewar J.A. et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy  (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol 2013;14:1086–94.
  10. Whelan T.J., Pignol J.P., Levine M.N. et al. Long-term  results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med 2010;362:513–20.
  11. Dowsett M. Neoadjuvant endocrine therapy: patient selection, treatment duration and surrogate endpoints. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 8.02.
  12. Regan M. Predicting benefit of endocrine therapy. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 11.03.
  13. Viale G., Regan M.M., Dell’Orto P. et al. Which patients benefit most from adjuvant aromatase inhibitors? Results using a composite measure of prognostic risk in the BIG 1-98 randomized trial. Ann Oncol 2011;22:2201–7.
  14. Regan M.M., Neven P., Giobbie-Hurder A. et al. Assessment of letrozole and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal women with steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG 1-98 randomised clinical trial at 8.1 years median follow-up. Lancet Oncol 2011;12:1101–8.
  15. The Cancer Genome  Atlas Network. Comprehensive  molecular portraits of human breast tumours. Nature 2012;490:61–70.
  16. Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R. et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:10869–74.
  17. Bayraktar S., Royce M., Stork-Sloots L. et al. Molecular subtyping predict pathologic tumor response in early-stage breast cancer treated with neoadjuvant docetaxel plus capecitabine with or without trastuzumab. Med Oncol 2014;31:163–73.
  18. Dowsett M., Sestak I., Lopez-Knowles E. et al. Comparison of PAM50 risk of recurrence score with oncotype DX and IHC4 for predicting risk of distant recurrence after endocrine therapy. J Clin Oncol 2013;31:2783–90.
  19. Eiermann  W., Rezai M., Kummel S. et al. The 21-gene recurrence score assay impacts adjuvant therapy recommendations for ERpositive, node-negative  and node-positive early breast cancer resulting in a risk-adapted change in chemotherapy use. Ann Oncol 2013;24:618–24.
  20. Nielsen T.O., Parker J.S., Leung S. et al. A comparison of PAM50 intrinsic subtyping with immunohistochemistry and clinical prognostic factors in tamoxifen-treated estrogen receptor-positive breast cancer. Clin Cancer Res 2010;16:5222–32.
  21. Prat A., Adamo B., Cheang M.C. et al. Molecular characterization of basal-like and non-basal-like triple-negative breast cancer. Oncologist 2013;18:123–33.
  22. Coates A.S., Millar E.K., O’Toole S.A. et al. Prognostic interaction  between expression of p53 and estrogen receptor in patients with node-negative  breast cancer: results from IBCSG Trials VIII and IX. Breast Cancer Res 2012;14:143.
  23. Regan M.M., Pagani О., Walley В. et al. Premenopausal endocrine-responsive early breast cancer: who receives chemotherapy? Ann Oncol 2008;19:1231–41.
  24. Wirapati P., Sotiriou C., Kunkel S. et al. Meta-analysis of gene expression profiles in breast cancer: toward a unified understanding  of breast cancer subtyping and prognosis signatures. Breast Cancer Res 008;10:R65.
  25. de Azambuja E., Cardoso F., de Castro G. Jr et al. Ki-67 as prognostic marker in early breast cancer: a meta-analysis of published studies involving 12 155 patients. Br J Cancer 2007;96:1504–13.
  26. Denkert C., von M.G. Reply to Ki-67 in breast cancer: a useful prognostic marker! Ann Oncol 2014;25:542–3.
  27. Polley M.Y., Leung S.C., McShane L.M. et al. An international Ki-67 reproducibility study. J Natl Cancer Inst 2013;105:1897–906.
  28. Bastien R.R., Rodriguez-Lescure A., Ebbert M.T. et al. PAM50 breast cancer subtyping by RT-qPCR and concordance with standard clinical molecular markers. BMC Med Genomics  2012;5:44.
  29. Houssami N., Morrow M. Margins in breast conservation: a clinician’s perspective and what the literature tells us. J Surg Oncol 2014;110:2–7.
  30. Donker M., van Tienhoven G., Straver M.E. et al. Radiotherapy  or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC  10981-22023 AMAROS): a randomised,  multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol 2014;15:1303–10.
  31. Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman K.V. et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. JAMA 2011;305:569–75.
  32. Dengel L.T., van Zee K.J., King Т.А. et al. Axillary dissection can be avoided in the majority of clinically node-negative  patients undergoing breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol 2014;21:22–7.
  33. Yao K., Winchester D.J., Czechura T. et al. Contralateral prophylactic mastectomy and survival: report from the National Cancer Data Base, 1998–2002. Breast Cancer Res Treat 2013;142:465–76.
  34. Narod S.A. The impact of contralateral mastectomy on mortality in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2011;128:581–3.
  35. Kurian A.W., Lichtensztajn  D.Y., Keegan T.H. et al. Use of and mortality after bilateral mastectomy compared with other surgical treatments for breast cancer in California, 1998–2011. JAMA 2014;312:902–14.
  36. Guth U., Myrick M.E., Viehl C.T. et al. Increasing rates of contralateral  prophylactic mastectomy – a trend made in USA? Eur J Surg Oncol 2012;38:296–301.
  37. Partridge A.H., Gelber S., Piccart Gebhart M.J. et al. Effect of age on breast cancer outcomes in women with human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: results from a herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol 2013;31:2692–8.
  38. Boileau J.F., Poirier B., Basik M. et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer: the SN FNAC Study. J Clin Oncol 2015;33:258–64.
  39. Boughey J.C., Suman V.J., Mittendorf E.A. et al. Factors affecting sentinel lymph node identification rate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer patients enrolled in ACOSOG Z1071 (Alliance). Ann Surg 2015;261:547–52.
  40. Galimberti V. Feasibility of sentinel node biopsy in breast cancer after neoadjuvant treatment. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 9.02.
  41. Kuehn T., Bauerfeind I., Fehm T. et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre  cohort study. Lancet Oncol 2013;14:609–18.
  42. Ataseven B., Lederer B., Blohmer J.U. et al. Impact of multifocal or multicentric disease on surgery and locoregional, distant and overall survival of 6,134 breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol 2015;22:1118–27.
  43. Wolmark N., Mamounas E.P., Baehner F.L. et al. Recurence score and quantitative ER expression to predict in late distant recurrence risk in ER+ BC after 5 years of tamoxifen. J Clin Oncol 2014;32(Suppl):Abstr 11024.
  44. Sestak I., Cuzick J., Dowsett M. et al. Prediction  of late distant recurrence after 5 years of endocrine treatment:  a combined analysis of patients from the Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group 8 and Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination randomized trials using the PAM50 risk of recurrence score. J Clin Oncol 2015;33:916–22.
  45. Sestak I., Dowsett M., Zabaglo L. et al. Factors predicting late recurrence for estrogen receptor positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 2013;105:1504–11.
  46. Dubsky P., Brase J.C., Jakesz R. et al. The EndoPredict score provides prognostic information  on late distant metastases in ER+/ HER-2– breast cancer patients. Br J Cancer 2013;109:2959–64.
  47. Zhang Y., Schnabel C.A., Schroeder B.E. et al. Breast cancer index identifies early-stage estrogen receptor-positive breast cancer patients at risk for earlyand late-distant recurrence. Clin Cancer Res 2013;19:4196–205.
  48. Sledge G.W., Hudis C.A., Swain S.M. et al. ASCO’s approach to a learning health care system in oncology. J Oncol Pract 2013;9(3):145–8.
  49. Campbell P. Interpreting  genomics data at a functional level: What are we learning from large molecular screening projects? Breast 2015;24(Suppl 1):G 2.01.
  50. Reis-Filho  J., Weigelt B. Discrepancies between genetic tools and immunohistochemistry: bad pathology and good signature, and vice-versa. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 2.03.
  51. Viale G., Slaets L., Bogaerts J. et al. High concordance of protein (by IHC),  gene (by FISH;  HER2 only), and microarray readout (by TargetPrint)  of ER, PgR, and HER2: results from the EORTC 10041/BIG 03-04 MINDACT trial. Ann Oncol 2014;25:816–23.
  52. Maisonneuve P., Disalvatore D., Rotmensz N. et al. Proposed new clinicopathological surrogate definitions of luminal A and luminal В (HER-2-negative) intrinsic breast cancer subtypes. Breast Cancer Res 2014;16:R65.
  53. Prat A., Cheang M.C., Martin M. et al. Prognostic significance of progesterone receptor-positive tumor cells within immunohistochemically defined luminal a breast cancer. J Clin Oncol 2013;31:203–9.
  54. Viale G. A bad tumor biomarker is as bad as a bad drug: the gap between genomics data and phenotype to predict response. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 2.04.
  55. Prat A., Bianchini G., Thomas M. et al. Research-based PAM50 subtype predictor identifies higher responses and improved survival outcomes in HER2-positive breast cancer in the NOAH study. Clin Cancer Res 2014;20:511–21.
  56. Schneeweiss A., Chia S., Hickish T. et al. Pertuzumab  plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracyclinecontaining and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRVPHAENA). Ann Oncol 2013;24:2278–84.
  57. Loibl S. Primary systemic therapy for clinicians: medical and research perspectives. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 8.01.
  58. Masuda H., Baggerly K.A., Wang Y. et al. Differential response to neoadjuvant chemotherapy among 7 triple-negative breast cancer molecular subtypes. Clin Cancer Res 2013;19:5533–40.
