Абдоминальная область что это: Недопустимое название — Викисловарь

Содержание

заболевания, лечение роботом да Винчи

Абдоминальная хирургия – это область медицины, специализирующаяся на оперативном лечении болезней и травм органов пищеварительного тракта, забрюшинного пространства и стенок брюшной полости. Существует много причин, по которым может понадобиться абдоминальная операция, то есть операция на брюшной полости – инфекция, опухоль, воспалительный процесс, непроходимость и прочие патологии. Заболевания желудочно-кишечного тракта могут серьезно снижать качество жизни человека, поэтому важно обратиться к специалисту и начать лечение при появлении первых симптомов. Обычно при тяжелых заболеваниях пищеварительного тракта показано хирургическое вмешательство, но такие операции переносятся достаточно тяжело, так как операция (особенно если она полостная) сопряжена с нарушением целостности мышечного корсета. Поэтому в ряде случаев наиболее эффективной методикой лечения является робот-ассистированная операция.

С появлением робот-ассистированной технологии в арсенале специализированных центров статистика успешных операций по направлению абдоминальной хирургии возросла, в частности по направлению хирургическая панкреатология (одна из наиболее сложных и наукоемких областей абдоминальной хирургии). Робот-ассистированный подход является предпочтительным и во многих других случаях, так как он позволяет сочетать преимущества открытой хирургии и минимально инвазивного подхода. Сегодня спектр применения da Vinci в абдоминальной хирургии достаточно широк, и с каждым годом перечень оперативных вмешательств, которые можно осуществить роботическим способом, увеличивается. С использованием роботической технологии выполняют следующие виды вмешательств: (субтотальная) гастрэктомия, резекция тонкой кишки, резекция тонкой кишки, фундопликация, крурорафия, миотомия пищевода по Хеллеру, гемигепатэктомия, гепатэктомия, шунтирование/бандажирование желудка, реконструкция пищевода, резекция двенадцатиперстной кишки, спленэктомия, реконструкция желчных путей, холецистэктомия, резекция неорганных забрюшинных новообразований. Для получения квалифицированной помощи по поводу заболеваний брюшной полости необходимо обратиться к абдоминальному хирургу.

Абдоминальные хирурги НМИЦ им. Н.Н. Петрова проводят исследование мирового уровня

Дата публикации: 26.10.2020

Инициативное хирургическое исследование российских онкоколопроктологов получило высокую оценку мирового научного сообщества

В 2018 году российские врачи инициировали исследование, посвященное оптимальному объему лимфодиссекции при раке ободочной кишки – COLD (англ. Study of Oncological Outcomes of D3 Lymph Node Dissection in Colon Cancer). Научная работа будет идти еще несколько лет, однако уже сейчас она является предметом дискуссии среди онкохирургов Европы.

Вместе с Алексеем Сергеевичем Петровым, врачом-онкологом абдоминального отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, одним из идейных вдохновителей исследования, мы разобрались в тонкостях научной работы, особенностях ее проведения и роли в истории российской медицины и некоторыми другими нюансами COLD.


Что такое COLD?

Для пациентов с диагнозом «рак ободочной кишки» основным эффективным методом лечения остается хирургический. Химиотерапия, лекарственная и лучевая терапии выступают как вспомогательные. Во время операции хирурги удаляют больным не только участок толстой кишки, но и лимфатические узлы, через которые происходит лимфоотток от опухоли.

Эта мера необходима по двум причинам. Во-первых, с током лимфы могут распространяться опухолевые клетки, которые, будучи оставленными в неудаленных лимфоузлах, могут стать субстратом рецидива. Удаляя лимфоузлы рядом с опухолью, врачи минимизируют риск их образования.

Во-вторых, исследуя ткани удаленных лимфоузлов, патоморфологи определяют точную стадию болезни. На основе этой информации назначается дальнейшее лечение.

– Таким образом, удаление лимфоузлов – так называемая лимфодиссекция, – это важный этап операции. И возникает вопрос: а сколько лимфоузлов удалять, чтобы объективно оценить наличие или отсутствие метастазов в организме? Чем меньше объем операционных вмешательств, тем меньше осложнений, но в таком случае повышается риск упустить процесс метастазирования на ранних стадиях, – рассказывает Алексей Сергеевич Петров. – И наше исследование призвано как раз ответить на этот вопрос: какой объем лимфаденэктомии оптимален. В хирургической практике существует три уровня лимфодиссекции: D1, D2 и D3. D1 предусматривает удаление лимфоузлов только вдоль кишки и считается нерадикальным, он не применяется при онкозаболеваниях. D2 предусматривает удаление узлов по краю кишки и промежуточных лимфоузлов, которые расположены у питающих сосудов. D3 – это удаление так называемых центральных лимфатических узлов, которые расположены у самого основания сосудов. Сейчас в Европе стандартом является D2, а в Японии – D3. Рандомизированных исследований, сравнивающих D2 и D3, сегодня нет. И никто не может утверждать, какой метод лучше. Вот это мы и выясним по итогу нашего исследования. В хорошем смысле нам все равно, будет это D2 или D3, мы не заинтересованы в определенном результате. Но для нас важно понять, при выполнении какой операции пациенты живут дольше.

Группа врачей и ученых планирует к осени 2020 года включить в исследование 768 пациентов. Людям с идентичным диагнозом и одинаковым протоколом лечения будет проведена лимфодиссекция того или иного уровня. Далее врачи будут наблюдать за их самочувствием в течение пяти лет и оценят выживаемость.

Первые результаты исследования будут посвящены анализу количества осложнений после операции у пациентов в течение 30 дней. Такие данные врачи смогут получить только после окончательного формирования группы пациентов-участников, то есть после включения последнего, 768-ого больного, а также после обработки всех анкет и историй болезней.

Почему нельзя проанализировать данные уже проведенных операций?

В медицине существует пирамида доказательности – иерархия различных типов исследований, на которые опирается врач при принятии клинических решений. На самом низком уровне стоят мнения ключевых экспертов.

– К сожалению, 95% клинических решений в российской действительности принимаются именно на основании мнения эксперта. В современном мире этого недостаточно, человек не может объективно оценить результаты своей работы, – рассказывает Алексей Сергеевич Петров.

На следующем уровне расположились ретроспективные исследования. В этом случае исследователь определяет группы сравнения и исследуемые параметры после того, как пациенты получили лечение, так как принципиален не просто отрезок времени, а очередность.

– Такие исследования обладают большим потенциалом вероятности ошибки. Ведь в исследуемых историях болезни лечение пациентам назначалось неслучайным образом. Допустим, мы хотим проанализировать результаты лечения больных, которым выполнено открытое или лапароскопическое вмешательство за временной промежуток 5 лет. Скорее всего, мы получим следующий результат: после лапароскопической операции пациенты имеют меньше осложнений и более благоприятный прогноз. Но это не позволяет нам сделать вывод о преимуществе метода, потому что врачи, скорее всего, предлагали лапароскопические операции определенной группе больных – худым, молодым и т.д. И выполнялись такие операции, скорее всего, в специализированных центрах, руками опытных хирургов. А открытые операции проводились при сложных случаях в небольших центрах экстренной хирургии. То есть все эти пациенты неслучайно были прооперированы тем или иным способом.

Ближе к верхушке пирамиды находятся многоцентровые рандомизированные исследования, когда абсолютно одинаковые пациенты получают случайным образом то или иное лечение.

– Многоцентровое рандомизированное исследование – что это? Многоцентровое – значит, проводится в различных медучреждениях нашей страны. То есть работа проводится не в одном месте руками одного коллектива, а в разных местах. Это позволяет получить реальные данные, которые могут применяться в практике врачей. Рандомизированное – обозначает то, что мы абсолютно случайным образом определяем, кто из пациентов получит хирургическое вмешательство А, а кто – Б, – рассказывает Алексей Сергеевич Петров. – Если мы получаем какую-то разницу в результате лечения, то мы понимаем, что единственное, чем она может быть обусловлена – это методом лечения. Именно такое исследование мы и проводим – оно не зависит от внешних факторов и решений врача в отношении каждого конкретного пациента.

На верхушке пирамиды доказательности находятся метаанализы (обзоры многих рандомизированных исследований) и клинические руководства.

– Нашей целью было сыграть по международным правилам, чтобы приобщиться к научному современному миру и сделать настоящую науку. Мы решили попробовать провести максимально доказательное исследование, результаты которого будут полезны всем онкохирургам в мире, создать научный продукт, который котировался бы на международной арене, – отмечает Алексей Сергеевич Петров.

С чего начиналось исследование COLD?

Идея исследования возникла у сотрудников отделения абдоминальной онкологии НМИЦ им. Н.Н. Петрова. Основной костяк команды составили специалисты пяти медицинских учреждений: НМИЦ онкологии в Ростове, КНПЦ специализированных видов медицинской помощи (онкологический) в Санкт-Петербурге, НМИЦ колопроктологии им. Рыжих в Москве, МНИОИ им. Герцена в Обнинске и Центр онкологии им. Н.Н. Петрова в Петербурге. Большую роль в привлечении первых участников сыграл заведующий отделением абдоминальной хирургии Центра им. Н.Н. Петрова – Алексей Михайлович Карачун.


Карачун Алексей Михайлович, Заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии, врач-онколог, заведующий научным отделением, ведущий научный сотрудник, профессор

  — Люди приняли решение об участии в исследовании, потому что знали Алексея Михайловича как первоклассного специалиста и организатора. Первые центры, которые были включены в исследование, рисковали больше всего – ведь никто не мог дать 100% гарантию, что у нас все получится. Кроме того, у нас не было никакой финансовой поддержки, хотя бюджет схожих исследований может достигать миллионов долларов. Все строилось исключительно на энтузиазме людей. Безусловно, проводить такую работу бесплатно – это неправильно, труд людей должен оплачиваться, но у нас был выбор: либо не делать ничего, либо попытаться сделать науку мирового уровня, опираясь на те ресурсы, что у нас есть. К счастью, мы нашли очень большой отклик среди коллег. У нас появились единомышленники и сложилась дружная команда. За деньги можно купить много, но нельзя купить энтузиазм.

На сегодняшний день в работу включены врачи из 12 медицинских учреждений России. Более 700 пациентов уже принимают участие в исследовании, в сентябре 2020 года планируется завершить набор больных и продолжить анализ данных.

Правила игры

Огромным пластом работы для команды врачей и ученых стало создание протокола исследования – инструкции, где указаны все детали исследования: от характеристики пациентов до методов сбора и анализа полученных данных.

– Мы заранее установили «правила игры». Если сначала получить данные, а лишь потом сформировать правила их анализа, как это происходит в ретроспективных исследованиях, то слишком высока вероятность ошибок. Если мы говорим о доказательной медицине, то очень важно в протоколе прописать все тонкости научного исследования до включения первого пациента.

Работа над протоколом исследования заняла более полугода. Сложность состояла в том, что в России подобных исследований не проводилось, и опираться на опыт отечественных ученых было просто невозможно.

– В нашей стране проводится множество клинических исследований в области онкологии. Но, во-первых, это преимущественно исследования противоопухолевых препаратов, а не в области хирургии, во-вторых, такие исследования организуют крупные фармацевтические компании – то есть в головном офисе, который чаще всего находится не в России, разрабатывается единая документация и адаптируется для всех стран-участниц исследования.

