Блокада правой ножки пучка гиса лечение: Блокада ножки пучка Гиса — Лечение в многопрофильной семейной клинике «К медицина»

Содержание

Блокада ножек пучка гиса — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Симптомы

Данный недуг не имеет специфических и точно распознаваемых симптомов. Эта патология проявляется симптоматикой ведущего заболевания и характерными изменениями на электрокардиограмме.

К определенным проявлениям, которые наиболее часто сопровождают эту патологию, можно отнести частые головокружения, выраженное замедление кардиологического ритма и приступы предобморочного и обморочного состояний.

Клиническая картина при полном поражении пучка Гиса:

  • в случае неполного блокирования – импульс распространяется по той ветке ножек, которая наименее поражена;
  • при полном блокировании – проведение электрического сигнала невозможно, в результате ритмы предсердий и желудочков разобщаются.

Диагностика

Текущая аномалия выявляется исключительно посредством инструментальных исследований. Для этого следует записаться на прием к врачу-кардиологу. В некоторых случаях может понадобиться консультация кардиохирурга или же дополнительное обследование у аритмолога.

Для диагностирования применяются электрокардиография (ЭКГ), чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, мониторинг ЭКГ на протяжении суток, эхокардиография (ЭхоКГ), магнитно-резонансная (МРТ), мультиспиральная компьютерная томографии (МСКТ) и позитронно-эмиссионная томография сердца (ПЭТ).

Лечение

Узкоспециализированных терапевтических мер лечения этой болезни не разработано. Главные усилия направляются на терапию главного заболевания.

К общим мерам можно отнести применение нитратов, гипотензивных препаратов, сердечных гликозидов, имплантацию электрокардиостимулятора.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к своевременному врачеванию основных заболеваний, следованию рекомендациям кардиолога и периодическом обследовании.

Литература и источники

  • М. И. Кечкер «Руководство по клинической электрокардиографии» М. 2000
  • Мурашко В. В., Струтынский А. В. «Электрокардиография» 2001 г.
  • Орлов В. Н. «Руководство по ЭКГ» 1997 г.
  • Видео по теме:

    возможные причины, симптомы, методы диагностики, терапия, последствия

    Многие пациенты интересуются, что значит блокада правой ножки пучка Гиса, как именно проявляется подобное нарушение, какие могут быть последствия, а также каким образом проводится диагностика и лечение. Подобная патология связана с ухудшением прохождения нервных импульсов внутри сердца.

    Она может быть неполной и полной. При протекании неполной блокады утрачивается возможность проведения сердечных электрических импульсов. В основном полная блокада образуется в случае, если область поражения расположена в районе разветвления пучка Гиса.

    Особенности нарушения

    Блокада правой ножки пучка Гиса – опасная болезнь, связанная с нарушением прохождения сердечного импульса, который требуется для нормального функционирования сердечной мышцы. Очень редко подобное нарушение диагностируется у молодых людей, так как в основном оно наблюдается у пожилых.

    Зачастую заболевание встречается у мужчин после 45 лет и достаточно часто образуется в результате ранее перенесенного инфаркта. В таком случае преимущественно определяется частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Обуславливается болезнь ухудшением протекания электрического импульса через определенные отделы сердечной мышцы.

    Классификация

    Доктора выделяют несколько разновидностей блокады правой ножки пучка Гиса, подразделяющихся по анатомическому строению:

    • однопучковая;
    • двухпучковая;
    • трехпучковая.

    Однопучковое поражение характеризуется тем, что происходит блокада только одной ножки, а трехпучковые затрагивают все ветви. По степени нарушения проводимости импульсов выделяют полное и частичное поражение.

    Неполная блокада правой ножки пучка Гиса обуславливается нарушением прохождения импульса только по одной ветви. При этом функция других ветвей не нарушается. Возбуждение желудочков миокарда протекает гораздо медленнее, чем это должно происходить в норме. При замедлении процесса прохождения импульса по ветвям доктора выделяют блокаду сердца 1 степени. Если некоторые протекающие импульсы достигают области желудочков, то это нарушение 2 степени.

    При 3 степени происходит полная блокада, которая определяется невозможностью протекания сердечных импульсов в желудочки. По этой причине они не могут сокращаться самостоятельно.

    Полная блокада правой ножки пучка Гиса обуславливается опасным нарушением проводимости нервных импульсов. Зачастую подобная патология указывает на протекание серьезного органического поражения миокарда. Несмотря на это, на протяжении длительного времени не проявляются совершенно никакие опасные признаки, за исключением только симптомов основного кардиологического заболевания.

    По продолжительности протекания блокады ножек могут быть постоянными или преходящими. В некоторых случаях нарушения характеризуются нарушением прохождения импульсов, которое начинает развиваться при изменениях частоты сердечного ритма. В частности, это может быть брадикардия или тахикардия.

    Заболевание у детей

    Блокада правой ножки пучка Гиса у ребенка может формироваться еще во время внутриутробного развития, то есть во время протекания беременности. Однако подобное нарушение может возникать на фоне ранее перенесенного заболевания сердечно-сосудистой системы.

    В основном в детском возрасте подобное нарушение связано с врожденными состояниями, в частности, такими как:

    • псевдохорда в области левого желудочка;
    • открытое овальное окно;
    • пролапс митрального клапана.