  59. Lehmann B.D., Bauer J.A., Chen X. et al. Identification of human triple-negative breast cancer subtypes and preclinical models forselection of targeted therapies. J Clin Invest 2011;121:2750–67.
  60. Adams S., Gray R.J., Demaria S. et al. Prognostic value of tumor-infiltrating lymphocytes in triple-negative breast cancer from two phase III randomized breast cancer trials: ECOG 2197 and ECOG 1199. J Clin Oncol 2014;32(27):2959–66.
  61. Loibl S. Primary systemic therapy for clinicians: medical and research perspectives. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 8.01.
  62. Perez E.A., Ballman K.V., Anderson S.K. et al. Stromal tumor-infiltrating lymphocytes (S-TILs): in the alliance N9831 S-TILs are associated with chemotherapy benefit but not associated with trastuzumab benefit. Proc SABCG 2014:S1-06.
  63. Curigliano G. Immune pathways and immunome as a target. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 4.02.
  64. Herbst R.S., Soria J.C., Kowanetz M. et al. Predictive correlates of response to the anti-PD-Ll  antibody MPDL3280A in cancer patients. Nature 2014;515:563–7.
  65. Nanda R., Chow L.Q., Dees E.C. et al.A phase lb study of pembrolizumab (MK-3475) in patients with advanced triple-negative breast cancer. Cancer Res 2015; Suppl:S1–9.
  66. Finn R.S., Crown J.P., Lang I. et al. The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbocidib in combination  with letrozole versus letrozole alone as first-line treatment of oestrogen receptor-positive, HER2-negative, advanced breast cancer (PALOMA-l/TRIO-18): a randomised phase 2 study. Lancet Oncol 2015;16:25–35.
  67. Byrski T., Huzarski T., Dent R. et al. Pathologic complete response to neoadjuvant cisplatin in BRCAl-positive breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2014;147:401–5.
  68. Tutt A., Ellis P., Kilbum L.S. et al. TNT: A randomized phase III trial of carboplatin (C) compared with docetaxel (D) for patients with metastatic or recurrent locally advanced triple negative or BRCA1/2 breast cancer (CRUK/07/012). Cancer Res 2014;Suppl:S3-01.
  69. Baselga J. Targeting PIK3CA pathway. Breast 2015;24(Suppl 1).
  70. Andre F., Bachelot T., Campone M. et al. Targeting FGFR with dovitinib (TKI258): predinical and clinical data in breast cancer. Clin Cancer Res 2013;19:3693–3702.
  71. Soria J.C., DeBraud F., Bahleda R. et al. Phase I/IIa study evaluating the safety, efficacy, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of lucitanib in advanced solid tumors. Ann Oncol 2014;25:2244–51.
  72. Phillips K.A., Milne R.L., Rookus M.A. et al. Tamoxifen and risk of contralateral  breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol 2013;31:3091–9.
  73. Hartmann L.C., Degnim A.C., Santen R.J. et al. Atypical hyperplasia of the breast – risk assessment and management options. N Engl J Med 2015;372:78–89.
  74. Yi M., Huo L., Koenig K.B. et al. Which threshold for ER positivity? A retrospective study based on 9639 patients. Ann Oncol 2014;25:1004–11.
  75. Feng Q., Zhang Z., Shea M.J. et al. An epigenomic approach to therapy for tamoxifen-resistant breast cancer. Cell Res 2014;24:809–19.
  76. Denkert C., Loibl S., Muller B.M. et al. Ki-67 levels as predictive and prognostic parameters in pretherapeutic breast cancer core biopsies: a translational investigation in the neoadjuvant GeparTrio  trial. Ann Oncol 2013;24:2786–93.
  77. Denkert C., von Minckwitz G., Brase J.C. et al. Tumor-infiltrating lymphocytes and response to neoadjuvant chemotherapy with or without carboplatin in human epidermal growth factor receptor 2-positive and triplenegative primary breast cancers. J Clin Oncol 2015;33:983–91.
  78. Denkert C. Developing Ki67 as a useful marker. The Breast 2015;24(Suppl 1).PG 7.04.
  79. Klauschen F., Wienert S., Schmitt W. et al. Standardized Ki-67 diagnostics using automated scoring – clinical validation in the Gepar Trio breast cancer study. Clin Cancer Res 2014.
  80. Sikov W.M., Berry D.A., Perou C.M. et al. Impact of the addition of carboplatin and/or bevacizumab to neoadjuvant once-per-week paclitaxel followed by dose-dense doxorubicin and cyclophosphamide on pathologic complete response rates in stage II to III triple-negative breast cancer: CALGB 40603 (Alliance). J Clin Oncol 2015;33:13–21.
  81. von Minckwitz G., Schneeweiss A., Loibl S. et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol 2014;15:747–56.
  82. Guarneri  V., Dieci M., Carbognin L. et al. Activity of neoadjuvant lapatinib plus trastuzumabfor early breast cancer according to PIK3CA mutations: pathological complete response (pCR) rate in the CherLOB study and pooled analyss of randomized trials. Proc ESMO 2014. Abstr. 2540.
  83. Loibl S., von Minckwitz G., Schneeweiss A. et al. PIK3CA mutations are associated with lower rates of pathologic complete response to anti-human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2) therapy in primary HER-2-overexpressing breast cancer. J Clin Oncol 2014;32:3212–20.
  84. Majewski I.J., Nuciforo P., Mittempergher L. et al. PIK3CA mutations are associated with decreased benefit to neoadjuvant human epidermal growth factor receptor 2-targeted therapies in breast cancer. J Clin Oncol 2015.
  85. Allevi G., Strina C., Andreis D. et al. Increased pathological complete response rate after a long-term neoadjuvant letrozole treatment in postmenopausal oestrogen and/or progesterone receptor-positive breast cancer. Br J Cancer 2013;108:1587–92.
  86. Dowsett M., Smith I.E., Ebbs S.R. et al. Prognostic value of Ki67 expression after shortterm presurgical endocrine therapy for primary breast cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99: 167–70.
  87. de Azambuja E., Procter M.J., van Veldhuisen D.J. et al. Trastuzumabassociated cardiac events at 8 years of median follow-up in the Herceptin  Adjuvant trial (BIG 1-01). J Clin Oncol 2014;32:2159–65.
  88. Piccart-Gebhart M.J., Holmes A.P., Baselga J. et al. First results from the phase III ALTTO trial (BIG 2-06; NCCTG [Alliance] N063D) comparing one year of anti-HER2 therapy with lapatinib alone (L), trastuzumab alone (T), their sequence (T->L), or their combination  (T+L)  in the adjuvant treatment of HER2-positive early breast cancer (EBC).J Clin Oncol 2014;32(Suppl 15):LBA4.
  89. DeMichele A., Yee D., Berry D.A. et al. The neoadjuvant model is still the future for drug development in breast cancer. Clin Cancer Res 2015;21(13):2911–5.
  90. Whelan T. Evolving standards in breast cancer radiotherapy: who should receive locoregional RT? Breast 2015;24(Suppl 1): PG 10.02.
  91. Yarnold J. Hypofractionated radiotherapy in early breast cancer: clinical, dosimetric and radio-genomic issues. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 10.01.
  92. Thorsen L.B., Thomsen M.S., Berg M. et al. CT-planned internal mammary node radiotherapy in the DBCG-IMN study: benefit versus potentially harmful effects. Acta Oncol 2014;53:1027–34.
  93. Davidson N. Endocrine  therapy for premenopausal women: type and duration. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 11.01.
  94. Gnant  M., Mlineritsch B., Stoeger H. et al. Zoledronic acid combined with adjuvant endocrine therapy of tamoxifene versus anastrozol plus ovarian function suppression in premenopausal early breast cancer: final analysis of the ABCG12 Trial 12. Ann Oncol 2015;26:313–20.
  95. Bernhard J., Luo W., Ribi К. et al. Patient-reported endocrine symptoms, sexual functioning,  and quality of life (QoL) in the IBCSG TEXT and SOFT trials: adjuvant treatment with exemestane (E) plus ovarian function suppression (OFS) versus tamoxifen (T) plus OFS in premenopausal women with hormone receptor-positive (HR+) early breast cancer (BC). J Clin Oncol 2015;32 (Suppl 15):аbstr. 557.
  96. Ribi K., Luo W., Francis P. et al. Patientreported endocrine symptoms, sexual functioning and quality of life (QoL) in the IBCSG SOFT trial: Adjuvant treatment with tamoxifen (T) alone versus T plus ovarian function suppression (OFS) in premenopausal women with hormone receptorpositive (HR+) early breast cancer (BC). Cancer Res 2014;Suppl:S3-09.
  97. Tevaarwerk A.J., Wang M., Zhao F. et al. Phase III comparison of tamoxifen versus tamoxifen plus ovarian function suppression in premenopausal women with node-negative, hormone receptor-positive breast cancer (E-3193, INT-0142): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2014;32:3948–58.
  98. Goodwin P.J. Obesity and insulin: сlinical relevance and research priorities. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 6.03.
  99. Shulman L.N., Cirrincione  C.T., Berry D.A. et al. Six cycles of doxorubicin and cyclophosphamide or paclitaxel are not superior to four cycles as adjuvant chemotherapy for breast cancer in women with zero to three positive axillary nodes: Cancer and Leukemia Group В 40101. J Clin Oncol 2012;30:4071–6.100. Wolff A.C., Blackford A.L., Visvanathan К. et al. Risk of marrow neoplasms after adjuvant breast cancer therapy: The National Comprehensive  Cancer Network Experience. J Clin Oncol 2015;33:340–8.
  100. Eckhoff L., Knoop A., Jensen M.B. et al. Persistence of docetaxel-induced neuropathy and impact on quality of life among breast cancer survivors. Eur J Cancer 2015;51:292–300.
  101. Tolaney S.M., Barry W.T., Dang C.T. et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative, HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2015;372:134–41.
  102. Pagani О., Ruggeri M., Manunta  S. et al. Pregnancy after breast cancer: Are young patients willing to participate in clinical studies? Breast 2015.
  103. Hart C.D., Di Leo A. Defining optimal duration and predicting benefit from chemotherapy in patients with luminal-like subtypes. Breast 2015;24(Suppl 1):PG 12.02.
  104. Davies C., Pan H., Godwin J. et al. Long-term  effects of continuing  adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised  trial. Lancet 2013;381: 805–16.

