Ожог дыхательных путей лечение: Диагностика и лечение ингаляционной травмы

Содержание

Диагностика и лечение ингаляционной травмы

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Поражение дыхательных путей в сочетании с ожогами кожи существенно влияет на течение ожоговой болезни, усугубляя тяжесть ожогового шока и приводя к развитию жизнеопасных состояний. Ранняя диагностика ингаляционной травмы с оценкой тяжести поражения дыхательных путей позволяет оптимизировать лечебную тактику в зависимости от результатов прогностической оценки течения и исхода патологических процессов, вызванных травмой. Лечебная тактика у этих пострадавших имеет определенные особенности. Прежде всего, они касаются таких вопросов, как показания к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких, определение объема и состав инфузионной терапии, профилактика возможных осложнений.

Респираторная терапия у пострадавших с ингаляционной травмой
Наиболее опасным осложнением ингаляционной травмы является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструкции верхних дыхательных путей и ОРДС. Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 ч после травмы, что делает особо актуальным вопрос ранней диагностики и определения показаний для интубации трахеи и респираторной поддержки.

Показания к интубации трахеи и ИВЛ
Абсолютными показаниями для интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (вспомогательной, управляемой ИВЛ) тяжелообожженным с ингаляционной травмой являются:
• признаки дыхательной недостаточности,
• отсутствие сознания.
Высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена, диктует необходимость выделения показаний для превентивной интубации трахеи и ИВЛ у пострадавших с многофакторными поражениями, основанными в том числе и на данных диагностической фибробронхоскопии:
• ожоги кожи III ст. >40% п.т.,
• локализация ожогов III ст. на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей,
• угнетение сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,
• ожоги верхних дыхательных путей с поражением гортани,
• поражение продуктами горения дыхательных путей III степени. 

Респираторная поддержка у пострадавших с ингаляционной травмой
Основной целью респираторной поддержки у обожженных с поражением дыхательных путей является обеспечение адекватного газообмена и минимизация потенциального ятрогенного повреждения легких.
На сегодняшний день оптимальные режимы вентиляции, объем, уровень РЕЕР для пострадавших с ИТ не определены. В основе выбора режима и параметров вентиляции должна лежать концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превышал 35 см, H2О, FiO 0,5-0,6, для поддержания насыщение кислородом артериальной крови SaO2 >90%, артериального рН>7,2. (Slutsky AS., 1993) В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6-8 мл/кг, однако у пострадавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании РCO2 и снижении РaO2, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг (R. P. Mlcak, O. E. Suman, D. N. Herndon, 2006).

Лечебные ингаляции при ИТ
При ингаляционной травме вследствие повреждающего действия на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева развивается бронхоспазм за счет бронхоконстрикции и отека слизистой. В этом случае показано ингаляционное введение симпатомиметиков. Наиболее часто с этой целью используется 0,1% раствор адреналина. Его эффект связан с сосудосуживающим и бронходилятирующим действием. Ингаляции адреналина рекомендуется повторять каждые 2-4 ч до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений.
Аэрозольное введение 3-5 мл 20% N-ацетилцистеина существенно облегчает отхождение мокроты. Ингаляционное введение гепарина обладает местным противовоспалительным эффектом и предотвращает образование фибрина. В рамках ретроспективного обзора М.Н. Desai et al. (1998) показали, что применение гепарина/N-ацетилцистеина значительно уменьшает частоту ателектазирования и летальность у детей с поражениями дыхательных путей. Таким образом, была показана эффективность комбинации ингаляции N-ацетилцистеина с гепарином в лечении игаляционной травмы.
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации специалистов по лечению ожогов, небулайзерная терапия включает введение: ингаляции симпатомиметиков (сальбутамол,0,1% р-ра дреналина гидрохлорида) каждые 2-4 ч до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений, введение муколитиков (ацетилцистеин 20% — 3 мл) каждые 4 ч чередующееся с введением 5000 единиц гепарина на 3 мл физиологического раствора под контролем времени свертывания крови (в течение 7 суток).

Инфузионно-трансфузионная терапия при многофакторном поражении
У пострадавших с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела в первые 24 ч после травмы объем инфузионной терапии определяется по формуле: 2-4 мл×кг массы тела × % площади повреждения. Объём инфузионной терапии у обожжённых с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать на 20%-30% от расчётного или на 2 мл/% ожоговых ран/кг массы тела, добиваясь устойчивого темпа диуреза не менее 0,5-1 мл/кг/ч (Sheulen J.J., Muster A.M., 1982, Lee-Chiong T.L., 1999, U.S. Army Institute of Surgical Research, 2011).
С целью более ранней стабилизации ОЦК и водно-электролитного баланса, а также уменьшения нагрузки на малый круг кровообращения и риска гипергидратации пострадавших следует в максимально ранние сроки использовать интестинальный путь введения глюкозо-электролитных растворов со скоростью 150-200 мл/час через назогастральный зонд, осуществляя периодический контроль имеющегося остатка методом активной аспирации желудочного содержимого. Объем последнего должен составлять не более 50% от величины общего объема глюкозо-электролитного раствора (ГЭР), введенного в течение одного часа (Луфт В.М. с соавт., 2010).

Состав инфузионно-трансфузионной терапии
В первые 8 ч вводят р-р Рингера-лактата — 50% от расчетного объема.
В следующие 16 ч вводят оставшиеся 50% расчетного объема (кристаллоиды, 5% глюкоза 2000, не ранее чем через 12 ч после травмы — синтетические и нативные коллоиды). Синтетические коллоидные растворы на основе гидроксиэтилированных крахмалов (400-800 мл) инфузируются со скоростью 2 мл/кг/ч.
10% раствор альбумина вводится инфузоматом в течение 12 ч со скоростью: при ожогах 20-30% поверхности тела – 12,5 мл/ч; 31-44% – 25 мл/ч; 45-60% – 37 мл/ч; — 61% и более – 50 мл/ч (U.S. Army Institute of Surgical Research, 2011).

Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой является выраженная плазмопотеря, признаки коагулопатии. Рекомендуемый объем плазмотрансфузии составляет не менее 800 мл со скоростью введения 2 мл/ кг/ч (U.S. Army Institute of Surgical Research 2011).

Критериями адекватности инфузионной терапии являются:
• Восстановление спонтанного темпа диуреза 0,5-1 мл/кг/ч;
• ЦВД 6-8 мм рт. ст.;
• АДср. больше 70 мм рт. ст.;
• ScvO2 больше 65%.

Инфузионная терапия на 2 и 3 сутки после травмы.
В последующем, на 2 и 3-и сутки, объем инфузионной терапии соответствует половине расчетного объема, вводимого в первые сутки. При этом 30%-40% от вводимого объема жидкости должны составлять коллоидные растворы, предпочтительно нативные (альбумин, СЗП). Объем инфузионной терапии не должен быть меньше физиологической потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и сатурации центральной венозной крови.

Антибактериальная терапия. Не менее важен вопрос назначения рациональной антибиотикотерапии. Большинство авторов рекомендуют назначение антибактериальных препаратов только после бактериологического исследования и определения чувствительности высеваемой микрофлоры (Lee-Chiong T. L. Jr., 1999).

Глюкокортикоиды. Нельзя не коснуться вопроса о целесообразности назначения глюкокортикоидов у пострадавших с ингаляционной травмой.
На сегодняшний день получены убедительные данные, о том что, применение глюкокортикоидов существенно повышает риск инфекционных осложнений и летальных исходов (Welch G.W. et al., 1977, Pruitt B.A. et al., 1995, Mlcak R.P. et al., 2007). Доказана эффективность использования «малых» доз глюкокортикоидов (300 мг/сутки гидрокор-тизона или метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки в течение 5-7 су-ток) при ОРДС (Мedury G.U. et al., 2007).

Препараты экзогенного сурфактатнта. Использование препаратов экзогенного сурфактанта у пострадавших с ингаляционной травмой имеет под собой патогенетическую основу, т. к. одним из механизмов формирования дисфункции легких является угнетение процессов синтеза сурфактанта (Pruitt B.A., 1995). Опубликованы положительные результаты его эндобронхиального применения при снижении индекса оксигенации ниже 200-250 мм Hg (Розенберг О.А., 2010; Тарасенко М.Ю., 2009). Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные сообщения о положительном опыте использования препаратов этой группы у обожженных требуют продолжения исследования для уточнения показаний, оптимальных доз и способа введения экзогенного сурфактанта при ингаляционной травме.

Лечебная фибробронхоскопия
При обнаружении в дыхательных путях продуктов горения диагностическая бронхоскопия переходит в санационную. Лечение должно быть направлено на восстановление проходимости, удаление секрета, десквамированного эпителия, продуктов горении, а также купирование воспалительного процесса. Большинство продуктов горения являются кислотами или образуют кислоту при соединении с водой, поэтому для эндобронхиального лаважа в первые сутки после получения травмы целесообразно применять теплый (37 ) раствор 2% гидрокарбоната натрия из расчета 5-10 мл на сегментарный бронх, что облегчает удаление продуктов горения из ТБД и их нейтрализацию. Применение антисептиков и кортикостероидов при первичной санации не рекомендуется. При тяжелых поражениях дыхательных путей продуктами горения, а также при развитии гнойного эндобронхита санационные бронхоскопии должны проводится ежедневно. Туалет трахеобронхиального дерева более эффективен при проведении через 30 мин после ингаляции муколитиков (АЦЦ) и бронходилятаторов (0,1% р-р адреналина, сальбутамол). Для эндотрахеального введения применяется 2% р-р гидрокарбоната натрия, 0,9% р-р NaCI, неферментные* муколитики (флуимуцил, амбраксол), антисептики (диоксидин 0,5%).
* Ферментные препараты оказывают разрушающее воздействие на эластичность волокон альвеол и вызывают деструкцию межальвеолярных перегородок, а также обладают рядом побочных эффектов: аллергическая реакция, повышение температуры тела, тахикардию, могут вызывать бронхо – и ларингоспазм.

При длительных сроках нахождения на ИВЛ необходимо проводить оценку состояния слизистой оболочки трахеи на уровне манжетки интубационной или трахеостомической трубки, а также санацию дыхательных путей выше трахеостомы. Для оценки возможных посттравматических и постинтубационных осложнений обязательно выполнение контрольной бронхоскопия после экстубации или удаления трахеостомической трубки.
Нутритивно-метаболическая поддержка пострадавших с ингаляционной травмой направлена на необходимое субстратное обеспечение пострадавших с учетом массы тела и тяжести ожоговой травмы.

Основные положения.
• Основная реализация проводимой НП должна осуществляться пероральным путем (сипинг) или через зондовый доступ, для чего необходимо в максимально ранние сроки осуществлять комплекс мероприятий (энтеральная поддержка), предупреждающих развитие синдрома острой кишечной недостаточности.
• Изначальный объем субстратного обеспечения пострадавших к 3-им суткам должен составлять не менее уровня основного обмена: энергия 20-25 ккал/кг, белок 1 -1,2 г/кг в сутки.
• Для энтерального питания целесообразно применять полимерные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с пищевыми волокнами, имеющими высокую питательную ценность.
• При развитии у пострадавших синдрома острого легочного повреждения или ОРДС следует перейти на введение специализированных ПС типа «Пульмо», а при наличии стойкой гипергликемии более 2,5 ммоль/л ПС типа «Диабет».
• Для поддержания барьерной функции кишечника и минимизации явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь, а также для улучшения процессов реституции сурфактантов и снижения выраженности SIRS целесообразно в ранние сроки использовать фармаконутриенты – глутамин и омега-3 жирные кислоты.
• Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу при невозможности оптимизации субстратного обеспечения пострадавших.
• Полное ПП следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности ЖКТ.
• При проведении малообъемного ПП (не более 1,5 л) следует использовать аминокислотные растворы с высоким содержанием азота (более 16 г/л), а также жировые эмульсии, содержащие рыбий жир и растворы глюкозы средней концентрации (20-30%) при соотношении белков, жиров и углеводов 20% : 40% : 40% от общей суточной потребности в энергии.

ОСТРЫЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ
Современные строительные модули и оборудование состоят из множества полимерных синтетических материалов, при сгорании которых образуется сложный дымовой газ. Его ингаляция вызывает не только поражение респираторного тракта, но и системную интоксикацию организма. Таким образом, гипоксия при многофакторных поражениях развивается в результате многоуровнего воздействия повреждающих факторов.

СО (carbon monoxide)
По данным В.С. Иличкина (1993), сродство к гемоглобину СО выше в 200-300 раз чем у кислорода. Вдыхание смеси с концентрацией СО 0,2-1% в течении 3-60 мин смертельно. СО блокирует транспорт кислорода, вызывает тканевую гипоксию. При концентрации НbCO 50% развивается кома.

НСN (hydrogen cyanide) также очень токсичен. Он проникает через органы дыхания и незащищенные кожные покровы. Летальная концентрация его — 0,0135% при экспозиции 30 мин. НСN вызывает развитие тканевой гипоксии посредством блокирования цитохромоксидазы.

Диоксид углерода (СО2) малотоксичен, но, вызывая учащение дыхания и усиление легочной вентиляции, способствует большему поступлению в организм токсичных веществ. Летальная доза его – 10-20% при кратковременной экспозиции. Клиническая картина отравления СО2 обусловлена развитием респираторного ацидоза.

Хлор (Cl2). Широко используется в промышленности, является распространенной причиной отравлений в результате промышленных и транспортных аварий, а также при взрывах самодельных взрывных устройств. Растворяется в воде в виде HCl и HOCl кислот; все 3 вида являются токсичными, вызывают воспаление верхних дыхательных путей и альвеолярное повреждение.
Симптомы: кашель, затрудненное дыхание, боль в груди, удушье и головная боль. Предлагаемые методы лечения: ингаляция гидро-карбонат натрия, кортикостероидов, бета-агонистов (например, Тербуталин), в тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких.

Фосген (COCl2). Газ с запахом недавно скошенной травы. Используется в производстве пластмасс, наркотиков и полиуретана. Использовался в качестве химического оружия в ходе первой мировой войны. Классическая клиническая картина характеризуется отсроченным развитием отека легких. Патогенез осложнений связан с окислительным стрессом и притоком нейтрофилов в легких. Предлагаемое лечение включает введение N-ацетилцистеина, ибупрофена, аминофиллина.

На сегодняшний день в рутинную клиническую практику внедрены методы лабораторной диагностики только для отравлений угарным газом.

У пострадавших, получивших травму на пожаре, находившихся в задымленном помещении, необходимо определять уровень карбоксигемоглобина (HbCO) в крови.
При увеличении уровня HbCO >10 % у пострадавших с ингаляционной травмой показано назначение антидотной терапии (кислород, ацизол в дозе 60 мг/мл внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1 раз в течение последующих двух суток). Проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) показано пациентам с отравлениями СО, однако возможно только при условии поддержания проходимости верхних дыхательных путей с использованием реанимационных барокамер.
При подозрении на интоксикацию цианидами (стойкие клинические проявления поражения ЦНС (кома), выраженный ацидоз, гиперлактатемия, повышение SO смешанной венозной крови, низкая артерио-венозная разница по кислороду), в качестве антидотной терапии, рекомендовано внутривенное введение 10 мл 2% раствора нитрита натрия, 50 мл 1% раствора метиленового синего на 20% растворе глюкозы и 30-50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия.  

Идентификация других высокотоксичных продуктов горения и диагностика различных видов отравлений с возможностью проведения антидотной терапии требует дальнейшего изучения.

признаки, степени, первая помощь и дальнейшее терапия

Вдыхание ядовитых химических веществ, горячих паров жидкостей и газов вызывают травму слизистой и приводят к ожогу дыхательных путей. Как правило, такие повреждения сложно протекают и лечатся, а органы постоянно должны выполнять жизненно важные функции. Нередко развиваются серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, а порой и летальному исходу. В статье рассмотрим степени болезни, как оказывается первая помощь и каковы методы лечения.

Классификация

Ожоги дыхательных путей делятся так:

  1. Термические – возникающие под воздействием высоких температур.
  2. Химические – при попадании химических веществ или их паров на слизистые органов дыхания.

В чистом виде такие повреждения встречаются редко, чаще они бывают комбинированными. Во время пожаров воспламенение зачастую провоцирует взрыв и испарение химикатов или, наоборот, контактирование особо активных соединений с воздухом вызывает загорание.

По месту расположения ожоги дыхательных путей бывают верхние и нижние. Первые возникают:

  • в полости носа – происходит атрофия слизистой оболочки, что приводит к ринитам и фарингитам;
  • глотке – поражаются голосовые связки, возможен ларингоспазм, потеря голоса и асфиксия;
  • гортани – повреждается эпителий, в тяжелых случаях мышцы, связки и хрящи; высока вероятность наступления тяжелых последствий.

Нижние наблюдаются:

  • В трахеях – возникает дыхательная недостаточность, цианоз, одышка, удушье и кашель. Повреждение трахеи, как правило, происходит одновременно с гортанью, что значительно обостряет состояние потерпевшего.
  • В бронхах – повреждение сопровождается гиперемией, скоплением жидкости в легких, дыхательной недостаточностью. Ожоги легочной ткани обычно не фиксируются.

Отмечается, что сам по себе ожог верхних дыхательных путей возникает редко, только при неглубоком и однократном вдохе ядовитых паров или горячего воздуха. Чаще происходит повреждение одновременно верхних и нижних путей дыхания.

Степени тяжести

При испарении токсических веществ, вдыхании горячего воздуха, паров воды или заглатывании кипятка происходит травма слизистых оболочек рта, полости носа и горла. Состояние больного и тактика лечения зависит от глубины и площади поражения слизистой. В зависимости от этого различают четыре степени ожогов дыхательных путей:

  1. Поражаются наружные слои слизистой оболочки: от носовой полости до гортани. Отмечается гиперемия слизистой, незначительные хрипы в легких. На поздних стадиях возможно появление пневмонии.
  2. Повреждаются средние слои тканей, возникает отек, голос становится сиплым, дыхание затруднено, возможны хрипы и одышка. Образуются фиброзные пленки в трахее. Состояние больного характеризуется как тяжелое.
  3. Нарушаются мягкие ткани глубоких слоев. Сильно отекают слизистые оболочки, нередко пропадает голос, происходит некроз участков слизистой, возможен ларинго- и бронхоспазм. Состояние больного ухудшается постепенно, речь зачастую отсутствует.
  4. Наблюдается обширный некроз тканей и прекращение дыхания, что ведет к смерти.

Химический ожог дыхательных путей

Такой ожог можно получить на рабочем месте, вдыхая пары различных токсических соединений, при несоблюдении правил техники безопасности:

  • если не используются персональные средства защиты;
  • не работает вентиляционная система;
  • неправильно хранятся химические вещества.

А также при аварийных обстоятельствах:

  • вследствие нарушения герметичности тары, в которой хранятся ядовитые вещества;
  • испарения химикатов под воздействием высоких температур.

Чаще всего от химических ожогов дыхательных путей страдают работники химической промышленности и персонал, которому по долгу службы приходится иметь дело с моющими и дезинфицирующими средствами. К ним относятся сотрудники различных лабораторий, младший медицинский персонал и работники водоочистительных сооружений.