    В случае, если не выявляется никаких выраженных органических патологий, блокада правой ножки пучка Гиса в детском и подростковом возрасте может считаться нормальным состоянием, так как критичных осложнений в работе сердечно-сосудистой системы быть не может.

    Причины возникновения

    Наиболее часто блокада правой ножки пучка Гиса диагностируется у людей в возрасте старше 45 лет, однако подобная патология очень редко проявляется выраженной симптоматикой.

    У взрослых людей подобное нарушение связано в основном с приобретенными дисфункциями сердечной мышцы. Левостороннее поражение может быть связано с различного рода неблагоприятными воздействиями внутренней и внешней среды, что провоцирует нарушение работы тканей сердечной мышцы и электрической проводимости. Среди наиболее распространенных причин блокады правой ножки пучка Гиса у взрослых выделяют такие, как:

    • недостаточность клапанов аорты;
    • тромбоэмболия;
    • дефекты перегородки;
    • кардиомиопатия;
    • аутоиммунные нарушения;
    • ишемия сердца;
    • кардиосклероз;
    • инфаркт;
    • хроническое протекание патологий дыхательной системы.

    Среди причин нужно выделить также наркотическую и алкогольную интоксикацию, а также применение некоторых сердечных гликозидов. В некоторых случаях развитие нарушения может быть связано с генетической предрасположенностью. В таком случае симптоматика полностью отсутствует, и патология обнаруживается совершенно случайно. Помимо этого, привести к развитию полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса могут опасные поражения и травмы грудины, злокачественные новообразования, а также ранее проведенные операции в этой области.

    В некоторых случаях спровоцировать нарушение могут инфекционные заболевания, в частности такие, как тиф и сифилис. Также предрасполагающим фактором могут быть гормональные нарушения.

    Основные симптомы

    Признаки блокады правой ножки пучка Гиса выражаются в виде ухудшения необходимой электрической проводимости или может не быть никаких симптомов. В основном подобная патология выявляется совершенно случайно при проведении диагностики других болезней. Обычно наличие проблемы определяется при проведении электрокардиограммы. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса могут наблюдаться такие признаки, как:

    • головокружение;
    • одышка;
    • снижение работоспособности;
    • нарушение сердечного ритма;
    • общая слабость;
    • недостаток воздуха;
    • панические атаки;
    • обмороки;
    • повышение давления.

    Стоит отметить, что существует множество различных проявлений, которые могут быть признаками полной блокады. В некоторых случаях достаточно сложно определить, что именно спровоцировало возникновение нарушения.

    Трехпучковая блокада зачастую проявляется очень опасными признаками, вплоть до полной остановки сердца, что требует срочной госпитализации и решения вопроса о проведении операции.

    Проведение диагностики

    Можно установить диагноз блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ (электрокардиограмме). Во время проведения исследования определяется изменение желудочковых комплексов. В связи с тем что подобное нарушение зачастую возникает на фоне несколько измененного миокарда, можно определить на электрокардиограмме (ЭКГ) блокаду правой ножки пучка Гиса, а также другие аномалии проводимости.

    Иногда могут применяться другие методики проведения исследования, в частности, такие как:

    • эхокардиографическое исследование;
    • холтеровское мониторирование;
    • лабораторные исследования крови;
    • внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

    Полная блокада не требует проведения специфической терапии, так как она сама по себе безопасна для здоровья пациента. Лечить нужно только лишь основную болезнь сердца, которая послужила причиной развития нарушения проводимости электроимпульса.

    Особенности лечения

    Лечебные мероприятия заключаются, прежде всего, в устранении того заболевания, которое привело к возникновению блокады. Стоит отметить, что специфической терапии не существует. Например, врожденные пороки сердца можно устранить при помощи проведения операции. Если пациент страдает от стенокардии, сердечной недостаточности и гипертензии, то назначается терапия путем применения сердечных гликозидов, гипотензивных и антиаритмических средств.

    У некоторых молодых людей подобная блокада считается нормой, поэтому лечение не назначается. Доктор может порекомендовать только динамическое наблюдение и периодическую консультацию у кардиолога. В зависимости от установленного при проведении обследования основного заболевания, пациент нуждается в постоянном наблюдении и проведении лечения у терапевта или кардиолога. Наблюдение подразумевает под собой оценку динамики происходящих изменений на электрокардиограмме и коррекцию назначенной терапии.

    Медикаментозная терапия

    Сейчас еще не разработано универсальное средство для устранения нарушений. В основном терапия направлена на устранение уже имеющейся симптоматики, а также на предотвращение развития осложнений. При наличии ярко выраженной клинической картины доктор назначает такие лекарственные препараты, как:

    • антиоксиданты;
    • гипотензивные средства;
    • диуретики;
    • витамины;
    • седативные средства;
    • холинолитические препараты;
    • сердечные гликозиды.

    Обязательным условием для полноценного восстановления требуемой электрической проводимости сердечной мышцы при полной блокаде является применение витаминных комплексов. Для нормализации структуры пораженных тканей требуется применение антиоксидантов. К таким препаратам можно отнести «Мексидол», «Карнитин», «Убихинон».

    В случае наличия ярких признаков гипертонии назначают гипотензивные препараты. К ним относятся ингибиторы АПФ, в частности, такие как «Периндоприл» или «Лизиноприл». Помимо этого, могут назначаться антагонисты кальциевых каналов, однако не рекомендуется применять их при пониженной частоте сердечных сокращений.