На помощь к врачам пришел разработанный в 2000-х годах западными коллегами гайдлайн по составлению протоколов исследования. Шаг за шагом в течение полугода команда разработала необходимую документацию, которая соответствовала всем мировым стандартам.

Выход в публичное пространство

Готовый протокол исследования ученые и врачи 4 января 2017 года зарегистрировали в международном регистре www.clinicaltrials.gov. В тот же месяц команда начала набор первых пациентов.

– Очень важно, что мы в публичном пространстве объявили о своей деятельности, мы обозначили «правила игры» – методы анализа, методы сбора данных до включения первого пациента, т.е. до того, как в исследовании начнут принимать участие больные. Теперь мы не могли сказать: «У нас ничего не получается, давайте изменим статистический подход». Мы взяли на себя обязательства.

В сентябре 2017 года российские специалисты традиционно приняли участие в ежегодном съезде Европейского общества колопроктологов (ESCP) в Берлине. Они представили протокол исследования и заручились поддержкой коллег.

– Нам было принципиально выступить на профильной международной конференции и получить обратную связь и конструктивную критику от западных коллег. Нам задали вопросы более десяти специалистов, тема вызвала огромный интерес. Мы получили награду за лучшее новое исследование. Безусловно, после этого события нам стало проще включать новые центры.

Европейские коллеги также предложили команде российских исследователей проинформировать все научное сообщество о проводимой работе и опубликовать протокол в приложении к одному из самых известных медицинских научных журналов British Journal of Surgery – BJS Open (по внутренним правилам этого научного издания протоколы исследований не печатаются в основном журнале, поскольку не содержат в себе результатов исследования).

– Мы решили выйти в международное научное пространство и отправили протокол в издательство. Он прошел многоуровневый процесс оценки и вышел в свет почти без изменений. Для нас это была победа – протокол, созданный отечественными хирургами-колопроктологами, вышел в приложении авторитетного журнала международного уровня! Сейчас он в открытом доступе и его можно найти на сайте BJS Open.


Провести исследование

Объективной трудностью для команды стал процесс проведения исследования, ведь необходимо было жестко стандартизировать операционные вмешательства.

– Если вы проводите исследование какого-то лекарственного агента, то вы присылаете в медицинский центр для группы А синие таблетки, а для группы Б – красные. Если мы говорим о хирургическом исследовании, то здесь все намного сложнее – необходимо конкретизировать трехчасовое, а то и более длительное, операционное вмешательство. И важно прописать все требования таким образом, чтобы операция, которую выполнил доктор в Ростове, была сопоставима с той, которую доктор выполнил в Москве. Поэтому хирургические исследования проводят неохотно, это очень трудоемкий и дорогой процесс.


Требования к операциям стали так же важным критерием отбора центров-участников и врачей-участников исследования.

– Чтобы включить центр в нашу работу, мы должны были убедиться в высоких компетенциях его сотрудников. Например, в COLD не могли попасть центры, где лечат меньше 50 пациентов с раком ободочной кишки в год. И каждый доктор, который хотел стать участником, должен был прислать нам видеозаписи четырех операций. Эксперты проверяли, насколько проводимые вмешательства соотносятся с требованиями протокола. Если мы позволим участникам оперировать как угодно, то мы получим неправильные первичные данные и не сможем их интерпретировать. Кроме того, мы контролируем видеозаписи и фотографии операций, которые проводят уже включенные в исследовательский процесс хирурги. Это дисциплинирует и позволяет систематизировать процесс операции.

Отдельной задачей стало включение пациентов в исследование. Организаторы предусмотрели возможность отказа от участия и выхода из исследования на любом этапе. Однако как считают специалисты, исследование несет за собой не только риски для людей, но и определенные преимущества.

– В информируемом согласии мы простым и понятным языком изложили суть исследования. Каждому пациенту разъясняются его права, мы предпринимаем все усилия, чтобы пациенты, которые принимают участие в нашем исследовании, получали возможность более тщательного наблюдения.

Проверка данных

Прежде чем запускать математический анализ данных, группа исследователей должна провести их мониторинг – сопоставить написанное в первичной медицинской документации с данными, внесенными в электронную систему.

– Мы проверяем все – от роста и пульса до вида операции и назначенного послеоперационного лечения. Проверка производится вручную с выездом в медицинский центр. Зачем это нужно? Нам важно исключить ошибки, ведь анализировать выдуманные или неверные цифры нет никакого смысла. Кроме того, такой мониторинг в разы повышает качество ведения медицинской документации докторами, мы сами убедились в этом.

Специалисты не только контролируют верность данных, но и самочувствие пациентов. С каждым прооперированным раз в три месяца связываются исследователи, они узнают о самочувствии человека, осложнениях, ходе лечения и так далее. По итогу телефонного разговора специалист заполняет анкету.

Зарубежные публикации и научные дискуссии

– Мы провели анализ послеоперационных осложнений у первой сотни пациентов после выполнения D2 и D3 лимфодиссекции. Это позволило нам понять, что вреда от расширенной операции нет, и мы можем продолжать наше исследование.

По итогам предварительного анализа исследователи написали статью и направили в журнал The British Journal of Surgery, где ее прочитали три независимых эксперта. В декабре 2019 года публикация вышла на сайте, а летом 2020 была размещена в печатной версии журнала.

– Написание статьи для международного научного журнала – это тоже отдельное ремесло, которому не учат в университете. Мы руководствовались гайдлайном, который составили наши западные коллеги. Буквально через пару месяцев после выхода статьи в редакцию поступило критическое письмо от хирургов из Великобритании. На страницах журнала началась открытая научная дискуссия. Мы дали свой аргументированный ответ и почувствовали себя частью мирового сообщества ученых. Для нас это огромное достижение.


Реакция коллег

Российские врачи получили множество положительных отзывов о своей научной работе от западных коллег. На Съезде колоректальных хирургов в Сербии в 2019 году хирург-онколог Danilo Miskcovic (St Mark’s Hospital, London, United Kingdom) во время своего доклада ссылался на данные исследования COLD-trial.

– То, что коллеги опираются в своих докладах и научных размышлениях на наши результаты, для нас очень важно. Мы прошли путь от учеников международных конференций к самостоятельному исследованию. Для нас это был непростой и интересный путь. Мы планируем продолжать работу в этом направлении, в ближайшее время начнутся еще два многоцентровых рандомизированных исследования, посвященных оптимальным способам подготовки толстой кишки к плановым операциям, – подчеркнул Алексей Сергеевич Петров.

Хирургическое отделение — ГБУЗВО «Областная Клиническая Больница» г.Владимир

Особенности отделения

В отделении проводится до 750 операций в год, из них 45% с использованием малоинвазивных технологий, оперативная активность достигает 82%. Сотрудниками отделения ежедневно осуществляется консультативная амбулаторная помощь в диагностическом центре ГБУЗВО ОКБ, экстренные и плановые оперативные вмешательства в районах Владимирской области по вызову через санитарную авиацию.

Приоритетным направлением в работе отделения являются малоинвазивные эндоскопические вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Применяются как видеолапароскопические операции, так и оперативные вмешательства из мини-доступа с использованием современной аппаратуры:

  • холецистэктомия,
  • холецистостомия,
  • холедохолитотомия (удаление камней из желчных протоков),
  • дренирующие операции,
  • формирование различных биллиодигестивных анастомозов,
  • резекции печени при доброкачественных образованиях (гемангиома, эхинококкоз, альвеококкоз и т.д),
  • иссечение кист печени, поджелудочной железы, селезенки,
  • удаление доброкачественных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, варикоцеле, нефроптозе, различных видах вентральных грыж (паховые, пупочные), рецидивных и двухсторонних паховых грыжах передней брюшной стенки (операции по методике TAPP), послеоперационных грыж (по методике IPOM), грыжах пищеводного отверстия диафрагмы,
  • симультантные операции больным с двумя и более заболеваниями (ЖКБ + гинекологические заболевания + грыжа).

В плановой хирургии большое внимание уделяется больным с заболеваниями щитовидной железы. Совместно с эндокринологом ведется отбор и подготовка пациентов для оперативного вмешательства, в объеме частичной резекции или полного удаления щитовидной железы (гемитериоидэктомия, тиреоидэктомия). Выполняются большие оперативные вмешательства при гигантских послеоперационных вентральных грыжах различными методами сепарационных пластик с использованием сетчатых аллотрансплантатов.

В экстренной хирургии — лапароскопическая холецистэктомия, ушивание прободной язвы, аппендэктомия, адгезиолизис, вскрытие абсцессов печени, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Высокотехнологическая помощь больным выполняется:

  • с осложненным течением хронического панкреатита и опухолях поджелудочной железы (камни, фиброз ткани, расширение протока поджелудочной железы, болевой синдром, кистозные образования) в объеме панкреато-дуоденальной резекции с резекцией желудка, панкреато-дуоденальной резекции с сохранением пилорического отдела желудка, субтотальной и экономной резекции головки железы (операция Фрея, Бегера), дистальной резекции поджелудочной желез;
  • с доброкачественными образованиями печени ( гемангиома, киста, эхинококкоз и т.д.) в объеме резекции одного, двух и более сегментов печени, резекции доли печени.

В отделении также выполняются реконструктивные операции после осложненных вмешательствах на желудке, 12-ти перстной, тонкой и толстых кишках, желчных протоках, печени, поджелудочной железы (различные способы и методы межкишечных и желчных анастомозов, резекций желудка, печени, поджелудочной железы).

Высокотехнологичная медпомощь | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь, которая оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики и лечения с использованием сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий, основанная на современных достижениях науки и техники, высококвалифицированными медицинскими кадрами.

Это, в первую очередь, операции на открытом сердце, эндопротезирование суставов, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, хирургические вмешательства высокой степени сложности. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи ежегодно утверждается федеральным законодательством (см.: Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).

Нормативное регулирование:

Приказ Минздрава России от 02.12.2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи»

Приказ Минздрава России от 02.10.2019 г. № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»

Приказ Минздрава России от 21.12.2012 г. № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи»

Перечень профилей высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в РОКБ:

  1. Абдоминальная хирургия.
  2. Онкология, в том числе онкогематология.
  3. Нейрохирургия.
  4. Офтальмология.
  5. Оториноларингология (ЛОР).
  6. Травматология и ортопедия.
  7. Сердечно-сосудистая хирургия.
  8. Челюстно-лицевая хирургия.
  9. Трансплантация.
  10. Торакальная хирургия.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в РОКБ в 2022 году:

за счет средств областного и федерального бюджетов

за счет средств обязательного медицинского страхования

Ответственные лица подразделений РОКБ, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь:

Дашевский Сергей Петрович – заместитель главного врача РОКБ по медицинской части, врач высшей категории.

Кострыкин Михаил Юрьевич – заместитель главного врача РОКБ по сердечно-сосудистой хирургии, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.

Хрипун Алексей Валерьевич – заместитель главного врача по медицинской части, директор регионального Сосудистого центра, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный кардиолог Ростовской области.

Шаповалов Александр Михайлович – заместитель главного врача РОКБ по организационно-методической работе.

Малеванный Михаил Владимирович – заведующий Отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2 (РХМДиЛ №2) областного Сосудистого центра, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный рентгенохирург Ростовской области.