 

Прикрепленные документы

Смотрите также

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000 русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300 мирных украинских жителей погибли
Более 2 000 мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

что это такое, препараты, методики

Рак – самая коварная болезнь в мире с ежегодной миллионной смертностью.

Онкологические заболевания – это целая группа патологий, которые характеризуются образованием раковых клеток, уничтожающих иммунную систему и полностью разрушающих организм. Онкоболезни – одни из самых коварных в мире: ежегодно они уносят жизни миллионов людей разного пола и возраста. Именно поэтому вся мировая медицинская общественность работает над решением вопросов по разработке схем эффективного лечения рака. Ученые всего мира ведут непрерывную научную деятельность, в ходе которой создаются новые препараты и разрабатываются действенные методики лечения рака, одна из которых — химиотерапия при раке.

На данный момент одним из самых надежных методов лечения онкологических заболеваний является химиотерапия, которая подбирается индивидуально, в зависимости от характеристик конкретной опухоли и состояния здоровья пациента. Под понятием «химиотерапия при раке» в медицине понимается применение цитостатических препаратов, которые проникают в клетки злокачественной опухоли и разрушают их структуры.

С появлением цитостатических препаратов в онкологической медицине случился настоящий прорыв: курсы химиотерапии при раке помогают существенно замедлить скорость деления патогенных клеток и минимизировать рост опухолей. На начальных стадиях химиотерапия совместно с оперативным вмешательством может помочь полностью уничтожить очаг патологии, а если болезнь находится в запущенном состоянии, цитостатики способны замедлить развитие болезни и максимально продлить жизнь пациенту.

О том, насколько эффективна химиотерапия при раке следует судить по конкретному виду онкологии: существуют виды злокачественных опухолей, которые лечатся исключительно цитостатическими препаратами и их комбинацией. Уже много лет в онкологической медицине химиотерапия считается одним из самых действенных и результативных методов лечения рака.

Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия при онкологии

Отвечая на вопрос: «Какая бывает химиотерапия при раке следует рассмотреть ее основные виды, которые используются в мировой онкологической практике для предотвращения развития рака.

Онкологи-химиотерапевты выделяют следующие виды химиотерапевтического лечения:

  • адъювантная химиотерапия;
  • неоадъювантная химиотерапия;
  • лечебная химиотерапия.

Каждый вид химиотерапии имеет свои цели и задачи, поэтому подбор лечения осуществляется, исходя из каждого конкретного клинического случая. Так, адъювантная химиотерапия при раке рекомендована пациентам в зависимости от морфологии опухоли и стадии заболевания, у которых было проведено оперативное вмешательство с целью удаления новообразований. Задача у такой терапии заключается в снижении риска прогрессирования болезни- появления новых метастазов, а также в предотвращении рецидивов заболевания.

Таким образом, очевидно, что дает химиотерапия при онкологии в этом случае: снижение риска повторного развития патологии, которого так боятся, как сами пациенты, так и онкологи, в арсенале которых не всегда имеются действенные методики лечения еще более опасного и скоротечного рецидивирующего рака.

Кроме этого, пациентам часто назначается неоадъювантная химиотерапия при раке, которая проводится перед хирургическим лечением опухоли. Цель проведения такой «химии» состоит в том, чтобы уменьшить размер неоперабельной опухоли или, например, выполнить, органосохранную операцию, а также выявить чувствительность онкоклеток к медикаментам, которые будут использоваться в послеоперационном периоде.

Кроме этого, существует также лечебная химиотерапия, которая назначается в качестве поддерживающей терапии больным на распространенных стадиях онкологического процесса. В данном случае влияние химиотерапии на организм сводится к тому, чтобы замедлить распространение опухоли и максимально повысить качество жизни пациентов, страдающих от онкологии.

В онкологической практике часто используются комбинированные схемы лечения, в процессе составления которых, химиотерапевты совмещают вышеуказанные виды химиотерапии при раке с целью повышения результативности лечения. Так, до операции часто назначается неоадъювантная химиотерапия, а после – адъювантная химиотерапия.

Ответ на вопрос о том, помогает ли химиотерапия при раке на 4 стадии, достаточно сложный, но большинство специалистов уверены, что отсутствие поддерживающего лечения может привести к появлению сильного болевого синдрома, возникновению осложнений, связанных с распространением опухоли на соседние ткани и органы и преждевременной смерти пациента.

Страхи перед проведением химиотерапии при раке

Многие пациенты онкологических диспансеров боятся лечения цитостатиками, ведь побочные после химиотерапии могут быть достаточно тяжелыми:

  • повышение температуры тела;
  • тошнота, рвота;
  • выпадение и потеря волос;
  • озноб и мышечные боли;
  • слабость и головокружение;
  • расстройства ЖКТ;
  • потеря аппетита;
  • подавленность, панические атаки;
  • повышенная сонливость.

Интенсивная химиотерапия при раке это серьезная нагрузка на сердечно-сосудистую и кровеносную системы. Однако бояться серьезных побочных эффектов не стоит: химиотерапевт назначает поддерживающее лечение, которое помогает максимально быстро восстановиться после курса лечения цитостатиками.

Перед тем, как проходить химиотерапию в стационаре, пациентам назначается перечень обследований с обязательной сдачей развернутого анализа крови и биохимии. Химиотерапия негативно влияет на формулу крови, поэтому в процессе проведения курсов лечения цитостатическими препаратами пациенты неоднократно проверяют состояние крови и сердечной мышцы (анализы, ЭКГ).

Опытный химиотерапевт параллельно с назначением химиолечения, рекомендует препараты для поддержания организма, которые сокращают количество и частоту проявления побочных эффектов.

Помните, химиотерапия – это один из ведущих методов исцеления от онкологических заболеваний во всем мире!

Продолжительность жизни большинства пациентов, которые отказываются от лечения, редко превышает 1 год.

Химиотерапевтическое лечение рака в стационаре: как проводится курс химиотерапии

Итак, эффективна ли химиотерапия при раке, и каким будет прогноз для пациентов, успешно прошедших курс цитостатического лечения? Любой онколог скажет, что химиотерапия уничтожает большую часть опухолевых клеток (а в некоторых видах онкологии способствует полному излечению!), улучшает общее самочувствие пациента и продлевает ему жизнь!

Перед тем, как положить пациента в стационар, лечащий врач подробно объясняет ему, как проходит курс химиотерапии при раке, а также дает рекомендации относительно питания, образа жизни и др. Здесь все будет зависеть от вида опухоли и выбранной схемы химиотерапии.

Пациенты, которые могут самостоятельно передвигаться, лежат в дневном стационаре, а «тяжелые» пациенты пребывают в отделении в течение всего курса химиотерапии. Врачи стационара предоставляют пациентам необходимую помощь при химиотерапии, а также оказывают моральную поддержку в борьбе с онкологическим заболеванием.

Задаваясь вопросом о том, как долго делают химиотерапию при онкологии, важно понимать, что каждый конкретный клинический случай индивидуален. При первичной онкологии курсы лечения цитостатиками будут короче и менее интенсивными, чем при рецидивирующем раке.

К примеру, химиотерапевт может назначить пациенту 4 курса химиотерапии, которые необходимо повторять с перерывом в 21 день. Однако, если у больного плохие показатели крови, врач не допустит его к следующей «химии». Поэтому сказать точно, как часто делают химиотерапию при онкологии и насколько дней растянется этот процесс, очень сложно. Как правило, если показатели анализов неудовлетворительны, то интервал между процедурами сдвигается на несколько дней до их восстановления.

Цитостатические препараты вводят внутривенно. Параллельно с ними врач назначает поддерживающие препараты с целью профилактики тошноты и рвоты, головокружения и прочих побочных эффектов. О том, сколько раз делают химиотерапию при раке, пациенту сообщает лечащий врач, однако, точную цифру тоже назвать сразу не получится – она определяется по результатам МРТ и КТ исследований. Лечение цикличное и при хорошей переносимости его могут продлить, но в большинстве случаев назначается 6 курсов химиотерапии.

Результаты химиотерапии: что могут современные цитостатики

Чтобы узнать, помогает ли химиотерапия при раке, достаточно сравнить результаты исследований пациента до и после лечения. В большинстве случаев после химиотерапии опухоль значительно уменьшается в размерах или даже совсем исчезает. Даже если онкологию не удается вылечить полностью, на фоне лечения цитостатиками она может просто «замереть» и долгие годы совершенно не беспокоить пациента.

Результаты лечения во многом будут зависеть от того, как соблюдаются интервалы между курсами, также от вовремя сделанного обследования, т. к. при прогрессировании заболевания необходимо менять схему лечения. Даже в случаях полной безнадежности, эффективность химиотерапии при онкологии достаточно высока: эти препараты повышают качество жизни и максимально ее продлевают.

При выявлении онкологии на первых стадиях, есть очень высокие шансы на полное выздоровление при помощи химиотерапии. При химотерапии крайне важно определить, какой курс химиотерапии, сколько курсов, какие интервалы лечения, какая продолжительность лечения, ведь незавершенное лечение может способствовать стремительному росту раковых клеток, которые невозможно контролировать.

Независимо от того, сколько дней химиотерапия при раке и каков был изначальный прогноз болезни, пациенты получают возможность полного или частичного исцеления, снижения болевого синдрома, а самое главное – надежду на выздоровление. Не пренебрегайте советами онкологов и строго следуйте разработанной схеме лечения, и тогда вы получите максимум шансов на исцеление, а также на долгую и полноценную жизнь!

Адъювантная терапия: лечение для предотвращения рецидива рака

Адъювантная терапия: лечение, предотвращающее рецидив рака

Прежде чем решить, подходит ли вам адъювантная терапия, узнайте, какие у вас есть варианты. Принимая решение, сбалансируйте побочные эффекты с преимуществами лечения.

Персонал клиники Майо

Ваш врач говорит, что операция по удалению опухоли прошла успешно, но затем направляет вас к другому врачу, чтобы он рассмотрел вопрос о дополнительном лечении — так называемой адъювантной терапии.

Что такое адъювантная терапия?

Адъювантная терапия часто используется после основного лечения, такого как операция, чтобы уменьшить вероятность рецидива рака. Даже если ваша операция была успешной по удалению всего видимого рака, микроскопические частички рака иногда остаются и не обнаруживаются современными методами.

Адъювантная терапия, назначаемая перед основным лечением, называется неоадъювантной терапией. Этот тип адъювантной терапии также может снизить вероятность рецидива рака и часто используется для облегчения или повышения эффективности основного лечения, такого как операция или лучевая терапия.

Адъювантная или неоадъювантная терапия может вызывать серьезные побочные эффекты, и эти методы лечения не всем помогают.

Какие методы лечения используются в качестве адъювантной терапии?

Типы лечения рака, используемые в качестве адъювантной терапии, включают:

  • Химиотерапия. Химиотерапия использует лекарства для уничтожения раковых клеток по всему телу.
  • Гормональная терапия. При раке, чувствительном к гормонам, определенные методы лечения могут остановить выработку гормонов в организме или заблокировать действие гормонов.
  • Лучевая терапия. Лучевая терапия использует мощные энергетические лучи, такие как рентгеновские лучи или протоны, для уничтожения раковых клеток. Его можно давать внутрь или наружно.
  • Иммунотерапия. Иммунотерапия работает с иммунной системой вашего организма, чтобы бороться с любыми оставшимися раковыми клетками, стимулируя собственные защитные силы вашего организма или дополняя их.
  • Таргетная терапия. Таргетная терапия предназначена для изменения конкретных аномалий, присутствующих в раковых клетках.Например, доступна таргетная терапия для блокирования действия белка, называемого рецептором 2 эпидермального фактора роста человека (HER2), у женщин с раком молочной железы.

Насколько эффективна адъювантная терапия?