    При развитии опасного нарушения на фоне ишемии доктор в основном назначает антиангиальные препараты, в том числе нитраты. К ним можно отнести такие, как «Изокет», «Нитроглицерин», «Кардикет». В случае определения признаков сердечной недостаточности и для предотвращения возникновения опасных осложнений назначают сердечные гликозиды и диуретики. Помимо этого, нужно снизить уровень холестерина и устранить атеросклеротические бляшки.

    При наличии воспалительного процесса, который затрагивает мышечные ткани сердца, требуется применение антибиотиков и противовоспалительных средств. В частности, активно применяется «Диклофенак», «Пенициллин», «Нимесулид». Седативные средства в основном применяются в качестве дополнительной поддержки.

    Хирургическое вмешательство

    В случае неэффективности проведения медикаментозной терапии, а также при постоянных обмороках или протекании злокачественных процессов назначается проведение операции. При осложненном протекании заболевания доктор может назначить имплантацию кардиостимулятора.

    В случае, если блокада протекает без явных клинических признаков, показано проведение динамического наблюдения и периодического обследования.

    Образ жизни

    Если самочувствие пациента вполне удовлетворительное и не возникает опасных последствий и осложнений, то он вполне может вести привычный образ жизни, не ограничивая при этом физических нагрузок. Отсутствуют также и другие противопоказания. При протекании двух- и трехпучковых блокад требуется соблюдение таких рекомендаций, как:

    • ограничение психоэмоциольнальных и физических нагрузок;
    • правильное питание;
    • частый отдых;
    • отказ от табакокурения и потребления спиртного.

    При правильном соблюдении всех рекомендаций доктора можно значительно нормализовать самочувствие пациента.

    Возможные осложнения

    При протекании подобного заболевания обязательно нужно знать, чем опасна блокада правой ножки пучка Гиса, чтобы своевременно предотвратить возникновение неприятных последствий. Среди основных осложнений нужно выделить такие, как:

    • острые нарушения мозгового кровообращения;
    • усугубление протекания основной патологии;
    • тромбоэмболия на фоне сгущения крови.

    Самым опасным последствием блокады правой ножки пучка Гиса является внезапная смерть. Подобное осложнение может быть при полной блокаде.

    Прогноз и профилактика

    Профилактика возникновения патологии сводится к своевременному лечению болезней, которые могли спровоцировать развитие нарушения. Помимо этого, нужно систематически посещать медицинское учреждение, а также выполнять совершенно все предписания и рекомендации лечащего врача. В особенности это касается людей, у которых были диагностированы заболевания сердца и сосудистой системы.

    Общий прогноз протекания патологии зависит от причины, спровоцировавшей образование блокады пучка Гиса. При правостороннем нарушении на фоне отсутствия легочных и сердечных нарушений прогноз достаточно хороший. Полная блокада, протекающая с некротизацией клеток миокарда, приводит к очень тяжелым последствиям. Летальность в таком случае достигает пятидесяти процентов. Трехпучковые блокады также имеют плохой прогноз, так как существует высокая вероятность формирования асистолии и последующей смерти больного.

    описание болезни, симптомы, рекомендации по лечению

    Справочная информация: Блокада правой ножки пучка — класс болезней человека, краткое описание, возможные причины болезней, современные и народные рекомендации врачей по лечению заболевания

    Класс болезни:

    Другие болезни сердца

    Описание

    Блокада правой ножки пучка форма внутрижелудочковой Б. , характеризующаяся полнымпрекращением проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка: Полная блокада правой ножки пучка Гиса — это не заболевание, а один из вспомогательных симптомов в диагностике. Такие изменения могут быть обнаружены у взрослого здорового человека при профилактическом электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. При этом клинические проявления, специфические жалобы у пациента отсутствуют. Частой причиной таких изменений проводящей системы сердца являются перенесенные в детстве и юности инфекции (ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа). Лечение полной блокады правой ножки пучка Гиса к этому времени уже не требуется. Практически, мы видим уже остаточные явления, не диагностированного в свое время миокардита. Симптомы Часто специфические симптомы отсутствуют. Могут выявляться клинические признаки органического заболевания, вызвавшего БПНПГ. Среди наиболее характерных симптомов выделяют следующие: • головокружение, предобморочные состояния, иногда обмороки; • одышку, чувство нехватки воздуха; • слабость, утомляемость, низкую работоспособность.
    Диагностика Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности — чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. Лечение Блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эпдокардиальной стимуляции не требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.

    Впечатляющее видео

    В 2 года родители купили малышу баскетбольное кольцо и мяч, посмотрите, что умеет этот малыш в 5 лет!


    Нужны деньги до зарплаты?

    более 30 сервисов

    Кредиты онлайн на карту за 15 минут

    до 180 дней

    макс срок

    до 20 000 грн.

    макс сумма




    Блокада ножек пучка Гиса — MC.UA

    Ваше сердце, как правило, бьется правильно и ритмично. Его сокращение начинается с верхних камер в области синоатриального (СА) узла. Затем импульс распространяется на АВ узел. Через АВ-узел импульс проводится к пучку Гиса, который делится на 2 ветви пучка Гиса. От них импульс проводится к волокнам Пуркинье, которые расположены в толще миокарда желудочков, и вызывает их сокращение.