Повреждение органов дыхания химическими веществами происходит одновременно с поражением кожи лица, шеи и полости рта. На практике очень сложно определить, от воздействия паров каких веществ (щелочей или кислот) произошло повреждение, пока не будет сделан анализ крови.

Термические ожоги дыхательных путей

Повреждения термического характера возникают при вдохе раскаленного воздуха, пара или проглатывания горячей жидкости. При этом возникает одышка, синеют покровы кожи, происходит изменение голоса. При осмотре заметно повреждение верхнего неба и глотки. Пациент ведет себя беспокойно из-за сильных болезненных ощущений и затрудненного дыхания. В особо тяжелых случаях он теряет сознание.

Очень характерен ожог при пожаре. У потерпевшего повреждается шея, губы, ротовая полость и слизистая ноздрей, которые заполнены копотью. А при ожоге дыхательных путей паром возникает ларингоспазм. При вдыхании горячего пара мышцы гортани непроизвольно сокращаются, поэтому явного поражения трахеи, бронхов и легких не происходит. Такой вид ожога не приводит к тяжелой травме.

Симптомы ожога

Отмечаются следующие общие признаки ожогов дыхательных путей:

  • охриплость голоса;
  • сухой надсадный кашель;
  • сильная боль, приступы удушья;
  • дыхание тяжелое и прерывистое;
  • наружные дефекты дермы лица и слизистых оболочек носовой полости и горла.

Эти симптомы отмечаются при ожогах как верхних, так и нижних путей дыхания. Для тяжелой стадии характерно:

  1. Избыточное слюноотделение и серозные носовые выделения.
  2. Рвота с кровяными прожилками и отмершими частицами эпителия.
  3. Нарушение дыхания или полное его исчезновение.
  4. Потеря сознания.

Первые симптомы при ожоге дыхательных путей возникают моментально после воздействия поражающего фактора. Обязательно отмечается сильная болезненность в глотке, возрастающая при вдохе. Поверхность губ и слизистая ротовой полости отечны и сильно гиперемированы. У пострадавшего происходит учащение сердечного ритма, повышается температура тела, возникает головная боль, сонливость и общее недомогание.

Доврачебная помощь

Обнаружив потерпевшего, надо сразу вызвать медиков, а до их приезда оказать быстро и грамотно первую помощь при ожоге дыхательных путей. Целенаправленные и четкие действия способствуют уменьшению количества возможных осложнений, которые спасут пострадавшему не только здоровье, но и жизнь. Для этого необходимо:

  • Обезопасить пострадавшего – вывести его из очага поражения.
  • Организовать доступ свежего воздуха.
  • Придать потерпевшему полусидячее положение, если он в сознании, в противном случае положить его набок, причем голову расположить выше туловища, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
  • Сделать искусственное дыхание, в случае потери сознания.
  • Во время самостоятельной транспортировки или ожидании скорой помощи следить за состоянием дыхания.

В случае термического ожога пациенту надо промыть рот и носоглотку водой, имеющей комнатную температуру, в которую можно добавить раствор «Новокаина» для уменьшения боли. Если ожог произошел от попадания на слизистую кислоты, то в воде следует растворить немного пищевой соды, а щелочь нейтрализуется уксусной или лимонной кислотой.

Первая медицинская помощь

По прибытии бригады, медицинские работники пострадавшему с ожогом дыхательных путей помощь оказывают так:

  1. Вводят внутримышечно анальгетики, используя метамизол натрия или «Кеторолак» и успокоительные, например, «Дифенгидрамин», «Реланиум».
  2. Обмывают чистой холодной водой лицо и шею, рот тщательным образом полощут.
  3. Обеспечивают дыхание, используя кислородную маску.
  4. В случае отсутствия дыхания вводят «Эфедрин» или «Адреналин» внутривенно, а при отсутствии эффекта проводят трахеостомию.

Проведя все мероприятия, больного немедленно доставляют в лечебное учреждение для дальнейшего оказания медицинской помощи.

Лечебная тактика

После того как пострадавший будет доставлен в больницу с термическим или химическим ожогом верхних дыхательных путей, врач проводит тщательное обследование, выявляет его причину, характер и степень тяжести. После результатов, полученных во время диагностического обследования, доктор назначает терапию для каждого пациента индивидуально с учетом особенностей организма. Все мероприятия по лечению направлены на следующее:

  • устранение болевого шока;
  • нормализацию дыхания;
  • уменьшение отечности гортани;
  • исключение спазма бронхов;
  • облегчение вывода скопившихся эпителиальных клеток, слизи;
  • предупреждение возникновения воспаления легких;
  • предостережения от ателектаза легкого, который происходит при закупорке просвета бронха в связи со скоплением вязкого секрета.

Все эти проблемы устраняются при консервативном лечении ожогов.

Определение степени тяжести

Когда у человека при ожогах повреждается поверхность кожных покровов, то специалисту сразу видно к какой степени тяжести отнести данную патологию. С органами дыхания все намного сложнее, внешний осмотр дает далеко не полную информацию. Очень сложно оценить глубину и масштаб внутреннего поражения тканей. При проведении диагностических мероприятий ожог дыхательных путей приравнивается к глубокому ожоговому повреждению кожи. Стадия определяется после проведения ларингоскопии и бронхоскопии. Эти процедуры позволяют в короткий промежуток проверить состояние трахеи и бронхов. В стационарных условиях схема терапии термических и химических ожогов ничем не разнится.

Медикаментозная терапия

Лечение ожогов дыхательных путей стандартно проводится по следующей схеме:

  1. Больному врач прописывает постельный режим и полный покой. Запрещается разговаривать, как минимум, в течение двух недель, чтобы не навредить голосовым связкам.
  2. Проведение противошоковой терапии. Обеспечивается подача увлажненного кислорода с целью устранения кислородного голодания. Для обезболивания используют агонисты морфиновых наркотиков, вливается раствор глюкозы и заменителя крови, проводится поддержка «Дофамином» – гормоном счастья, «Добутамином», стимулирующим рецепторы миокарда, «Гепарином» для снижения тромбообразования и поддержания сердечной деятельности.
  3. Шейная вагосимпатическая блокада. Используется для длительного обезболивания, что позволяет уменьшить использование средств наркотического характера.
  4. Для ослабления патологического процесса назначается введение диуретиков, глюкокортикостероидов, аскорбиновой кислоты, поляризующей смеси, в состав которой входит глюкоза, калий, магний, инсулин.

После того как восстановится объем крови и мочи и произойдет частичное снятие воспаления слизистых, лечение ожогов дыхательных путей продолжается:

  • антибактериальными препаратами, чтобы не присоединилась вторичная инфекция;
  • «Янтарной кислотой», чтобы не допустить изменения кислотно-щелочного баланса;
  • витамином B12 и «Нейровитаном» – для поддержки организма и восстановления тканей.

Кроме этого, проводится терапия с использованием ингаляций аэрозолями, при нарушении дыхания делается интубация трахеи или бронхов, а также трахеотомия с введением специальной трубки для возобновления функции дыхания.

Физиотерапевтическое лечение

Ожоговая болезнь помимо дыхательной системы сопровождается нарушениями сердечной системы и ЦНС. При ожогах верхних дыхательных путей в помощь основному лечению назначают физиотерапевтические процедуры. Они помогают быстрее реабилитироваться, не допустить инфицирования поврежденной поверхности, ускорить и облегчить отхождение омертвевшей ткани, способствуют стимуляции формирования эпителия. При этом используются следующие процедуры:

  1. УВЧ и СВЧ – для предотвращения воспалительных процессов и улучшения прохождения лимфы.
  2. Ультрафиолетовое облучение, лекарственный электрофорез – помогают снять болевые ощущения.
  3. Высокочастотная магнитотерапия, инфракрасная лазеротерапия – для профилактики образования келоидных рубцов.

Кроме того, нередко используют методы физиотерапии для восстановления равновесия нервной и сердечной системы. Для этого применяют электросонотерапию, аэротерапию, электрофорез с лекарственными средствами.

Народные методы лечения

Для лечения травмированной слизистой дыхательных путей можно в домашних условиях использовать:

  • Лечение холодом. Приложить к поверхности шеи холодный компресс. Расколоть лед на маленькие кусочки и использовать для проглатывания.
  • Масло. Применяют для смазывания поврежденной слизистой несколько раз в день. Для этой цели подойдет облепиховое, шиповниковое, персиковое и оливковое масло, а также рыбий жир.
  • Травяные отвары. Их готовят из травы ромашки, тысячелистника, календулы, коры дуба. На 200 мл кипятка берут столовую ложку сухого сырья. Используют для полоскания раствор комнатной температуры несколько раз в день.
  • Кисломолочные продукты. Можно пить молоко, кефир и сыворотку, есть сметану. Все это поможет заживлению слизистой.

Как правило, используются все эти методы только при легкой степени ожогов, но в любом случае перед лечением народными средствами обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Помимо этого, больному необходимо соблюдать диету из-за болезненных ощущений в гортани. Пищу следует употреблять в протертом виде и умеренной температуры.

Последствия

При ожоге верхних дыхательных путей возможно сужение бронхов, которое вызывается сокращением мышц. Тяжелое поражение трахеи буквально в течение нескольких минут вызывает удушье. Возникновение ранних последствий, связанных с нарушением дыхания, опасно для жизни индивида.

Помочь пострадавшему могут только незамедлительные реанимационные манипуляции. При ожоге органов дыхания из поздних осложнений чаще всего встречаются:

  1. Вторичное поражение инфекцией поврежденных тканей и образование гнойных процессов.
  2. Структурные голосовые нарушения.
  3. Возникновение хронических заболеваний трахеи.
  4. Развитие пневмонии – происходит у всех индивидов, которые получают химический или термический ожог второй или третьей степени.
  5. Эмфизема легких – отмечается избыточное скопление воздуха в легких из-за разрушения структуры альвеол.
  6. Дыхательная, почечная и сердечная недостаточность в хронической стадии.
  7. Отмирание тканей трахеи и бронхов, развитие сепсиса – воспалительная реакция при развитии местного инфекционного процесса.

Прогноз

Повреждения органов респираторного тракта, как и ожог кожи, вызывают серьезные расстройства всех процессов жизнедеятельности. Прогноз зависит напрямую от степени тяжести полученного повреждения, грамотной и своевременно оказанной первой доврачебной помощи, возраста индивида и его физического состояния, а также имеющихся хронических недугов.

Повреждения, относящиеся к первой степени тяжести с небольшим процентом ожогов дыхательных путей не представляют серьезной угрозы для здоровья. Они легко лечатся медикаментозными средствами, особенно у представителей молодого и среднего возраста. У пожилых людей терапия более продолжительная и возможно развитие осложнений.

Даже сильные ожоги органов дыхания, расположенных до трахеи, не несут угрозы для жизни потерпевшего. Но повреждения второй и третьей степени органов дыхания всегда связаны с осложнениями. Когда поражаются бронхи и легкие, то происходит значительное отмирание тканей, что приводит нередко к летальному исходу.

Ожог органов дыхания относится к серьезной травме и может проявиться даже после излечения спустя несколько лет. Поэтому следует систематически проходить профилактические осмотры и выполнять все назначения врача.

Профилактические меры

Базовые профилактические мероприятия по предупреждению ожогов органов дыхания и их последствий включают следующие мероприятия:

  • Полноценную реабилитацию. После тщательного лечения больному необходимо выполнять физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, совершать прогулки на свежем воздухе, соблюдать щадящий режим питания, обеспечивая организм достаточным количеством минералов и витаминов.
  • Отказ от вредных привычек.
  • Соблюдение норм безопасности при обращении с ядовитыми жидкостями, горячим воздухом и водой.

Заключение

Очень важно знать, как оказать первую доврачебную помощь при ожоге, ведь от правильной ее организации во многом зависит дальнейшее состояние потерпевшего. После проведения мероприятий необходимо обязательно показать больного квалифицированному специалисту, если даже кажется, что ожог не представляет опасности. Ведь самостоятельно очень сложно оценить, в каком состоянии находятся слизистые оболочки внутри.

Для предотвращения опасных ситуаций надо тщательно проверять температуру употребляемой жидкости и соблюдать технику безопасности при работе с веществами, способными вызвать ожог.

3.2.2 Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи / КонсультантПлюс

3.2.2 Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи

— Рекомендуется производить перевязки пациентов с обширными ожогами в перевязочной, где имеется возможность поддерживать комфортную температуру (24 — 27° C), осуществлять мониторинг и респираторную поддержку [63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

— Рекомендуется проведение туалета или первичной хирургической обработки (ПХО) ожоговых ран с наложением лечебных повязок не позднее 24 часов от момента поступления в стационар [52, 63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Туалет ожоговых ран заключается в осторожном, минимально травматичном очищении ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса, свободных некротизированных тканей, экссудата и остатков перевязочных средств, поскольку они являются источником инфекции.

Ни в одном из систематических обзоров, сделанных к настоящему времени, не было найдено достоверной корреляции между применяемым для очистки раны раствором и частотой инфекции и особенностями заживления раны.

Рану и окружающую кожу промывают (ирригация) водой, в том числе мыльной водой [52, 63, 491]. Лучше применять орошение, а не протирание влажными салфетками марлевыми медицинскими стерильными. Натрия хлорид**, раствор изотонический для инфузий 0,9% является универсальным и предпочтительным средством ирригации (очистки) ран. В то же время эффективность использования для обработки ран на перевязках стерильного раствора натрия хлорида** или обычной водопроводной воды не доказана [249 — 254]. Для промывания ран безопасно и эффективно может использоваться водопроводная вода [213, 248, 249, 250 — 253, 256, 260 — 263, 312 — 314]. Возможно применение специального антибактериального фильтра. Вода должна быть комнатной температуры или теплее, чтобы избежать переохлаждения. Погружение в ванну, особенно пациентов с обширными ожогами, не применяют, поскольку имеется риск загрязнения ран, развитие нарушений в водно-электролитном и тепловом обмене, гемодинамической декомпенсации [255, 256].

После промывания кожу пациента нужно высушить. Перед наложением лечебных повязок раны дополнительно обрабатывают растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов.

В последующем необходимо продолжать гидротерапию в объеме обработки ран и неповрежденных кожных покровов.

Волосы на теле на участках с ожогами II — III степени, а также не менее 2,5 см от границы ожога должны быть подстрижены, за исключением бровей. Это позволяет в последующем снизить бактериальную нагрузку, сделать фиксацию и удаления повязок проще и менее болезненно. При наличии ран на лице мужчины должны бриться каждый день, чтобы также уменьшить риск инфицирования. Необходимость удаления волос следует обсуждать с пациентами.

— Рекомендуется в периоде ожогового шока на ожоговые раны использовать салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази [63, 248, 257, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Оптимально при ожогах I — II степени, особенно обширных, применять салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе (например, Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол**), а при глубоких ожогах III степени — салфетки марлевые медицинские стерильные (влажновысыхающиеся повязки), пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) [63, 248, 258, 259]. Дополнительно необходимо проводить общее согревание тяжелообожженных с высушиванием ожогового струпа с помощью соответствующего оборудования.

— Рекомендуется удалить у пациентов стационаров покрышки всех ожоговых пузырей и десквамированный эпидермис, т.к. они являются источником инфекции [63, 260 — 263, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: У пострадавших с небольшими ожогами, которые будут лечиться амбулаторно, маленькие пузыри (особенно на ладонях и подошвах) можно не удалять в течение первых 2 — 3 дней после травмы. Пузыри, вызванные химическими веществами также должны быть удалены, так как они могут содержать токсичные вещества. Использование современных раневых повязок требует удаления пузырей и десквамированного эпидермиса.

При более позднем выполнении туалета ожоговых ран влажный фибрин и отделяющийся струп также нужно удалить. Свернувшийся сухой фибрин (тонкий струп) лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под сухим струпом.

После туалета ожоговых ран повторно и более точно оценивается глубина и площадь поражения, определяется дальнейшая тактика местного лечения, в том числе необходимость в выполнении ранних хирургических операций (некротомия, хирургическая обработка или хирургическая некрэктомия).

— Рекомендуется проводить перевязки по показаниям, но не реже 2 раз в неделю, с оценкой состояния ожоговых ран [16, 63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Показанием для более частой смены повязки является их промокание гнойным отделяемым, отек и гиперемия вокруг ожога, возобновление боли в ране, повышение температуры тела. Промокание повязок в первые 2 — 3 дня после ожога серозным отделяемым и небольшой отек является естественным для течения ожоговой раны, их не следует смешивать с нагноением ожоговой поверхности. При открытом (бесповязочном) методе местного лечения перевязки проводятся 1 — 2 раза в день. В то же время при переходе в 3 стадию раневого процесса необходимость в частых перевязках отпадает, и фиксированные повязки можно оставлять до полной эпителизации ран. Следует заметить, что по возможности проведение более редких перевязок, обожженных важно в плане уменьшения их дополнительных страданий, боли и метаболических нарушений [16].

При лечении в амбулаторных условиях явка пациента в поликлинику для продления листа нетрудоспособности не является показанием к перевязке.

— Рекомендуется проводить перевязки щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов II степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи [63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

— Рекомендуется постоянный контроль состояния ран со стороны медицинского персонала для своевременного изменения тактики местного консервативного лечения [63, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Неотъемлемой составляющей местного лечения ожоговых ран является мониторинг, оценка его эффективности и унификация медицинской документации. Данные, полученные при первичном осмотре, определяют необходимую частоту последующих ревизий. Все параметры должны быть зарегистрированы при каждой перевязке, а всесторонняя оценка ран проводится каждую неделю или при существенном изменении состояния пациента. Документация должна отражать оценку состояния ожоговых ран в динамике, течение раневого процесса, назначаемые лечебные препараты и методы, их переносимость и побочные действия. При этом применение стандартной терминологии позволяет облегчать взаимодействие врачей различных специальностей и провести сравнительные исследования по эффективности того или иного метода терапии с точки зрения доказательной медицины. Кроме этого, полная документация о ходе лечения и уходе — необходимое требование современной страховой медицины.

— Рекомендуется соблюдение технологий местного консервативного лечения пострадавших от ожогов в соответствии с клиническими ситуациями [63, 248, 264, 265, 480, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: Применяется открытый (бесповязочный) или закрытый (повязочный) методы местного лечения ожоговых ран. Закрытый метод — основной метод лечения. Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов. Нельзя использовать перевязочные средства, не ознакомившись с инструкцией производителя. Открытый метод можно применять при ожогах на участках, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления, в основном — на лице и в области промежности [266, 491].

На практике открытый и повязочный методы местного лечения ран могут быть реализованы соответственно сухим или влажным способом [63, 248, 264, 491].

Использование салфеток марлевых медицинских стерильных, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяют вести рану сухим способом, который показан в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы), как правило, тяжелообожженным, при лечении обширных ожогов II — III степени и наличии раневой инфекции. Открытый сухой метод с обработкой ран растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (оптимально, повидон-йод**) эффективно использовать только для консервации струпа на лице. Нет доказательств преимущества применения каких-либо местных средств для лечения ожогов II степени на лице [267].