Багаева Инна Алхазовна – заведующая Кардиологическим отделением № 1 (неотложным) областного Сосудистого центра, врач высшей категории.

Дюжиков Александр Акимович – директор областного Кардиохирургического центра, доктор медицинских наук, врач высшей категории, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, профессор, главный сердечно-сосудистый хирург Ростовской области и Южного федерального округа.

Поддубный Андрей Викторович – заведующий Кардиохирургическим отделением № 2 областного Кардиохирургического центра, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.

Кислицкий Александр Иванович – заведующий Кардиохирургическим отделением № 1 (для детей) областного Кардиохирургического центра, врач высшей категории.

Корниенко Алексей Александрович – заведующий Отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции областного Кардиохирургического центра, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.

Костенко Виктор Леонидович – заведующий Отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 областного Кардиохирургического центра, сердечно-сосудистый хирург высшей категории.

Балин Николай Иванович – директор Центра хирургии и координации донорства, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный колопроктолог Ростовской области.

Коробка Роман Вячеславович – заведующий Хирургическим отделением № 1 (онкология, урология, абдоминальная хирургия) Центра хирургии и координации донорства, кандидат медицинских наук, врач второй категории.

Толстопятов Сергей Владимирович – заведующий Хирургическим отделением № 2 (эндовидеохирургия) Центра хирургии и координации донорства, врач высшей категории, главный эндохирург Ростовской области.

Дударев Сергей Игоревич – заведующий Проктологическим отделением Центра хирургии и координации донорства, кандидат медицинских наук, врач второй категории.

Комарцева Елена Юрьевна – заведующая Гематологическим отделением РОКБ, врач-гематолог высшей категории.

Ефанов Владимир Георгиевич – заведующий Нейрохирургическим отделением РОКБ, кандидат медицинских наук, нейрохирург высшей категории, главный нейрохирург Ростовской области.

Акулов Сергей Николаевич – заведующий Офтальмологическим отделением РОКБ, врач-окулист высшей категории, главный офтальмолог Ростовской области.

Колесников Вадим Николаевич – заведующий Оториноларингологическим отделением РОКБ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный оториноларинголог Ростовской области.

Глухов Алексей Вячеславович – заведующий Травматолого-ортопедическим отделением РОКБ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный травматолог-ортопед Ростовской области.

Нерсесянц Сергей Аванесович – заведующий Отделением челюстно-лицевой хирургии РОКБ, врач высшей категории, Заслуженный врач РФ, главный челюстно-лицевой хирург Ростовской области.

Зинкевич Олег Игоревич – заведующий Хирургическим отделением № 3 (эндокринология и торакальная хирургия).

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты это расширенный участок нижней части аорты – главного кровеносного сосуда, который несет кровь по всему телу. Диаметр аорты около 2-3 см, она проходит через центр грудной клетки и живота. Поскольку аорта является основным поставщиком крови организму, разрыв аневризмы аорты может вызвать опасные для жизни кровотечения.

В зависимости от размера и скорости, с которой увеличивается аневризма, лечение может варьировать от тактики наблюдения до срочной операции. После обнаружения аневризмы брюшной аорты врач будет контролировать ее состояние, чтобы операция была плановой, если она потребуется. Экстренная операция по поводу разрыва аневризмы аорты очень опасна.

Симптомы

Аортальные аневризмы брюшной полости часто растут медленно и обычно бессимптомно, что создает трудности в их выявлении. Некоторые аневризмы могут никогда не разрываться. Многие изначально маленького размера и такими и остаются, хотя многие расширяются в течение долгого времени. Другие расширяются быстро. Сложно предсказать, как быстро аортальная аневризма брюшной полости будет увеличиваться.

По мере того, как аневризма увеличивается, некоторые люди могут заметить:

  • чувство пульсации около пупка;
  • глубокая, постоянная боль в животе или сбоку живота;
  • боль в пояснице.

Причины

Большинство аневризм аорты появляется в части аорты, которая относится к брюшной полости. Хотя точная причина аортальных аневризм брюшной полости неизвестна, многие факторы могут играть роль, в том числе:

  • Курение табака. Курение сигарет и другие формы использования табака увеличивают риск аортальных аневризм. В дополнение к вредным воздействиям, которые оказывает курение непосредственно на артерии, курение способствует накоплению липидных бляшек в артериях (атеросклероз) и высокому артериальному давлению. Курение также быть причиной быстрого роста аневризмы и в дальнейшем повреждения аорты.
  • Уплотнение артерий (атеросклероз). Атеросклероз возникает, когда липиды и другие вещества откладываются на внутренней стенке кровеносного сосуда, увеличивая риск возникновения аневризмы.
  • Инфицирование аорты (васкулит). В редких случаях аортальная аневризма брюшной полости может быть вызвана инфекцией или воспалением, которое ослабляет часть аортальной стенки.
  • Аневризмы могут развиться где угодно на протяжении аорты, но когда они образуются в верхней части аорты, то называются грудными аортальными аневризмами. Чаще аневризмы формируются в нижней части аорты и называются аортальными аневризмами брюшной полости.

Факторы риска

Факторы риска аневризмы брюшной полости включают:

  • Возраст. Аортальные аневризмы брюшной полости появляются чаще всего у людей старше 65 лет.
  • Курение табака. Курение табака — значительный фактор риска развития аортальной аневризмы брюшной полости. Чем дольше Вы курили или жевали табак, тем вероятность развития аневризмы больше.
  • Атеросклероз. Атеросклероз, откладывание липидов и других веществ, которые могут повредить внутреннюю стенку кровеносного сосуда, увеличивает вероятность возникновения аневризмы.
  • Мужской пол. Мужчины заболевают аортальными аневризмами брюшной полости намного чаще, чем женщины.
  • Семейный анамнез. Люди, у которых есть наследственная предрасположенность к аортальной аневризме брюшной полости, подвергаются повышенному риску. Люди, у которых есть семейный анамнез аневризм, склонны заболевать аневризмами в более молодом возрасте и находятся в группе повышенного риска разрыва аневризмы.

Осложнения

Расслаивающая аневризма разрыв стенки аорты (рассечение) является главным осложнением аортальной аневризмы брюшной полости.

Разорванная аортальная аневризма может привести к опасному для жизни внутреннему кровотечению. Вообще, чем больше аневризма, тем больше риск разрыва.

Признаки и симптомы, свидетельствующие о разрыве аневризмы:

  • внезапная интенсивная и постоянная боль в брюшной полости или в пояснице;
  • боль, которая иррадиирует к спине или ногам;
  • потливость;
  • липкий пот;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • рвота;
  • пониженное давление;
  • учащенный пульс;
  • потеря сознания;
  • одышка.

Другое осложнение аортальных аневризм — риск тромбообразования. В области аортальной аневризмы могут развиться небольшие тромбы. Если тромб отрывается от внутренней стенки аневризмы и закрывает кровеносный сосуд в другом месте в Вашего тела, это может вызвать боль или заблокировать приток крови к ногам, пальцам ног, почкам или органам брюшной полости.

Современные подходы к лечению аневризмы брюшной аорты

  • аневризма брюшной части аорты выявляется ежегодно приблизительно у 12 – 15 человек из 100,000, и из-за потенциальной возможности разрыва увеличивает летальность;
  • УЗИ или КТ скрининг рекомендуется для курящих мужчин старше 65 лет, и для мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет, у которых родители или родные братья/сестры имели аневризму аорты;
  • oперировать рекомендуется аневризмы с диаметром больше 5 см у женщин и 5.5 см у мужчин, или если аневризма увеличилась на 5 мм (или больше) меньше чем за 6 месяцев;
  • эндоваскулярные операции аневризмы брюшной аорты являются методом выбора у пациентов старше 65 лет, при высоком риске из-за других заболеваний и при предшествующих операциях на аорте.

В руках опытных хирургов открытая операция на аневризме аорте в большинстве случаев безопасна и обеспечивает долговременные результаты, и хорошо подходит для молодых пациентов. Во время этой операции аорта пережимается выше и ниже аневризмы, и измененный участок заменяется полиэстровой заплатой.

Периоперационные осложнения (включая сердечные и легочные осложнения, послеоперационные грыжи, сексуальную дисфункцию, паралич нижних конечностей и смерть) и время восстановления при выборе традиционного открытого вмешательства, могут дать худший результат у пациентов пожилого возраста или с высоким операционным риском.

Эндоваскулярное лечение аневризмы аорты с использованием имплантируемого стента является более безопасной альтернативой открытой операции. Эта процедура дает отличные результаты у пациентов с подходящим анатомическим строением.

Контроль и лечение

  • аневризмы часто протекают бессимптомно;
  • аневризмы брюшной аорты часто обнаруживаются случайно при обследовании живота при выполнении рентгенографии, компьютерной томографии, УЗИ, выполненных с другой целью;
  • если аневризма маленькая (4.5 см в диаметре) и никаких симптомов нет, рекомендуется ежегодное дуплексное ультразвуковое обследование;
  • отказ от курения и контроль гипертонии – оптимальная профилактика появления и роста аневризм;
  • оперировать рекомендуется аневризмы с диаметром больше 5 см у женщинах и 5.5 см у мужчин, или если аневризма увеличилась на 5 мм (или больше) меньше чем за 6 месяцев.

Процедура проводится через небольшие разрезы в бедренных артериях. После пункции бедренной артерии проводник проводится через расширенную часть аорты, затем стент продвигается по проводнику. После правильного расположения стента, баллон расширяется, и стент раздвигает стенку сосуда, чтобы не допустить распространения аневризмы ниже почечных артерий.

Для гарантии надлежащей герметизации между имплантируемым стентом и аортой, большинство в настоящее время доступных стентов требует, чтобы у аневризмы проксимальный перешеек был по крайней мере на 1.0 — 1.5 см ниже почечных артерий. Однако, операция может быть сделана пациентам с аневризмами, у которых перешейки аневризмы короче или вообще отсутствуют, при помощи имплантации стента с многочисленными отверстиями и браншами к артериям почек или кишечника.

Для проведения проводника требуется подходящее состояние подвздошных артерий, однако возможное введение стента через маленький забрюшинный разрез увеличило число кандидатов на эндоваскулярную операцию

По сравнению с традиционным открытым хирургическим вмешательством эндоваскулярное имеет несколько преимуществ:

  • уменьшение времени операции;
  • уменьшение кровопотери и необходимости инфузий;
  • уменьшение времени лечения в отделении интенсивной терапии и пребывания в больнице;
  • уменьшенный риск осложнений;
  • используется меньше контраста, и часто во время процедуры требуется меньше 60 мл контраста;
  • интраоперационная и ранняя (до 30 дней) смертность также меньше для эндоваскулярных операций, чем для открытых.

В среднем пребывание после открытой операции в отделении интенсивной терапии составляет приблизительно 3 дня, затем 7-10 дней в отделении, восстановление занимает 8-12 недель.

Большинство пациентов после эндоваскулярной операции не требуют госпитализации в отделение ИТ и могут быть отпущены домой на следующий день после операции. Больший процент пациентов, перенесший эндоваскулярную операцию, отпускаются сразу домой, а не в реабилитационные санатории. Эти пациенты быстрее возвращаются к нормальному уровню физической активности, реабилитационный период составляет 1-2 недели.