Поскольку ни один из этих методов лечения не является полностью безвредным, важно определить риски адъювантной терапии по сравнению с преимуществами. Следующие факторы могут помочь вам и вашему врачу определить, подходит ли вам адъювантная терапия, и если да, то какой тип:

  • Тип рака. Лечение некоторых видов рака, таких как рак молочной железы и толстой кишки, с помощью адъювантной терапии может быть очень полезным. Для некоторых других видов рака пользы может и не быть.
  • Стадия рака. Стадия рака относится к распространенности рака. Если рак находится на очень ранней стадии — до того, как он успел распространиться, — то вероятность рецидива рака после операции может быть очень мала. В этом случае адъювантная терапия может принести мало пользы. Но если рак находится на более поздней стадии или распространился на близлежащие лимфатические узлы, адъювантная терапия может быть более эффективной.
  • Количество пораженных лимфатических узлов. Чем больше вовлечено лимфатических узлов, тем выше вероятность того, что раковые клетки останутся после местной терапии, такой как операция.
  • Восприимчивость к гормонам. Гормональная терапия не будет эффективной, если ваша опухоль не чувствительна к гормонам.
  • Другие специфичные для рака изменения. Определенные виды рака могут иметь определенные изменения в своих клетках, которые указывают на вероятность того, что ваш рак вернется, что повышает вероятность того, что адъювантная терапия будет полезной.Если анализы показывают, что рецидив рака маловероятен, адъювантная терапия может принести мало пользы.

Получение адъювантной терапии не гарантирует, что ваш рак не вернется. Однако это может помочь снизить риск рецидива рака.

Подходит ли вам адъювантная терапия?

Пока вы решаете, подходит ли вам адъювантная терапия, вы можете обсудить со своим врачом следующие вопросы:

  • Какие процедуры вы рассматриваете? Узнайте, чего именно от вас ожидают во время адъювантной терапии.Вам нужно обратиться к врачу для инъекций или вы будете принимать таблетки дома?
  • Каковы побочные эффекты? С какими побочными эффектами вы готовы мириться? Что может быть слишком много, чтобы терпеть? Планируете ли вы работать или вести активный образ жизни во время лечения? Могут ли побочные эффекты помешать вашим планам? Как долго будут продолжаться эти побочные эффекты? Являются ли какие-либо из этих побочных эффектов постоянными?
  • Как долго вам нужно будет принимать эту терапию? Адъювантное лечение может длиться от нескольких недель до 10 лет.Поймите, что такое рекомендации и почему.
  • Каковы шансы, что у вас не будет рака? Узнайте, насколько вероятно, что ваш рак вернется, если вы решите отказаться от дальнейшего лечения, и насколько вы почувствуете улучшение, если пройдёте дополнительное лечение. Ваш врач может оценить эффективность вашего лечения на основе сравнения с данными исследований других людей с таким же типом рака, на той же стадии и при таком же лечении.
  • Как ваше общее самочувствие? Люди, которые в остальном здоровы, могут испытывать меньше побочных эффектов во время адъювантной терапии и с большей вероятностью получат пользу от терапии. Люди с серьезными проблемами со здоровьем могут с большей вероятностью испытывать побочные эффекты во время адъювантной терапии и с меньшей вероятностью получат пользу от терапии. Если у вас есть серьезные другие проблемы со здоровьем, такие как болезнь сердца или тяжелое заболевание легких, то адъювантное лечение может не помочь вам достичь ваших целей в области здравоохранения.
  • Что вы предпочитаете? Некоторые люди хотят сделать все возможное, чтобы уменьшить вероятность того, что их рак вернется, независимо от побочных эффектов. Другие предпочитают не терпеть дополнительные побочные эффекты, если от них мало пользы. Спросите своего врача, что он рекомендует и почему. Эти решения могут быть очень трудными, и ваш врач может помочь вам решить, перевешивают ли преимущества адъювантной терапии риски для вас.
  • Сколько стоит терапия? Большинство адъювантных методов лечения, рекомендованных вашим врачом, покрываются медицинской страховкой.Тем не менее, некоторые лекарства и процедуры могут повлечь за собой значительные наличные расходы или доплаты. Убедитесь, что вы понимаете, как адъювантное лечение может повлиять на ваши финансы и стоят ли его преимущества затрат для вас.

Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье.Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Подписаться!

Спасибо за подписку

Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить попытку

29 апреля 2020 г. Показать ссылки
  1. Кэмерон Дж.Л., ред., и другие. Достижения в области неоадъювантной и адъювантной терапии рака молочной железы. В: Современная хирургическая терапия. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 16 марта 2018 г.
  2. Burstein H. Адъювантная системная терапия HER2-положительного рака молочной железы. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 16 марта 2018 г.
  3. Динстманн Р. и соавт. Персонализация адъювантной терапии рака толстой кишки: выбор оптимального лечения для отдельных пациентов. Журнал клинической онкологии.2015;33:1787.
  4. Понимание поддерживающей терапии. Американское общество клинической онкологии. https://www.cancer.net/navigating-cancer-care/how-cancer-treated/understanding-maintenance-therapy. По состоянию на 16 марта 2018 г.
  5. Мойнихан Т.Дж. (экспертное заключение). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 17 марта 2018 г.
Подробнее

.

Адъювантная химиотерапия – обзор

В попытках искоренить микрометастатическое заболевание и улучшить показатели выживаемости пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря была оценена системная химиотерапия, проводимая неоадъювантно или адъювантно.

Неоадъювантная химиотерапия перед радикальной местной терапией

Неоадъювантная химиотерапия дает возможность оценить реакцию первичного очага и снижение стадии опухоли, хотя она может привести к несоответствию между клинической и патологической стадией и отсрочке окончательной местной терапии. Химиотерапия перед радикальной местной терапией хорошо зарекомендовала себя при инвазивном раке мочевого пузыря. Результаты основных рандомизированных контролируемых исследований* представлены в таблице 52-4.

Во многих более ранних исследованиях, сравнивающих только неоадъювантную химиотерапию и радикальную местную терапию, использовались режимы химиотерапии с одним препаратом (цисплатином).Ни одно из этих исследований не выявило различий в выживаемости. Показатели выживаемости в обеих группах лечения были практически одинаковыми. В испанском исследовании с использованием неоадъювантного цисплатина сообщалось о значительном увеличении безрецидивного периода при химиотерапии (среднее время до прогрессирования 13 месяцев против 30 месяцев; p = 0,03). 207 Важно отметить, что в этих исследованиях окончательное лечение первичного рака мочевого пузыря было отложено на 3 месяца во время введения химиотерапии, но конечное время выживания не уменьшилось.

В ряде более поздних исследований* использовались режимы полихимиотерапии на основе цисплатина. Эти исследования, к сожалению, не дают четких и последовательных указаний на эффективность неоадъювантной химиотерапии на основе цисплатина. Совместная исследовательская группа Nordic 1 по раку мочевого пузыря рандомизировала пациентов с раком мочевого пузыря от T1G3 до T4a на два цикла неоадъювантной терапии цисплатином и доксорубицином или на отсутствие химиотерапии. Пациенты в обеих группах получали предоперационное облучение (20 Гр за пять фракций) и цистэктомию в качестве окончательного местного лечения.Значительное преимущество в выживаемости наблюдалось в группе химиотерапии для подгруппы пациентов с болезнью от Т3 до Т4а (5-летняя выживаемость 52% против 37%; p = 0,03), но не для всей популяции пациентов. 206 В последующем исследовании Nordic 2 оценивали цисплатин плюс метотрексат с последующей цистэктомией по сравнению с одной цистэктомией и не показали статистически значимой разницы в выживаемости. 212

В исследовании RTOG 89-03 оценивали два цикла неоадъювантной химиотерапии MCV (метотрексат, цисплатин и винбластин) перед одновременным введением цисплатина и радикальным облучением.Неоадъювантная химиотерапия не давала заметного преимущества в выживаемости. Частота отдаленных метастазов, местных метастазов и полного ответа была одинаковой в двух группах. 209

Исследование Совета медицинских исследований/Европейской организации по изучению и лечению рака (MRC-EORTC) рандомизировало 976 пациентов на три цикла неоадъювантной MCV в сравнении с отсутствием химиотерапии. 210,217 Окончательным местным лечением была цистэктомия, радикальная ЛТ или предоперационная ЛТ с последующей немедленной цистэктомией по выбору врача или пациента.Окончательный анализ со средним периодом наблюдения 7,4 года показал небольшой, но значительный прирост выживаемости при неоадъювантной химиотерапии. Через 8 лет общая выживаемость у химиотерапевтических пациентов составила 43% по сравнению с 37% в контрольной группе ( p = 0,048).

MVAC, наиболее агрессивный режим лечения, получивший наибольшее количество оценок, был протестирован в нескольких исследованиях, в том числе в межгрупповом испытании, проведенном Юго-Западной онкологической группой (SWOG). 216 В исследовании SWOG после медленного набора и очень длительного наблюдения была достигнута тенденция к значимости со снижением риска смерти на 25 % за счет добавления MVAC (57 % против 57 %).43% через 5 лет; p = 0,06). У одной трети пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию, были гематологические или желудочно-кишечные побочные эффекты III степени или выше. Почти идентичное исследование, проведенное итальянской группой GUONE (Il Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est), не выявило существенных различий. 214

Метаанализ, включающий данные 3005 пациентов, включенных в 11 рандомизированных исследований, продемонстрировал 5% абсолютное преимущество 5-летней ОВ (50% против 45%; отношение рисков [HR] = 0,86; 95% ДИ, 0.77 до 0,95; p = 0,003) для неоадъювантной комбинированной химиотерапии на основе цисплатина по сравнению с только местной терапией. 218,219 Также наблюдалось значительное улучшение выживаемости по конкретному заболеванию в виде абсолютного улучшения на 9% за 5 лет (ОР = 0,78; 95% ДИ, 0,71–0,86; p <0,0001).

Продолжаются дебаты относительно актуальности всех этих противоречивых данных, особенно когда они противопоставляются заболеваемости химиотерапией. В настоящее время исследуются новые химиотерапевтические комбинации, обладающие активностью у пациентов с метастазами и более благоприятными профилями токсичности, такие как гемцитабин и цисплатин.

Хотя неоадъювантная химиотерапия, по-видимому, лишь незначительно улучшает показатели выживаемости, она, безусловно, оказывает значительное влияние на снижение стадии опухоли. Основные ответы (определяемые как переход от инвазивного заболевания к T0, CIS, Ta или T1) наблюдались примерно у 40% пациентов. Полный клинический ответ, по оценке повторной цистоскопии и биопсии после химиотерапии, колеблется от 25% до 57%.