Использование атравматичных, гидрогелевых, гидроколлоидных, губчатых или пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен при отсутствии инфекции во 2 — 3 стадии раневого процесса (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов I — II степени, а также — «мозаичных» поражений II — III степени. Открытым влажным методом возможно ведение ран только на лице, а в остальных областях тела лучше использовать повязочный влажный метод. Влажный способ более атравматичный и менее болезненный, чем сухой способ.

При использовании влажного способа местного лечения, особенно на площади более 10% п.т. одномоментно, отмечается гнойно-резорбтивная лихорадка, свидетельствующая об увеличении интоксикации, что требует обязательного применения дезинтоксикационной терапии и ограничения использования этого способа у больных с обширными ожогами. Кроме этого, применение влажного способа у тяжелообожженных, особенно в первые дни после травмы, приводит к выраженной плазмопотере. Длительное применение повязок, создающих влажную раневую среду, способствует усилению гнойного воспаления в области ран с уже имеющимися признаками инфекции. Поэтому применение повязок, создающих влажную раневую среду, не рекомендуется на площади более 10% п.т., при обильном раневом отделяемом, нагноении ран и перифокальном воспалении. В этих условиях более обоснован сухой способ местного лечения с дополнительным местным использованием антимикробных препаратов.

При появлении эпителизации, т.е. при переходе в 3 стадию раневого процесса, рационально продолжение лечения сухим способом для укрепления новообразованного эпидермиса (например, с применением атравматичных повязок).

— Рекомендуется только при гиперемии кожи (солнечные ожоги) использование коротким курсом мазей, содержащих кортикостероиды, применяемые в дерматологии, или/и гелей с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами, которые позволяют уменьшить боль и воспаление [63, 268, 269]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

— Рекомендуется проводить лечение ожоговых ран I — II степени с использованием атравматичных повязок или повязок, создающих влажную раневую среду [63, 270, 491] (Приложение Б3). Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: Нет доказательств преимуществ каких-либо групп перевязочных средств для лечения ожоговых ран I — II степени [271].

В случае длительного (в течение 3 недель после травмы) незаживления ожоговых ран II степени необходим пересмотр тактики местного лечения, т.к. возможно раны представляют собой глубокие ожоги, при которых показано проведение хирургического лечения по их пластическому закрытию.

— Рекомендуется проводить лечение глубоких ожогов III степени в 1 стадию раневого процесса с использованием салфеток марлевых медицинских стерильных, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов [63, 248, 265, 491] (Приложение Б4). Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: При глубоких ожогах главная роль отводится не использованию перевязочных средств, а активной хирургической тактике, направленной на удаление некроза и пластическое закрытие ран. При отсутствии возможности одномоментного выполнения ранней операции на всей площади ожога при обширных поражениях проводится местная консервативная терапия. В 1 стадию раневого процесса лечение направлено на высушивание ожогового струпа. Начиная со 2 стадии раневого процесса, в том числе после проведения хирургической некрэктомии при подготовке ран к отсроченной аутодермопластике влажное ведение ран позволяет ускорить рост грануляций, сохранить участки подлежащей жизнеспособной дермы (парараневая зона), а также уменьшить площадь ран за счет эпителизации ожогов II степени из сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов. Непосредственно перед выполнением операции по пластическому закрытию ожогов III степени показан переход на сухой способ, при этом на операции более четко выявляются участки вторичного некроза, иссечение которых можно выполнить радикально.

— Рекомендуется после хирургической некрэктомии (дермабразии) ожогов II степени использовать биологические или синтетические повязки в качестве временных покрытий [63, 248, 264, 272 — 274, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендуется при невозможности удаления ожогового струпа хирургическим путем при ожогах II — III степени выполнять химический или ферментативный некролиз [63, 275 — 278, 491, 492, 545, 546]. Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Для химического некролиза сухого ожогового струпа оптимально применение экстемпорального лекарственного средства — мази 40% (у взрослых пациентов) или 25% (у детей) салициловой кислоты [63, 275 — 278, 492, 545, 546]. Толщина слоя мази должна составлять 1 — 2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химический некролиз одномоментно можно проводить на площади до 10% поверхности тела. Использование мази салициловой кислоты противопоказано при влажном ожоговом струпе, тяжелом общем состоянии пациента, в том числе с сепсисом.

— Рекомендуется проводить лечение ран донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов, особенно обширных, расположенных на боковых и задней поверхности тела, под однократно наложенными салфетками марлевыми медицинскими стерильными, пропитанными растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов (влажно-высыхающие повязки), используя дополнительные физические методы их высушивания [63, 279], а ограниченные по площади донорские раны лечить гидроколлоидными повязками [228, 280, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Длительность заживления ран донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов в основном зависит от их толщины (0,2 — 0,5 мм). Для ведения ран донорских участков используется повязочный метод лечения. К настоящему времени нет оптимальных методов лечения ран донорских участков. Одними из основных требований к повязкам является простота и доступность в их использовании.

Раны донорских участков обычно эпителизируются под повязками к 10 суткам после операции, после чего повязки можно удалить. В то же время сроками полной эпителизацией донорских мест после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов более рационально считать сроки, при которых возможно повторное взятия с этих участков расщепленных аутодермотрансплантатов (т.е. 14 — 20 дней), что важно при проведении сравнительных исследований. При нагноении донорских ран их лечение проводится так же, как ожогов II степени.

Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III степени после аутодермопластики), произошла полная эпителизация донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов.

— Рекомендуются для аппликации на пересаженные расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе, а также повязки, создающие влажную раневую среду [228, 281, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Повязка для аппликации на пересаженные аутодермотрансплантаты должна защищать и обладать антиадгезивными свойствами, оптимизировать репаративный процесс, а также легко и безболезненно удаляться. Также одними из требований к таким повязкам является проста и доступность при использовании. При использовании повязок, создающих влажную раневую среду, через 3 — 4 суток после операции на первой перевязке проводится их замена на салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные раствором антисептика (влажно-высыхающие повязки) для поддержания новообразованного эпидермиса.

Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III степени после аутодермопластики), произошло полное приживление пересаженных аутодермотрансплантатов на 90% площади ран.

— Рекомендуется местное консервативное лечение небольших (не более 10 — 14 см2) длительно существующих остаточных ожоговых ран [282, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: Наиболее эффективно этапное лечение длительно существующих остаточных ожоговых ран. На первом этапе — очищение ран от струпа и гнойных корок, в том числе путем промывание ран водой с детергентами. На втором этапе — купирование инфекции и аутоиммунного компонента (повязки с антисептиками и дезинфицирующими препаратами, антибактериальными препаратами для местного применения, сульфаниламидами, антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами, противогрибковыми препаратами для местного применения, глюкокортикостероидами местного действия). На третьем этапе — местное лечение проводится путем чередования повязок, создающих влажную или сухую раневую среду.

Оптимальным лечением длительно существующих ран на большей площади после предварительной консервативной подготовки в течение 10 — 14 дней является проведение их хирургической обработки (иссечение грануляций) с одномоментной аутодермопластикой.

Лечение ожогов в Житомире — медицинский центр Оксфорд Медикал

Ожог – это повреждение кожных покровов в результате травматического влияния на них высоких температур (выше 60 °С), агрессивных химических веществ, радиационного или светового излучения. Таким образом травмироваться может любой участок тела. Особенно опасны ожоги лица, ведь в таком случае могут пострадать слизистые оболочки ротовой и носовой полости, дыхательные пути и глаза.

Классификация ожогов

Согласно общепринятой классификации, которая базируется на нескольких обстоятельствах и характеристиках травмы, ожоги разделяются на достаточно много разновидностей:

  • место поражения;

  • травмирующий фактор;

  • степень тяжести.

Так, в зависимости от локализации бывают ожоги глаз, дыхательных путей (ингаляционные) и кожи. Первые два случая – чрезвычайно опасны для жизни человека и намного сложнее поддаются лечению, чем кожные поражения.

Встречаются термические (огонь, пар, горячие предметы или жидкости), химические (щёлочи, кислоты, другие химические вещества), лучевые (радиационные) и электрические ожоги. Для эффективного лечения крайне важно понимать природу полученной травмы, а такой фактор, как степень тяжести, показывает глубину поражения мягких тканей. 

В целом ожоги имеют градацию из четырёх уровней тяжести, но один из них (третий) разделяется ещё на два подвида. Первая степень – покраснение кожи в месте поражения. Второй – кроме покраснения, появляется печение и маленькие волдыри, заполненные желтоватой жидкостью. Третья степень делится на А и В подвид. Общие признаки – появление больших пузырей (булл). Если такое образование повредить, то можно увидеть на его дне кровоточащую поверхность. Подвиды А и В определяют глубину поражения тканей.  Четвертая стадия ожога – это обугливание и безвозвратный некроз тканей. 

Особенности лечения

Способ лечения зависит от вида ожога и глубины поражения тканей. Повреждения первой и второй степени не нуждаются в срочной медицинской помощи. Достаточно, прежде всего, промыть место поражения прохладной водой, обработать его лёгким антисептиком и приложить смоченную водой салфетку.

Если же пострадавший имеет признаки третьей и четвертой степени, ему нужно срочно получить медицинскую помощь. Первая медицинская помощь таких ожогов совпадает с лечением первых двух степеней. К этому добавляется введение обезболивающих (в особенно тяжёлых случаях применяют наркотические обезболивающие – морфий и его производные) и проводят необходимое хирургическое вмешательство. 

Ткани, которые получили ожоговое поражение четвертой степени, необходимо только удалять. В дальнейшем на место поражения трансплантируется кожа из других участков тела.

Медикаментозное лечение включает в себя не только обезболивающие, но и антибактериальные средства (после проведённого оперативного вмешательства), антигистаминные и препараты для возобновления водно-солевого баланса. После получения повреждений у пациента может развиваться обезвоживание, потому даже при ожогах первой степени, необходимо пить достаточно воды и обращать внимание на общее самочувствие.

При предоставлении медицинской помощи пациенту с ожогом для охлаждения нельзя использовать лёд, ведь он только ухудшает состояние. К тому же во время охлаждения поражённой кожи нельзя допустить переохлаждение, ведь это приведёт к сопутствующим осложнениям.

Ожоги первой-второй степени с осложнениями и все случаи третьей-четвертой стадии нуждаются в квалифицированной медицинской помощи! В медицинском центре «Оксфорд Медикал» вы получите своевременное, эффективное и профессиональное лечение ожогов любой сложности! Звоните и записывайтесь на приём – мы поможем вылечить ожог без образования шрамов и рубцов. Обращайтесь за помощью и получайте услуги наивысшего качества!

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Публикации в СМИ

Ожоги — повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. При ожоговой травме динамика местных изменений такова: первичные анатомические и функциональные изменения, реактивно-воспалительные явления, регенеративные процессы. Ведение «ожогового пациента» зависит от глубины, площади, локализации ожога, возраста больного. Принципиально важный момент при оказании первой помощи — быстрая нейтрализация действия поражающего фактора: удаление тлеющей одежды, вызывающих ожог химических агентов.

Глубина ожогов • Ожоги I степени характеризуются появлением эритемы. Вовлечены только поверхностные слои эпидермиса • Ожоги II степени сопровождаются отслойкой повреждённых слоёв эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимается с обнажением мокнущей поверхности. В этих случаях реактивно-воспалительные изменения протекают по типу серозного отёка, обычно не сопровождаются нагноением и образованием рубцов • Ожоги IIIА степени. Наблюдают полный некроз эпидермиса и неполный некроз собственно кожи. Эпителиальный покров способен восстанавливаться за счёт сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи •• Гнойно-демаркационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Возникающие иногда толстостенные пузыри содержат экссудат насыщенного жёлтого (или кровянистого) цвета, желеобразной консистенции •• При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, участки поражения влажные, серовато-белого цвета, с чётко выраженными порами («лимонная корочка») •• Образующийся струп имеет светло-жёлтый, коричневый или серый оттенок. После его отторжения на фоне грануляций видны островки эпителизации, исходящие из сохранившихся придатков кожи • Ожоги IIIБ степени характеризуются поражением всей дермы, а иногда и подкожной клетчатки •• Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны •• Толстостенные пузыри содержат геморрагическую жидкость, а после их разрушения обнаруживают лишённое чувствительности, тусклого белесоватого оттенка (иногда с мраморным рисунком) дно •• Формирующийся струп темнее и толще, нежели при ожогах IIIА степени • При ожоге IV степени поражается не только кожа, но и ткани, лежащие под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания. Струп плотный, толстый, тёмно-коричневого или чёрного цвета. Иногда просматривают рисунок тромбированных вен • Ожоги I, II, IIIА степени — поверхностные (возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожи). Ожоги IIIБ и IV степени рассматривают как глубокие, при них обязательно оперативное восстановление кожного покрова.

Площадь ожогов. Один из наиболее простых приёмов определения площади ожоговой поверхности — «правило девяток», согласно которому вся площадь поверхности тела разделена на анатомические области (каждая из них — 9% от общей площади тела [или кратное значение]: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, верхние конечности по 9%, нижние по 18%, область промежности и половые органы — 1%). Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями обычно развивается при поверхностном ожоге более 25% поверхности тела, а при глубоком — более 10%. У детей эти критерии зависят от возраста • Стационарное лечение показано при площади глубокого ожога более 2%, поверхностного — более 10%; госпитализации подлежат все дети с ожогами III–IV степени и все дети младшего возраста с ожогами II–IV степеней • Даже при неглубоком ожоге площадью 20% и более необходимо проведение инфузионной терапии. У детей этот порог снижают до 5–10% (в зависимости от возраста).
Локализация ожогов. Госпитализации подлежат больные • с ожогами лица, конечностей, половых органов II и более степени • с ожогами функционально значимых участков (суставы, пальцы рук и ног) для предотвращения развития контрактур и других осложнений.
Поражения дыхательных путей

• Ингаляция термического агента (горячий воздух, пар) вызывает повреждение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, что сопровождается их гиперемией, набуханием, образованием пузырей и очагов некроза •• Обструкция дыхательных путей развивается при отёке гортани и/или голосовых связок, расстройстве дренажной функции бронхов с накоплением в лёгких слизи и экссудата. Она возникает либо сразу после ожога, либо отсроченно •• Отсроченная обструкция развивается в связи с прогрессирующим отёком дыхательных путей в течение 24–48 ч после ожога. Причины: ожоги в замкнутом пространстве; ожоги области лица и волосистой части головы; вдыхание продуктов горения или пара; опоясывающие ожоги туловища II–III степени.

• Непосредственную диагностику поражений дыхательных путей осуществляют при помощи ларингоскопии и бронхоскопии. Наиболее достоверный метод диагностики ожога дыхательных путей — фибробронхоскопия, с помощью которой можно быстро и безопасно осмотреть все отделы трахеобронхиального дерева. При выполнении диагностической фибробронхоскопии у больных с термическим ожогом дыхательных путей можно выделить следующие формы поражения трахеобронхиального дерева: катаральную, эрозивную, язвенную и некротическую.
• Интубация показана для предупреждения респираторных осложнений.

Лечение •• Главные задачи: ликвидация бронхиального спазма, уменьшение отёка гортани и секреции слизи •• Своевременная санация дыхательных путей при фибробронхоскопии позволяет предупредить развитие пневмонии, образование ателектазов •• Хороший терапевтический эффект при развитии пневмонии отмечают при введении в бронхи (после их тщательной санации) 0,5% р-ра гидроксиметилхиноксилиндиоксида в количестве от 10 мл до 40 мл. Для санации бронхиального дерева при пневмонии можно использовать хлорофиллипт в разведении 1:400.
Инфузионная терапия. Обширные ожоги (20% площади поверхности тела и более) — показание к проведению инфузионной терапии.
• Внутривенную инфузию выполняют путём катетеризации магистральных вен.
• Объём и качественный состав инфузионной терапии определяют площадью и глубиной ожогового поражения, а также периодом ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксемия). Начинают инфузионные процедуры с введения р-ра Рингера, к которому затем присоединяют коллоидные, плазмозамещающие р-ры •• Вводимый объём жидкости можно вычислить по формуле ••• Для взрослых: площадь ожоговой поверхности (%)масса тела (кг)2–4 мл р-ра электролитов ••• Для детей: площадь ожоговой поверхности (%)масса тела (кг)3 мл р-ра электролитов ••• Половину данного объёма вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объём и скорость введения варьируют в зависимости от показателей ЦВД и диуреза ••• Оптимальный диурез — 50 мл/ч у взрослых, 1 мл/кг массы тела/ч у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и контроля показателей диуреза ••• Р-ры электролитов вводят в объёме, поддерживающем концентрацию натрия сыворотки в пределах 140 мЭкв/л (приблизительно 4–5 л 0,9% р-ра натрия хлорида пациенту массой 70 кг с ожоговой поверхностью 50%) ••• Коллоиды вводят из расчёта: 0,3–0,5 мл плазмы/кг массы тела/% площади ожога •• Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по «правилу девяток» или накрывая поверхность ожога ладонью (площадь ладони примерно равна 1% площади поверхности тела).

Уход за ожоговыми больными • Местная гипотермия для снижения болевого синдрома показана пострадавшим с ожогами II степени площадью менее 10% поверхности. При большей площади гипотермия недопустима из-за опасности резкого снижения температуры тела • Контрольное измерение температуры тела обязательно, особенно у детей. Потери тепла с испарением у детей значительно больше, что приводит к быстрому развитию гипотермии • Защита обожжённой поверхности путём укрывания её стерильными льняными салфетками • Местная обработка антисептическими р-рами, антибактериальными препаратами • Санация, удаление некротических тканей выполняют в специализированных ожоговых центрах, после выведения больного из состояния ожогового шока. Срочная некротомия (рассечение некротических струпов) показана при опоясывающих ожогах конечностей, вызывающих нарушение кровообращения, при опоясывающих ожогах шеи и туловища, способствующих развитию респираторных расстройств.

Другие рекомендации по оказанию лечебной помощи ожоговым пациентам • Введение назогастрального зонда показано всем пострадавшим с тошнотой и рвотой и большинству пациентов с площадью ожоговой поверхности >25% • Анестезия: внутривенное дробное введение небольших доз наркотических анальгетиков • На ранних сроках лечения антибиотики не показаны • Профилактика столбняка по общепринятой методике (см. Столбняк).

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ • Ожоги щёлочью глубже и серьёзнее, чем ожоги кислотой • Химические вещества удаляют с поверхности тела с помощью нейтральных р-ров •• Эффективно немедленное смывание химических веществ струёй воды •• При ожоге глаз их тщательно промывают в течение 8 ч.

МКБ-10 • T20 Термические и химические ожоги головы и шеи • T21 Термические и химические ожоги туловища • T22 Термические и химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть • T23 Термические и химические ожоги запястья и кисти • T24 Термические и химические ожоги тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу • T25 Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы • T26 Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата • T27 Термические и химические ожоги дыхательных путей • T28 Термические и химические ожоги других внутренних органов • T29 Термические и химические ожоги нескольких областей тела • T30 Термические и химические ожоги неуточнённой локализации • T31 Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела • T32 Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади поражённой поверхности тела

Бронхоскопия

Бронхоскопия – это современное диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически измененного участка слизистой — произвести биопсию для последующего морфологического анализа. Бронхоскопия является также важнейшим и эффективным способом лечения больных с хроническими воспалительными и гнойными заболеваниями легких.