У пациентов с незначительной сопутствующей патологией, которым возможно провести эндоваскулярное вмешательство, также могут произойти некоторые осложнения, специфичные для этого метода. Крайне редко возможен переход к открытой операции. Проблемы, связанные с установкой стента, возникают у 5-10% пациентов и требуют КТ или УЗИ наблюдения

Смещение стента возможно редко, т.к. у стентов нового поколения имеются крючки, и они раскрываются выше уровня почечных артерий для лучшей фиксации. «Подтекания» — когда кровь проникает между стентом и стенкой аорты – встречается в 5-10% случаев. Большая их часть – II типа «подтекания» — кровь продолжается скапливается в аневризме из поясничной артерии. Если есть рост аневризмы, пациенты не считаются излеченными, в этом случае под местной анестезией амбулаторно проводят закрытие поясничных артерий эмболизацией.

При надлежащем наблюдении риск последующего разрыва чрезвычайно низок. Поэтому пациенты должны быть готовы выполнять в дальнейшем обследование, которое включает компьютерную томографию эндоваскулярного стента спустя 4 — 6 месяцев после операции и затем ежегодно. Другие менее распространенные осложнения – разрушение или инфицирование стента.

Современный прогноз для здоровых пациентов, которые переносят операцию на аневризме, превосходен. Эндоваскулярная операция является удивительным прогрессом в лечении пациентов с подходящей анатомией и является преимущественным методом лечения пациентов с высокой степенью риска и пожилых.

Лечение и препараты

Вот общие основные принципы для лечения аортальных аневризм брюшной полости.

Маленькая аневризма

Если у Вас есть маленькая аортальная аневризма брюшной полости — приблизительно 4 см в диаметре или меньше — и у Вас нет симптомов, доктор может предложить тактику наблюдения, а не хирургическое лечение. Вообще, маленькие аневризмы в операции не нуждаются, потому что риск хирургического вмешательства, может перевешивать риск разрыва.

Если Вы выберете этот подход, то Ваш доктор будет контролировать Вашу аневризму с периодическими выполнениями УЗИ, обычно каждые 6-12 месяцев; необходимо немедленно сообщить, если Вы почувствуете болезненные ощущения в брюшной полости или боль в пояснице — потенциальные признаки разрыва.

Средняя аневризма

Средняя аневризма имеет размеры между 4 и 5.3 см. Нельзя точно сказать в случае аортальной аневризмы брюшной полости среднего размера о соотношении риска разрыва и операции. Вы должны будете обсудить факторы за и против и принять решение с Вашим доктором. Если Вы выберете наблюдение, то Вы должны будете выполнять УЗИ каждые 6 -12 месяцев, чтобы контролировать Вашу аневризму.

Большая, быстрорастущая или «протекающая» аневризма. Если у Вас аневризма, которая является большой (больше, чем 5.6 см) или быстро растущей (вырастает больше чем на 0.5 см через шесть месяцев), то Вы будете, вероятно, нуждаться в операции. Кроме того, «утечка», истонченная или болезненная аневризма требует лечения. Есть два типа хирургии для аортальных аневризм брюшной полости.

Открытая операция на брюшной полости на аортальной аневризме брюшной полости включает удаление поврежденного участка аорты и замены его на синтетическую трубку (протез), которой замещают поврежденный участок через открытый доступ к брюшной полости. При этом типе вмешательства Вам, вероятно, потребуется месяц или больше для реабилитации.

Эндоваскулярная хирургия — менее агрессивная процедура, в некоторых случаях может использоваться для операции на аневризме. Врач использует синтетический имплант, который с помощью проводника (катетера) проводится через артерию на бедре в аорту. Имплант – тканная трубка, покрытая металлической поддерживающей сеткой — помещается в место аневризмы и закрепляется маленькими крючками. Тканный имплант укрепляет ослабленную часть аорты, предотвращает разрыв аневризмы.

Время восстановления для людей, которые переносят эндоваскулярную операцию, короче, чем для людей после открытой операции на брюшной полости. Однако, в последующем потребуются более частые обследования, потому что эндоваскулярно установленный имплант может протечь. Последующие УЗИ должны проводиться каждые шесть месяцев в течение первого года, и затем один раз в год после этого. Долгосрочные коэффициенты выживаемости сходны и для эндоваскулярной хирургии и для открытой хирургии.

Способы лечения Вашей аневризмы будут зависеть от множества факторов, включая местоположение аневризмы, Вашего возраста, функции почек и других условий, которые могут увеличить Ваш риск эндоваскулярной или открытой операции.

Образ жизни и домашние средства

Лучший способ предотвращения аортальной аневризмы – сохранять Ваши кровеносные сосуды максимально здоровыми. Для этого можно предпринять следующие шаги:

  • бросьте курить;
  • держите свое артериальное давление под контролем;
  • регулярно обследуйтесь;
  • уменьшите количество холестерина и жиров в Вашей диете.

Если Вы подозреваете, что можете иметь аортальную аневризму брюшной полости, или волнуетесь по поводу Вашего риска аневризмы из-за наследственной предрасположенности, посетите врача. Если аневризма обнаружена на ранней стадии, лечение может быть легче и эффективнее.

1.4F: Брюшно-тазовые области — Медицина LibreTexts

  1. Последнее обновление
  2. Сохранить как PDF
  1. Ключевые слова
  2. ключевых условий
  3. Брюшной полости четыре квадрата
    1. правый верхний квадрант
    2. левый верхний квадрант
    3. правый нижний квадрант
    4. левый нижний квадрант
  4. Брюшное полости
    1. Правый гипохондрий
    2. левый Hypochondriac
    3. EPIGASTRIC
    4. Правый поясничный
    5. покинул поясничный
    6. пуповины
    7. правый подъемник
    8. левый ILIAC
    9. Hypogastric

Брюшная полость подразделяется на четыре квадрата и девять областей.

Цели обучения

  • Различают брюшно-тазовые области тела

Ключевые моменты

  • Брюшно-тазовую полость можно разделить на четыре квадранта и девять областей.
    Квадранты помечены по расположению: правый верхний, правый нижний, левый верхний и левый нижний квадранты.
  • Девять областей меньше, чем четыре брюшно-тазовых квадранта, и включают правую подреберную, правую поясничную, правую подвздошную, надчревную, пупочную, подчревную (или лобковую), левую подреберную, левую поясничную и левую подвздошную области.
  • Промежность иногда считается десятым отделом.
  • Цель абдоминальных разделов — описать региональную анатомию брюшной полости и помочь клиницистам определить, какой орган и ткани вовлечены в заболевание, исходя из того, в каких областях возникает боль.

Ключевые термины

  • левый верхний квадрант : В левом верхнем квадранте находится левая часть печени, большая часть желудка, поджелудочная железа, левая почка, селезенка, части поперечной и нисходящей ободочной кишки и части тонкий кишечник.
  • Правый верхний квадрант : Правый верхний квадрант содержит правую часть печени, желчный пузырь, правую почку, небольшую часть желудка, части восходящей и поперечной ободочной кишки и части тонкой кишки.
  • левый нижний квадрант : В левом нижнем квадранте находится большая часть тонкой кишки, часть толстой кишки, левые женские репродуктивные органы и левый мочеточник.
  • девять отделов : Альтернативная система деления брюшно-тазовой полости на отделы.
  • правый нижний квадрант : В правом нижнем квадранте находится слепая кишка, аппендикс, часть тонкой кишки, правые женские репродуктивные органы и правый мочеточник.

Анатомы и медицинский персонал делят брюшно-тазовую полость на более мелкие области для облегчения изучения и обсуждения. Эти подразделения часто используются для классификации отдельных органов брюшной полости по их расположению и функциям и используются клиницистами, чтобы помочь диагностировать источник боли в животе и определить соответствующее лечение.Наиболее распространенными подразделениями брюшно-тазовой области являются четыре квадранта и девять областей.

Девять отделов брюшной полости (а) и области квадрантов (b) : Брюшная полость подразделяется на четыре квадранта и девять областей.

Четыре квадранта брюшной полости

Область живота и таза можно разделить на четыре квадранта. Эти квадранты определяются пересечением сагиттальной плоскости с пупочной плоскостью (поперечной плоскостью через пупок).Клиницисты используют эти области для определения органов и тканей, которые могут вызывать боль или дискомфорт в этой области.

Правый верхний квадрант

В правом верхнем квадранте расположены правая часть печени, желчный пузырь, правая почка, небольшая часть желудка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, части восходящей и поперечной ободочной кишки и части тонкой кишки. Боль в этой области связана с инфекцией и воспалением в желчном пузыре и печени или язвенной болезнью желудка.

Левый верхний квадрант

В левом верхнем квадранте расположены левая часть печени, часть желудка, поджелудочная железа, левая почка, селезенка, части поперечной и нисходящей ободочной кишки и части тонкой кишки. Боль в этой области связана с мальротацией кишечника и толстой кишки.

Правый нижний квадрант

В правом нижнем квадранте находится слепая кишка, аппендикс, часть тонкой кишки, правая половина женской репродуктивной системы и правый мочеточник.Боль в этой области чаще всего связана с аппендицитом.

Левый нижний квадрант

В левом нижнем квадранте находится большая часть тонкой кишки, часть толстой кишки, левая половина женской репродуктивной системы и левый мочеточник. Боль в этой области обычно связана с колитом (воспалением толстой кишки), а также с воспалительными заболеваниями органов малого таза и кистами яичников у женщин.

Девять брюшных отделов

Девять отделов брюшно-тазовой области меньше четырех квадрантов, что позволяет провести более подробное обсуждение.Эти отделы отмечены двумя парасагиттальными и двумя поперечными плоскостями с центром вокруг пупка. Большинство органов являются частью нескольких областей, включая желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, желудок, почки, селезенку, тонкую и толстую кишку. Промежность (область под подчревной областью на дне тазовой полости) иногда считается десятым отделом этой системы.

Правый ипохондрик

Правое подреберье содержит правую часть печени, желчный пузырь, правую почку и части тонкой кишки.

Левый ипохондрик

Область левого подреберья содержит часть селезенки, левую почку, часть желудка, поджелудочную железу и части толстой кишки.

Эпигастральный

Эпигастральная (над желудком) область содержит большую часть желудка, часть печени, часть поджелудочной железы, часть двенадцатиперстной кишки, часть селезенки и надпочечники. Эта область выталкивается, когда диафрагма сокращается во время дыхания.

Правый поясничный отдел

Правая поясничная область состоит из желчного пузыря, правой почки, части печени и восходящей ободочной кишки.

Левая поясничная опора

Левая поясничная область состоит из нисходящей ободочной кишки, левой почки и части селезенки.

Пупочный кабель

Пупочная область содержит пупок (пупок) и многие части тонкой кишки, такие как часть двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки. Он также содержит поперечную ободочную кишку (раздел между восходящей и нисходящей ободочной кишкой) и нижние части левой и правой почки.

Правая подвздошная

Правая подвздошная область содержит червеобразный отросток, слепую кишку и правую подвздошную ямку.Его также часто называют правой паховой областью. Боль в этой области обычно связана с аппендицитом.

Левая подвздошная

Левая подвздошная область содержит часть нисходящей ободочной кишки, сигмовидную кишку и левую подвздошную ямку. Ее также обычно называют левой паховой областью.