    Содержание

    1. Блокада ножек пучка Гиса: общие положения
    2. Блокада ножек пучка Гиса: диагностика

    Блокада ножек пучка Гиса: общие положения

    При возникновении блокады ножки пучка Гиса электрические импульсы, вызывающие сокращение, не могут нормально распространяться по всему сердцу.

    Блокада замедляет их передачу.

    Блокада ножек пучка Гиса имеет 2 типа: блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой ножки пучка Гиса

    Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

    Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) является очень распространенным явлением, и риск развития этого состояния увеличивается с возрастом. После того, как ваш врач определит БПНПГ на ЭКГ, следующий шаг — проверка наличия у вас заболеваний сердца.

    Если у вас нет других сердечных заболеваний или симптомов, указывающих на их наличие, или других типов блокад проводящей системы сердца, лечение не требуется.

    Если у вас есть БПНПГ и сердечно-сосудистые заболевания, например, стенокардия или сердечная недостаточность, случаются головокружения или эпизоды потери сознания, имеются другие типы блокад проводящей системы сердца, вам назначат соответствующее лечение. Возможно, понадобится установка кардиостимулятора при наличии симптомов, связанных с БПНПГ, или иного типа блокады.

    Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

    Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) встречается реже, чем БПНПГ. Риск развития этого состояния также увеличивается с возрастом. После того, как врач диагностирует БЛНПГ на ЭКГ, следует проверить наличие у вас заболеваний сердца.

    Если у вас нет других заболеваний сердца и их симптомов, других типов блокад электропроводящей системы сердца, лечения не требуется. Если у вас есть такие состояния и заболевания, как гипертония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт, миокардит, сердечная недостаточность, эпизоды головокружения и потери сознания, боли в груди или другой тип блокады, вам будет назначено соответствующее лечение. Возможно, понадобится имплантация кардиостимулятора, если у вас обнаружен другой тип блокады проводящей системы сердца или беспокоят симптомы БЛНПГ.

    БЛНПГ может осложнить диагностику гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и ишемии (снижение кровоснабжения сердца) при выполнении стресс-теста и во время приступа стенокардии.

    Если у вас БЛНПГ, сообщите об этом врачу перед стресс-тестом. Возможно, потребуется дополнительное обследование или другой вид стресс-теста (с медикаментами, а не физической нагрузкой). Также вам следует иметь при себе копию ЭКГ.

    Если вы заподозрили у себя сердечный приступ, обязательно сообщите врачу или медсестре, что у вас БЛНПГ, и предоставьте им копию ЭКГ — так вы поможете диагностировать патологию сердца.

    Для подтверждения гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) при наличии у вас ее признаков назначают эхокардиографию.

    Блокада ножек пучка Гиса: диагностика

    Блокаду ножек пучка Гиса обнаруживают с помощью электрокардиограммы (ЭКГ).

    Рекомендации ACC/AHA/HRS 2018г. по ведению пациентов с брадикардией и нарушениям проводимости сердца: основные положения

    1. Дисфункция синусового узла чаще всего связана с прогрессирующим фиброзом ткани синусового узла и прилежащих тканей предсердия (как правило, вследствие возрастных изменений).
    2. Апноэ во время сна и ночные брадикардии очень часто сочетаются. Лечение синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) не только способно устранить брадикардию, но и сопряжено с иными благоприятными эффектами на сердечно-сосудистую систему. Наличие брадикардии в ночное время является основанием для исключения СОАС (начиная с оценки патогномоничных симптомов). Бессимптомная брадикардия в ночное время сама по себе не является показанием к постоянной электрокардиостимуляции.
    3. Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ очень часто ассоциировано со структурной патологией сердца, либо с нарушением его систолической функции. Пациентам с БЛНПГ показано проведение ЭХО-КГ для оценки структуры и сократительной функции сердца.
    4. Слабость синусового узла сама по себе не влияет на прогноз пациентов. Лечение этого состояния имеет своей целью устранение симптомов и улучшение качества жизни. По этой причине нет каких-либо отрезных уровней брадикардии или протяженности паузы, после достижения которых показана имплантация ЭКС.
      Для определения показаний к имплантации ЭКС принципиальное значение имеет установка взаимосвязи между брадикардией и симптомами.
    5. Пациентам с приобретенной атриовентрикулярной блокадой 2 степени Мобитц II, далеко зашедшей АВ-блокадой 2 степени, АВ блокадой 3 степени (которые обусловлены не физиологическими (парасимпатикотония) или преходящими причинами), постоянная электрокардиостимуляция показана независимо от наличия симптомов. Во всех остальных случаях нарушения АВ-проведения при отсутствии сопутствующих состояний, ассоциированных с прогрессированием нарушения проведения, имплантация постоянных ЭКС показана только при наличии симптомов, обусловленных брадикардией.
    6. Пациентам с ФВ ЛЖ 36-50% и АВ-блокадой, требующей установки постоянного ЭКС, у которых предполагаемая доля навязанных стимулятором сокращений превышает 40%, предпочтительна имплантация ЭКС с применением техник более физиологичной активации желудочков (стимуляция пучка Гиса, ресинхронизирующая терапия и т. п.). Такой подход ассоциируется с меньшим риском прогрессирования ХСН, чем стандартная правожелудочковая стимуляция.
    7. Нарушения проводимости – частые осложнения транскатетерного протезирования аортального клапана, поэтому эти пациенты требуют соответствующего наблюдения. Если после TAVR развивается АВ-блокада, приводящая к гемодинамической нестабильности или носящая симптомный характер, перед выпиской пациентам следует установить ЭКС.
    8. При наличии показаний к имплантации ЭКС решение о процедуре следует широко обсуждать с пациентом и его родственниками.