Ларингоскопия – это метод визуального исследования гортани. Специалистом осматриваются передняя и задняя части гортани, складки преддверия и истинные голосовые складки. Исследование чаще всего выполняется ЛОР-врачом при помощи гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) либо ригидного ларингоскопа (прямая ларингоскопия). Однако при опухолевых поражениях гортани осмотр с помощью ригидных инструментов бывает затруднён из-за ограниченных условий обзора, угрозы повреждения опухоли и кровотечения, а также из-за болевых ощущений пациента, которыми неминуемо сопровождается это исследование. В отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова для выполнения ларингоскопии и бронхоскопии применяется цифровая видеосистема Olympus EVIS Exera III с гибким видеоэндоскопом, диаметр которого составляет не более 5 мм. Это позволяет безопасно выполнить полноценный осмотр даже наиболее труднодоступных участков гортани при минимальных негативных ощущениях у пациента, а также произвести прицельную биопсию опухоли, необходимую для постановки диагноза. 

Показания для проведения плановой бронхоскопии:

  • Подозрение на опухоль трахеи и бронхов
  • Кровохарканье
  • Подозрение на наличие инородного тела в просвете дыхательных путей
  • Ожоги нижних дыхательных путей
  • Пневмония с затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
  • Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
  • Хронические заболевания бронхов и легких невыясненной причины
  • Признаки диссеминированных патологических процессов на рентгене (мелких очагов, кист, полостей)
  • Длительная одышка (при исключении бронхиальной астмы и сердечной недостаточности)
  • Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца

Противопоказания к проведению исследования:

В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.

  • Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (проведение процедуры в этот момент может усилить спазм бронхов и усугубить состояние больного).
  • Инфаркт миокарда и инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс и спазм сосудов и некоторая нехватка кислорода во время процедуры могут вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
  • Неконтролируемая аритмия
  • Выраженные нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения менее 20000)
  • Аневризма аорты
  • Психические заболевания, такие как шизофрения и эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать приступ судорог)

Подготовка к исследованию

  • Исследование проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 8-10 часов и жидкости за 4–6 часов до начала процедуры. Вечером накануне исследования (до 18:00) — лёгкий ужин. В день исследования от курения следует воздержаться.
  • Отменить пероральные антикоагулянты (препараты для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры.
  • На обследование при себе необходимо иметь амбулаторную карту, результаты КТ грудной клетки или описание рентгенограммы легких, полотенце (так как после процедуры возможно непродолжительное кровохарканье). Если Вы страдаете бронхиальной астмой, то не забудьте ингалятор.
  • Во время предварительной беседы сообщите врачу об аллергии на медикаменты (особенно если есть аллергия на обезболивающие препараты) и имеющихся у Вас хронических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечная недостаточность).

Как осуществляется исследование:

Исследование проводят в положении сидя. При этом нельзя вытягивать вперед голову и выгибать грудную клетку, чтобы аппарат не травмировал слизистую дыхательных путей. С целью местной анестезии непосредственно перед исследованием проводится обработка носовой и ротовой полости 10% Лидокаин-спреем. Он вызывает онемение неба, чувство комка в горле, легкую заложенность носа. Анестезия помогает подавить кашлевой и рвотный рефлекс. В процессе исследования анестетиком поэтапно орошается слизистая гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов. Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.

Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но выраженного дискомфорта Вы при этом не испытываете. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, рекомендуем Вам дышать поверхностно и как можно чаще.

После процедуры чувство онемения остается на протяжении получаса. Не рекомендуется курить и принимать пищу на протяжении 2-х часов после завершения процедуры.

Процедура бронхоскопии, выполненная на современном цифровом оборудовании, сопровождается фиксацией полученного материала в виде фото– или видеозаписи, что позволяет проследить изменения состояния слизистой органов в динамике.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, результаты цитологического исследования будут готовы через 3-4 дня, морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции во время бронхоскопии:

  • Биопсия слизистой оболочки/новообразования

Важной составной частью диагностической бронхоскопии и ларингоскопии является биопсия. Она выполняется для морфологической верификации процесса и определения его распространенности по бронхиальному дереву. Взятие материала для цитологического и гистологического исследований выполняется несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания. Наиболее часто биопсию производят с помошью биопсийных щипцов либо щетки-скарификатора (браш-биопсия). Материал помещают в одноразовый маркированный контейнер, а в случае браш-биопсии – на предметное стекло. Процедура безболезненна для пациента.

 

  • Смыв со стенок бронхов

Материал для бактериологического и цитологического исследований (с целью обнаружения атипичных клеток при периферическом раке легкого, патогенной флоры при пневмониях и бронхитах, а также выявления микобактерии туберкулеза) получают со стенок и просвета бронхов. Если содержимое бронхов скудное, то в начале через канал эндоскопа в просвет бронхов вводят небольшой объем (20-40 мл) изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым, в одноразовый стерильный контейнер.

  • Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания, при котором в просвет бронхов мелкого калибра вводится значительный объем изотонического раствора хлорида натрия (порядка 120-240 мл). При этом в получаемой при аспирации лаважной жидкости присутствуют клетки не только из просвета самых мелких бронхов, но и альвеол. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, облитерирующий бронхиолит) представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.

Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.

  • Санация трахеобронхиального дерева

Санация трахеобронхиального дерева — это лечебная мера, позволяющая устранить скопление слизи на пораженных бронхах. Основными задачами санационной бронхоскопии являются воздействие на характер секрета слизистых желез, улучшение дренажной функции бронхов за счет удаления секрета, проведение противовоспалительной терапии. Однократные курсы лечебной санационной бронхоскопии эффективны при пневмонии, нагноившейся кисте легкого, абсцессе легкого, а при хронической обструктивной болезни легких, хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктазах, муковисцидозе необходимо многократное курсовое лечение.

Какие могут быть осложнения?

Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье. Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Прохождение процедур бронхоскопии и ларингоскопии в нашем центре возможно только после предварительной записи в регистрационном журнале (см. раздел Контакты), при наличии на руках результатов КТ грудной клетки или описания рентгенограммы легких.

Бронхоскопия и ларингоскопия выполняются ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО под местной анестезией.

На амбулаторном этапе процедура выполняется на платной основе. Оплатить исследование можно в регистратуре поликлиники центра на 1-м этаже.

Направление от других специалистов для прохождения исследования не требуется.

Инородные тела дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Различные инородные тела сравнительно часто попадают в дыхательные пути и в желудочно-кишечный тракт детей. Такие ситуации возникают, как правило, у детей в воз­расте от 1 до 3 лет. Проглатывание инородных тел происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей.

Обычно инородными телами дыхательных путей являются мелкие бусины, игрушки или их осколки, кедровые орехи, семечки.

Большинство попавших в дыхательные пути предметов вызывают при­ступ кашля, иногда немедленную дыхательную недоста­точность, но некоторые остаются незамеченными и про­являются через много дней и даже недель пневмонией, ателектазом и другими осложнениями. Внезапно возникший кашель и предшествующая игра с мелкими игрушками, позво­ляют заподозрить наличие инородного тела дыхательных путей. Помимо приступообразного кашля, может наблю­даться одышка, шумное дыхание, изменение цвета кожных покровов – посинение, покраснение, свистящие хрипы. При вдыхании острых или режущих предметов может наблюдаться кровохарканье.

Помимо вдыхания инородных тел, дети младшего возраста очень часто проглатывают различные мелкие предметы, что в большинстве случаев не приводит к каким-либо осложнениям. Проглоченные предметы, чаще всего, выходят из организма естественным путем, однако часть из них задерживается там длительное время и может вызвать серьезные осложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Возможность осложнений увеличивается с величиной проглоченного предмета и наличием на нем заостренных краев.

В настоящее время злободневной проблемой является проглатывание детьми батареек (элементов питания бытовой техники и игрушек), магнитных инородных тел и химически-активных жидкостей. Это во многих случаях приводит к серьезным осложнениям, а иногда и к инвалидизации ребенка.

Инородные тела, опасные для пищеварительного тракта: булавки, значки, магниты, тяжелые металлические шарики, батарейки, кристаллы перманганата калия (сухая «марганцовка») гвозди, шурупы, саморезы, пластмассовые детали более 3 см в диаметре, монеты, жетоны, иглы. Жидкости, опасные для пищеварительного тракта: 70% уксусная кислота, все чистящие средства для раковин и ванн, средства для очистки канализационных труб, технические кислоты: паяльная, серная, азотная и пр.

При подозрении на проглатывание или вдыхание инородного тела необходимо: не паниковать, не пытаться вызывать рвоту у ребенка, вызвать бригаду скорой помощи или (при наличии личного транспорта) срочно доставить ребенка в приемный покой ближайшей медицинской организации.

Если Вашему ребенку еще не исполнилось 3-х лет, и он отличается большим любопытством, то осмотрите квартиру с высоты роста ребенка: опуститесь на колени и посмотрите, до каких, потенциально опасных предметов достает Ваш ребенок. Все, что может представлять угрозу жизни – уберите на недоступный уровень или в шкаф под ключ.

Помните: кухня, ванна, туалет – источники крайней степени опасности для детей!

Все чистящие средства, стиральные порошки, пищевые кислоты могут стать причиной тяжелейшего отравления или химического ожога слизистой пищеварительного тракта ребенка.

Игрушки, содержащие элементы питания, должны быть предварительно осмотрены для исключения легкого извлечения батареек. Все батарейки должны быть под крышкой, надежно зафиксированной шурупом. Не покупайте ребенку игрушки сомнительного качества, маркировка которых не соответствует его возрасту.

Дыхательные пути при ингаляционной травме: диагностика и лечение

Резюме

По оценкам, только в Соединенных Штатах от ингаляционных ожогов ежегодно страдают от 13 000 до 22 000 человек. Несмотря на эти высокие показатели, ингаляционные ожоги остаются серьезной проблемой для отоларингологов. В данной работе представлен обзор литературы, чтобы обеспечить отоларингологам системный подход к пациентам с ингаляционными ожогами для оптимизации лечения, стоимости, заболеваемости и, что особенно важно, смертности.Для этого был проведен широкий поиск в PubMed. Было обнаружено, что в доступной литературе подчеркивается важность обеспечения проходимости дыхательных путей с точки зрения сроков интубации, метода интубации, формирования трахео-пищеводного (ТЭ) свища и разрыва ТЭ. Также подчеркивается важность интоксикации угарным газом и своевременной коррекции. Было доказано, что такие препараты, как сульфат гепарина, N-ацетилцистеин и альбутерол, помогают в лечении пациентов с ингаляционными ожогами, и в настоящее время проводятся дополнительные исследования с целью разработки хелатирующих препаратов, которые удаляют токсичные вещества из дыма до того, как они смогут нанести вред. дыхательные пути.

Ключевые слова: ожог, дыхательные пути, ингаляция

Резюме

По оценке 13 000 на 22 000 человек в настоящее время chaque année, aux États-Unis, une inhalation de fumées. Cette pathologie представляет ип défi majeur pour les ORL. Cette revue de littérature, но де-предложение aux ORL une approche systématisée de la Prize en charge de cette pathologie afin d’en optimizer le traitement pour diminuer death, morbidité et couts. Les trouvés dans PubMed настаивает на задержке интубации и технике, интоксикациях CO, трахеальных осложнениях (разрывах) и трахео-пищеводных свищах.L’héparine, la N-ацетилцистеин и l’albuterol ont montré leur intérêt en traitement d’appoint. Les recherches sur les chélateurs permettant de diminuer la toxicité des fumées sont en Cours.

Введение

По сей день ингаляционные ожоги остаются серьезной проблемой для отоларингологов во всем мире, и все же нет единого мнения о надлежащем, систематическом, научно обоснованном подходе к лечению пациентов в этой острой ситуации. Было показано, что ингаляционное повреждение, в дополнение к общей площади ожоговой поверхности и возрасту, является одним из трех наиболее важных предикторов смертности после ожоговой травмы. 1 Основными источниками ингаляционных травм являются несчастные случаи на производстве или в быту, пожары и преднамеренный выброс вдыхаемых токсических веществ в обстановке войн или террористических актов. 2 По оценкам, только в Соединенных Штатах ежегодно от ингаляционных ожогов страдают от 13 000 до 22 000 человек. 3 От 20 до 30% госпитализированных с ожогами имеют ингаляционную травму, а при исследовании 1447 пациентов с ожогами было подсчитано, что около 30% пострадавших от ожогов умирают от вдыхания дыма по сравнению с 2% сжигать пациентов без ингаляционной травмы. 4 При ингаляционном ожоге происходит прямое термическое поражение дыхательных путей, а паренхима легкого поражается в результате химического поражения реагентами, содержащимися в дыме. 4 Дыхательная недостаточность, известное осложнение ингаляционной травмы, во многих случаях требует поддержки ИВЛ, а также длительного пребывания в больнице. 1 Вдыхание дыма также приводит к абсорбции в кровь многих токсинов, в том числе угарного газа и цианида, что приводит к поражению всего организма и делает ингаляционную травму системным поражением. 5 Точные механизмы, лежащие в основе ингаляционных ожогов, еще предстоит полностью понять, поскольку ингаляционный ожог представляет собой системное поражение с множеством переменных, влияющих на конечный результат пациента. 3,6

В настоящее время хорошо известно, что быстрая диагностика и лечение имеют ключевое значение при ингаляционных ожогах, поскольку острые осложнения, которые иногда остаются незамеченными, являются причиной отдаленных последствий 2 и высокой смертности наблюдается при таком типе травмы.За последние три десятилетия показатели выживаемости больных с ожоговыми травмами неуклонно повышались за счет новых методов лечения, а также снижения тяжести ожогов. 7 Исследования по выяснению системных последствий ингаляционной травмы предложили специфические антидоты в дополнение к обычно используемым общим мерам жизнеобеспечения. 2,5 Несмотря на эти достижения, в литературе по-прежнему не хватает материала, который мог бы помочь отоларингологу в лечении дыхательных путей пациента с ингаляционным ожогом.В этой статье цель авторов — представить обзор литературы, чтобы предоставить отоларингологам системный подход к пациентам с ингаляционными ожогами с целью оптимизации лечения, стоимости, заболеваемости и, что наиболее важно, смертности.

Методология

Для достижения вышеупомянутых целей был проведен поиск в PubMed. Чтобы максимально увеличить количество статей, поиск проводился с использованием синонимов любого ключевого слова, которое было включено в поиск. Строка поиска была следующей: «(Ожоги дыхательных путей ИЛИ Отек дыхательных путей ИЛИ Ингаляционное повреждение дыхательных путей ИЛИ Вдыхание дыма ИЛИ Ингаляционные ожоги ИЛИ Ингаляционное повреждение ИЛИ Вдыхание дыма ИЛИ Ингаляционное повреждение ИЛИ Ожоги ротоглотки ИЛИ Ожоги глотки ИЛИ Вентиляционные ожоги) и (ЛОР ИЛИ Ожоги уха) горло носа ИЛИ Ларингология ИЛИ Отоларингология ИЛИ Оториноларингология) ИЛИ (ингаляционные ожоги)».В конце поиска с булевым оператором «ИЛИ» добавлено «ингаляционные ожоги» для включения любой статьи, выходящей за рамки отоларингологии, но могущей оказаться полезной при лечении пациентов с ингаляционными ожогами. Поиск дал в общей сложности 549 статей. Критериев исключения не было. Единственный критерий включения требовал, чтобы в статье рассматривался хотя бы один из аспектов лечения дыхательных путей при ингаляционной травме, даже если первый рассматривается лишь частично.Всего после уточнения поиска было просмотрено 24 статьи.

Результаты

Как и в любой экстренной ситуации, защита дыхательных путей у пациентов с ингаляционными травмами имеет первостепенное и первостепенное значение. При ингаляционных ожогах осложнения дыхательных путей можно разделить на механические и физиологические.

Механические осложнения дыхательных путей

Дыхательные пути человека имеют адекватное качество рассеивания тепла благодаря высокофункциональным механизмам встречного теплообмена, присутствующим в верхних дыхательных путях.Таким образом, очень редко можно найти термические повреждения на уровне голосовых связок или ниже. 3,8 Таким образом, большинству пациентов с отравлением дымом интубация не требуется из-за отсутствия отека голосовых связок. Однако крайне важно выявить пациентов с отравлением дымом, которым потребуется интубация. 9

Первичная оценка и определение необходимости интубации.

При первоначальном обследовании пациента вопрос о необходимости проведения ларингоскопии вызывал разногласия и предпочтения врачей, 3 до исследования, проведенного Madnani et al.обнаружили, что наличие копоти в полости рта, а также ожоги лица или тела требуют проведения фиброоптической ларингоскопии, поскольку пациенты с такими находками имеют более высокий риск развития отека гортани. 9 Тщательный физикальный осмотр пациентов с ингаляционной травмой может выявить признаки отравления дымом, в том числе ожоги лица, периоральной области и ожоги волос в носу. Это требует ларингоскопии, а признаки значительного отека, волдырей или изъязвлений должны привести к рассмотрению вопроса о интубации для стабилизации дыхательных путей. 2 Также было обнаружено, что классические симптомы ингаляционной травмы, а именно стридор, слюнотечение, охриплость голоса и дисфазия, не связаны с необходимостью интубации. 9 Следует отметить, что отсутствие значительных ожогов в ротоглотке не исключает поражения структур на надгортанном уровне или ниже. 10 В некоторых случаях результаты обследования органов грудной клетки, рентгенография органов грудной клетки и анализ газов крови являются нормальными. Гибкая бронхоскопия может выявить обширное повреждение дыхательных путей у бессимптомных пациентов, у которых лабораторные тесты и визуализация находятся в допустимых пределах, поэтому исследование Bai et al.предположил, что оценка состояния дыхательных путей с помощью бронхоскопии должна быть включена в рутинную клиническую практику. 1 Отек слизистой оболочки полости рта и/или трахеи может развиться в течение 0,5 часов с момента травмы и перейти в некроз слизистой в течение 12–24 часов. 10 Однако клинически значимые повреждения обычно проявляются через три-четыре дня после воздействия. 1 Повреждение надгортанника, отек и, как следствие, обструкция дыхательных путей чаще встречаются у детей из-за меньшего размера трахеи и относительно большого надгортанника. 10 Когда ребенок впервые поступает после ингаляционной травмы, ему труднее оценить признаки надвигающейся обструкции дыхательных путей. Поэтому клиницисты должны иметь высокую клиническую настороженность и распознавать признаки надвигающейся обструкции дыхательных путей у ребенка, чтобы избежать быстрого прогрессирования и ухудшения состояния. 11

Учитывая, что дыхательные пути пациента могут иметь одновременный отек, настоятельно рекомендуется, чтобы врач использовал меньше среднего безопасного давления внутри манжеты при выполнении интубации у нуждающихся пациентов. 12 Показано, что риск образования свищей выше у пациентов, у которых при интубации использовалось обычное внутриманжеточное давление. В дополнение к использованию давления внутри манжеты ниже среднего, эндотрахеальную трубку следует оставлять неразрезанной, поскольку отек в течение 48 часов после травмы может привести к регрессии конца трубки в ротоглотку. 8 В таком случае повторная интубация будет оправдана, но вряд ли будет успешной из-за выраженного отека верхних дыхательных путей.