Подчревный

Подчревная область (ниже желудка) содержит органы вокруг лобковой кости. К ним относятся мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, задний проход и многие органы репродуктивной системы, такие как матка и яичники у женщин и предстательная железа у мужчин.

ЛИЦЕНЗИИ И СВИДЕТЕЛЬСТВА

CC ЛИЦЕНЗИОННЫЙ КОНТЕНТ, РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАНЕЕ

  • Курирование и доработка. Автор : Boundless.com. Предоставлено : Boundless.com. Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike

CC ЛИЦЕНЗИОННОЕ СОДЕРЖИМОЕ, ​​ОПРЕДЕЛЕННОЕ АВТОРСТВО

  • Анатомические условия расположения. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Анатоми…man.29_anatomy . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Тонье Огеле, Анатомические термины. 16 января 2014 г. Предоставлено : OpenStax CNX. Расположен по адресу : http://cnx.org/contents/1a4a3bd1-f36…[email protected] . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Безграничный. Предоставлено : Безграничное обучение. Расположен по адресу : www.boundless.com//physiology…mical-position . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • лежа на спине. Предоставлено : Викисловарь. Расположен по адресу : en.wiktionary.org/wiki/supine . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Области тела. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/List_of…Human_Body.jpg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомическое положение. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…onal_Terms.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : Википедия . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Безграничный. Предоставлено : Безграничное обучение. Расположен по адресу : www.boundless.com//physiology…tomical-planes . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • термина направления. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/directional%20terms . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Области тела. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/List_of…Human_Body.jpg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомическое положение. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…onal_Terms.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Конские топоры. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : commons.wikimedia.org/wiki/File:Horse_Axes.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Условия для анатомического расположения. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Terms_f…ectional_terms . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомические условия расположения. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…ms_of_location . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • вентральный. Предоставлено : Викисловарь. Расположен по адресу : en.wiktionary.org/wiki/ventral . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • сзади. Предоставлено : Викисловарь. Расположен по адресу : en.wiktionary.org/wiki/posterior . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Области тела. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/List_of…Human_Body.jpg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомическое положение. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…onal_Terms.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Конские топоры. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : commons.wikimedia.org/wiki/File:Horse_Axes.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Лошадиные топоры 2. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/File:Horse_Axes_2.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • корональная плоскость. Предоставлено : Викисловарь. Расположен по адресу : en.wiktionary.org/wiki/coronal_plane . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Условия для анатомического расположения. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Terms_for_anaatomical_location . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Безграничный. Предоставлено : Безграничное обучение. Расположен по адресу : www.boundless.com//biology/de…ansverse-plane . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Безграничный. Предоставлено : Безграничное обучение. Расположен по адресу : www.boundless.com//biology/de…sagittal-plane . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Области тела. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/List_of…Human_Body.jpg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомическое положение. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…onal_Terms.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Конские топоры. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : commons.wikimedia.org/wiki/File:Horse_Axes.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Лошадиные топоры 2. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/File:Horse_Axes_2.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомические плоскости человека. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/File:Hu…omy_planes.svg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Полость тела. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Body_cavity . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомия и физиология животных/Организация тела. Предоставлено : Wikibooks. Расположен по адресу : en.wikibooks.org/wiki/Anatomy…3Body_Cavities . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • целом. Предоставлено : Викисловарь. Расположен по адресу : en.wiktionary.org/wiki/coelom . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Безграничный. Предоставлено : Безграничное обучение. Расположен по адресу : www.boundless.com//physics/de…horacic-cavity . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • брюшная полость. Предоставлено : Викисловарь. Расположен по адресу : en.wiktionary.org/wiki/abdominal_cavity . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Области тела. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/List_of…Human_Body.jpg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомическое положение. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…onal_Terms.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Конские топоры. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : commons.wikimedia.org/wiki/File:Horse_Axes.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Лошадиные топоры 2. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/File:Horse_Axes_2.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомические плоскости человека. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/File:Hu…omy_planes.svg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Полости тела. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…y_cavities.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Анатомические термины человека. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Human_a…men_and_pelvis . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • правый нижний квадрант. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/right%20lower%20quadrant . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Безграничный. Предоставлено : Безграничное обучение. Расположен по адресу : www.boundless.com//physiology…upper-quadrant . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • левый нижний квадрант. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/left%20lower%20quadrant . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Правый верхний квадрант. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Right%20upper%20quadrant . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Области тела. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/List_of…Human_Body.jpg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомическое положение. Предоставлено : Wikimedia Commons. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…onal_Terms.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • Конские топоры. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : commons.wikimedia.org/wiki/File:Horse_Axes.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Конские топоры 2. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/File:Horse_Axes_2.JPG . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Анатомические плоскости человека. Предоставлено : Википедия. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/File:Hu…omy_planes.svg . Лицензия : CC BY-SA: Attribution-ShareAlike
  • Полости тела. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…y_cavities.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution
  • области брюшного квадранта. Предоставлено : Wikimedia. Расположен по адресу : en.Wikipedia.org/wiki/Anatomi…nt_Regions.jpg . Лицензия : CC BY: Attribution

Понимание отделов брюшной полости | Фрагменты анатомии

Когда у пациента возникает боль в животе, определение локализации боли является полезной отправной точкой, которая определяет дальнейшую работу врача.Давайте подробнее рассмотрим отделы брюшной полости, которые составляют жизненно важную часть медицинского осмотра.

Брюшно-тазовую полость можно разделить на четыре квадранта и девять областей. Квадранты представляют местоположения; они образованы вертикальной воображаемой линией, проведенной через белую линию живота от мечевидного отростка грудины к лобковому симфизу, и горизонтальной линией, проходящей через пупок. Это делит живот на четыре квадранта:

  • Правая верхняя
  • Правая нижняя
  • Левая верхняя
  • Левая нижняя

Девять областей меньше, чем четыре брюшно-тазовых квадранта: Разделительные плоскости основаны на горизонтальных и вертикальных линиях, проведенных между пальпируемыми костными точками.

9 отделов брюшной полости, используемых при врачебном осмотре

Горизонтальные плоскости включают подреберную плоскость, соединяющую самые нижние части грудной клетки — обычно 10-й реберный хрящ, — и транстуберкулярную плоскость, соединяющую два бугорка гребня подвздошной кости.

Две вертикальные плоскости одинаковы с каждой стороны и проходят по линии, соединяющей среднеключичную точку со средней паховой точкой.

Эти плоскости делят брюшную полость на девять областей:

  • правый гипохондрий
  • правый поясничный (или фланга)
  • правый INLIAC
  • EPIGASTRIC
  • HYPOGASTRIC (или PUBIC)
  • левый гипохондрий
  • левый поясничный (или фланг)
  • левый INLIAC

деления следует использовать в сочетании с другими диагностическими подходами, чтобы точно диагностировать состояние пациента.Например, боль в правом нижнем квадранте указывает на острый аппендицит. Тем не менее, оптимальный подход к диагностике причин болей в животе должен основываться на вероятности заболевания, жалобах и других особенностях анамнеза пациента, данных физического осмотра, лабораторных анализов и визуализирующих исследований.

Познакомьтесь с анатомическими подразделениями, исследуя самую передовую в мире трехмерную анатомическую платформу в Complete Anatomy. Убедитесь сами и попробуйте БЕСПЛАТНО уже сегодня.

4 квадранта брюшной полости: регионы и органы — видео и расшифровка урока

Отделение брюшной полости

Разделение брюшной полости на квадранты позволяет анатомам, медицинскому персоналу и студентам легче изучать брюшную полость. Обычно схемы деления включают разделение брюшной области на четыре квадранта и девять областей. Для целей этого урока нас интересуют только четыре квадранта.

Четыре квадранта живота

Как вы можете видеть на схеме, четыре квадранта живота расположены в пространстве непосредственно под диафрагмой.Эти регионы названы по их расположению:

  • Правый верхний квадрант или RUQ
  • Правый нижний квадрант или RLQ
  • Левый верхний квадрант или LUQ
  • и Левый нижний квадрант или LLQ

Теперь давайте рассмотрим каждую из этих областей.

Квадранты и органы брюшной полости

Правый верхний квадрант, или RUQ, содержит очень важные органы или, по крайней мере, их части.В этом квадранте вы найдете правую часть печени, желчный пузырь, правую почку, небольшой участок желудка, часть толстой кишки и отделы тонкой кишки. Эти органы предоставляют различные услуги. Например:

  • Печень помогает избавить наш организм от токсинов.
  • Почки фильтруют кровь.
  • Желудок помогает пищеварению.
  • Тонкий кишечник помогает усваивать питательные вещества.
  • А желчный пузырь хранит желчь, вырабатываемую печенью.

Информация о том, какие органы находятся в правом верхнем квадранте, или ППВ, помогает людям как понять анатомию человека, так и поставить предварительный диагноз на основе боли, исходящей из этой области. Например, если кому-то понадобилась операция на желчном пузыре, он/она может сначала испытывать боль или дискомфорт в правом подреберье.

Левый верхний квадрант, или LUQ, содержит органы, аналогичные RUQ. В LUQ вы найдете левую часть печени, большую часть желудка, поджелудочную железу, левую почку, селезенку, части толстой кишки и снова части тонкой кишки.

Как и в RUQ, органы, содержащиеся в этом разделе, выполняют важные функции. Например, поджелудочная железа выделяет пищеварительные ферменты в тонкую кишку и вырабатывает гормоны, такие как инсулин. Знание того, какие органы находятся в LUQ и что они делают, снова полезно для диагностики.

Нижние квадранты могут показаться менее захватывающими, чем верхние, но они жизненно важны. В правом нижнем квадранте, или RLQ, вы найдете слепую кишку, аппендикс, части тонкой кишки, правые репродуктивные органы и правый мочеточник.Слепая кишка образует начало толстой кишки.

У травоядных в слепой кишке бактерии расщепляют растительную целлюлозу. Мочеточники — это трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем, а аппендикс — это рудиментарный орган, который мы больше не используем. Студенты часто не находят эти органы такими интересными, как органы верхнего квадранта; однако без них остаться в живых было бы весьма проблематично.

Левый нижний квадрант, или LLQ, лишь немного отличается от правого нижнего квадранта, или RLQ.В LLQ мы находим большую часть тонкой кишки, часть толстой кишки, левые репродуктивные органы и левый мочеточник.

Краткий обзор урока

В учебных целях брюшную полость человека часто делят на квадрантов брюшной полости . Квадранты живота — это четыре основные области, на которые делится живот. Эти четыре квадранта названы в честь их местоположения и известны как:

  • Правый верхний квадрант или RUQ
  • Правый нижний квадрант или RLQ
  • Левый верхний квадрант или LUQ
  • и Левый нижний квадрант или LLQ

Каждый квадрант содержит определенные органы, хотя между квадрантами существует некоторое совпадение.Функция этих органов делает возможной жизнь.