Реакция на неоадъювантную терапию определенно предсказывает выживаемость. Показатели выживаемости через 5 лет колеблются от 62% до 75% среди ответивших на лечение по сравнению с 20-26% среди не ответивших на лечение в нескольких испытаниях.

Адъювантная химиотерапия после радикальной местной терапии

Адъювантная химиотерапия позволяет установить патологическую стадию и избежать задержки потенциально излечивающей местной терапии. Ни одно рандомизированное исследование не сравнило неоадъювантную химиотерапию с адъювантной химиотерапией у пациентов, перенесших радикальную местную терапию. В исследовании MDACC была предпринята попытка определить оптимальные сроки периоперационной химиотерапии путем сравнения неоадъювантной плюс адъювантной химиотерапии с только послеоперационной химиотерапией, и не было обнаружено никакой разницы. 220 Несколько рандомизированных контролируемых исследований предоставили информацию о ценности адъювантной химиотерапии после радикальной первичной терапии 221-227 (Таблица 52-5). Во всех этих исследованиях использовалось от трех до четырех циклов полихимиотерапии на основе препаратов платины. Как и в случае с неоадъювантной терапией, результаты были противоречивыми, и большинство этих исследований страдали недостаточной мощностью и плохим набором данных.

В трех исследованиях наблюдалось значительное улучшение выживаемости без прогрессирования (ВБП) через 3 и 5 лет, когда пациенты были рандомизированы для адъювантной химиотерапии по сравнению с наблюдением.Однако ОС существенно не отличалась. Пациенты в группе наблюдения лечились химиотерапией при рецидиве, за исключением исследования Stöckle et al. 222-224 Неспособность обеспечить химиотерапию спасения в этом исследовании может объяснить низкие показатели выживаемости в группе наблюдения (5-летняя общая выживаемость 17%). Преимущество ВБП не трансформируется в преимущество по ОВ, если пациенты получают спасительную химиотерапию. Другими словами, наблюдение с химиотерапией спасения может быть столь же эффективным, как и адъювантная химиотерапия с точки зрения выживаемости.Метаанализ, включавший 491 пациента из шести исследований, показал относительное снижение риска смерти на 25% (ОР = 0,75; 95% ДИ от 0,60 до 0,96; p = 0,019) у пациентов, получающих комбинированную адъювантную химиотерапию на основе цисплатина. ; однако сила этого метаанализа была явно ограничена. 228 Рандомизированное исследование III фазы Испанской группы по онкологии и мочеполовой системе (SOGUG 99/01), в котором сравнивались четыре цикла адъювантной терапии паклитаксел/гемцитабин/цисплатин с наблюдением за пациентами с резецированным раком мочевого пузыря высокого риска (от pT3 до T4 или pN+), было проведено преждевременно. закрыто из-за плохого начисления; однако предварительные результаты свидетельствуют об улучшении 5-летней ОВ (60% по сравнению с 60%).31%; p = 0,0009). 227 Мы надеемся, что текущие клинические испытания позволят лучше понять роль адъювантной химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия | Уход за раком молочной железы

При каких видах рака применяется адъювантная химиотерапия?

адъювантная химиотерапия в основном используется для рака в следующих частях тела:

  • Грудь
  • Colon
  • Testes
  • яичники
  • Лимфатические узлы
  • легкие
  • поджелудочной железы

в зависимости от типа рака, адъювантной химиотерапии начнется через три-пять недель после операции по удалению раковой ткани.Продолжительность химиотерапевтического лечения будет варьироваться в зависимости от типа рака. Пациенты с раком молочной железы могут проходить адъювантную химиотерапию в течение девяти месяцев, в то время как пациентам с раком толстой кишки может потребоваться всего шесть месяцев.

Кому показана адъювантная химиотерапия?

Ваша команда по лечению рака в Mercy Health оценит ваш случай, чтобы определить, подходите ли вы для адъювантной химиотерапии. Команда определит, перевешивают ли преимущества лечения выживаемость без адъювантной химиотерапии.

Факторы, которые ваш врач учтет, прежде чем давать рекомендации по лечению, включают:

  • Оцените свое общее состояние здоровья — если вы в остальном здоровы, вам, скорее всего, будет полезна адъювантная химиотерапия при раке молочной железы.
  • Вероятность рецидива рака — если у вас есть тип рака, который может рецидивировать, ваш врач может настоятельно рекомендовать адъювантную химиотерапию.
  • Как вы реагируете на лечение — если ваш врач считает, что вы можете переносить побочные эффекты, связанные с химиотерапией, он или она, скорее всего, порекомендует адъювантную химиотерапию как часть вашего плана лечения рака груди.

Адъювантная химиотерапия при раке молочной железы

Адъювантная химиотерапия обычно используется при раке молочной железы, когда:

  • Клетки мигрировали в лимфатические узлы и обнаруживаются во время операции по удалению опухоли при раке молочной железы
  • Опухоль имеет отрицательные гормональные рецепторы
  • Патология предполагает агрессивную опухоль

В случае успеха адъювантная химиотерапия снижает риск рецидива рака молочной железы на 35 процентов у женщин до 50 лет и на 20 процентов у женщин старше 50 лет.

Насколько эффективна адъювантная химиотерапия?

При оценке потенциального успеха адъювантной химиотерапии при лечении рака молочной железы учитываются различные факторы.

Факторы включают:

Стадию рака молочной железы

Если у вас ранняя стадия, когда рак еще не распространился, адъювантная химиотерапия может не потребоваться. Если вы находитесь на более поздней стадии, когда рак распространился на другие части тела или лимфатические узлы, адъювантная терапия может быть более успешной.

Как далеко рак распространился в лимфатические узлы

Если рак распространился в лимфатические узлы, после операции по поводу рака молочной железы может остаться больше клеток. Таким образом, адъювантная химиотерапия с большей вероятностью будет успешной

Ваш маммолог говорит, что операция по удалению рака молочной железы прошла успешно, но затем направляет вас к другим врачам, обычно к онкологу и онкологу-радиологу, для рассмотрения необходимости дополнительного лечения — так называемой «адъювантной» терапии.

Почему?

Давно признано, что рак молочной железы не всегда излечивается только местно-регионарным лечением. Для снижения риска отдаленных и местных рецидивов пациентам обычно предлагают «адъювантное» лечение. Считается, что целью адъювантной «системной» терапии является устранение клинически невыявляемого микрометастатического заболевания и снижение вероятности «отдаленного» (метастатического) рецидива, а основной целью «местной» лучевой терапии является уменьшение «местного» рецидива. .

Что такое адъювантная терапия?

Адъювантная терапия — это термин, используемый для обозначения всех дополнительных видов лечения, которые назначаются в дополнение к хирургическому вмешательству для снижения вероятности рецидива рака молочной железы .

«Адъювантная» терапия используется после основного лечения, которое обычно является хирургическим, чтобы уменьшить вероятность рецидива рака молочной железы. Несмотря на то, что ваша операция была успешной для удаления всех видимых раковых клеток, могут остаться микроскопические раковые клетки, которые не обнаруживаются современными методами.

Адъювантная терапия рака молочной железы предназначена для лечения «микрометастатического» заболевания или клеток рака молочной железы, которые вышли из молочной железы и регионарных лимфатических узлов, но еще не дали идентифицируемых метастазов.

В отличие от , «неоадъювантная» терапия рака молочной железы назначается до любых других видов лечения, чтобы улучшить эффект от последующего лечения.

Какие методы лечения используются в качестве адъювантной терапии?

Хирургия удаляет рак только из того участка тела, где он находится, а лучевая терапия воздействует только на тот участок тела, на который она нацелена.

Врачи используют лекарственные препараты, потому что они циркулируют по всему телу с кровотоком и поэтому могут лечить рак практически в любой части тела. Медикаментозная терапия — это «системное» лечение.

Типы лечения рака, используемые в качестве адъювантной терапии, включают:

  • Химиотерапия использует препараты для уничтожения раковых клеток по всему телу.
  • Гормональная терапия. При раке, чувствительном к гормонам, определенные методы лечения могут остановить выработку гормонов в организме или заблокировать действие гормонов.Гормональную терапию можно принимать в течение 5-10 лет.

  • Таргетная терапия. Таргетная терапия предназначена для изменения конкретных аномалий, присутствующих в раковых клетках. Например, доступны таргетные методы лечения для блокирования действия белка, называемого рецептором 2 эпидермального фактора роста человека (HER2), у женщин с раком молочной железы.

  • Иммунотерапия воздействует на иммунную систему вашего организма, чтобы бороться с любыми оставшимися раковыми клетками, стимулируя собственные защитные силы вашего организма или дополняя их.Иммунотерапия является относительно   новым   подходом к лечению рака молочной железы как средством «усиления» эффективности собственных защитных систем организма.
  • Лучевая терапия. Лучевая терапия использует мощные энергетические лучи для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может длиться от 3 до 6 недель.

Насколько эффективна адъювантная терапия?

Поскольку ни один из этих методов лечения не является полностью безвредным, важно определить риски адъювантной терапии по сравнению с преимуществами.Следующие факторы могут помочь вам и вашему врачу определить, подходит ли вам адъювантная терапия, и если да, то какой тип:

  • Тип рака.
  • Стадия рака. Стадия относится к распространенности рака. Если рак находится на очень ранней стадии — до того, как он успел распространиться, — то вероятность рецидива рака после операции может быть очень мала. В этом случае адъювантная терапия может принести мало пользы. Но если рак распространился на близлежащие лимфатические узлы, адъювантная терапия может быть более эффективной.
  • Количество пораженных лимфатических узлов.
  • Восприимчивость к гормонам. Гормональная терапия не будет эффективной, если ваш рак не чувствителен к гормонам.
  • Другие специфичные для рака изменения. Определенные виды рака могут иметь определенные изменения в своих клетках, которые указывают на вероятность того, что ваш рак вернется, что повышает вероятность того, что адъювантная терапия будет полезной. Если анализы показывают, что рецидив рака маловероятен, адъювантная терапия может принести мало пользы.

См.:

Решения о первоначальном лечении

Ваш отчет о патологии

Получение адъювантной терапии не гарантирует, что ваш рак не повторится. Однако это может помочь снизить риск рецидива рака.

Подходит ли вам адъювантная терапия?

Итак, как решить, подходит ли вам адъювантная терапия? Возможно, вы захотите обсудить с врачом следующие вопросы: —

  • Какие методы лечения могут быть эффективными в вашем случае?
  • Каковы побочные эффекты?
  • Какие изменения помогут вам избавиться от рака?
  • Как ваше общее самочувствие?
  • Что вы предпочитаете?