Определение необходимости трахеостомии.

Ранняя трахеостомия не рекомендуется, так как было показано, что эта процедура не улучшает исход у ожоговых больных. 3 Было обнаружено, что он увеличивает частоту инфекций дыхательных путей и сопутствующих инфекций. Некоторые данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ожогами передней части шеи, которым требуется трахеостомия, иссечение обожженной ткани с пересадкой кожи за неделю до трахеостомии приведет к снижению риска раневых и респираторных инфекций. 2 Кроме того, Prater et al.установлено, что количество осложнений со стороны дыхательных путей вследствие трахеостомии было не меньше, чем количество осложнений после эндотрахеальной интубации. 13 В последнем исследовании количество случаев подсвязочного стеноза вследствие эндотрахеальной интубации и количество случаев трахеомаляции вследствие трахеостомии были одинаковыми. Тем не менее, пациентам с повреждением голосовых связок рекомендуется провести трахеостомию, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение голосовых связок и дыхательных путей. 14

Лечение трахеальных осложнений.

Осложнения, возникающие в результате тяжелого повреждения дыхательных путей у пациента с ингаляционной травмой, включают стеноз трахеи, образование трахео-пищеводного свища и разрыв трахеи. Показано, что успешность реконструкции дыхательных путей у пациентов с ингаляционными ожогами идентична успешности реконструкции дыхательных путей в других группах пациентов. 15

Высокая температура дыма у больных с ингаляционными ожогами может вызвать некроз части трахеи и привести к образованию трахеопищеводного свища.У интубированного больного усиление секреции, пневмония и признаки аспирации желудочного содержимого являются наиболее важными признаками трахео-пищеводного свища. При экстубации кашель после глотания наиболее характерен для трахеопищеводного свища. 16 При появлении этих признаков у врачей должно возникнуть подозрение на трахео-пищеводный свищ. Практически во всех случаях образования травматического трахеопищеводного свища требуется хирургическое закрытие свища.С этой целью было идентифицировано множество подходов, включая лоскуты мышц ножки, свободные микрососудистые лоскуты, в дополнение к другим методам. Почти во всех литературных источниках предпочтение отдается воротниковому доступу с закрытием свища и анастомозом трахеи конец в конец. Этот метод имеет хорошие результаты и низкую частоту рецидивов. 17

Помимо возможности образования свищей, трахея ослаблена и иногда может разорваться. Хотя разрыв трахеи является редким осложнением, он опасен для жизни, поэтому он упоминается во многих рассмотренных статьях.Ранние симптомы разрыва трахеи включают подкожную эмфизему головы, шеи и грудной клетки, а также пневмомедиастинум, трахеальное кровотечение, дыхательную недостаточность, напряженный пневмоторакс и внезапное повышение вентиляционного давления. К поздним симптомам разрыва трахеи относятся стридор, асфиксия, боль в груди, медиастинит, пневмония, ОРДС и даже сепсис. Рекомендуется лечить травмы размером менее 4 см, фиксируя положение трубки и вводя антибиотики. С другой стороны, травмы более 4 см потребуют хирургического вмешательства.В тех случаях, когда консервативное лечение не приводит к улучшению, следует прибегнуть к хирургическому лечению разрыва трахеи. Консервативное лечение обычно предпочтительнее для детей, а также для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

В случае разрыва трахеи, когда показано немедленное хирургическое вмешательство, описаны два подхода. Одним из подходов является поперечный шейный разрез. Другой — правый грудной доступ через пятое межреберье.Оба метода одинаково полезны и имеют хорошие показатели успеха с незначительными различиями в послеоперационных результатах. Если по какой-либо причине закрытие первым натяжением невозможно, отоларинголог может прибегнуть к закрытию дефекта с помощью ножки или свободного лоскута. Одним из основных недостатков закрытия лоскутом является то, что требуется тщательное наблюдение, поскольку в случае развития стеноза может потребоваться повторная операция. Стеноз в области швов может возникнуть в любое время, даже спустя годы после операции. 17

Лечение отсроченной обструкции дыхательных путей.

Если пациенты с ингаляционной травмой получили ожоги лица, шеи или верхней части грудной клетки, необходимо соблюдать осторожность при наблюдении за ними, поскольку существует риск развития контрактур, которые могут сдавливать дыхательные пути. Эта популяция пациентов может иметь обструкцию дыхательных путей через несколько недель или даже месяцев после инсульта. У этих пациентов могут возникать респираторные симптомы, указывающие на обструкцию дыхательных путей, такие как стридор. Выполнение эндотрахеальной интубации у пациентов с контрактурами шейки матки может быть чрезвычайно затруднено, и эти пациенты обычно не переносят деканюляцию.В таких случаях решающее значение для оценки степени обструкции дыхательных путей приобретают бронхоскопия и прямая ларингоскопия. Классификация Cormack и Lehane обычно используется для описания проходимости дыхательных путей при прямой ларингоскопии. Вид I степени указывает на то, что голосовая щель видна при прямой ларингоскопии. Проекция II степени указывает на то, что визуализируется только задняя часть голосовой щели. Проекция III степени указывает на то, что можно визуализировать только надгортанник, тогда как в проекции IV степени ни голосовая щель, ни надгортанник не визуализируются.Чем выше классификация Cormack и Lehane, тем сильнее обструкция дыхательных путей и тем сложнее будет эндотрахеальная интубация или успешная деканюляция. Все ожоговые больные, у которых развиваются отсроченные симптомы обструкции дыхательных путей, должны пройти прямую ларингоскопию и бронхоскопию для оценки проходимости дыхательных путей. Кроме того, у пациентов с отсроченной обструкцией дыхательных путей во время трахеотомии следует рассмотреть прямую ларингоскопию и бронхоскопию, чтобы иметь исходный уровень для сравнения с более поздними результатами. 18

Физиологические осложнения дыхательных путей

Как упоминалось ранее, пациент с ингаляционным ожогом с отеком голосовой щели встречается довольно редко, но если это осложнение присутствует, врачи обычно используют аэрозольный адреналин или стероиды, а также поднятие головы в дополнение к эндотрахеальная интубация. К сожалению, нет исследований, доказывающих, что использование аэрозолей адреналина или стероидов или поднятие головы имеют какую-либо пользу у пациентов с отеком голосовой щели. 8

Ведение пациентов на ИВЛ.

В случае интубированного пациента очень важно регулярно пересматривать необходимость интубации, чтобы избежать длительной интубации и ее ужасных побочных эффектов, которые включают пневмонию, некротизирующий трахеобронхит, бронхолегочную дисплазию и другие. 19 Исследование Miller et al. показало, что использование небулайзера гепаринсульфата, N-ацетилцистеина и альбутеролсульфата значительно улучшило выживаемость пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких.Считалось, что это улучшение выживаемости связано со следующими механизмами действия: ингибирование образования тромбов в дыхательных путях гепарином, муколиз, достигаемый N-ацетилцистеином, и расширение бронхов после введения альбутерола. Воздействие этих препаратов приводит к уменьшению времени пребывания больного на ИВЛ, помимо снижения заболеваемости и смертности, и стоимости медицинской помощи. 19

Лечение токсичности угарного газа.

Одним из наиболее опасных аспектов пожара является образование угарного газа.Последнее является основной причиной смертности от пожара. 8 Угарный газ представляет опасность, поскольку он не имеет цвета, запаха и вкуса. Кроме того, сродство гемоглобина к окисью углерода в 200 раз больше, чем сродство гемоглобина к кислороду. 3 Когда окись углерода связывается с гемоглобином, эритроцит не может осуществлять надлежащий газообмен. Этот токсичный газ также ингибирует связывание кислорода с цитохромоксидазой, что снижает эффективность клеточного дыхания. 8 Интоксикацию угарным газом можно заподозрить, если у пациента обнаруживают вялость, спутанность сознания или оглушенность. В таких случаях лечение следует начинать немедленно со 100% кислородом, используя маску без дыхательной системы. В случае, когда пациент интубирован, рекомендуется гипервентиляция 100% кислородом. Вопрос о том, следует ли использовать гипербарический кислород, остается спорным. 3 Исследование Benson et al. предположили, что при уровне карбоксигемоглобина ниже 30% лечение следует начинать со 100% кислорода, тогда как у пациентов с сильно повышенным уровнем карбоксигемоглобина или в коме можно рассмотреть возможность гипербарической оксигенации. 2 Во всех случаях интоксикации угарным газом необходимо исключить газы артериальной крови для наблюдения за пациентом.

Борьба с токсичностью цианидов.

Недавние данные показали, что токсичность цианидов играет определенную роль в смертности после ингаляционной травмы. Цианид высвобождается при возгорании акриловых, резиновых и пластиковых материалов. Он связывает цитохромоксидазу в электрон-транспортной цепи и тем самым угнетает аэробное дыхание клеток.Ранние признаки отравления цианидами включают гипертонию, учащенное сердцебиение, тахикардию, тахипноэ, тревогу, тошноту, головокружение и головную боль, все из которых вызваны активацией симпатической системы. Еще одним признаком интоксикации цианидами является запах горького миндаля в дыхании больного. Концентрация цианида в крови 0,5–1 мг/л считается токсичной, а уровни, достигающие 2,5–3 мг/л и не требующие немедленного лечения, могут привести к смерти. Однако уровень цианидов в крови обычно не измеряется, и диагноз чаще всего ставится клинически.Несколько исследований показали корреляцию между повышенным уровнем лактата и тяжестью интоксикации цианидом. В дополнение к поддерживающей терапии кислородом с высокой скоростью потока, повторному мониторингу показателей жизнедеятельности, искусственной вентиляции легких и коррекции метаболического ацидоза, исследование, опубликованное в 2014 г. MacLennan et al. показали, что гидроксикобаламин является адекватным антидотом первой линии при отравлении цианидами с точки зрения безопасности, эффективности и начала действия. Его побочные эффекты очень легкие и включают гипотензию, брадикардию, головную боль и изменение цвета кожи и мочи.Тиосульфат натрия также оказался полезным, но его медленное начало действия ограничивает его использование в качестве монотерапии. 5 Чен и др. предложили использовать ингаляционный амилнитрит и/или инъекционный нитрит натрия в качестве противоядия от отравления цианидами в дополнение к обычному поддерживающему лечению. Нет данных в поддержку использования гипербарической оксигенации у пациентов с интоксикацией цианидами. 2 Клинические признаки отравления цианидом сходны с признаками отравления угарным газом; однако считается, что риск лечения отравления цианидом у пациента, у которого имеется отравление только угарным газом, перевешивает пользу от раннего лечения отравления цианидом.Наличие последовательного анамнеза, помимо изменения неврологического статуса и повышения уровня лактата в крови, является достаточным для начала лечения отравления цианидами. 2,5

Лечение бронхоспазма и ОРДС.

Чаще всего у пациентов с ингаляционным повреждением легких возникает бронхоспазм из-за раздражающих веществ, содержащихся в дыме. При возникновении бронхоспазма препаратами выбора являются ингаляционные бронходилататоры, такие как бета2-агонисты. Еще одним важным аспектом бета2-агонистов является их противовоспалительный эффект. 8 В модели на животных, подвергшихся ингаляционной травме, было обнаружено, что бета2-агонисты вызывают значительное уменьшение отека легких по сравнению с контролем. Предполагается, что этот эффект достигается за счет снижения проницаемости легочных сосудов для белков. 20 Следует отметить, что следует избегать использования бета2-агонистов у пациентов с аритмиями в анамнезе.

Острое повреждение легких/ОРДС являются основными факторами, определяющими смертность пациентов, получивших травму от вдыхания дыма.Фактически, примерно у 20% пациентов с ингаляционной травмой развивается ОРДС. 19 У этих пациентов наблюдается двусторонний отек легких и артериальная гипоксемия при отсутствии гипертензии левого предсердия. 20 У пациентов с ОРДС после ингаляционной травмы может помочь механическая защитная вентиляция легких с низкими приливами, и было обнаружено, что ранняя экстракорпоральная поддержка жизни очень полезна. В литературе описан случай, когда у 22-летнего пациента развился ОРДС через 48 часов после получения ингаляционной травмы. 21 Пациенту было начато раннее искусственное жизнеобеспечение, что обеспечило газообмен и заживление легких. В конце концов он выздоровел и был выписан домой на комнатном воздухе.

В другом клиническом случае описан 24-летний пациент с ингаляционным ожогом, у которого за 4 дня до поступления развился ОРДС. Его лечили N-ацетилцистеином, гепарином через небулайзер и эпопростенолом через небулайзер. Состояние постепенно улучшалось, и в конечном итоге он был экстубирован и выписан на комнатный воздух. 22

Обсуждение

До сих пор отсутствуют руководства по ведению пациентов с ингаляционными ожогами.Исследования показывают, что в острых случаях использование ларингоскопии может помочь врачу принять решение о необходимости интубации, и не следует делать выводов, основываясь только на интактных верхних дыхательных путях при физикальном обследовании. 1,2,9 Оценка проходимости дыхательных путей с помощью ларингоскопии важна для всех пациентов после ингаляционного ожога и должна быть рекомендована, поскольку эта процедура непродолжительна и минимально инвазивна, вызывает минимальный дискомфорт у пациента и может помочь в управлении проходимостью дыхательных путей, а также предотвратить развитие осложнений в дальнейшем.

Установлено, что у детей острые признаки надвигающейся обструкции дыхательных путей обычно не являются грубыми, и у них должен быть более высокий уровень подозрений, чем у взрослых. 11 Однако недостаточно исследований, чтобы дать четкие рекомендации по ведению острых респираторных заболеваний у детей с ингаляционными ожогами. Следует иметь в виду, что лечение не обязательно одинаково у детей и взрослых, так как дыхательные пути детей меньше и чаще страдают от отеков.Рекомендуется наблюдать как детей, так и взрослых с ингаляционными ожогами в неотложных условиях для оперативного лечения любых осложнений, которые могут возникнуть, в основном отек или обструкция дыхательных путей, приводящие к дыхательной недостаточности.

Пациенты, у которых развивается ОРДС после ингаляционного ожога, обычно не выживают из-за очень обширного поражения органов дыхания. Однако сообщалось о случаях, когда применение ЭКМО, муколитиков и бронхолитиков приводило к хорошему прогнозу и положительному исходу. 19,21 Можно рассматривать эти препараты в качестве потенциального лечения после проведения дальнейших исследований, подтверждающих их эффективность у пациентов с ингаляционными травмами.

Интересно отметить, что у пациентов с сахарным диабетом вероятность развития ОРДС ниже, чем у населения в целом. Считается, что за это явление ответственна резистентность к лептину. 23 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, как работает этот защитный эффект, и применить полученные результаты ко всем пострадавшим от ингаляционных ожогов.

Влияние токсичности угарного газа и цианида уже изучено, и предложены методы лечения. 2,5 Однако следует учитывать, что это не единственные токсичные газы, вдыхаемые пациентами, подвергшимися воздействию огня. 2 Присутствие других газов, выделяемых различными горючими материалами, также потенциально может привести к системным повреждениям после всасывания в кровоток. Изучение того, что представляют собой эти газы и как управлять их токсичностью, может привести к дальнейшему снижению заболеваемости и смертности от ингаляционных ожогов.

В настоящее время исследования сосредоточены на разработке хелатирующих веществ, которые можно распылять в дыхательные пути и дезактивировать токсины, присутствующие в дыхательных путях из-за ингаляционных ожогов.Идея аналогична активированному углю, используемому при отравлениях. Эти вещества должны иметь неспецифические эффекты, чтобы они могли удалять широкий спектр возможных токсичных молекул, которые могут образовываться при пожаре. 8 В настоящее время такие продукты доступны для случайных попаданий химических веществ в глаза или на кожу 24 , но еще не доступны для вдыхания дыма.

Лечение травм легких в случаях ожогов

Ожоги, вызванные катастрофическими авариями, являются уникальными травмами, с которыми мы имеем дело в нашей юридической фирме.Ожоговые травмы не только болезненны и разрушительны для тела, но и требуют обширного лечения у специалистов. Повреждение легких является одним из серьезных осложнений, наряду с термическими повреждениями, полученными в автокатастрофе с огнем.

Ожоги могут вызвать сильную боль. Они часто оставляют постоянные физические и эмоциональные травмы наряду с инвалидностью на всю жизнь. Если вы или ваш близкий человек получили ожоги в результате несчастного случая, вызванного чьей-либо небрежностью, наши опытные юристы по травмам могут помочь вам с иском о возмещении ущерба.Позвоните нам, чтобы получить сострадательный, бесплатный и дружеский совет по телефону (916) 921-6400 или (800) 404-5400, или отправьте запрос онлайн.

Повреждения дыхательных путей у ожоговых больных

Когда человеческое тело подвергается воздействию пламени и огня, существует вероятность повреждения дыхательных путей. Часто травмы легких этого типа связаны с ожогами лица второй или третьей степени, но они могут присутствовать и при отсутствии ожогов, а только при вдыхании горячих паров или паров.Степень поражения легких зависит от следующих критериев:

  • Интенсивность облучения
  • Достигнутая температура
  • Химический состав вдыхаемых паров
  • Предшествующее состояние обожженного

В примерно в пятнадцати-двадцати процентах случаев ожоговой травмы пациент также получает травму органов дыхания. Такие травмы требуют специальной медицинской помощи.

Ингаляционные травмы

Если имеет место фактическое тепловое повреждение дыхательных путей, оно обычно ограничивается ртом и верхней частью горла.Повреждение, связанное с вдыханием дыма, обычно является единственной проблемой, которая затрагивает области ниже голосовых связок. Могут быть системные эффекты во всем теле, если вдыхаемые пары содержат вредное вещество или химическое вещество, которое попадает в кровоток через легкие.

Осложнения от ингаляционных травм

Несколько осложнений могут быть вызваны ингаляционными травмами у пострадавших от ожогов. К ним относятся:

  • Повышенный риск смерти
  • Плохой воздухообмен в кровотоке и вне его
  • Респираторный дистресс-синдром взрослых (RDS)
  • Пневмония
  • Повышенная потребность в жидкости
  • Легочный фиброз
  • Признаки ингаляционного поражения у ожоговых больных

    Лечение повреждений легких у ожоговых больных комплексное.Часто бывает труднее лечить травмы легких, чем сам ожог кожи. Трудности могут начаться с диагностики. Даже если с пациентом все в порядке, важно признать, что ингаляционная травма, вероятно, произошла из-за определенных факторов. Как правило, чем дольше время воздействия огня, тем выше вероятность ингаляционного поражения.

    Можно заподозрить ингаляционную травму, если присутствуют следующие признаки:

    • Опаленные брови или волосы в носу
    • Длительное воздействие огня
    • Ожоги рта
    • Черная мокрота
    • 73 90902 Охриплость голоса Бронхоскопическая оценка ингаляционных повреждений

      Бронхоскопическая оценка трахеи и верхних бронхов может быть выполнена при подозрении на ингаляционные повреждения.В этом медицинском обследовании используется крошечная камера на конце длинной трубки, вставленной в дыхательные пути пациента. Если наблюдается сажа или покраснение и отек тканей во рту, трахее или бронхах, может быть выполнена немедленная интубация до того, как продолжающийся отек полностью перекроет дыхательные пути.