    По материалам:

    2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. Journal of the American College of Cardiology Nov 2018, 25701; DOI:10.1016/j.jacc.2018.10.044

    Источник

    Текст: к.м.н. Шахматова О.О.

     

     

    Хирургическое лечение килевидной деформации грудной клетки

     Кандидат медицинских наук Савчук М. О.

    Среди врожденных пороков развития грудной клетки, килевидная деформация грудной клетки (КДГК) составляет в среднем 15% и занимает второе место после воронкообразной.

    При килевидной деформации грудина выступает вперед в верхнем или нижнем отделе, а поражение реберных хрящей может быть одно- или двухсторонним. Реберные хрящи, реберные дуги и грудина деформированы, таким образом возникает дислокация вперед грудины и сочленяющихся с ней ребер. Это вызывает увеличение переднезаднего размера грудной клетки с формированием килевидной деформации. «Куриная» грудь бывает одним из компонентов «смешанных» деформаций с западением хрящей на одной стороне и выступанием на другой или с ротацией грудины.

    При рентгенологическом обследовании у больных с КДГК отмечается увеличение ретростернального пространства, сердце имеет каплевидную форму и повернуто по оси. В боковой проекции грудина имеет вид отдельных сегментов.

    Килевидную деформацию, из-за выступания грудины, сложно скрыть под одеждой, что постоянно травмирует психику больного. Это обычно худые, робкие люди. Чтобы скрыть свой недостаток, они ходят и сидят, слегка наклонившись вперед с опущенными плечами. В школьном возрасте они подвергаются насмешкам, стесняются ходить в бассейн и принимать участие в различных мероприятиях. Косметический дефект приводит к замкнутости, в некоторых случаях выраженной агрессивности. Клинические симптомы pectus carinatum, кроме видимой деформации, обычно слабо выражены. Прогрессирование симптомов наблюдается чаще всего в подростковом периоде.

    При обследовании таких больных со стороны легочной системы можно выявить: снижение жизненной емкости легких, частые респираторные заболевания, бронхиальную астму, дискомфорт и боли в области груди, а также хроническую пневмонию, нарушение топографии и патология развития бронхо — легочной системы в виде поликистоза или гипоплазии доли легкого, лобарную эмфизему, бронхоэктазы. При обследовании сердечно — сосудистой системы: дефект межжелудочковой перегородки, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии и приглушение тонов сердца, синусовая тахикардия, миграция источника ритма и нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса. Помимо этого у детей часто отмечаются вялость, мышечная слабость, потливость, нередки нарушения носового дыхания и аденоиды.

    Функциональные исследования таких больных, чаще всего не выявляют каких-либо отклонений от возрастных норм. Выраженный косметический дефект у детей старшей возрастной группы ведет к изменениям психики. Таким образом, показанием к оперативному лечению килевидной грудной клетки у детей служит косметический дефект.

    Предложено множество методов лечения КДГК. Использование наружных устройств, для дополнительной фиксации грудино-реберного каркаса, не нашли широкого применения. Для больных ношение подобных устройств, неудобно из-за их громоздкости, доставляет им социальные и бытовые неудобства, требует постоянного контроля специалистов на протяжении всего лечения. Применение внутренних фиксаторов обеспечивает хороший долговременный результат, предотвращает рецидив деформации, но требует проведение второго этапа операции – удаление пластины. Консервативные методы лечения с применением наружного компрессионного устройства, позволяют избежать сложной операции. Однако, необходимость длительного ношения подобных аппаратов, сильное ограничение дыхательных движений, которые они вызывают, а также возможность рецидива и частая неэффективность, привели к отказу от них. До сих пор торакопластика – остается ведущим методом.

    Впервые нами использован метод торакопластики, разработанный в торакальном отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, профессором А.Ю. Разумовским, где с 2002 года по настоящее время пролечено около 100 детей с КДГК.

    В хирургическое отделение Детской республиканской больницы г. Петрозаводска, впервые метод применен — в феврале 2010 года Савчуком М.О. Защищена диссертационная работа «Хирургическое лечение килевидной грудной клетки у детей»

    Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез – поперечный, в месте наибольшей деформации, не более 8 см. Выполняется поднадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей с 3 по 7 ребер с 2-х сторон. Грудину резецируют на высоте деформации до 2,0 см, чуть выше мечевидного отростка, концы ее сшивают конец-в-конец с довольно большим натяжением. Кожный шов – косметический.

    У всех оперированных нами детей послеоперационный период протекал гладко. В первые сутки пациенты находятся в отделении ИТАР. На вторые сутки они переводятся в хирургическое отделение. На 2-3 сутки дети начинают самостоятельно садиться и ходить. На 5-7 сутки проводят контрольное УЗИ плевральных полостей или Rg-графию грудной клетки. Расширение диеты проводится постепенно с учетом послеоперационного пареза кишечника. На 8-10-е сутки снятие косметического шва и выписка домой. Домашний режим проводится втечении недели. Ограничение физической нагрузки 2-3 месяца.