Четыре квадранта

Живот разделен на четыре квадранта
RUQ РЛК ЛЮК LQ
Правый верхний квадрант

Включает: правую часть печени, желчный пузырь, правую почку, небольшую часть желудка, часть толстой кишки и отделы тонкой кишки

Правый нижний квадрант

Включает: слепую кишку, аппендикс, части тонкой кишки, правые репродуктивные органы и правый мочеточник

Левый верхний квадрант

Включает: левую часть печени, большую часть желудка, поджелудочную железу, левую почку, селезенку, части толстой кишки и части тонкой кишки

Левый нижний квадрант

Включает: большую часть тонкой кишки, часть толстой кишки, левые репродуктивные органы и левый мочеточник

Результат обучения

Когда вы закончите, вы сможете назвать четыре квадранта брюшной полости и идентифицировать некоторые из входящих в них органов.

Анатомия, брюшная полость и таз, брюшная полость — StatPearls

Введение

Определение живота человека — это передняя область туловища между грудной диафрагмой вверху и краем таза внизу.

Понимание анатомии брюшной полости в конечном итоге послужит краеугольным камнем для понимания, диагностики и лечения внутренней патологии.[1]

Структура и функции

Брюшная полость в конечном итоге служит полостью для размещения жизненно важных органов пищеварительной, мочевыводящей, эндокринной, экзокринной, кровеносной и частей репродуктивной системы.

Передняя стенка живота состоит из девяти слоев. От самого внешнего к самому внутреннему они представляют собой кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, наружные косые мышцы живота, внутренние косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, поперечную фасцию, предбрюшинную жировую и ареолярную ткани и брюшину. Брюшина представляет собой одну сплошную оболочку; однако он классифицируется как висцеральный (выстилающий органы) или париетальный (выстилающий стенку полости). Таким образом, формируется брюшная полость, которая заполняется внеклеточной жидкостью, используемой для смазывания поверхностей и уменьшения трения.Брюшина состоит из слоя простых плоскоклеточных эпителиальных клеток.

Подкожная клетчатка передней брюшной стенки ниже пупка также разделяется на два отдельных слоя: поверхностный жировой слой, известный как фасция Кампера, и более глубокий перепончатый слой, известный как фасция Скарпа. Этот перепончатый слой переходит в фасцию Коллеса в области промежности снизу.

Истинная брюшная полость состоит из желудка, двенадцатиперстной кишки (первая часть), тощей, подвздошной кишки, печени, желчного пузыря, хвоста поджелудочной железы, селезенки и поперечно-ободочной кишки.

Задняя стенка брюшной полости известна как забрюшинное пространство.[2] К забрюшинным структурам относятся надпочечники, аорта и нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка (части 2–4), поджелудочная железа (головка и тело), ​​мочеточники, толстая кишка (нисходящая и восходящая), почки, пищевод (грудной отдел) и прямая кишка. ] Можно использовать мнемонику SAD PUCKER .

Эмбриология

Брюшко эмбриона происходит из трех первичных зародышевых листков. Это эктодерма, образующая эпидермис, соматическая и внутренностная мезодерма, образующая соответственно скелетные мышцы брюшной стенки и гладкие мышцы кишечника, и энтодерма, образующая большую часть пищеварительного канала.

Эмбриологически желудочно-кишечная система развивается как передняя, ​​средняя и задняя кишки.

  • Передняя кишка: от пищевода до проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, где впадает желчный проток гребенчатая линия

Кровоснабжение и лимфатическая система

Центральная брюшная стенка кровоснабжается верхней надчревной артерией (ветвью внутренней грудной артерии) выше пупка и нижней надчревной артерией (ветвью наружной подвздошной артерии) ниже пупок.Венозный отток осуществляется через внутреннюю и латеральную грудные вены сверху и поверхностные надчревные (ветвь бедренной вены) и нижнюю надчревную (ветвь наружной подвздошной вены) снизу. Отток лимфы над пупком осуществляется в основном через подмышечные лимфатические узлы, но небольшое количество дренируется в парастернальные лимфатические узлы. Ниже пупка лимфа оттекает в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Внутри брюшной полости находятся два основных кровеносных сосуда — аорта и нижняя полая вена.Аорта имеет три основные ветви, которые служат для снабжения органов желудочно-кишечного тракта, включая чревную, верхнюю брыжеечную и нижнюю брыжеечную артерии. Эти артерии отходят от аорты спереди, в то время как артерии, кровоснабжающие структуры, не относящиеся к желудочно-кишечному тракту, отходят латерально или сзади. Примеры таких включают почечные или гонадные артерии.

  • Кровоснабжение желудочно-кишечного тракта осуществляется за эмбриональными отделами кишечника:

  • Чревная артерия кровоснабжает переднюю кишку.

  • Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает среднюю кишку.

  • Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает заднюю кишку.

Примечание. Селезеночный изгиб известен как область «водораздела» из-за двойного кровоснабжения из дистальных ветвей артерии, что может привести к ишемии толстой кишки.

Венозный отток от органов пищеварения осуществляется через портальную систему, тогда как непищеварительный венозный отток осуществляется через нижнюю полую вену и ее притоки.

Система воротной вены состоит из верхней брыжеечной вены, нижней брыжеечной вены (вместе с верхней ректальной веной) и селезеночной вены и ее притоков, которые все сливаются в воротную вену. Круглая связка, содержащая остаток пупочной вены, имеет клиническое значение из-за соединения портальной системы с брюшной стенкой. При портальной гипертензии у пациентов может наблюдаться расширение околопупочных вен, называемых головкой медузы.Кроме того, рак желудочно-кишечного тракта может метастазировать в переднюю брюшную стенку через лимфатические сосуды, параллельные венозному оттоку, что называется признаком / узлом сестры Марии Джозеф.

Нервы

Важные дерматомы включают мечевидный отросток на Т6, пупок на Т10 и пупочную складку на L1.

Кожа и мышцы брюшной стенки иннервируются передней и латеральной кожными ветвями торакоабдоминальных нервов (Т7-Т11), подреберным нервом (Т12), подвздошно-подчревным нервом (L1, чувствительность в надлобковой области), и подвздошно-паховый нерв (L1, чувствительность ипсилатеральной медиальной поверхности бедра и мошонки).

Висцерально блуждающий нерв служит для парасимпатической иннервации большей части желудочно-кишечного тракта, включая переднюю и среднюю кишку. Задняя кишка получает парасимпатический сигнал от крестцовых корешков S2, S3 и S4.

  • Передняя кишка получает симпатическую иннервацию от большого грудного внутренностного нерва.

  • Средняя кишка получает симпатическую иннервацию от малого грудного внутренностного нерва.

  • Задняя кишка получает симпатическую иннервацию от поясничных чревных нервов.

Важно отметить, что висцеральная брюшина и нижележащие органы нечувствительны к прикосновению, температуре или разрывам, а скорее воспринимают боль через растяжение и химические рецепторы. В связи с иннервацией органов боль плохо локализована и относится к дерматомам спинномозговых ганглиев, обеспечивающих чувствительные волокна. Следовательно, боль в передней кишке обычно локализуется в эпигастрии, в средней кишке — в области пупка, а в задней — в лобковой области.

Мышцы

Мышцы живота участвуют в процессе дыхания, защищают внутренние органы, обеспечивают постуральную поддержку и служат для сгибания, разгибания и вращения туловища.[4]

Четыре основные группы мышц живота, от самых внутренних до самых внешних, можно запомнить с помощью мнемонической ШИНЫ: поперечная мышца живота, внутренняя косая мышца живота, прямая мышца живота и наружная косая мышца живота.[5] Наружные и внутренние косые мышцы проходят по диагонали и перпендикулярно друг другу. Простой способ запомнить, в каком направлении проходят волокна, — представить себе, как засунуть руки в карманы. Положение рук представляет собой направление наружных косых мышц, а внутренние косые мышцы проходят 91 218 перпендикулярно 91 219 этому направлению.

Срединный шов, linea alba, образован из переплетения апоневрозов наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота.

Апоневроз внутренней косой мышцы расщепляется, чтобы инкапсулировать прямую мышцу живота выше дугообразной линии, однако ниже дугообразной линии апоневроз внутренней косой и поперечной мышцы живота находится кпереди от прямой мышцы живота.

Физиологические варианты

Могут возникать различные врожденные дефекты абдоминальной анатомии.Примеры включают, помимо прочего, гастрошизис, омфалоцеле, врожденную пупочную грыжу, атрезию кишечника, гипертрофический пилоростеноз, кольцевидную поджелудочную железу, болезнь Гиршпрунга, мальротацию, агенезию и т. д. двумя сагиттальными плоскостями от среднеключичных линий до средних паховых линий и двумя поперечными плоскостями, одной на подреберной линии и одной на подвздошных буграх. Пупок служит в центре девяти областей.Каждый регион и его связанные органы подробны описаны ниже:

  • правый гипохондрий: печень, желчный пузырь

  • Epigastrium: желудок, печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, надпочечники

  • левый гипохондрий: селезенка, толстая кишка, поджелудочная железа

  • правый пиломатериал Регион: восходящая толстая кишка, правая почка

  • пуповины

  • Подчревный отдел: мочевой пузырь, сигмовидная кишка, женские репродуктивные органы , общий желчный проток и воротную вену.При маневре Прингла на эту связку оказывается давление для остановки кровотечения.[6]

    Клиническое значение

    Абдоминальные признаки и симптомы могут быть вызваны широким спектром болезненных процессов, включая сосудистые, инфекционные, травматические, аутоиммунные, скелетно-мышечные, идиопатические, неопластические, врожденные и т. д. Подробности, приведенные ниже, не претендуют на то, чтобы служить исчерпывающим список; тем не менее, он должен служить руководством для часто встречающихся патологий в соответствующих квадрантах и ​​может помочь в принятии клинических решений, особенно в отношении визуализации и хирургии.[7][8][9][10]

    Боль в правом подреберье

    Обычно из-за желудочного рефлюкса, заболеваний желчного пузыря, гепатита, язвенной болезни, панкреатита, пиелонефрита, камней в почках, ретроцекального аппендицита или кишечной непроходимости

    Боль в правом нижнем квадранте (RLQ)

    Обычно из-за аппендицита, болезни Крона, дивертикулита слепой кишки, внематочной беременности, эндометриоза, паховой грыжи, ишемического колита, кисты яичника, перекрута яичника, воспалительных заболеваний органов малого таза, абсцесса поясничной мышцы, перекрута яичка или камней в почках

    Боль в левом подреберье (LUQ)

    Обычно вследствие желудочного рефлюкса, язвенной болезни, панкреатита, инфаркта или разрыва селезенки, пиелонефрита, кишечной непроходимости или расслоения аорты

    Боль в левом нижнем квадранте (LLQ)

    Обычно из-за дивертикулита, камней в почках, пиелонефрита, внематочной беременности, воспалительного заболевания кишечника, паховой грыжи, кисты яичника, перекрута яичника, воспалительного заболевания таза, абсцесса поясничной мышцы, перекрута яичка, аневризмы брюшной аорты, синдрома раздраженного кишечника или тонкокишечной непроходимости

    Гребенчатая линия

    Гребневидная (зубчатая) линия также имеет клиническое значение.Выше гребенчатой ​​линии можно ожидать внутренний геморрой и аденокарциному. Внутренние геморроидальные узлы не болезненны из-за их висцеральной иннервации. Ниже гребенчатой ​​линии можно ожидать наружный геморрой, анальные трещины и плоскоклеточный рак. Наружные геморроидальные узлы болезненны из-за соматической иннервации.