      Ранняя интубация ожогового пациента

      При ингаляционной травме слизистая оболочка оболочек может отслаиваться, в результате чего жидкость, также называемая экссудатом, вытекает из ткани в дыхательные пути.В конечном итоге он высыхает и прилипает к слизистой оболочке, препятствуя воздушному потоку. Есть несколько причин, по которым пострадавшему с ожогом может потребоваться раннее, а не позднее подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Признаки того, что может потребоваться ранняя интубация, включают:

      • Обширные ожоги лица и шеи
      • Признаки закупорки дыхательных путей
      • Необходимость введения пациента в медикаментозную кому из-за боли
      • Дыхательная недостаточность
      • Угарный газ или отравление цианидами
      • Ожоги более 40 процентов поверхности тела
      • Защита дыхательных путей от аспирации содержимого желудка
      • Нестабильность кровяного давления

      Интубация и лечение дыхательных путей часто требуются при ожогах и ингаляционных травмах.Однако это может быть сделано преждевременно или без необходимости. Необходимость лечения следует тщательно взвесить, поскольку интубация может привести к дальнейшему повреждению дыхательных путей и лишает пациента возможности вербального общения.

      Вдыхание токсичных химических веществ

      Ингаляционное поражение может ухудшиться, если во вдыхаемых газах присутствуют химические вещества. В зависимости от химического вещества он может быть едким для легких или отравлять кровоток. Ниже приведены некоторые распространенные химические вещества, которые могут присутствовать при ингаляционных травмах.

      • Угарный газ . Отравление угарным газом может произойти при вдыхании дыма. Угарный газ может связываться с гемоглобином и оставаться, предотвращая связывание кислорода с гемоглобином. Количество окиси углерода в гемоглобине можно измерить для оценки лечения. Лучший способ справиться с высоким уровнем окиси углерода или CO — обеспечить 100-процентный кислород или даже использовать гипербарические кислородные камеры, где они доступны.
      • Цианид . Отравление цианидом может произойти в ситуациях, когда пластик сгорел.Насыщение кислородом будет выглядеть нормально, но у пациента все еще будет дыхательная недостаточность. Врачи также могут определить метаболический ацидоз как признак отравления цианидом. Лечение лучше всего проводить как можно раньше с использованием кислорода и ингаляций амилнитрата и/или других средств, противодействующих действию цианида.
      Лечение респираторных травм у ожоговых больных

      Ниже приведены наиболее часто используемые методы лечения ингаляционных травм:

      • Вентилятор .Механическая вентиляция легких часто необходима пострадавшим от ожогов с повреждениями легких. Пациентам с более глубокими травмами может потребоваться вентиляция с положительным давлением в конце выдоха (PEEP), которая предотвращает спадение крошечных воздухообменных альвеол в легких при каждом вдохе.
      • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) . Некоторым пациентам с более тяжелым повреждением легких требуется ЭКМО. При этом вмешательстве кровь насыщается кислородом вне тела через полупроницаемую мембрану, чтобы легкие могли отдохнуть и зажить после ожоговой травмы.

      При интубации эндотрахеальная трубка удаляется, когда ожоговый пострадавший находится в сознании и в легких мало жидкости. Отлучение от аппарата ИВЛ — постепенный процесс. Если пациенту требуется длительная вентиляция легких, следует рассмотреть вопрос о трахеостомической трубке.

      Посмотреть видео на YouTube . Видео ниже, созданное High Impact , обсуждает травмы органов дыхания, вызванные токсичными химическими веществами.

      Свяжитесь с адвокатом по травмам после ожогов сегодня

      Ожоги требуют неотложной медицинской помощи.Иногда они приводят к инфекциям и другим опасным для жизни осложнениям, таким как повреждения легких. Если вы получили такую ​​травму из-за чьей-либо халатности, позвоните сегодня нашим юристам по травмам, чтобы получить бесплатную дружескую консультацию по телефону (916) 921-6400 или (800) 404-5400. Мы успешно справляемся со случаями ожогов и знаем о сложностях, связанных с такими травмами.

      Мы являемся членами Форума адвокатов за миллион долларов и Национальной ассоциации выдающихся юристов.

      Пожалуйста, ознакомьтесь с нашей историей приговоров и расчетов, а также с отзывами наших клиентов в Google, Yelp и Avvo.

      мм [cs 1163] bw

      Ингаляционные травмы | Вдыхание дыма

      Ингаляционные поражения — это острые повреждения дыхательной системы и легких. Они могут произойти, если вы вдыхаете токсичные вещества, такие как дым (от пожаров), химические вещества, загрязнение частицами и газы. Ингаляционные травмы также могут быть вызваны сильной жарой; это тип термических травм.Более половины смертей при пожарах происходят из-за ингаляционных травм.

      Симптомы ингаляционных травм могут зависеть от того, что вы вдохнули. Но они часто включают:

      • Кашель и мокроту
      • Першение в горле
      • Раздражение носовых пазух
      • Одышка
      • Боль или стеснение в груди
      • Головные боли
      • Жжение в глазах
      • Насморк

      Если у вас есть хронические проблемы с сердцем или легкими, ингаляционная травма может усугубить их.

      Чтобы поставить диагноз, ваш поставщик медицинских услуг может использовать эндоскоп, чтобы осмотреть ваши дыхательные пути и проверить их на наличие повреждений. Другие возможные тесты включают визуализирующие исследования легких, анализы крови и тесты функции легких.

      Если у вас ингаляционное повреждение, ваш лечащий врач позаботится о том, чтобы ваши дыхательные пути не были заблокированы. Лечение заключается в оксигенотерапии, а в некоторых случаях и в лекарствах. Некоторым пациентам необходимо использовать вентилятор для дыхания. Большинству людей становится лучше, но у некоторых остаются постоянные проблемы с легкими или дыханием.Курильщики и люди, перенесшие серьезную травму, подвергаются большему риску возникновения постоянных проблем.

      Вы можете предпринять шаги, чтобы попытаться предотвратить ингаляционные травмы:

      • Дома соблюдайте правила пожарной безопасности, что включает предотвращение пожаров и наличие плана на случай пожара
      • Если поблизости есть дым от лесного пожара или много твердых частиц в воздухе, постарайтесь ограничить время пребывания на открытом воздухе. Поддерживайте чистоту воздуха в помещении, закрывая окна и используя воздушный фильтр.Если у вас астма, другое заболевание легких или болезнь сердца, следуйте советам вашего лечащего врача относительно ваших лекарств и плана лечения респираторных заболеваний.
      • Если вы работаете с химическими веществами или газами, обращайтесь с ними безопасно и используйте защитное оборудование

      Текущее клиническое лечение травм, вызванных отравлением дымом: проверка в реальных условиях

      В настоящее время происходит крупная катастрофа, поскольку в Калифорнии горят пожары Camp Fire, Woolsey Fire и Hill Fire. Camp Fire в Северной Калифорнии уже сожгли 546 человек.3  км 2 и является самым смертоносным лесным пожаром в истории штата, в результате которого погибло 48 человек, и их число продолжает расти [1]. Кроме того, совсем недавно, в июле 2018 года, пожар проник в населенный пункт Мати в Греции и создал границу между городом и дикой местностью, что привело к гибели 99 человек и многочисленным ожогам и травмам от отравления дымом. Несколько лет назад, в августе 2007 г., 67 человек погибли в результате мегапожара в районе Пелопоннеса, Греция, который был вызван 55 одновременными крупными пожарами (в зависимости от размера, интенсивности, экологических и социально-экономических последствий) [2].Эти и многие другие трагические инциденты подчеркивают важность нашей нынешней клинической помощи пострадавшим от пожара.

      Ожоги классифицируются по глубине, а их тяжесть зависит от степени (процент от общей площади поверхности тела), возраста человека и сопутствующего вдыхания дыма. Основным лечением пострадавших от ожогов остается реанимация с внутривенным введением жидкостей для поддержания оптимального баланса жидкости, оптимизации питания, покрытия раны и купирования боли [3]. Вдыхание дыма увеличивает смертность и является наиболее частой причиной смерти при пожаре [4].Этот вид травмы определяется как «повреждение, вызванное вдыханием вредных газов, паров и твердых частиц, содержащихся в дыме» [4] и классифицируется как: 1) термическое, обычно сопровождающееся поражением верхних дыхательных путей высокой температурой; дыма и газов; 2) химические, обычно с поражением нижних дыхательных путей в результате вдыхания раздражающих побочных продуктов пожара и осаждения твердых частиц; 3) удушье и системная токсичность, вызванные вдыханием вредных газов, образующихся при горении, обычно угарного газа и цианистого водорода; или 4) комбинация вышеперечисленного [5].

      Диагностика отравления дымом основывается на анамнезе, признаках и симптомах, данных фибробронхоскопии, хотя в некоторых случаях повреждение паренхимы может присутствовать даже при отрицательных результатах бронхоскопии [6]. Клиническими признаками отравления дымом являются: ожоги лица; ожоги губ, языка, рта, глотки или слизистой оболочки носа; ожог носовых волос или бровей; орофарингеальные острые воспалительные изменения; углеродсодержащие частицы, содержащие ядохимикаты (сажа) в ротоглотке; и признаки обструкции дыхательных путей, раздражения или повреждения.Дополнительными индикаторами являются спутанность сознания в анамнезе, сниженный уровень сознания или бессознательного состояния и/или попадание в зону возгорания, а также уровень карбоксигемоглобина >10%. Симптомы могут присутствовать при поступлении в больницу или развиваться в течение 48 часов после ожога и включают одышку, признаки повышенной работы дыхания, охриплость, хрипы, стридор и хрипы, продуктивный кашель и окрашенную сажей/углеродистую мокроту [4]. Бронхоскопия визуализирует тяжесть ингаляционного повреждения, позволяет оценить его по сокращенной шкале повреждений и использует промывную жидкость для легочной гигиены, микроскопии и посева [7].Нормальные результаты рентгенографии грудной клетки или оксигенации не исключают травмы [5].

      Вдыхание дыма может быть критическим и опасным для жизни, существует риск быстрого ухудшения состояния и госпитализации в отделение интенсивной терапии [4]. Пациенты должны постоянно контролироваться и оцениваться, особенно на предмет обструкции верхних дыхательных путей, поскольку отек может проявляться в течение 36  часов после ожога [4, 5]. Продолжительность воздействия, генерируемые температуры и микросреда пожара, т. е. место пожара, его материалы, доступность кислорода и характер горения определяют состав газов и тяжесть травмы [4].Химические раздражители вместе с токсическими побочными продуктами повреждают эпителий дыхательных путей и вызывают воспалительную реакцию с инфильтрацией нейтрофилов и активацией фибриногена, что может привести к отеку и бронхоспазму. Мертвые эпителиальные клетки, воспалительные клетки, слизь и фибрин образуют цилиндры дыхательных путей. Эти слепки вызывают различную степень механической обструкции дыхательных путей, увеличивают сопротивление и снижают податливость легких, следовательно, увеличивают работу дыхания и создают несоответствие вентиляции/перфузии ( V ′/ Q ′) [8].

      Для обеспечения проходимости дыхательных путей, особенно при развитии отека и стеноза языка и трахеи, пациентам может потребоваться интубация эндотрахеальной трубкой или трахеостомия и искусственная вентиляция легких [9]. Вентилятор-ассоциированная пневмония является частым осложнением, и у людей с обширными ожогами может развиться отек легких или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Поскольку механическая вентиляция с положительным давлением связана с повреждением легких, связанным с вентилятором, и ОРДС, клиницисты могут применять стратегии защиты легких, когда это совместимо с респираторными потребностями пациента [5].Нетрадиционные стратегии вентиляции включают высокочастотную перкуссионную вентиляцию, положение лежа на животе и экстракорпоральную мембранную оксигенацию, но данные не подтверждают их рутинное использование [10–13]. Пациентам с дыхательной недостаточностью, в процессе отлучения от груди или лицам, находящимся на самостоятельной вентиляции, со сниженной эластичностью грудной клетки и растяжимостью легких может потребоваться неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) [14]. При применении НИВЛ следует учитывать приверженность пациента и особые противопоказания к НИВЛ, такие как ожоги лица [13].

      Действительно, защита газообмена имеет первостепенное значение. Угарный газ с места пожара обычно вызывает гипоксемию, которая в закрытых помещениях усугубляется из-за поглощения кислорода огнем. Кроме того, у пациентов с ожогами наблюдается гиперметаболический ответ и, следовательно, высокие респираторные потребности. Потеря физиологической гипоксической легочной вазоконстрикции также приводит к несоответствию V ‘/ Q ‘. Восстановление гипоксемии уменьшает несоответствие V ‘/ Q ‘ и сдвигает кривую диссоциации кислорода вправо, при этом повышение парциального давления кислорода в артериальной крови ускоряет вытеснение оксида углерода из гемоглобина на тканевом уровне [5].Обеспечивается высокая доля вдыхаемого кислорода, сначала 100%, а затем на самом низком приемлемом уровне. Добавление увлажнения облегчает очистку дыхательных путей, особенно при наличии обильных углеродистых выделений [6]. Ингаляционный оксид азота можно использовать для повышения парциального давления кислорода в артериальной крови при острой дыхательной недостаточности, а экзогенный сурфактант — для повышения растяжимости альвеол [15, 16]. Кроме того, кислород с высокой скоростью потока служит «противоядием» от вдыхаемых токсичных веществ, таких как отравление цианистым водородом.Гидроксокобаламин является истинным противоядием от цианистого водорода, но его необходимо вводить сразу же после ингаляционной травмы. При отравлении угарным газом предлагалась гипербарическая оксигенация, но обычно она не рекомендуется [10, 17].

      Очистка дыхательных путей — еще одна важная часть ведения пациента [18]. Боль, лекарственные препараты и искусственные дыхательные пути часто встречаются у пациентов с ожогами и могут влиять на эффективность их дыхания и кашля [19, 20]. Слизь, инактивация сурфактанта, седация и анестезия при хирургических вмешательствах, таких как ожоговое иссечение струпа и пересадка кожи, повышают риск задержки мокроты, ателектаза и, как следствие, пневмонии [6].Повреждение эпителия заставляет бокаловидные клетки производить больший объем секрета или пенистой слизи, что отрицательно влияет на мукоцилиарный клиренс, а отторжение бронхиального слепка увеличивает риск закупорки слизью [21]. В качестве вариантов респираторной физиотерапии было предложено использование таких методов, как позиционирование или постуральный дренаж, мануальные методы и гиперинфляция вручную или с помощью аппарата ИВЛ. Позиционирование может способствовать очистке дыхательных путей и оптимизации соответствия V ′/ Q ′ и, следовательно, улучшению оксигенации.Постуральный дренаж может быть частью позиционирования. Это включает в себя группу положений с помощью гравитации, которые способствуют движению слизи вниз (по направлению ко рту). Особыми противопоказаниями для положения «голова вниз» являются отек лица и ожоги верхних дыхательных путей, которые обычно лечат в полусидячем положении с умеренным приподнятием головы и туловища [5]. Физиотерапевты могут применять мануальные методы, такие как перкуссия, и любые другие ручные манипуляции, избегая при этом сил сдвига вблизи недавно пересаженных лоскутов или зон удаления струпа.При ожогах грудной клетки клиницисты учитывают глубину ожогового рубца, тип трансплантата, заживление и жизнеспособность ткани в этой области, прежде чем проводить лечение. Более того, мануальная или механическая гиперинфляция направлена ​​на обеспечение очистки дыхательных путей, поддержание расширения и подвижности грудной клетки и предотвращение ателектаза [22]. У пациентов со слабым и неэффективным кашлем или у тех, кто не может выполнить маневр, отсасывание может сопровождать мобилизацию слизи с использованием назофарингеального, ротоглоточного, эндотрахеального или трахеостомического путей [23].Методы очистки дыхательных путей начинают после лечения боли, бронхолитиков и муколитиков, таких как N -ацетилцистеин, и перед ингаляционными антикоагулянтами, такими как гепарин, и антибиотиками [24, 25]. Тем не менее профилактическое назначение антибиотиков и кортикостероидов этой группе пациентов не показано [5].

      В целом лечение направлено на максимальную эффективность и предотвращение утомления, а также адаптировано к индивидуальной клинической картине и потенциальному диагнозу респираторной и сердечно-сосудистой нестабильности.У некоторых пациентов может наблюдаться полное выздоровление после отравления дымом без каких-либо остаточных респираторных симптомов, хотя это зависит от таких факторов, как состав дыма или определение вдыхания дыма [26–28]. Мобилизация, ранняя реабилитация, повседневная деятельность и кардиореспираторные фитнес-тренировки важны и приоритетны на различных этапах клинического пути [29]. Пациентам также может потребоваться психологическая поддержка [30, 31]. Травма, вызванная отравлением дымом, представляет собой сложное клиническое состояние, которое требует тщательного лечения со стороны междисциплинарной команды.Тем не менее, данные о его клиническом лечении относительно ограничены, несмотря на увеличение количества публикаций на протяжении многих лет (рис. 1). Мы основываем нашу текущую практику в основном на ретроспективных когортах и ​​сериях случаев, а не на крупномасштабных клинических исследованиях [13]. Достаточно ли этого уровня доказательств или принципов физиологии для принятия большинства наших клинических решений? Реальная жизнь показывает нам, что нам срочно нужно перейти к дополнительным исследованиям и получить более убедительные доказательства для клинического применения в этой области.

      РИСУНОК 1

      Количество результатов PubMed за год с использованием ключевых слов «травма от вдыхания дыма». Данные получены в октябре 2018 г.

      AIRWAY — Vic Burns

      Отек лица и шеи может быстро привести к риску обструкции дыхательных путей, для защиты дыхательных путей необходима ранняя интубация.
      © Copyright 2022 Условия использования

      Стабильность дыхательных путей следует быстро оценивать при ожогах лица или подозрении на ингаляционные травмы, особенно в ранний период после травмы, когда существует риск обструкции дыхательных путей из-за отека ротоглотки и мягких тканей шеи.Важно как можно раньше выявить тех, кому может потребоваться интубация, поскольку она становится все более сложной по мере развития отека, особенно после начала инфузионной терапии, приводящей к каскаду отека. Маневры по обеспечению проходимости дыхательных путей, такие как интубация, не лишены риска со значительными осложнениями, о которых сообщалось в литературе (29).

       

      КЛЮЧЕВЫЕ ШАГИ:
      1. ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
      2. ОЦЕНКА НА ИНГАЛЯЦИОННУЮ ТРАВМУ
      3. РАССМАТРИВАТЬ ИНТУБАЦИЯ
      4. СОБЛЮДАЙТЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ЕСЛИ УКАЗАНО

       





      ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
      • Правильно ли отвечает пациент на вопрос?
      • Ищите признаки обструкции дыхательных путей (стридор, использование вспомогательных мышц, парадоксальные движения грудной клетки).
      • Прислушивайтесь к любым шумам в верхних дыхательных путях и звукам дыхания.