    Используемый нами метод хирургической коррекции КДГК, позволяет нам:

    • Провести одномоментную коррекцию деформации, без применения дополнительных фиксаторов.
    • Выполнить торакопластику через минидоступ (поперечный разреза до 8 см) и тем самым достигнуть высоких не только функциональных, но и эстетических результатов.
    • Обеспечить надежную стабилизацию грудино-реберного комплекса.
    • Раннюю активацию больных в послеоперационном периоде.

     

    Может ли болеть блокада левой ножки пучка Гиса | Для пациентов

    Блокада левой ножки

    Блокада левой ножки

    Здравствуйте! Я работаю врачом 21 год. Меня зовут Георгий Олегович Сапего. В этой статье расскажу о блокаде в сердце, которая может болеть.

    В сердце есть проводящая система. По этой системе электрические импульсы направляются к разным частям сердца и заставляют их сокращаться. Иногда в проводящей системе бывает проблема, которую называют блокадой.

    Блокада замедляет распространение электрических импульсов. Но это не всегда бывает страшно, потому что мышечные клетки в сердце сами умеют проводить электрические импульсы. Импульсы пойдут в обход блокады, и сердце будет сокращаться. Только появится небольшая задержка в сокращении отдельных частей сердца.

    Блокада левой ножки пучка Гиса

    Пучок Гиса — это часть проводящей системы сердца. Если появляется блокада левой ножки пучка Гиса, то левый желудочек сердца будет сокращаться с небольшой задержкой.

    Блокаду левой ножки пучка Гиса хорошо заметно на ЭКГ. Она бывает примерно у 1% населения. У молодых людей блокаду левой ножки пучка Гиса находят редко.

    Если блокада левой ножки пучка Гиса появилась на фоне ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или от воспаления сердечной мышцы (миокардита), то это плохо. Это признак серьезного повреждения сердца.

    Еще бывает безобидная функциональная блокада левой ножки пучка Гиса, когда из-за резкого перепада частоты сердечных сокращений некоторые части сердца буквально не успевают проводить импульсы нужным путем.

    Иногда такая функциональная блокада может на короткое время сохраняться, потому что сердце как бы «забывает», как нужно правильно проводить электрические импульсы. Потом это все быстро восстанавливается.

    Когда блокаду не чувствуют

    Если у молодого человека есть блокада левой ножки пучка Гиса, и он ее не чувствует, то это никак не повлияет на его жизнь.

    Пожилые люди с такой блокадой чаще умирают, даже если их ничего не беспокоило.

    Когда блокада болит

    Иногда блокада левой ножки пучка Гиса болит. Про это говорят, когда у человека нет ишемической болезни сердца, инфаркта и всего такого. Там отдельная история. Речь пойдет о людях без заболеваний сердца, у которых просто болит блокада.

    Это очень непонятная ситуация. Принято считать, что боль связана с рассинхроном в сокращениях желудочков сердца. Такое случается редко, поэтому никаких строго утвержденных методов лечения пока нет.

    В первый раз эту штуку обнаружили в 1946 году. У таких людей бывает боль в грудной клетке при физической нагрузке, которая может сопровождаться одышкой или головокружением. Боль проходит через несколько минут после окончания физической нагрузки.

    Лечить такую боль сложно. Лекарства обычно не помогают, а если помогают, то побочные эффекты беспокоят сильнее, чем сама боль.

    Таким людям приходится имплантировать искусственный водитель ритма.

    Водитель ритма обычно нужен людям, у которых сердце в некоторые моменты совсем не сокращается. В случае с болезненной блокадой левой ножки пучка Гиса искусственный водитель ритма будет в нужный момент стимулировать только какую-то отдельную часть сердца. Желудочки сердца при этом сокращаются содружественно, и человека уже ничего не будет беспокоить.

    До сих пор точно не решили, как именно нужно манипулировать водителем ритма, поэтому многое будет зависеть от энтузиазма и квалификации врача. Я вот ни разу не видел такого больного с уже установленным водителем ритма.

    Болезненную блокаду левой ножки пучка Гиса сложно отличить от ишемической болезни сердца, и встречается она редко. Поэтому не надейтесь, что если у вас что-то заболело в грудной клетке, то не страшно.

    Чаще случается ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и прочие неприятные вещи, от которых можно помереть. Если у вас сильно заболело в грудной клетке от физической нагрузки, и боль продолжается несколько минут, то обязательно вызывайте скорую.

    Если вам понравилась статья, то ставьте лайки и подписывайтесь на мой канал.

    Почитайте мои статьи на смежные темы:

    Станнированный миокард и стресс: это случается с женщинами после 50 лет

    Боль в грудной клетке, которая не связана с сердцем

    Спазм коронарных артерий: некоторые лекарства его провоцируют, иногда дело в аллергии

    «Немой» инфаркт

    Блокада ножки пучка Гиса — Диагностика и лечение

    Диагноз

    Если у вас блокада правой ножки пучка Гиса и в остальном вы здоровы, вам может не понадобиться полное обследование. Если у вас есть блокада левой ножки пучка Гиса, вам потребуется полное обследование.