    Паховые грыжи

    Грыжа, представляющая собой выпячивание содержимого брюшной полости через отверстие, может вызывать сильную боль, ущемление и возможное удушение.Существует два типа паховых грыж – прямые и непрямые. Можно вспомнить анатомическую разницу через мнемоническое «MD не лгут». Если грыжа M расположена медиальнее надчревных кровеносных сосудов, то это D прямая паховая грыжа. Однако, если грыжа L атеральнее эпигастральных кровеносных сосудов, то это I непрямая паховая грыжа.

    Прямые паховые грыжи, обычно у пожилых мужчин, прикрыты только наружной семенной фасцией и проходят только через наружное паховое кольцо.

    Косые паховые грыжи выпячиваются через внутреннее и наружное паховые кольца в мошонку. Они покрыты всеми тремя семенными фасциальными слоями: внутренним, кремастерным и наружным.

    Рисунок

    Передняя часть брюшной полости с маркировкой поверхности печени, желудка и толстой кишки. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

    Ссылки

    1.
    Броги Э., Казань Р., Сир С., Джунта Ф., Хеммерлинг Т.М. Блокада поперечной брюшной полости для послеоперационного обезболивания: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Джан Джей Анаст. 2016 Октябрь;63(10):1184-96. [PubMed: 27307177]
    2.
    Ламберт Г., Самра Н.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, забрюшинное пространство. [PubMed: 31751047]
    3.
    Сельчук И., Эрсак Б., Татар И., Гюнгор Т., Хури Э. Основы клинической забрюшинной анатомии для тазовых хирургов. Терк Дж. Обстет Гинекол. 2018 дек; 15 (4): 259-269. [Бесплатная статья PMC: PMC6334244] [PubMed: 30693143]
    4.
    Теш К.М., Данн Дж.С., Эванс Дж.Х. Мышцы живота и стабильность позвоночника. Позвоночник (Фила Па, 1976). 1987 июнь; 12 (5): 501-8. [PubMed: 2957802]
    5.
    Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY, Yang SF, Chang CC, Yao HY, Tai YT, Lin JA, Chen KY. Блок поперечной плоскости живота: обновленный обзор анатомии и методов. Биомед Рез Инт. 2017;2017:8284363. [Бесплатная статья PMC: PMC5684553] [PubMed: 29226150]
    6.
    Thomas JM, Van Fossen K. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 28 сентября 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, отверстие Уинслоу (сальниковое, сальниковое) [PubMed: 29489171]
    7.
    Heiken JP, Katz DS, Menu Y. Экстренная радиология брюшной полости и Таз: визуализация нетравматического и травматического острого живота. В: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, редакторы. Болезни брюшной полости и таза 2018-2021: Диагностическая визуализация — Книга IDKD [Интернет]. Спрингер; Чам (Швейцария): 21 марта 2018 г., стр. 123–143.[PubMed: 31314362]
    8.
    Паттерсон Дж. В., Кашьяп С., Доминик Э. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 июля 2021 г. Острый живот. [PubMed: 222]
    9.
    Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль бесконтрастной КТ в оценке пациентов после хирургического вмешательства на брюшной полости. Am Surg. 01 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]
    10.
    Puylaert JB. УЗИ при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.Евро Радиол. 2001;11(10):1867-77. [PubMed: 11702119]

    Каковы анатомические области и квадранты живота?

    Брюшную полость можно разделить на девять анатомических областей и четыре квадранта. Эти классификации полезны для клиницистов во время абдоминального обследования, поскольку они могут помочь в дифференциальной диагностике и общении между поставщиками медицинских услуг.

     

    Девять анатомических областей живота

    Сверху вниз живот делится на девять областей:

    1. Эпигастральный
    2. Пупочный
    3. Подчревный (т.г., надлобковый)
    4. Левый ипохондрик
    5. Правый ипохондрик
    6. Левая поясничная
    7. Правый поясничный отдел
    8. Левая подвздошная (например, паховая)
    9. Правая подвздошная (например, паховая)

    Рисунок 1. Девять анатомических областей живота включают срединные области (эпигастральную, пупочную и подчревную) и двусторонние области (левое и правое подреберье, поясничную и подвздошную).

    Срединные анатомические области: эпигастральная, пупочная и подчревная

    По средней линии живота расположены три анатомических области.К ним относятся эпигастральная, пупочная и гипогастральная (например, надлобковая) области.

    Двусторонние анатомические области: подреберная, поясничная и подвздошная

    Каждая двусторонняя анатомическая область связана с правой и левой сторонами. К эпигастральной области прилегают правая и левая подреберные области; к пупочной области примыкают правая и левая поясничные области. По обе стороны от подчревной области находятся правая и левая подвздошные области, которые также можно назвать правой и левой паховыми областями.

     

    Четыре квадранта живота

    Живот также можно разделить на четыре квадранта, известные как правый верхний, левый верхний, правый нижний и левый нижний квадранты. Обычно эти квадранты обозначаются аббревиатурами RUQ, LUQ, RLQ и LLQ соответственно.

    Рисунок 2. Четыре квадранта живота включают правый верхний квадрант, правый нижний квадрант, левый верхний квадрант и левый нижний квадрант.

     

    Две плоскости живота

    Четыре квадранта брюшной стенки используются для общего клинического описания. Квадранты определяются трансумбиликальной и медиальной плоскостями. Через пупок на уровне L4 проходит транспупочная (или горизонтальная) плоскость, а вертикальная медиальная плоскость делит тело на правую и левую половины.

    Рисунок 3. Брюшная полость разделена на четыре квадранта медиальной и трансумбиликальной плоскостями.

     

    Органы девяти отделов брюшной полости

    Важно знать анатомические области (и квадранты) живота, чтобы сопоставить боль с органами, расположенными в каждой области. Например, боль в эпигастральной области должна навести вас на мысль о желудке, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке и надпочечниках. Боль в надлобковой (например, подчревной) области должна навести вас на мысль о мочевом пузыре, сигмовидной кишке, прямой кишке и матке.

    Рисунок 4. Эпигастральная область живота содержит желудок, печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и надпочечники. Надлобковая область живота содержит мочевой пузырь, сигмовидную кишку, прямую кишку и матку.

    Такая организация брюшной полости обеспечивает универсальную коммуникацию между медицинскими работниками и помогает в дифференциальной диагностике.

    Пока все. Если вы хотите улучшить свое понимание ключевых концепций медицины и улучшить свои клинические навыки, обязательно зарегистрируйте бесплатную пробную учетную запись, которая предоставит вам доступ к бесплатным видео и загрузкам.Мы поможем вам принять правильное решение для себя и своих пациентов.

    Брюшная полость — TeachMeAnatomy

    Брюшная полость — это часть тела, которая содержит все структуры между грудной клеткой (грудной клеткой) и тазом и отделена от грудной клетки диафрагмой. Область, занятая животом, называется брюшной полостью и окружена мышцами живота спереди и по бокам, а сзади частью позвоночного столба.

    В брюшной полости есть несколько анатомических областей, каждая из которых содержит определенное содержимое и ограничена определенными границами.К ним относятся брюшная полость, треугольник Кало, брюшина, паховый канал и треугольник Гессельбаха.

    Кости живота образованы поясничным отделом позвоночника, третьим отделом позвоночного столба, расположенным в нижней части спины между грудным (вверху) и крестцовым (внизу) позвоночными сегментами.

    Мышцы живота работают вместе, чтобы защитить внутренние органы (внутренности), полностью покрывая их, и состоят из мышц переднебоковой стенки живота и мышц задней стенки живота.

    Брюшная полость содержит органы желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, тонкую кишку, слепую кишку, червеобразный отросток, толстую кишку, прямую кишку и анальный канал. Желудочно-кишечный тракт — это система органов, которая позволяет нам принимать пищу, переваривать ее, всасывать, а затем выводить оставшиеся отходы в виде фекалий.

    Брюшная полость содержит множество дополнительных органов, включая печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезенку, надпочечники, почки и брыжейку. Роль этих органов состоит в том, чтобы помочь функционированию других органов в системе.

    Сосудистая система брюшной полости состоит из различных артериальных ветвей, которые все отходят от аорты, и двух венозных структур, которые помогают дренировать брюшные структуры, унося деоксигенированную кровь и продукты жизнедеятельности.

    В этом разделе вы узнаете больше об анатомии брюшной полости – ее отделах, костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте, вспомогательных органах и сосудистой системе брюшной полости.

    Брюшная полость — обзор

    Джеймс П. Бонар, доктор медицинских наук, Марк В.Bowyer MD, DMCC, COL, USAF, MC, in Critical Care Secrets (четвертое издание), 2007 г.

    1 Что такое брюшина?

    Брюшная полость выстлана брюшиной, состоящей из одного листка уплощенных мезотелиальных клеток, покоящихся на тонком слое фиброэластической ткани. Внутренние органы брюшной полости также покрыты брюшиной. Функции брюшины заключаются в поддержании целостности поверхности внутрибрюшных структур и обеспечении гладкой смазанной поверхности, чтобы кишечник мог свободно двигаться.

    2 В чем разница между париетальной и висцеральной брюшиной?

    Париетальная брюшина представляет собой часть брюшины, которая выстилает всю брюшную полость, покрывая брюшную стенку, диафрагму и тазовое дно. Висцеральная брюшина представляет собой часть брюшины, которая покрывает все внутрибрюшные органы и брыжейки.

    3 Какие особенности характерны для париетальной брюшины, покрывающей диафрагму?

    Брюшина, покрывающая диафрагму, прерывается внутриклеточными порами, называемыми устьицами, служащими входами в диафрагмальные лимфатические каналы, называемые лакунами. Лакуны впадают в загрудинные лимфатические узлы и затем в грудной проток. Диафрагмальные устьица также способны поглощать твердые частицы, в том числе бактерии.

    Turnage RH, Li BDL, McDonald JC: брюшная стенка, пупок, брюшина, брыжейка, сальник и забрюшинное пространство. В Townsend MC, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (ред.): Учебник хирургии, 17-е изд. Филадельфия, У.Б. Сондерс, 2004, стр. 1171–1239.

    4 Каков общий механизм перемещения перитонеальной жидкости по брюшной полости?

    Перитонеальная жидкость, содержащаяся в брюшной полости, систематически движется к диафрагме в зависимости от отрицательного давления, возникающего при движении диафрагмы.

    5 Что такое перитонит?

    Термин перитонит относится к воспалению мезенхимальных клеток, выстилающих брюшную полость, и возникает из-за локализованной или генерализованной интраабдоминальной инфекции. Перитонит имеет различные фазы, которые включают контаминацию, диссеминацию, воспаление и разрешение или локализацию.

    Sheer TA, Runyon BA: Спонтанный бактериальный перитонит. Dig Dis 23:39–46, 2005.

    6 Каковы клинические проявления классического перитонита?

    Болезненность в животе является отличительным признаком перитонита и может стать постоянной, неослабевающей и жгучей.Пациенты с генерализованным перитонитом часто имеют диффузную болезненность и в начале своего клинического течения выглядят довольно болезненно. Характерно, что они лежат спокойно, на спине, с согнутыми коленями; у них поверхностное дыхание, потому что любое движение усиливает боль в животе. Произвольная защита вызывает ригидность мышц живота.