       

      ОЦЕНКА НА ИНГАЛЯЦИОННУЮ ТРАВМУ:

      Фиброоптическая бронхоскопия может подтвердить ингаляционную травму
      © Copyright 2022 Условия использования

      Подозрение на ингаляционное повреждение, если:

      • Воздействие огня и дыма в закрытом помещении;
      • Охриплость или изменение голоса;
      • Сильный кашель; стридор;
      • Ожоги лица; отек головы и шеи; воспаленная ротоглотка
      • Опаленные волосы в носу, брови или ресницы;
      • Копоть в слюне, мокроте, носу или рту.

      Пациенту с анамнезом или признаками, указывающими на ингаляционную травму, требуется повторная оценка дыхательных путей через некоторое время, если они не интубированы

       

      РАССМАТРИВАТЬ ИНТУБАЦИЯ:

      Рассмотрите интубацию, если есть какие-либо признаки:

      • Предстоящая обструкция дыхательных путей: стридор, хриплый голос; (требуется срочная экстренная интубация)
      • Снижение уровня сознания;
      • Незащищенные дыхательные пути;
      • Воздушный путь находится под угрозой в пути
      • Пациент, отказывающийся от сотрудничества/агрессии, что приводит к дистрессу и дальнейшему риску получения травмы

       

      ПОДДЕРЖИВАЙТЕ ПОЛНЫЙ ПОЗВОНОЧНИК МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ, ЕСЛИ УКАЗАНО


      Об ингаляционной травме

      Ингаляционная травма имеет широкий спектр клинических последствий и оказывает значительное влияние на выживаемость.Он включает в себя в различной степени тяжести отек верхних и нижних дыхательных путей, воспаление, отторжение эпителия, повышенное выделение слизи, ателектаз, дыхательную недостаточность, обструкцию и интоксикацию угарным газом. Вариабельные проявления и отсроченное появление симптомов могут привести к неоднозначности диагноза и запоздалому лечению. Фиброоптическая бронхоскопия — простой и безопасный метод диагностики острого ингаляционного повреждения; однако он часто не доступен во всех отделениях неотложной помощи. Бронхоскопия проводится всем пациентам с подозрением на ингаляционную травму, как только они поступают в травмпункт.

      Интубация при подозрении на ингаляционную травму

      Пока нет точных данных, позволяющих определить, кому из людей с ожоговой травмой требуется интубация, а кому нет. Мы выступаем за интубацию во всех случаях с очевидным ингаляционным повреждением, а также в случаях, когда симптомы и прогрессирование нарушения дыхательных путей остаются неясными, отсрочка процедуры делает ее все более сложной по мере прогрессирования симптомов и отека.

      Тем не менее, в нескольких исследованиях сообщается о высокой частоте ненужных интубаций с высокими показателями экстубации (> 40–65 %) в течение первых 48 часов.Эти исследования показали, что пациенты с ожогами пламенем с большей вероятностью будут интубированы, а те пациенты, которые были экстубированы менее чем за 48 часов, с большей вероятностью получили ожоги на открытом воздухе в незамкнутом пространстве. К сожалению, до сих пор не существует руководств, основанных на фактических данных, которые всегда можно надежно использовать для определения того, каким пациентам с ожогами может потребоваться интубация, а какие нет. Романовский и др. (28) недавно предложили следующие рекомендации по интубации пациентов с ожогами на догоспитальном этапе на основе 10-летнего ретроспективного обзора интубации в одном из ожоговых центров с участием 416 случаев:

      1. Безопасность пациента не должна подвергаться риску, и состояние пациента является решающим фактором, определяющим необходимость интубации
      2. Следует соблюдать стандартные показания для интубации, включая, помимо прочего, одышку, свистящее дыхание, стридор, осиплость голоса, агрессивность или снижение уровня сознания
      3. Как можно скорее свяжитесь с ожоговой службой, чтобы обсудить события, связанные с ожогом, и необходимость интубации
      4. Если пациент клинически стабилен и у него нет признаков или симптомов поражения дыхательных путей, вероятность того, что ему потребуется интубация, мала.Следующие типы ожогов также требуют меньшей интубации перед переводом:

      √ Ожоги, вызванные причинами, отличными от травм пламенем

      √ Ожоги, не возникающие в закрытых помещениях

      √ Ожоги менее 20% TBSA

      √ Ожоги лица без ожогов третьей степени

      √ На разумном расстоянии от ожоговой службы (время доставки примерно 3 часа)

      Ингаляционная травма в отделении интенсивной терапии

      Введение

      Ингаляционное поражение — это острое поражение дыхательных путей, вызванное вдыханием паров или токсичных ингалянтов, таких как пары, газы и туманы.Ингаляционное повреждение может произойти без кожного ожога, хотя эти два повреждения обычно возникают вместе [1]‌. Ингаляционная травма продолжает оставаться одной из самых тяжелых сочетанных травм, осложняющих уход за термически травмированным пострадавшим. Профилактика или ранняя диагностика, а также лечение этого опасного для жизни осложнения необходимы для снижения связанной с ним заболеваемости и смертности. Повреждения дыхательных путей присутствуют у трети пациентов с обширными ожогами, а риск сопутствующего повреждения легких напрямую связан с площадью обожженной поверхности тела [2].Ингаляционное повреждение значительно увеличивает частоту дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Это также является причиной большинства ранних смертей среди пострадавших от ожогов. [1] Смертность при отравлении дымом колеблется от 45 до 78% [3,4,5].

      Патофизиология

      За ингаляционное повреждение ответственны три механизма: термическое поражение дыхательных путей, химическое повреждение дыхательных путей и паренхимы легких из-за воздействия раздражающих газов и твердых частиц, а также нарушение системного снабжения кислородом.

      Термическая травма

      Вдыхание очень горячего дыма может привести к термическому поражению верхних дыхательных путей. Прямая термическая травма ниже голосовых связок очень редка из-за эффективной системы теплообмена слизистых оболочек верхних дыхательных путей и ограниченной способности сухого воздуха проводить тепло. Термическое повреждение вследствие вдыхания дыма может очень быстро вызвать эритему, изъязвление и опасный для жизни отек полости рта, глотки или гортани. Отек также может прогрессировать в течение первых 18–24 часов [1]‌.Таким образом, раннее распознавание термического повреждения очень важно для выполнения интубации трахеи до того, как отек перерастет в обструкцию дыхательных путей. Отек слизистой оболочки нижних дыхательных путей обычно клинически не проявляется в течение 24 часов после воздействия. Этот отек может вызвать повреждение слизистой оболочки трахеи и бронхов, приводящее к бронхорее (которая может появиться только через 36 часов после воздействия), изъязвлению и повреждению цилиарной системы. Также может происходить отторжение эпителия трахеи и бронхов [5,6,7].

      Химическая травма

      Химическое поражение дыхательных путей может быть вызвано раздражителями или цитотоксическими соединениями.Тип и объем раздражающих веществ, образующихся при горении, может варьироваться в зависимости от сжигаемого материала, температуры огня и количества кислорода, присутствующего в среде пожара.

      Газы с высокой растворимостью в воде, такие как аммиак, хлористый водород и диоксид серы, реагируют с водой на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и образуют сильные кислоты и щелочи, что приводит к раздражению, изъязвлению и отеку поверхности слизистой оболочки. Это раздражение хорошо воспринимается пострадавшими, провоцируя реакции бегства.Менее растворимые в воде газы (оксиды азота, фосген, хлор) транспортируются в нижние дыхательные пути. Поскольку эти липидорастворимые компоненты не так раздражают, более вероятно длительное воздействие, прежде чем возникнут раздражение и воспалительная реакция верхних и нижних дыхательных путей [8]‌. Кроме того, дым содержит твердые частицы, обычно размером менее 0,5 мм, которые образуются при неполном сгорании органического материала. Эти мелкие частицы легко достигают всех отделов дыхательных путей, включая альвеолы.

      Кратковременное воздействие высокореактивных раздражителей может привести к потере ресничек и эрозии эпителия трахеобронхиального дерева.

      Когда раздражающие газы и твердые частицы достигают терминальных бронхиол, они могут инициировать воспалительную реакцию [5,7].

      Нарушение доставки кислорода

      Тканевая гипоксия является многофакторной, включая вдыхание воздуха с FiO 2 менее 0,15 во время пожара и нарушение доставки и утилизации кислорода (O 2 ) тканями.Пожары, возникающие в закрытых помещениях, быстро удаляют имеющийся O 2 из окружающей среды. Удушающие газы снижают давление кислорода в окружающей среде. Оба механизма приводят к гипоксемии у пострадавших.

      (стр. 493) Угарный газ (CO) и цианистый водород являются двумя основными агентами удушья тканей, которые мешают доставке и утилизации O 2 .

      Уменьшение поступления O 2 в мозг и другие органы влияет на умственные и физические способности.Газы, вызывающие значительную гипоксемию, косвенно токсичны для сердца. Если гипоксемия прогрессирует, аэробный метаболизм смещается на анаэробный путь, что приводит к метаболическому ацидозу.

      Травма активирует воспалительный каскад, приводящий к гистологически выраженным воспалительным изменениям слизистой оболочки дыхательных путей в течение 2 часов после травмы. Кроме того, было показано, что медиаторы воспаления, такие как тромбоксан, снижают мукоцилиарную активность. Как прямое токсическое повреждение, так и высвобождение медиаторов воспаления позволяют частицам и токсинам оказывать свое влияние на другие местные механизмы защиты и инициировать каскад паренхиматозных повреждений и бактериальной инфекции [6]‌.

      Считается, что вдыхание продуктов ожога, а также термическое поражение дыхательных путей могут нарушать функцию и выработку сурфактанта. Модели повреждения легких показали, что повышенная проницаемость капилляров приводит к снижению выработки сурфактанта, вызывая потерю силы, которая поддерживает проходимость альвеол, что приводит к коллапсу альвеол [7]‌.

      Особое значение имеет тот факт, что было доказано, что ингаляционные травмы увеличивают риск пневмонии у пациентов с ожогами в отделении интенсивной терапии.Риск развития пневмонии зависит от нарушения функции альвеолярных макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов и механизмов мукоцилиарного клиренса. Было показано, что возраст >60 лет и общая площадь ожоговой поверхности >20% связаны с развитием пневмонии [9]‌. Оба фактора могут увеличить продолжительность пребывания в стационаре и, таким образом, увеличить риск пневмонии. Летальность при сочетании ингаляционной травмы и внутрибольничной пневмонии может достигать 50–86% [4]. Основная причина этого синергетического эффекта связана как с прямым повреждением легких при вдыхании, так и с системным воспалением и иммунными дисфункциями.Эндогенные микроорганизмы, которые часто вызывают инфекции, — это те, которые присутствуют в ротовых и дыхательных путях или в кишечнике во время госпитализации. К ним относятся Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis и Escherichia coli . Экзогенные микроорганизмы включают устойчивые к метициллину S. aureus, Acynetobacter, Pseudomonas aeruginosa и другие условно-патогенные микроорганизмы. Ранние инфекции, как правило, происходят от эндогенных организмов, тогда как инфекции в более поздние сроки, как правило, происходят от экзогенных организмов.Распознавание и понимание патогенов, участвующих в ингаляционной травме, и времени начала инфекции важны для подбора эффективной антимикробной терапии и предотвращения серьезных осложнений. ОРДС — это осложнение, которое может развиться через несколько дней после облучения. Во время термического повреждения медиаторы воспаления увеличивают проницаемость сосудов, рекрутируют иммунные клетки и снижают функцию сурфактанта [10]. Таким образом, ожоговая и ингаляционная травмы несут значительный риск в развитии ОРДС, что обуславливает достаточно высокую смертность (50–60%) [9].

      Диагностика

      Точная диагностика ингаляционного ожога на ранней стадии необходима для достижения хорошего прогноза. Однако это не совсем так, так как ингаляционная ожоговая травма имеет латентный период за 3–4 дня до возникновения респираторных осложнений. По этой причине ингаляционное поражение трудно диагностировать, и его необходимо заподозрить на основании анамнеза воздействия дыма в замкнутом пространстве [11].

      Симптомы у пациентов могут проявиться в течение нескольких минут или протекать бессимптомно в течение нескольких часов.У пациентов с симптомами могут проявляться некоторые из следующих симптомов: спутанность сознания, потеря сознания, ожоги лица, губ, рта и шеи, обожженные волосы в носу или на лице, сажа во рту, вокруг ноздрей или в мокроте, охриплость голоса и гортанный стридор. Симптомы ингаляционного повреждения ниже голосовой щели включают одышку, бронхорею, свистящие звуки, продуктивный кашель и усиление затрудненного дыхания. Бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей могут возникнуть быстро. Отек нижних дыхательных путей может протекать бессимптомно до 24 часов [1]‌.

      Ингаляционное поражение следует заподозрить при наличии высокого уровня карбоксигемоглобина после воздействия дыма в закрытом помещении. Тем не менее, уровень карбоксигемоглобина может быть недостоверным, если был введен O 2 или прошло значительное время после первоначального воздействия монооксида углерода (CO). Газы артериальной крови изначально могут быть нормальными. Наличие гипоксемии и гиперкарбии свидетельствует о поражении легких. Все пострадавшие от вдыхания дыма должны быть обследованы на предмет отравления цианидом и угарным газом.Отравление окисью углерода и цианистым водородом может вызвать метаболический ацидоз и снижение разницы в артериовенозном содержании O 2 вследствие тканевой гипоксии.

      В течение 1-2 дней после начала ингаляционного ожога аномальные результаты не могут быть выявлены при рентгенографии грудной клетки или при анализе газов артериальной крови. Рентгенограмма грудной клетки может показать некоторые аномалии через 24–48 часов после травмы, такие как ателектаз, интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, которые могут свидетельствовать о наличии легочной инфекции или отека.Компьютерная томография может быть полезна для диагностики отсроченных респираторных осложнений, таких как бронхоэктазы, легочный фиброз [12]. Ларингоскопия и бронхоскопия могут быть выполнены и имеют очень высокую точность в диагностике полной степени повреждения дыхательных путей. Первоначальное исследование может не выявить поврежденные участки в течение первых 24 часов. Этот метод может показать эритему слизистой оболочки, отек, волдыри, изъязвления, наличие твердых частиц. Ингаляционное повреждение следует оценивать путем осмотра как верхних, так и нижних дыхательных путей, поскольку любой из них может быть поражен независимо друг от друга.Сообщалось, что результаты бронхоскопии полезны для прогнозирования прогрессирования острого повреждения легких. Волоконно-оптическая бронхоскопия считается наиболее прямым диагностическим методом для окончательной диагностики ингаляционной травмы и считается более точным, чем диагностика, основанная на клинических проявлениях и признаках [13,14].

      В литературе предполагается, что шоковая фаза ожога может привести к изменению цвета эпителия дыхательных путей, вызванному плохой перфузией, влияющей на правильную оценку глубины повреждения.Фиброскопическую бронхоскопию следует проводить через 3 дня после травмы, после шоковой фазы, для получения более точных результатов. В заключение, фиброоптическая бронхоскопия может оценить застой в эпителии дыхательных путей, отек, эрозивное кровотечение, некроз эпителия и отслоение. У пациентов со злокачественными аритмиями, рефрактерной гипоксемией или тяжелым, не поддающимся коррекции геморрагическим диатезом бронхоскопия не рекомендуется [14].

      Вентиляционно-перфузионное радионуклидное сканирование с ксеноном-133 является надежным методом выявления обструкции мелких дыхательных путей.Этот метод показан в случае нормальных результатов рентгенографии грудной клетки и бронхоскопии для определения степени ингаляционного повреждения [4]‌.

      Легочные функциональные тесты могут дать информацию о частоте дыхания, податливости легких и сниженной жизненной емкости легких [10]. Однако, (стр. 494) они обычно трудновыполнимы из-за критического состояния больных.

      Менеджмент

      При вдыхании дыма показана немедленная оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения.Это должно занять всего несколько секунд.

      Краеугольным камнем ведения является обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватная инфузионная терапия и искусственная вентиляция легких при необходимости, а также тщательное наблюдение за инфекционными осложнениями [6]‌.

      Интубация оправдана при наличии любого из следующих признаков: стридор, использование вспомогательных дыхательных мышц, дыхательная недостаточность, гиповентиляция, глубокие ожоги лица или шеи, образование волдырей или отек ротоглотки.Если эти признаки отсутствуют, следует обследовать ротоглотку с последующей ларингоскопией при наличии эритемы. Некоторые центры обычно проводят бронхоскопию, а не ларингоскопию. Другие центры считают, что ларингоскопия предпочтительнее бронхоскопии, потому что термические повреждения, как правило, ограничиваются надгортанными дыхательными путями, а появление подсвязочных дыхательных путей не влияет окончательно на тактику лечения и не предсказывает необходимость поддержки ИВЛ [15].

      Отек верхних дыхательных путей или образование пузырей, наблюдаемые во время ларингоскопического исследования, требуют проведения интубации.Интубация эндотрахеальной трубкой с большим просветом предпочтительнее для облегчения оптимального управления выделениями и бронхоскопии. Увлажненный кислород может помочь избежать уплотнения [11].

      Напротив, при отсутствии отека или образования пузырей в верхних дыхательных путях целесообразно тщательное наблюдение в течение 24 часов, особенно если проводятся серийные ларингоскопии. Если возникает отек верхних дыхательных путей, он обычно проявляется в течение 24 часов после воздействия.

      У интубированных пациентов эндотрахеальная трубка должна оставаться на месте до тех пор, пока не будет подтверждено разрешение отека верхних дыхательных путей.Замена эндотрахеальной трубки и неудачная экстубация, требующая повторной интубации, опасны при наличии отека верхних дыхательных путей, и их следует избегать [3]‌.

      Когда интубация необходима, использование сукцинилхолина или других деполяризующих агентов может быть целесообразным для интубации пациента, если требуется нервно-мышечная блокада. Эти препараты противопоказаны для интубации у ожоговых больных через 48 часов после травмы, поскольку они могут усугубить послеожоговую гиперкалиемию.

      Пациенты, которым не требуется интубация, должны получать дополнительный кислород при доле вдыхаемого кислорода 100%.Целью высокой концентрации дополнительного кислорода является быстрое устранение гипоксии тканей и вытеснение CO и цианида из мест связывания белков [6]‌.

      Последующее ведение пациента с вдыханием дыма заключается в наблюдении за пациентом на предмет развития нарушений верхних дыхательных путей из-за термической травмы, а также развития осложнений нижних дыхательных путей из-за прямого повреждения токсинами. Первый, как правило, возникает в течение 24 часов после воздействия и лечится интубацией до тех пор, пока не спадет отек верхних дыхательных путей, что обычно происходит через 3–5 дней [3]‌.Последнее, как правило, происходит в течение 12–36 часов, имеет различную продолжительность и лечится аэрозольными бронхолитиками [8].