    Тесты, которые можно использовать для диагностики блокады ножки пучка Гиса или ее причин, включают:

    • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). ЭКГ записывает электрические импульсы в вашем сердце с помощью проводов, прикрепленных к коже на груди, а иногда и к конечностям.Этот тест может показать признаки блокады ножки пучка Гиса, а также указать, какая сторона поражена.
    • Эхокардиограмма. В этом тесте звуковые волны используются для получения подробных изображений структуры сердца и толщины сердечной мышцы. Он может показать, нормально ли двигаются ваши сердечные клапаны. Ваш врач может использовать этот тест, чтобы точно определить состояние, вызвавшее блокаду ножки пучка Гиса.

    Лечение

    Большинство людей с блокадой ножки пучка Гиса не имеют симптомов и не нуждаются в лечении.Например, блокада левой ножки пучка Гиса не лечится лекарствами. Однако лечение зависит от ваших конкретных симптомов и других сердечных заболеваний.

    Лекарства

    Если у вас заболевание сердца, вызывающее блокаду ножек пучка Гиса, лечение может включать лекарства для снижения высокого кровяного давления или уменьшения симптомов сердечной недостаточности.

    Хирургические и другие процедуры

    Если у вас блокада ножек пучка Гиса и обмороки в анамнезе, врач может порекомендовать кардиостимулятор.Кардиостимулятор — это компактное устройство, имплантированное под кожу верхней части грудной клетки с двумя проводами, которые соединяются с правой стороной сердца. Кардиостимулятор вырабатывает электрические импульсы, когда это необходимо для поддержания регулярного сердцебиения

    Если у вас блокада ножек пучка Гиса со сниженной насосной функцией сердца, вам может потребоваться сердечная ресинхронизирующая терапия (бивентрикулярная стимуляция). Это лечение похоже на имплантацию кардиостимулятора. Но у вас будет третий провод, подключенный к левой стороне вашего сердца, чтобы устройство могло поддерживать правильный ритм обеих сторон.Сердечная ресинхронизирующая терапия предназначена для улучшения координации обеих нижних камер сердца, чтобы они сокращались одновременно.

    Клинические испытания

    Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты в качестве средств для предотвращения, выявления, лечения или управления этим заболеванием.

    Подготовка к приему

    Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача.Вас могут направить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях сердца (кардиологу).

    Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

    Что вы можете сделать

    Помните об ограничениях, связанных с записью на прием. Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, ограничить потребление кофеина перед проверкой функции сердца.

    Составьте список из:

    • Ваши симптомы, включая любые, которые кажутся не связанными с причиной, по которой вы записались на прием, когда они начались и как часто они возникают
    • Ключевая личная информация, включая сильные стрессы или недавние изменения в жизни
    • Все лекарства, витамины и добавки , которые вы принимаете, включая дозы
    • Вопросы, которые необходимо задать вашему врачу

    Попросите члена семьи или друга пойти с вами, если это возможно, чтобы помочь вам вспомнить полученную информацию.

    При блокаде ножки пучка Гиса вопросы, которые следует задать врачу, включают:

    • Каковы наиболее вероятные причины моих симптомов?
    • Какие анализы мне нужны?
    • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
    • Вернется ли блокада ножки пучка Гиса после лечения?
    • Каких побочных эффектов можно ожидать от лечения?
    • У меня другие проблемы со здоровьем. Как я могу лучше всего управлять ими вместе?
    • У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу получить? Какие сайты вы рекомендуете?

    Чего ожидать от врача

    Ваш врач может задать вам вопросы, в том числе:

    • Что-нибудь облегчает ваши симптомы?
    • Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
    • Говорил ли вам когда-нибудь врач, что у вас блокада ножки пучка Гиса?

    нояб.20, 2021

    Блокада ножки пучка Гиса // Middlesex Health

    Обзор

    Блокада ножки пучка Гиса — это состояние, при котором происходит задержка или закупорка путей, по которым проходят электрические импульсы, заставляющие сердце биться. Иногда сердцу становится труднее эффективно перекачивать кровь по телу.

    Задержка или закупорка могут возникать на пути, который посылает электрические импульсы либо в левую, либо в правую сторону нижних камер (желудочков) вашего сердца.

    Блокада ножки пучка Гиса может не требовать лечения. Когда это происходит, лечение включает в себя лечение основного состояния здоровья, такого как болезнь сердца, которая вызвала блокаду ножки пучка Гиса.

    Электрические импульсы, которые заставляют ваше сердце биться (сокращаться), начинаются в верхней правой камере сердца (правом предсердии) и проходят в нижние камеры (желудочки). При блокаде ножки пучка Гиса путь, по которому идут эти импульсы, задерживается или блокируется. Путь включает две ветви — левый и правый пучки.Если один пучок поврежден, желудочки полагаются на другой пучок, чтобы получать и реагировать на сигналы из правого предсердия. Если оба пучка заблокированы, сердце может биться очень медленно, что может потребовать кардиостимулятора.

    Симптомы

    У большинства людей блокада ножки пучка Гиса протекает бессимптомно. Некоторые люди с этим заболеванием не знают, что у них блокада ножек пучка Гиса.

    В редких случаях признаки и симптомы могут включать обморок (обморок) или ощущение, будто вы вот-вот потеряете сознание (предобморочное состояние).