    7 Как классифицируются перитонеальные инфекции?

    Первичный (спонтанный), вторичный (обычно возникает при перфорации желудочно-кишечного тракта) и третичный (рецидивирующая или персистирующая инфекция после адекватного начального лечения).

    8 Каковы типичные признаки первичного перитонита?

    Первичный перитонит характеризуется диффузной микробиологической инфекцией брюшной полости, возникающей при отсутствии перфорации или нарушения желудочно-кишечного тракта. Часто это является следствием перитонеального загрязнения, возникающего из отдаленного источника. Перитонит начинается, когда микроорганизмы внедряются в брюшную полость из-за транслокации бактерий через стенку кишечника или путем гематогенного обсеменения.

    Римола А., Гарсия-Цао Г., Наваса М. и др.: Диагностика, лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита: согласованный документ. J Hepatol 32:142–153, 2000.

    9 Какова наиболее частая этиология первичного перитонита?

    Наиболее частой причиной первичного перитонита является спонтанный бактериальный перитонит (СБП), который обычно вызывается хроническим заболеванием печени с асцитом. Асцит – это патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Приблизительно у 10–30% пациентов с циррозом печени с асцитом развивается перитонит.

    Sandhu BS, Sanyal AJ: Лечение асцита при циррозе печени. Clin Liver Dis 9:715–732, 2005.

    10 Назовите две другие причины первичного перитонита.

    Туберкулезный перитонит и хронический амбулаторный перитонеальный диализ. У больных с хронической почечной недостаточностью первичный перитонит является частым осложнением при длительном амбулаторном перитонеальном диализе. Другой этиологией является туберкулезный перитонит, который возникает как реактивация латентного перитонеального заболевания, установленного ранее вследствие гематогенного или лимфатического распространения.Хотя это редко встречается в Соединенных Штатах, оно продолжает оставаться серьезной проблемой в слаборазвитых странах.

    Nannini EC, Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L: Перитонит, вызванный Aspergillus и зигомицетами у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе: отчет о 2 случаях и обзор литературы. Diagn Microbiol Infect Dis 46:49–54, 2003.

    Перейра Дж. М., Мадурейра А. Дж., Виейра А., Рамос И.: Туберкулез брюшной полости: Особенности визуализации. Eur J Radiol 55:173–180, 2005.

    11 Какие микроорганизмы обычно вызывают первичный перитонит?

    У пациентов с циррозом более 90% инфекций являются мономикробными.Наиболее распространенные патогены включают грамотрицательные микроорганизмы с преобладанием кишечных микроорганизмов, в частности Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae . Анаэробные микроорганизмы редко встречаются при первичном перитоните, а полимикробные инфекции встречаются менее чем в 10% случаев. Однако условно-патогенные микроорганизмы, включая цитомегаловирус и Mycobacterium tuberculosis, , можно культивировать у пациентов с ослабленным иммунитетом.

    Перитонит и абдоминальный сепсис: www.www.emedicine.com.

    12 Опишите клинические проявления СБП.

    Желтуха, печеночная энцефалопатия и боль в животе являются обычными клиническими проявлениями, однако от одной трети до половины пациентов могут не проявлять болезненности в животе. Наиболее частым симптомом является лихорадка, но она может отсутствовать более чем у 30% пациентов. Клиническая картина СБП может быть малозаметной. Асцит практически всегда присутствует, но его объем может сильно варьироваться.

    Johnson CC, Baldessarre J, Levinson ME: Перитонит: обновленная информация о патофизиологии, клинических проявлениях и лечении.Clin Infect Dis 24:1035, 1997.

    13 Как диагностируется СБП?

    Ключом к диагностике СБП является исследование асцитической жидкости при диагностическом парацентезе. Жидкость следует исследовать на уровень pH, лактата и белка, а также количество клеток с дифференциалом. Окрашивание по Граму и посев также необходимы.

    Ключевые моменты: окраска перитонеальной жидкости по Граму и этиология перитонита
    1

    Грамположительные кокки, обнаруженные при окраске по Граму, указывают на вероятный спонтанный бактериальный перитонит.

    2

    Грамотрицательные палочки указывают на первичный или вторичный перитонит.

    3

    Смешанная флора предполагает перфорацию кишечника (вторичный перитонит).

    4

    Антимикробная терапия должна быть скорректирована, когда станут доступны результаты посева и чувствительности перитонеальной жидкости.

    14 Что является лучшим единственным лабораторным предиктором САД?

    Абсолютное количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (PMN) в пробе асцитической жидкости является лучшим предиктором инфекции.Точный метод культивирования асцитической жидкости состоит в том, чтобы поместить 10–20 мл как в аэробные, так и в анаэробные флаконы для гемокультур у постели больного, чтобы повысить чувствительность теста.

    Блондо Дж. М., Пилипчук Г. Б., Каппель Э. и др.: Сравнение флаконов Bactec с большим и малым объемом смолы для выделения микроорганизмов, вызывающих перитонит у пациентов с ПАПД, с прикроватным и лабораторным инокулированием. Diagn Microbiol Infect Dis 31:281–287, 1998.

    15 Какие лабораторные показатели асцитической жидкости указывают на инфекцию?

    Как правило, количество PMN > 250 клеток/мм 3 предполагает диагноз СБП.Количество PMN > 500 клеток/мм 3 сильно свидетельствует о СБП, и пациентов с такими показателями следует лечить так, как если бы присутствовал СБП, до получения результатов посева. Если количество PMN > 1000 клеток/мм 91 639 3 91 644 , лечение СБП следует продолжать 90–180 независимо от 90–185 результатов посева. Окрашивание по Граму полезно, потому что визуализация одного типа бактерий будет соответствовать SBP. Напротив, окраска по Граму, показывающая множественные бактериальные формы, предполагает вторичный перитонит.

    Римола А., Гарсия-Цао Г., Наваса М. и др.: Диагностика, лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита: согласованный документ. J Hepatol 32:142–153, 2000.

    16 Как лечить СБП?

    Конкретные противомикробные агенты должны быть выбраны до того, как будут доступны результаты посева. Окрашивание центрифугированного асцита по Граму является наиболее полезным тестом для определения первоначального выбора схемы антимикробной терапии. Если окраска по Граму не обнаруживается или нет очевидного организма или потенциального источника, лечение должно быть широким спектром и эмпирическим.Предлагаемое начальное эмпирическое лечение — внутривенное введение 2,0 г цефотаксима каждые 8 ​​часов; альтернативно, другие полезные агенты включают тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам или ампициллин/сульбактам.

    Ricart E, Soriano G, Novella MT и др.: Амоксициллин-клавулановая кислота по сравнению с цефотаксимом в терапии бактериальных инфекций у пациентов с циррозом печени. J Hepatol 32:596–602, 2000.

    17 Как долго следует продолжать антибактериальную терапию у пациентов, получающих лечение по поводу СБП?

    Традиционно антибиотики вводят внутривенно в течение 10–14 дней.Недавно было показано, что более короткие курсы терапии (5 дней) не менее эффективны. Тем не менее, у пациента должно быть хорошее клиническое состояние, а результаты повторного посева его аскетической жидкости должны быть отрицательными с количеством PMN ниже 250 клеток/мм 3 .

    Терг Р., Кобас С., Фассио Е. и др. Ципрофлоксацин внутрь после короткого курса внутривенного введения ципрофлоксацина при лечении спонтанного бактериального перитонита: результаты многоцентрового рандомизированного исследования. Дж. Гепатол 33:564–569, 2000.

    18 Что такое вторичный перитонит?

    Вторичный бактериальный перитонит или классический перитонит определяется как перитонеальная инфекция, начинающаяся с перфорации желудочно-кишечного тракта с последующим обсеменением брюшной полости. Это может произойти при травме, эрозии новообразований желудочно-кишечного тракта или других воспалительных процессах, таких как перфоративный аппендицит, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки или перфорация толстой кишки в результате дивертикулита.Кроме того, послеоперационный разрыв анастомозов желудочно-кишечного тракта может вызвать перитонит.

    Ньютон Э., Мандавиа С. Хирургические осложнения некоторых неотложных желудочно-кишечных заболеваний: ловушки при лечении острого живота. Emerg Med Clin North Am 21:873–907, 2003.

    Хирургический наставник: www.surgical-tutor.org.uk

    19 Как диагностируется вторичный перитонит?

    Диагноз обычно ставится клинически, хотя некоторым пациентам может потребоваться компьютерная томография (КТ) брюшной полости.Классическими находками наряду с болью в животе являются перитонеальные симптомы, такие как болезненность, настороженность и повышенный тонус брюшной стенки. Лейкоцитоз с количеством лейкоцитов > 11 000/мм 3 и сдвигом влево, свободным воздухом под диафрагмой или признаками кишечной непроходимости подтверждают клинический диагноз перитонита. Если КТ брюшной полости недоступна или нецелесообразна, может быть полезен перитонеальный лаваж. Наличие > 500 лейкоцитов/мм 3 в лаважной жидкости убедительно свидетельствует о наличии интраабдоминальной патологии.

    Christau NV: Интраабдоминальные инфекции. В Cameron JL (ред.): Текущая хирургическая терапия, 8-е изд. Филадельфия, Elsevier, 2004, стр. 1118–1121.

    Электронная медицина: www.emedicine.com.

    Малангони М.А.: Вклад в лечение интраабдоминальных инфекций. Am J Surg 190:255–259, 2005.

    20 Как лечить вторичный перитонит?

    Лечение вторичного перитонита преимущественно оперативное. Целями оперативного лечения перитонита являются устранение источника заражения, уменьшение бактериального инокулята и предотвращение рецидивирующего или персистирующего сепсиса.Инфекции в брюшной полости почти всегда носят полимикробный характер и содержат смесь аэробных и анаэробных бактерий.

    Lee SC, Fung CP, Chen HY и др.: Кандидозный перитонит вследствие перфорации пептической язвы: частота заболеваемости, факторы риска, прогноз и чувствительность к флуконазолу и амфотерицину B. Diagn Microbiol Infect Dis 44:23–27, 2002.

    21 Что такое третичный перитонит?

    Вторичный перитонит, который не поддается контролю из-за нарушения защитных механизмов хозяина или распространенной инфекции, прогрессирует до диффузно-персистирующего (т.д., третичный) перитонит. Клиническая картина представляет собой скрытый сепсис без четко определенного очага инфекции. Несмотря на агрессивное лечение, часто развивается прогрессирующая полиорганная недостаточность.

    Nathens AB, Rotstein OD, Marshall JC: третичный перитонит: клинические признаки сложной внутрибольничной инфекции. World J Surg 22:158–163, 1998.

    22 Каковы характеристики внутрибрюшинных абсцессов?

    Внутрибрюшинные абсцессы возникают при разрешении генерализованного перитонита и чаще всего возникают в тазовой или поддиафрагмальной областях.Эти места являются отражением анатомии брюшины, которая обеспечивает гравитационно-зависимый поток инфицированного материала в эти зависимые области. Клинические симптомы могут быть нечеткими на ранней стадии, но могут включать паралитическую кишечную непроходимость, анорексию, вздутие живота, рецидивирующую или постоянную лихорадку, озноб, боль в животе и тахикардию.

    Christau NV: Интраабдоминальные инфекции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.