      Отличительной чертой искусственной вентиляции легких при лечении ингаляционной травмы является минимизация дальнейшего повреждения и воспаления легочной ткани, а также обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации. Повышенная проницаемость капилляров в сочетании с изменениями сурфактанта приводит к повышению давления при открытии альвеол и обширному ателектазу. Исследования показали, что увеличение положительного давления в конце выдоха (PEEP) выше гидростатического давления может предотвратить коллапс этих областей.Однако, поскольку гидростатическое давление распределяется неравномерно и ателектазы имеют тенденцию возникать в зависимых отделах легкого, увеличение ПДКВ для преодоления коллапса в этих отделах может привести к перерастяжению других отделов, что приведет к баротравме [11]. Одним из способов противодействия повреждению легочной паренхимы, вызванному механической вентиляцией, может быть высокочастотная вентиляция (ВЧИ), при которой используются высокие частоты дыхания и малые дыхательные объемы. Несколько испытаний HFV у пациентов с острым повреждением легких показали улучшение оксигенации и вентиляции.Однако размеры выборки для этих исследований были недостаточно большими, чтобы показать значительное преимущество в выживаемости [6]‌. Экстракорпоральная мембранная оксигенация используется в ситуациях, когда механическая вентиляция не может обеспечить адекватную оксигенацию или удаление углекислого газа.

      Из-за повышенной проницаемости легочных сосудов стратегия управления инфузионной терапией включает предоставление минимального количества жидкости для поддержания адекватных гемодинамических параметров и диуреза [6]‌.

      Ингаляционное поражение предрасполагает пациента к внутрибольничным инфекциям условно-патогенными микроорганизмами.Профилактическое покрытие антибиотиками не показало никаких преимуществ; напротив, это может привести к повышению резистентности этих организмов к противомикробным препаратам. В настоящее время при подозрении на инфекцию или сепсис используются антибиотики широкого спектра действия. Как только инфекционный агент идентифицируется с помощью посева или окрашивания по Граму, антибиотикотерапия направлена ​​на этот источник.

      Наличие отравления угарным газом, невоспалительной формы ингаляционного повреждения, всегда следует учитывать у пациентов с подозрением на ингаляционное повреждение.CO препятствует окислительному метаболизму, уменьшая кислородную емкость крови, сдвигая кривую диссоциации кислорода и гемоглобина влево и связываясь с цитохромоксидазой. По этим причинам любые пациенты с подозрением на ингаляционную травму должны получать 100% кислород через плотно прилегающую нереверсивную маску до тех пор, пока не будет исключено отравление угарным газом и уровень карбоксигемоглобина не станет менее 10%. Период полураспада карбоксигемоглобина снижается примерно с 240 минут при FiO 2 , равном 0.21 примерно до 75–80 минут при FiO 2 1,0. Гипербарический кислород снижает период полураспада карбоксигемоглобина примерно до 20 минут [16]. Было показано, что лечение гипербарическим кислородом имеет преимущество перед лечением нормобарическим кислородом при отравлении угарным газом [6].

      Выделение цианистого водорода также происходит в дыму жилых домов при горении полиуретана, акрилонитрила и нейлона. Цианистый водород может присутствовать в 50% всех пожаров, и его токсичность синергична с токсичностью угарного газа.Отравление цианидом почти невозможно подтвердить в первые часы после вдыхания дыма, потому что уровень цианида нельзя измерить достаточно быстро, чтобы это было клинически полезно. Симптомы и признаки неспецифичны и могут быть связаны с отравлением угарным газом или альтернативным вдыханием токсина (включая кому, центральное апноэ, сердечную дисфункцию, тяжелый ацидоз, высокое содержание кислорода в смешанной венозной крови и низкую разницу в артериовенозном содержании O 2 ) [ 17].

      Вдыхание цианида является потенциально опасным для жизни явлением, которое требует немедленного вмешательства.

      Цианид в силу того, что он нарушает окислительное фосфорилирование, является известным клеточным токсином. У пациента с необъяснимым тяжелым ацидозом, тахикардией и тахипноэ при нормальном артериальном (стр. 495) содержание кислорода, возможно отравление цианидом, и следует начать лечение. Первое лечение заключается в создании цианидного звена в виде иона трехвалентного железа на гемоглобине путем введения ингаляционного амилнитрита (Амилнитрит ®) или внутривенного введения нитрита натрия (Нитиодот ®).Дальнейшее лечение включает подачу субстрата, такого как тиосульфат, который переносит группу серы на цианид и превращает ее в тиоцианат, который выводится почками. Третьим терапевтическим агентом является гидроксикобаламин (Cyanokit ® ), который соединяется с цианидом с образованием неактивного соединения цианокобаламина и обычно вводится внутривенно в виде дозы 5 г, которую следует удвоить для пациентов с уровнем цианида в крови более 40 мкг. моль/л [17].

      Неотложная помощь и патофизиология ожогового повреждения легких

      Аннотация

      В этом обзоре оценивался подход к неотложной терапии и патогенез ожогового повреждения легких.Высвобождение провоспалительных цитокинов и продукция оксидантов вовлечены в механизм повреждения легких, связанного с ожогом. На моделях животных, вызванных ожогами, было показано, что радикалы кислорода могут быть агентами местной воспалительной реакции, а также развития шока, связанного с ожогом. Особенно очень важно, что есть много смертей от ожогов в экстренной ситуации и до сих пор нет фармакологического средства для радикального лечения.

      Ключевые слова

      Сжечь; Окислительное повреждение, легкие, реанимация; Аварийный

      Введение

      Сжечь; теплом, электричеством, радиацией и химическими веществами, нарушением функциональной целостности кожи [1].Ожог – это воспаление, сепсис, синдром системной воспалительной реакции, обусловленный продукцией активных форм кислорода. Известно, что нейтрофильная инфильтрация является потенциальным источником свободных радикалов кислорода, способствующих ожоговой травме, и считается, что нейтрофилы ответственны за повреждение, возникающее в локальных и отдаленных областях после ожогов [2]. Считается, что накопление нейтрофилов является значительным в различных тканях, таких как слизистая желудка, печень и легкие, особенно в первой фазе ожога, и нейтрофилы могут быть источником активных производных кислорода [2].Свободные кислородные радикалы повреждают ткань напрямую и способствуют накоплению полиморфноядерных лейкоцитов (PMNL) в этой ткани. Активные PMNL из тканей обнаруживают такие ферменты, как миелопероксидаза, эластаза, протеаза, коллагеназа, лактоферрин и катионные белки. Эти ферменты увеличивают как повреждение ткани, так и вызывают образование большего количества радикалов. Некоторые медиаторы и цитокины играют важную роль в развитии серьезных осложнений [3-5]. В развитии этих осложнений большую роль играют причина заболевания, продолжительность, стадия, в которой протекает заболевание, состояние иммунитета [6].Сосудистая недостаточность, особенно при термических повреждениях, может привести к тромбозу, увеличению медиаторов воспаления, высвобождению гистамина и отеку, связанному с повышенной проницаемостью сосудов, полиорганной недостаточности и сепсису [7, 8]. Оба являются самыми смертельными осложнениями. Вот почему наиболее важным этапом в первые 24-72 часа является сохранение жизни ожогового пострадавшего. Помимо замещения жидкости при неотложной реанимации, вторым важным этапом является купирование деструктивного воздействия, направленного на другие органы.Особенно при термических ожогах; в течение первой недели могут развиться легочные повреждения и связанные с шоком ингаляции [9].

      Нарушение дыхания является одной из наиболее важных причин смерти после ожогов [10]. Местное воспаление и перекисное окисление липидов нарастают в первые часы после ожоговой травмы, что инициируется оксидантами, в первую очередь гидроксильными радикалами, что приводит к значительному увеличению количества продуктов перекисного окисления липидов в тканях легких в течение 24 часов после ожога, а легочная считается, что повреждение вызвано кислородными радикалами (рис. 1) (11-12).

      РИСУНОК 1. Авторское право OAT. Все права резерв легочной травмы

      Воспаление легких и перекисное окисление липидов не являются простой преходящей начальной реакцией, с другой стороны, длятся не менее 5 дней после ожоговой травмы, и также может наблюдаться снижение антиоксидантной защиты легких после ожоговой травмы [13].

      Повышенная проницаемость микрососудов также играет важную роль в патогенезе ожогового повреждения легких.Через 24 часа после ожога практически у всех больных наблюдается распространенный отек из-за площади ожога, образования и количества жидкости. В исследовании, проведенном для изучения патогенеза повреждения легких, было установлено, что в течение первых 24 часов после повреждения наблюдается избыточный пассаж жидкости из легочных микрососудов в интерстиций [14]. В этом случае нарушается кислородный баланс из-за поражения верхних дыхательных путей. Уровень угарного газа постоянно увеличивается. После развития диффузного бронхоспазма увеличивается секреция, ухудшается оксигенация, возникает инфекция и тяжелая дыхательная недостаточность [15].

      Гипопротеинемия, связанная с ожогом и низким онкотическим давлением плазмы

      Считается, что как физиологические, так и иммунологические факторы играют роль в патофизиологии ожогового повреждения легких. Важнейшими физиологическими факторами являются поражение нижних дыхательных путей вследствие длительности воздействия ожога, ухудшение оксигенации после повреждения эпителия, пневмония вследствие скопления секрета, смерть вследствие усиления гипоксии.Медиаторы воспаления, такие как ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α с кислородными радикалами, играют важную роль в повреждении нижних дыхательных путей при термических поражениях (рис. 2) [16, 17]. Тем не менее, при большем повреждении неизбежна бактериальная колонизация нижних дыхательных путей и может развиться острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [18].

      РИСУНОК 2. . Медиаторы воспаления, такие как IL-1α, IL-6, IL-8 и TNF-α с радикалами кислорода, играют важную роль в повреждении легких

      Гипопротеинемия, возникающая после ожога, и ее влияние на онкотическое давление плазмы считаются главным фактором экстравазации жидкости в ткани (14, 19).Считается, что это происходит из-за потери белков плазмы при внутривенном вливании больших объемов кристаллоидных жидкостей в период ранней реанимации и из места ожога. Легочная интерстициальная жидкость и перемещение белка могут усугубить повышение гидростатического давления в легочных капиллярах (20).

      Активация нейтрофилов при ожоговой травме

      В патогенезе острого повреждения легких вследствие ожога; комплементы, нейтрофилы и свободные радикалы кислорода играют важную роль [21].

      Мощным инициатором повреждения эндотелиальных клеток сосудов являются нейтрофилы. Считается, что нейтрофилы вносят свой вклад в локальные процессы, которые включают термическое повреждение и системную микроваскулярную обструкцию [20]. Кроме того, исследования показали, что снижение циркуляции нейтрофилов или ингибирование оксидантов нейтрофилами при ожогах, на долю которых приходится 40% общей площади поверхности тела, предотвращает экстравазацию белка и жидкости в легкие крысы [22, 23].

      Выпуск tnf-αalpha

      , зависящий от сжигания

      провоспалительных агентов TNF-α актуализируют свои эффекты, напрямую изменяя морфологию эндотелиальных клеток и межклеточную связность или увеличивая цитотоксичность нейтрофилов, что является косвенным эффектом [20].

      Было замечено, что на ранних стадиях острой ожоговой травмы наблюдалось повышение уровней TNF-α и других провоспалительных цитокинов. В одном исследовании сообщалось, что концентрации ФНО-α в сыворотке у 31 пациента в период от 1 до 6 дней после ожога (в среднем 2 дня) были в 3 раза выше, чем у здоровых людей. Другие клинические и лабораторные исследования показали, что легкие являются важным источником высвобождения TNF-α после тяжелых ожогов. После 48 часов вжигания было обнаружено, что TNF-α, IL-6 и IL-8 были в жидкости бронхоальвеолярного лаважа пациентов [24-27].

      Клинические данные и неотложная фармакологическая тактика при ожоговом поражении легких

      В результате ожога наиболее частыми проявлениями являются гипоксемия. Гипербарическая оксигенация может потребоваться, если отек в верхних дыхательных путях, скопление секрета в нижних дыхательных путях и стойкое повреждение эпителия сопровождаются высоким уровнем оксида углерода. В лечении восполнения жидкости формула Паркленда до сих пор считается «золотым стандартом» при ожоговой реанимации [28, 29].При повреждении легких может потребоваться бронхоскопия в зависимости от продолжительности воздействия и причины ожога. Следует применять согласованное решение, которое предполагает, что трахеальный аспират > 10 5 , бронхоальвеолярный лаваж при наличии ≥ 10 4 микроорганизмов должен оцениваться как положительный на инфекцию [30]. При тяжелой дыхательной недостаточности может потребоваться поддержка вентилятора. Но специфического фармакологического средства для лечения инфекции, вызванной повреждением, не существует.Лечение зависит от видов микроорганизмов.

      В результате; несколько клинических и лабораторных исследований показали, что большое количество бактерий, свободных кислородных радикалов и провоспалительных медиаторов участвуют в патогенезе ожогового повреждения легких. Общим в этих исследованиях является то, что; повреждение обычно вызвано повышенным движением жидкости из сосудистой области в легочный интерстиций [20]. В тех подходах, которые применялись до сих пор, не было найдено никаких фармакологических подходов.Таким образом, каждое исследование повреждения легких, связанного с ожогами, ценно и может иметь возможность создать новое лечение.

      Ссылки

      1. Гюлер С., Билир Н. Херкес için ilkyardım. Чевре Саглыги Темел Кайнак Дизиси 1994; Нет: 18.
      2. Парихар А., Парихар М.С., Милнер С., Бхат С. Окислительный стресс и антиоксидантная мобилизация при ожоговой травме. Бернс 2008; 34: 6-17.
      3. Musemeche CA, Henning SJ, Baker JL.Воспалительный ферментный состав кишечника новорожденных крыс. Последствия предрасположенности к ишемии. Дж. Пед Сург, 1993 г.; 28: 778-791.
      4. Отамири Т. Кислородные радикалы, перекисное окисление липидов и нейтрофильная инфильтрация после ишемии и реперфузии тонкой кишки. Хирургия 1989; 105: 593-597.
      5. Schoenberg MH, Muhl E, Sellin D. Постгипотензивное образование супероксидных свободных радикалов — возможная роль в патогенезе повреждения слизистой оболочки кишечника.Acta Chir Scand 1984; 150: 301-309.
      6. Зор Ф., Эрсёз Н., Кюлахчи Й., Капи Э., Бозкурт М. Биринджи Басамак Яник Тедависинде Алтын Стандартный. Диджле Тип Дергиси 2009; 36: 219-225.
      7. Бор С., Патель С.Дж., Шен К. и др. Альтернативная передача сигналов, опосредованная эритропоэтином, предотвращает вторичный тромбоз микрососудов и воспаление при кожных ожогах. Proc Natl Acad Sci U S A 2013;110:3513–8.
      8. Хуссейн А., Данн К.В. Прогнозирование продолжительности пребывания при термических ожогах: систематический обзор прогностических факторов.Бернс 2013; 39: 1331–1340.
      9. Swanson JW, Otto AM, Gibran NS, et al. Траектории смерти у пострадавших с ожоговой травмой. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 282–8.
      10. Till GO, Beauchamp C, Menapace D и др. Зависимое от кислородных радикалов поражение легких после термического повреждения кожи крыс. Дж. Травма 1983; 23: 269–77.
      11. Шенер Г., Шехирли А.О., Шатыроглу Х., Уйсал К.М., Йеген Ч.Б. Мелатонин улучшает окислительное повреждение органов в модели термического повреждения у крыс.Бернс 2002; 28: 419-425.
      12. Şehirli AÖ, Satılmış B, Tetik Ş, Çetinel Ş, Yeğen B, Aykaç A, Şener G. Защитный эффект бетаина против ожогового поражения легких у крыс. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2016;22:417-422.
      13. Демлинг Р.Х., Лалонд С., Лю Ю.П., Чжу Д.Г. Воспалительная реакция легких на термическую травму (взаимосвязь физиологических и гистологических изменений). Хирургия 1989; 106: 52-9.
      14. Демлинг Р.Х., Крамер Г., Хармс Б.Роль гипопротеинемии, вызванной термической травмой, на поток жидкости и проницаемость белков в обожженных и необожженных тканях. Хирургия 1984; 95: 136-44.
      15. You K, Yang HT, Kym D, Yoon J, HaejunYim, Cho YS, Hur J, Chun W, Kim JH. Ингаляционная травма у ожоговых больных: установление связи диагноза и прогноза. Бернс 2014; 40:1470–5.
      16. Vaughn L, Beckel N. Тяжелые ожоги, ожоговый шок и отравление дымом у мелких животных. Часть 1: классификация и патофизиология ожогов.J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) 2012; 22: 179–86.
      17. Wu D, Yuehong S, Qiang L, Shouyin J, Huahao S. Терапевтическая легкая гипотермия улучшает ранние результаты у крыс, подвергшихся тяжелому сепсису. Жизнь наук. 2 марта 2018 г. pii: S0024-3205(18)30100-0. doi: 10.1016/j.lfs.2018.03.002
      18. Асмуссен С., Мейбауэр Д.М., Фрейзер Дж.Ф., Дженнингс К., Джордж С., Кейралла А., Мейбауэр М.О. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при ожогах и отравлениях дымом. Бернс 2013; 39: 429–35.
      19. Лунд Т., Онархейм Х., Рид Р.К. Патогенез образования отека при ожоговых травмах. Мир Дж. Сур. 1992; 16: 2-9.
      20. Turnage RH, Nwariaku F, Murphy J, Schulman C, Wright K, Yin H. Механизмы легочной микрососудистой дисфункции при тяжелой ожоговой травме. Мир Дж. Сур. 2002 г.; 26: 848–853.
      21. Уорд Пенсильвания, До GO. Патофизиологические явления, связанные с термическим повреждением кожи. Дж. Травма 1990; 30: 75-9.
      22. Тилль Г.У., Хазерилл Дж.Р., Туртеллотт В.В., Лутц М.Дж., Уорд, Пенсильвания.Перекисное окисление липидов и острое повреждение легких после термической травмы кожи. Доказательства роли гидроксильного радикала. Являюсь. Дж. Патол. 1985 год; 119: 376-84.
      23. Тилль Г.О., Бошам С., Менапейс Д., Туртеллотт В. мл., Кункель Р., Джонсон К.Дж., Уорд, Пенсильвания. Зависимое от кислородных радикалов поражение легких после термического повреждения кожи крыс. Дж. Травма 1983; 23: 269-77.
      24. Айкач А., Каранлик Б., Шехирли А.О. Защитный эффект фиброина шелка при ожогах на модели крыс. Ген.2018; 641:287-291.
      25. Saglam E, Sehirli AO, Ozdamar EN, Contuk G, Cetinel S, Ozsavcı D, Suleymanoglu S, Sener G. Каптоприл защищает крыс от сердечно-легочных повреждений, вызванных ожогами. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014;20:151-160.
      26. Сакаркан А., Сехирли О., Велиоглу-Овюнч А., Эркан Ф., Эрканль Г., Гедик Н., Сенер Г. Экстракт гинкго двулопастного улучшает окислительное повреждение органов в крысиной модели термической травмы. J Burn Care Rehabil. 2005; 26:515-24.
      27. Rice TC, Seitz AP, Edwards MJ, Gulbins E, Caldwell CC.Передовая наука: сфингозин спасает мышей с ожогами от легочной инфекции Pseudomonas aeruginosa. Дж. Лейкок Биол. 2016;100:1233-1237.
      28. Greenhalgh DG: Ожоговая реанимация. J Burn Care Res 2007, 28:555-565.
      29. Фридрих Дж. Б., Салливан С.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.