Вместе вы и ваши врачи можете взвесить эти факторы и решить, перевешивают ли преимущества адъювантной терапии риски для вас .

Считается, что основной целью адъювантной «системной» терапии является ликвидация микрометастатического заболевания, которое в противном случае является причиной рецидива в будущем. Исследования показали, что раковые клетки могут бездействовать в течение многих лет, несмотря на радикальное лечение, и вызывать рецидивы заболевания. Трудность заключается в том, чтобы «доказать», у кого есть резидуальное заболевание, когда нет возможности клинически обнаружить его. Понятно, что это может быть сложной концепцией для пациентов. В настоящее время не существует алгоритма золотого стандарта или молекулярного теста для определения необходимости или отсутствия адъювантной терапии, но вероятность рецидива оценивается с использованием прогностических признаков, индивидуализированных для каждого пациента.Неизбежно в результате этого процесса отбора некоторые пациенты будут получать химиотерапию ненадлежащим образом, не получая пользы для выживания, но потенциально страдая от острых и хронических побочных эффектов лечения. Даже если бы мы могли доказать, что у отдельного пациента действительно были микрометастатические заболевания, могли бы мы тогда доказать, что лечение будет работать? У некоторых пациентов будет химиорезистентное или химиорезистентное заболевание, и они пройдут месяцы ненужного лечения.

Что такое химиотерапия?

Химиотерапия – это применение препаратов (лекарств) для уничтожения раковых клеток.Химиотерапевтические препараты также называют «цитотоксическими» или «противоопухолевыми» препаратами. Целью этих лекарств является уничтожение любых раковых клеток в организме, которые могли выйти из молочной железы в кровоток и другие части тела. Эти клетки обычно слишком малы, чтобы их можно было обнаружить на рентгенограммах или анализах крови.

«Адъювантная» химиотерапия — это химиотерапия, которая используется после операции по удалению рака молочной железы. Химиотерапия также может быть «неоадъювантной»; это химиотерапия, которая используется для уменьшения рака молочной железы перед операцией.

Как работает химиотерапия?

Химиотерапия останавливает рост клеток. Химиотерапевтические препараты, скорее всего, повлияют на быстрорастущие клетки, такие как раковые клетки. Могут быть затронуты и нормальные клетки, поэтому у некоторых людей при лечении возникают побочные эффекты. Нормальные клетки восстанавливаются после химиотерапии, но раковые клетки восстанавливаются не так эффективно.

Уровень излечения от рака молочной железы находится на рекордно высоком уровне, как и информация, не говоря уже о дезинформации, доступная для пациентов и их семей.Онлайн-поиски могут привести к ненадежным источникам, из-за чего даже самый устойчивый пациент будет чувствовать себя неловко и неуверенно в отношении своего диагноза, вариантов лечения, врачей, побочных эффектов и выздоровления. Беспокойство пациентки усиливается благонамеренными друзьями и семьей, рассказывающими истории, опасения и мнения, которыми можно поделиться, иногда не зная подробностей ее конкретного случая, когда на самом деле лечение рака молочной железы вышло далеко за рамки «одного размера». подход «все».

По мере того, как мы выясняли различные типы рака молочной железы, мы стали лучше подбирать методы лечения для отдельных пациентов, как с точки зрения риска рецидива, так и с точки зрения потенциальной пользы терапии.

Это важно, потому что ни один из системных методов лечения не обходится без побочных эффектов, некоторые из которых могут быть весьма значительными. Если лекарство продлило вашу жизнь, вы вполне можете смириться с вторичными проблемами с сердцем или операцией по поводу рака матки. Однако, если вы действительно не нуждались в химиотерапии или не получали от нее пользы, то развитие в результате лейкемии было бы трагедией. Хотя в настоящее время мы лучше подбираем лечение для пациента, все еще существует серая зона.

Насколько высок риск рецидива, чтобы оправдать лечение? Врачи часто используют порог более чем 90% безрецидивной выживаемости в течение десяти лет только при местной терапии, чтобы определить женщин, чей прогноз слишком хорош, чтобы оправдать агрессивную системную терапию.В зависимости от вашего возраста, общего состояния здоровья и взглядов на жизнь, вы также можете выбрать это. Тем не менее, стоит потратить время на то, чтобы подумать о том, что вы готовы пройти для статистического улучшения своих шансов. В конце концов, это немного азартная игра. Например, если мы считаем, что химиотерапия снижает риск рецидива примерно на треть, это означает, что чем выше вероятность рецидива, тем полезнее химиотерапия для вас. Если у вас есть 60-процентная вероятность рецидива, снижение риска на одну треть означает, что химиотерапия снизит эту вероятность на 20 процентов, но если у вас есть 9-процентная вероятность рецидива, снижение на одну треть составляет всего 3 процента, хотя эффекты не являются идеально линейными.Снижение абсолютного риска вмешательства в вашем конкретном случае является гораздо более важным показателем, чем снижение относительного риска вмешательства.

Мы склонны приравнивать рецидив к смерти, потому что в это время мы обычно не в состоянии вылечить женщину, у которой рак молочной железы рецидивирует вне груди или подмышечных лимфатических узлов. Однако по мере совершенствования наших препаратов ситуация начинает меняться, и многие женщины долгое время живут с метастатическим заболеванием.

Хотя важно спросить о статистике, чтобы понять серьезность вашей ситуации, также важно помнить, что все, что с вами происходит, на 100 процентов! Если 99 процентов женщин выживут, а ты умрешь, ты все равно мертв.И если 99 процентов умрут, а ты выживешь, ты все еще жив. Это важная концепция, которую следует понимать при попытке взвесить риски и выгоды.

Всегда лучше смотреть на абсолютную пользу химиотерапии. Другими словами, если ваши шансы умереть к десяти годам жизни равны 50 % и вы прошли курс лечения, снижающий риск смертности на 50 %, ваша абсолютная польза через десять лет составит 25 %. Еще один способ сказать это для тех из вас, кому трудно следить за процентами: если бы было сто женщин с таким же раком, как у вас, то пятьдесят из них умерли бы через десять лет, умерли бы в течение этого периода времени.Если бы лечение уменьшило вероятность смерти на 50 процентов, то двадцать пять из них умерли бы через десять лет. И мы должны помнить, что есть и другие вещи, которые могут нас убить, от автомобильных аварий до коронавируса.

Не все онкологи согласны с таким взглядом на цифры, и иногда в их подходе к химиотерапии есть доля выдачи желаемого за действительное. Они хотят, чтобы это работало, поэтому они надеются, что это работает лучше, чем на самом деле. Таким образом, вам нужно убедить своего онколога, чтобы вы реалистично оценивали преимущества химиотерапии в вашем случае.

Системная терапия не гарантирует излечения от рака; это может просто продлить время до рецидива. Но это само по себе может быть стоящей целью. Ключ, однако, на самом деле состоит в том, чтобы понять, что покупают лечение, и взвесить, стоят ли они того.

Даже принимая во внимание различные типы рака молочной железы, невозможно сказать, что произойдет с какой-то одной женщиной. Все наши прогнозы по необходимости основаны на больших статистических группах пациентов, долгосрочных показателях выживаемости при различных видах рака молочной железы.Вы можете видеть, что если трижды отрицательные женщины переживают первые пять лет, они чувствуют себя очень хорошо, в то время как женщины с эстроген-положительными опухолями могут иметь рецидивы через пять лет! В этих прогнозах есть некоторая польза, если вы понимаете, что они не могут точно предсказать течение вашей конкретной болезни. Хорошо знать, насколько серьезной может быть ситуация, но что бы ни случилось с вами, это 100 процентов! Если 99 процентов женщин с такими опухолями, как у вас, умрут, а вы выживете, значит, вы преодолели все шансы.С другой стороны, большинство женщин можно вылечить, и если ваш рак возвращается, вы относитесь к небольшому проценту неудачников. Я думаю, что важно смотреть на статистику и понимать, насколько серьезна ситуация, чтобы вы могли позаботиться о том, что вам нужно, но тогда вы должны забыть о них, потому что важно то, что с вами происходит, , а не . статистика!

Остерегайтесь медицинского онколога, который просто говорит о «рецидиве» или «рецидиве», что также вводит в заблуждение, поскольку чрезмерно преувеличивает вероятность рецидива вашего рака.Статистика рецидивов включает в себя всевозможные «события», которые не могут контролироваться химиотерапией, такие как рак молочной железы на другой стороне (который не уменьшается химиотерапией), смерть в автокатастрофе или по другой причине, а также возникновение рака, совершенно не связанного с этим. к раку молочной железы.

Узнайте, каков ваш исходный уровень излечения без химиотерапии или гормонального лечения

  • Понять, каковы ваши шансы умереть от других причин или от старости — если, например, ваши шансы умереть от других причин высоки или намного выше, чем от рака молочной железы
  • Будьте осторожны с онкологом, который цитирует отношение шансов или снижение шансов или снижение риска рецидива, поскольку они могут сделать химиотерапию лучше, чем она есть на самом деле, и могут привести вас к решению, которое не является абсолютно необходимым
  • Для пациентов пожилого возраста с гормоноположительными опухолями гормональные таблетки, такие как тамоксифен и ингибиторы ароматазы, могут дать большую пользу
  • Для более молодых женщин, чувствительных к гормонам, одной химиотерапии недостаточно, также потребуются определенные гормональные манипуляции.

Так что хитрость в том, чтобы не переусердствовать или недооценить.

Будьте осторожны с онкологами, которые цитируют только статистику «рецидивов», поскольку они могут преувеличивать преимущества химиотерапии, чем они есть на самом деле.

Во-первых, узнайте, какова ваша базовая выживаемость без химиотерапии или гормонального лечения. Также узнайте, каковы ваши шансы умереть от других причин или от старости, чтобы оценить риск рака молочной железы.

Статистика – это всего лишь ориентир для вашего прогноза на момент постановки диагноза.Ваши шансы улучшаются со временем, особенно по прошествии пяти лет после постановки диагноза.

Это дополнительное или «адъювантное» лечение в некотором смысле является дополнительной страховкой. Научные данные показали, что есть больше шансов убить раковые клетки, когда они маленькие и невидимы невооруженным глазом, прежде чем они станут опасными пятнами или раком молочной железы.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Адъювантная терапия JAMA

Американское онкологическое общество-Лечение рака молочной железы

Для получения дополнительной информации о адъювантной терапии см. Информационные ресурсы для пациентов с раком молочной железы .


Для просмотра и печати этих документов вам потребуется программа Adobe Reader.

Адъювантная терапия рака молочной железы

West J Med. 2001 апрель; 174(4): 284–287.

кто что должен получить?

, Доцент кафедры внутренних болезней 1

Helen K Chew

1 Отделение гематологии/онкологии Калифорнийского университета в Дэвисе, Сакраменто, Калифорния 95817

1 Отделение гематологии/онкологии Калифорнийского университета Сависамент CA 95817

Copyright © Copyright 2001 BMJ Publishing GroupЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака, диагностируемым у женщин в Соединенных Штатах. Прогнозируется, что в 2000 году будет зарегистрировано более 180 000 новых случаев инвазивного рака молочной железы, при этом ожидается более 40 000 смертей. 1 Почти у 90% женщин будет диагностировано заболевание на ранней стадии — рак, который ограничен молочной железой или локально распространяется на подмышечные лимфатические узлы. К сожалению, почти у 30% женщин с раком, ограниченным молочной железой, и у 75% женщин с поражением лимфоузлов в конечном итоге возникает рецидив. 2 Это наблюдение подтверждает наличие микрометастаз, клинически скрытой опухоли, присутствующей после хирургического вмешательства и способной к метастазированию и вызывающей как заболеваемость, так и смертность. Адъювантное лечение представляет собой введение дополнительной терапии после первичной операции для уничтожения или подавления микрометастаз. Первичная хирургия рака молочной железы выполняется путем лампэктомии с последующим облучением всей груди или мастэктомией. Адъювантное лечение может включать местное облучение после мастэктомии, системную терапию цитотоксической химиотерапией или эндокринную терапию.Впервые было отмечено снижение смертности от рака молочной железы в Соединенных Штатах и ​​Соединенном Королевстве, что является долгожданной тенденцией, вероятно, из-за использования адъювантной терапии. 3

Недавний прогресс в адъювантной терапии включает добавление новых препаратов к стандартной химиотерапии, определение роли эндокринной терапии и применение новых технологий для выявления микроскопических заболеваний. В ноябре 2000 года Национальные институты здравоохранения опубликовали консенсусное заявление в качестве руководства для врачей, пациентов и общественности по использованию адъювантной терапии при раке молочной железы (www.nih.gov/news/pr/nov2000/omar-03.htm). В этом заявлении конкретно рассматривается, кто должен получать адъювантное лечение, какие факторы следует учитывать при принятии этого решения и какой тип адъювантного лечения следует предлагать.

ПОЧЕМУ ВРАЧАМ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ НУЖНО ЗНАТЬ О ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ?

Понимание надлежащего использования адъювантной терапии особенно важно для врачей первичной медико-санитарной помощи, поскольку рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака, диагностируемым у западных женщин, за исключением немеланоматозного рака кожи.Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, и врачи первичной медико-санитарной помощи могут ожидать, что по мере старения населения будет встречаться больше женщин с раком молочной железы. У большинства этих женщин будет заболевание на ранней стадии, когда вероятно рассмотрение вопроса о адъювантной терапии. Наконец, врачам первичного звена будет полезно понять процесс принятия решений, в том числе то, как оцениваются риски, какие преимущества ожидаются от терапии и как необходимо интегрировать другие факторы пациента для принятия индивидуального решения.Они часто имеют налаженные отношения с пациентами и могут быть знакомы с их общим состоянием здоровья и предпочтениями в лечении.

РЕШЕНИЯ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Варианты системной адъювантной терапии включают химиотерапию, которая цитотоксична для возможных микроскопических опухолевых клеток, и эндокринную терапию, которая блокирует действие эстрогена на рак молочной железы. В некоторых случаях может быть рекомендовано сочетание химиотерапии и эндокринной терапии. Однако не у всех пациентов с ранней стадией рака молочной железы возникает рецидив или они умирают от болезни.У некоторых пациентов может быть рак молочной железы низкого риска, который не требует адъювантного лечения и связанной с ним токсичности.

Кому полезно адъювантное лечение?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо оценить прогноз пациента без дальнейшего лечения. Прогностическим фактором является любое измерение, доступное на момент постановки диагноза, положительно или отрицательно связанное с выживаемостью при отсутствии дополнительной (адъювантной) терапии. Ретроспективный анализ выявил вовлечение лимфатических узлов, размер опухоли, гистологическую степень и наличие рецептора эстрогена (ER) как независимые прогностические факторы при раке молочной железы. 4 , 5 Повышенный риск рецидива и смерти связан с большим вовлечением лимфатических узлов, большим размером опухоли и более агрессивными гистологическими особенностями. ER-положительные опухоли, напротив, связаны с более низким риском рецидива через 5 лет на 10% по сравнению с ER-отрицательными опухолями. 6 Прогноз оценивается для каждого пациента в течение определенного периода времени. Например, у женщины с 5-сантиметровым ER-негативным раком молочной железы высокой степени злокачественности и 4 пораженными лимфатическими узлами 10-летняя смертность составляет около 70%.Напротив, у женщины с ER-позитивной хорошо дифференцированной опухолью без лимфоузлов размером менее 1 см смертность составляет всего 10% в течение 10 лет.

В дополнение к прогностическим факторам прогностические факторы, такие как статус рецепторов гормонов, определяют пациентов, которые будут реагировать на определенные методы лечения, такие как эндокринная терапия. Также необходимо учитывать характеристики пациента, включая общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания и личные предпочтения.

Как измеряются выгоды?

Пациенты, проходящие адъювантную терапию, клинически свободны от заболевания и могут быть вылечены только хирургическим путем.Целями адъювантного лечения являются улучшение общей выживаемости, часто выражаемой как 5- и 10-летняя выживаемость, и увеличение безрецидивного периода у пациентов с ранним раком молочной железы. Эти преимущества должны сопровождаться минимальными и приемлемыми токсическими эффектами, чтобы оправдать их использование у здоровых пациентов. В мире проведено более 100 рандомизированных клинических испытаний адъювантной химиотерапии и адъювантной гормональной терапии. Их результаты были объединены в виде метаанализа с почти 20-летним наблюдением, и обновление публикуется каждые 5 лет. 7 , 8 В этом метаанализе представлена ​​сводная оценка 10-летнего пропорционального снижения риска рецидивов и смертности в результате адъювантной гормональной терапии и химиотерапии рака молочной железы.

Для этого обзора я взял данные из самого последнего опубликованного метаанализа всех рандомизированных контролируемых исследований адъювантной терапии раннего рака молочной железы. 7 , 8 Рекомендации по адъювантной терапии основаны на результатах этого метаанализа, недавно опубликованных согласованных рекомендациях Национального института здравоохранения и на моем собственном клиническом опыте.

АДЪЮВАНТ ТАМОКСИФЕН ЦИТРАТ

Антиэстрогенный тамоксифен цитрат является наиболее распространенной формой эндокринной терапии в Соединенных Штатах. Однако эндокринная терапия также включает аблацию яичников у женщин в пременопаузе — либо хирургическим путем, путем облучения яичников, либо с помощью агонистов лютеинизирующего гормона, высвобождающего гормон. У женщин в постменопаузе ингибирование экстраовариального синтеза эстрогенов ингибиторами ароматазы также возможно, но его роль в качестве адъювантной терапии не ясна.Тамоксифен эффективен как у женщин в пременопаузе, так и у женщин в постменопаузе с гормоночувствительным (ER-положительным) раком молочной железы. В метаанализе 5-летняя адъювантная терапия тамоксифеном снизила 10-летний пропорциональный риск рецидива на 47% и пропорциональный риск смертности на 26%. Кроме того, применение тамоксифена снижало риск рака контралатеральной молочной железы на 47% за тот же период. 8 Тамоксифен благотворно влияет на плотность костей и концентрацию общего холестерина благодаря своим частичным эстрогенным свойствам.Но его использование также связано с постменопаузальными симптомами, такими как приливы и выделения из влагалища, а также с повышенным риском рака матки и тромбоэмболических осложнений. 9 Тем не менее, общее соотношение риска и пользы тамоксифена является благоприятным, и его следует предлагать в качестве адъювантной терапии женщинам с гормоночувствительным раком молочной железы.

Подгруппа пациентов с ER-позитивными опухолями низкой степени злокачественности менее 1 см без лимфоузлов имеет настолько благоприятный прогноз, что дальнейшая терапия может быть нецелесообразна.Адъювантная терапия тамоксифеном может быть вариантом, но абсолютная польза в этой группе низкого риска невелика. Адъювантная терапия тамоксифеном не приносит пользы женщинам с ER-негативными опухолями и не должна назначаться. 8

АДЬЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

В обзоре также обобщены результаты адъювантной полихимиотерапии, применения 2 и более препаратов в комбинации. 7 Химиотерапия связана с 10-летним пропорциональным снижением частоты рецидивов на 35% и 10-летним снижением смертности на 27% у женщин моложе 50 лет.Эти преимущества менее заметны у женщин в возрасте от 50 до 69 лет: пропорциональное снижение частоты рецидивов за 10 лет составляет 20%, а смертности — 11%. Было показано, что химиотерапия на основе антрациклинов (например, доксорубицин) имеет небольшое, но значительное преимущество перед терапией, не основанной на антрациклине. Кроме того, более короткие курсы полихимиотерапии столь же эффективны, как и более длительные курсы, и лучше переносятся пациентами. Большинство токсических эффектов, связанных с химиотерапией, являются острыми и включают нейтропению, алопецию и тошноту.Кардиотоксичность, связанная с антрациклинами, встречается редко и зависит от дозы. Долгосрочные побочные эффекты включают преждевременную недостаточность яичников и связанные с ней постменопаузальные симптомы, а также редкий риск развития миелодиспластического синдрома или острого лейкоза. Адъювантная химиотерапия должна быть предложена пациенткам, у которых рак молочной железы имеет достаточно высокий риск, чтобы пациент и врач согласились с сопутствующими токсическими эффектами. Показания обычно включают опухоли размером более 1 см, поражение узлов или ER-отрицательный рак.Хотя пропорциональное снижение риска при адъювантной химиотерапии эквивалентно у пациента с 70% риском смертности и у пациента с 10% риском, абсолютная польза значительно варьируется в зависимости от риска.

АДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Адъювантная лучевая терапия после мастэктомии рекомендуется пациентам с высоким риском местного или регионарного рецидива. Сюда входят пациенты с большими первичными опухолями (> 5 см) и с 4 или более пораженными лимфатическими узлами. Обзор рандомизированных исследований лучевой терапии позволяет предположить, что она улучшает местный контроль и снижает риск системного рецидива, хотя долгосрочные сосудистые эффекты сводят на нет любое улучшение общей выживаемости. 10 Роль лучевой терапии после мастэктомии у женщин с поражением от 1 до 3 лимфатических узлов в настоящее время изучается.

ТЕРАПИИ БУДУЩЕГО

Предпочтения пациента, влияние на качество жизни и сопутствующие заболевания являются важными факторами при оценке преимуществ и рисков лечения. Пожилые пациенты чаще, чем молодые, умирают от нераковых причин. Учитывая, что медиана выживаемости американских женщин в настоящее время составляет конец 80-х годов, возраст сам по себе не должен использоваться для определения пригодности пациентки для адъювантного лечения.Действительно, пожилые пациенты и представители этнических меньшинств недостаточно представлены в рандомизированных клинических исследованиях рака молочной железы. 11 Эту практику необходимо изменить, чтобы добиться прогресса и принимать обоснованные клинические решения.

Впечатляющие разработки в области адъювантного лечения рака молочной железы с энтузиазмом воспринимаются как средствами массовой информации, так и общественностью. В последнее время к ним относятся высокодозная химиотерапия и спасение стволовых клеток, новые агенты, такие как таксаны, возможные прогностические и прогностические маркеры, такие как HER-2/ neu , и новые диагностические методы, такие как картирование сигнальных лимфатических узлов.Интерес к этим областям должен сопровождаться хорошо проведенными рандомизированными клиническими испытаниями, демонстрирующими явную пользу в качестве адъювантной терапии, прежде чем их можно будет считать стандартом лечения.

Наша роль врачей и защитников интересов пациентов требует от нас усвоения информации в этой быстро меняющейся области, чтобы мы могли предложить пациентам самые высокие шансы на излечение при минимизации ненужных токсических эффектов. Большинству женщин с ранним раком молочной железы будет полезна та или иная форма адъювантной системной терапии.В настоящее время изучаются стратегии оптимизации этих преимуществ. Проблема остается в том, чтобы выделить тех пациентов, которые могут быть избавлены от токсических эффектов без ущерба для их здоровья.

Маммограмма с усилением цвета четко показывает рак молочной железы

[Chris Bjornberg/SPL]

Национальный альянс организаций по борьбе с раком молочной железы (www.nabco.org) повышает осведомленность о заболевании, которое является наиболее распространенным видом рака, диагностируемым у женщин в Соединенные Штаты

Примечания

Компания

4 Конкурирующие интересы:

None объявлено

Сводные баллы

  • Адревантный цитрат тамоксифена Приливы Все женщины, у которых гормональный рак молочной железы

  • адъювантная химиотерапия. Преимущества всех женщин, у которых есть грудь рак, но пропорциональные преимущества больше у женщин моложе 50 лет

  • Пропорциональное снижение частоты рецидивов и смертности в результате адъювантного лечения одинаково для каждого пациента, но абсолютные преимущества зависят от риска пациента

  • Женщины с раком молочной железы размером менее 1 см, без лимфоузлов, с положительным рецептором эстрогена

  • Решения о лечении должны приниматься индивидуально, принимая во внимание клинические данные и общие предпочтения пациента в отношении лечения

Ссылки

1.Рак в фактах и ​​цифрах-2000. Вашингтон, округ Колумбия: Американское онкологическое общество; 2000.

2. Rosen PR, Groshen S, Saigo PE, Kinne DW, Hillman S. Долгосрочное последующее исследование выживаемости при раке молочной железы стадии I (T1N0M0) и стадии II (T1N1M0). Дж. Клин Онкол 1989; 7: 355-366. [PubMed] [Google Scholar]3. Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies C, Beral V. Смертность от рака молочной железы в Великобритании и США снизилась на 25% в 2000 году в возрасте 20-69 лет [письмо]. Lancet 2000; 355: 1822. [PubMed] [Google Scholar]4. Макгуайр В.Л. Прогностические факторы рака молочной железы: рекомендации по оценке [от редакции].J Natl Cancer Inst 1991; 83: 154-155. [PubMed] [Google Scholar]5. McGuire WL, Кларк GM. Прогностические факторы и решения о лечении рака молочной железы без подмышечных узлов. N Engl J Med 1992; 326: 1756-1761. [PubMed] [Google Scholar]6. Фишер Б., Редмонд С., Фишер Э.Р., Каплан Р. Относительная ценность рецептора эстрогена или прогестерона и патологические характеристики дифференцировки как индикаторы прогноза у пациентов с раком молочной железы с отрицательным узлом: результаты Национального хирургического адъювантного протокола проекта груди и кишечника B-06.Дж. Клин Онкол 1988; 6: 1076-1087. [PubMed] [Google Scholar]7. Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы. Полихимиотерапия раннего рака молочной железы: обзор рандомизированных исследований. Ланцет 1998; 352: 930-942. [PubMed] [Google Scholar]8. Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы. Тамоксифен при раннем раке молочной железы: обзор рандомизированных исследований. Ланцет 1998; 351: 1451-1467. [PubMed] [Google Scholar]9. Фишер Б., Костантино Дж. П., Викерхэм Д. Л. и др. Тамоксифен для профилактики рака молочной железы: отчет Национального хирургического адъювантного исследования груди и кишечника P-1.J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1371-1388. [PubMed] [Google Scholar] 10. Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы. Благоприятное и неблагоприятное влияние лучевой терапии раннего рака молочной железы на долгосрочную выживаемость: обзор рандомизированных исследований. Ланцет 2000; 355: 1757-1770. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хатчинс Л.Ф., Унгер Дж.М., Кроули Дж.Дж., Колтман К.А. младший, Албейн К.С. Недопредставленность пациентов в возрасте 65 лет и старше в исследованиях по лечению рака. N Engl J Med 1999; 341: 2061-2067. [PubMed] [Google Scholar]

Адъювантная терапия — Альянс исследователей меланомы

Пациенты, получающие лечение от меланомы, могут иметь высокий риск рецидива меланомы даже после операции.У врачей и онкологов есть новые способы помочь отсрочить или предотвратить рецидив меланомы с помощью адъювантной терапии.

Что такое адъювантная терапия меланомы?

Адъювантная терапия рака — это дополнительное лечение, назначаемое после основного лечения меланомы, обычно хирургического. Целью адъювантной терапии является снижение риска рецидива меланомы.

Врачи часто рекомендуют адъювантную терапию пациентам с меланомой с поражением лимфатических узлов или пациентам с метастазами, перенесшим полную резекцию.Меланома высокого риска обычно определяется как меланома, которая является более глубокой или толстой (более 4 мм толщиной) в первичной локализации или затрагивает близлежащие лимфатические узлы. Эти пациенты имеют высокий риск рецидива, потому что некоторые клетки меланомы могут остаться в вашем теле, даже если операция успешно удалила видимые опухоли меланомы.

Посмотрите, как доктор Эван Дж. Липсон из Johns Hopkins Medicine обсуждает адъювантную терапию.

Как работает адъювантная терапия?

Пациенты обычно получают адъювантную терапию после первичного хирургического лечения.Адъювантная терапия может снизить риск рецидива меланомы.

Одобренная адъювантная терапия меланомы

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило следующие препараты в качестве адъювантной терапии меланомы высокого риска: спонсор исследований меланомы во всем мире. С 2007 года мы напрямую профинансировали инновационные гранты на сумму более 131 миллиона долларов США для улучшения профилактики, выявления и лечения меланомы.Мы также привлекли дополнительные 415 миллионов долларов из внешних фондов для исследований. Узнайте больше о нашем финансируемом исследовании.

Последнее обновление: август 2021 г.

Термины химиотерапии — Что такое химиотерапия?

Chemocare.com
Уход во время химиотерапии и после нее


Химиотерапия включает в себя широкий спектр терапевтических процедур.Условия такие как «адъювантное», «неоадъювантное», «консолидирующее» и «паллиативное» часто добавляют к путаница вокруг химиотерапии, если она не определена и не объяснена должным образом. Цель этой страницы — повысить уровень понимания различных используемые в настоящее время протоколы химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия — Химиотерапия для уничтожения остатков (микроскопические) клетки, которые могут присутствовать после хирургического удаления известной опухоли. Адъювантная химиотерапия назначается для предотвращения возможного рецидива рака.

Неоадъювантная химиотерапия — Химиотерапия, назначаемая до хирургического вмешательства процедура. Неоадъювантная химиотерапия может быть назначена для уменьшения рак, так что хирургическая процедура может быть не такой обширной.

Индукционная химиотерапия — Химиотерапия, назначаемая для индукции ремиссии. Этот термин обычно используется при лечении острых лейкозов.

Консолидирующая химиотерапия — Химиотерапия, назначаемая после наступления ремиссии достигнуто. Целью этой терапии является поддержание ремиссии. Укрепление химиотерапию также можно назвать интенсифицирующей терапией. Этот термин обычно применяют при лечении острых лейкозов.

Поддерживающая химиотерапия — Химиотерапия в более низких дозах для оказания помощи в продлении ремиссии.Поддерживающая химиотерапия используется только в определенных случаях. виды рака, чаще всего острые лимфолейкозы и острые промиелоцитарные лейкемии.

Химиотерапия первой линии — Химиотерапия, которая, согласно исследованиям и клинические испытания, было определено, что они имеют наибольшую вероятность лечения дал рак. Это также можно назвать стандартной терапией.

Химиотерапия второго ряда — Химиотерапия, назначаемая при заболевании не реагировала или рецидивировала после химиотерапии первой линии.Вторая линия химиотерапия в ходе научных исследований и клинических испытаний была определена быть эффективным в лечении данного рака, который не ответил или возник повторно после стандартной химиотерапии. В некоторых случаях это также может называться спасительная терапия.

Паллиативная химиотерапия Паллиативная химиотерапия – это тип химиотерапии, дается специально для лечения симптомов, не ожидая значительного уменьшить рак.

Дополнительная информация о химиотерапии:  

Термины химиотерапии Химиотерапия Протоколы — как работает химиотерапия Как проводится химиотерапия Как врачи решают, какие химиотерапевтические препараты давать Как долго проводится химиотерапия Как узнать, работает ли химиотерапия Раковые клетки и химиотерапия Типы химиотерапии Целевой Терапия Иммунный Система О Иммунотерапия Гормон Терапия Химиопоротик Агенты Устойчивость к химиотерапии Краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты химиотерапии Надир Клинические испытания рака

Химиокар.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.