    Когда обратиться к врачу

    Если вы потеряли сознание, обратитесь к врачу, чтобы исключить серьезные причины.

    Если у вас есть заболевание сердца или у вас диагностирована блокада ножек пучка Гиса, спросите своего врача, как часто вам следует посещать его для последующего наблюдения.

    Причины

    В норме электрические импульсы внутри сердечной мышцы заставляют ее биться (сокращаться). Эти импульсы проходят по пути, включающему две ветви, называемые правым и левым пучками. Если один или оба этих пучка ветвей повреждены — например, из-за сердечного приступа — электрические импульсы могут блокироваться, и ваше сердце будет биться ненормально.

    Причина блокады ножки пучка Гиса может различаться в зависимости от того, поражена ли левая или правая ножка пучка Гиса. Иногда причина неизвестна.

    Возможные причины:

    Блокада левой ножки пучка Гиса

    • Сердечный приступ (инфаркт миокарда)
    • Высокое кровяное давление (гипертония)
    • Воспаление сердечной мышцы (миокардит)
    • Утолщенная, ригидная или ослабленная сердечная мышца (кардиомиопатия)

    Блокада правой ножки пучка Гиса

    • Тромб в легких (легочная эмболия)
    • Сердечный приступ (инфаркт миокарда)
    • Пороки сердца, присутствующие при рождении (врожденные), такие как отверстие в стенке, разделяющей верхние камеры сердца (дефект межпредсердной перегородки)
    • Высокое кровяное давление в легочных артериях (легочная гипертензия)
    • Воспаление сердечной мышцы (миокардит)

    Факторы риска

    Факторы риска блокады ножек пучка Гиса включают:

    • Старение. Блокада ножки пучка Гиса чаще встречается у пожилых людей, чем у молодых.
    • Основные проблемы со здоровьем. Высокое кровяное давление или болезни сердца повышают риск развития блокады ножек пучка Гиса.

    Осложнения

    При блокаде и правой, и левой ножек основное осложнение — полная блокировка проведения электрической сигнализации от верхних к нижним камерам сердца. Отсутствие сигналов может замедлить частоту сердечных сокращений, что приведет к обморокам, нарушению сердечного ритма и другим серьезным осложнениям.

    Поскольку блокада ножки пучка Гиса влияет на электрическую активность вашего сердца, она иногда может усложнить точную диагностику других сердечных заболеваний, особенно сердечных приступов, и привести к задержкам в надлежащем лечении этих проблем.

    Диагностика

    Если у вас блокада правой ножки пучка Гиса и в остальном вы здоровы, вам может не понадобиться полное обследование. Если у вас есть блокада левой ножки пучка Гиса, вам потребуется полное обследование.

    Тесты, которые можно использовать для диагностики блокады ножки пучка Гиса или ее причин, включают:

    • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). ЭКГ записывает электрические импульсы в вашем сердце с помощью проводов, прикрепленных к коже на груди, а иногда и к конечностям. Этот тест может показать признаки блокады ножки пучка Гиса, а также указать, какая сторона поражена.
    • Эхокардиограмма. В этом тесте звуковые волны используются для получения подробных изображений структуры сердца и толщины сердечной мышцы. Он может показать, нормально ли двигаются ваши сердечные клапаны. Ваш врач может использовать этот тест, чтобы точно определить состояние, вызвавшее блокаду ножки пучка Гиса.

    Лечение

    Большинство людей с блокадой ножки пучка Гиса не имеют симптомов и не нуждаются в лечении. Например, блокада левой ножки пучка Гиса не лечится лекарствами. Однако лечение зависит от ваших конкретных симптомов и других сердечных заболеваний.

    Лекарства

    Если у вас заболевание сердца, вызывающее блокаду ножек пучка Гиса, лечение может включать лекарства для снижения высокого кровяного давления или уменьшения симптомов сердечной недостаточности.

    Хирургические и другие процедуры

    Если у вас блокада ножек пучка Гиса и обмороки в анамнезе, врач может порекомендовать кардиостимулятор.Кардиостимулятор — это компактное устройство, имплантированное под кожу верхней части грудной клетки с двумя проводами, которые соединяются с правой стороной сердца. Кардиостимулятор вырабатывает электрические импульсы, когда это необходимо для поддержания регулярного сердцебиения

    Если у вас блокада ножек пучка Гиса со сниженной насосной функцией сердца, вам может потребоваться сердечная ресинхронизирующая терапия (бивентрикулярная стимуляция). Это лечение похоже на имплантацию кардиостимулятора. Но у вас будет третий провод, подключенный к левой стороне вашего сердца, чтобы устройство могло поддерживать правильный ритм обеих сторон.Сердечная ресинхронизирующая терапия предназначена для улучшения координации обеих нижних камер сердца, чтобы они сокращались одновременно.

    Подготовка к встрече

    Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача. Вас могут направить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях сердца (кардиологу).

    Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

    Что вы можете сделать

    Помните об ограничениях, связанных с записью на прием.Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, ограничить потребление кофеина перед проверкой функции сердца.

    Составьте список из:

    • Ваши симптомы, включая любые, которые кажутся не связанными с причиной, по которой вы записались на прием, когда они начались и как часто они возникают
    • Ключевая личная информация, включая сильные стрессы или недавние изменения в жизни
    • Все лекарства, витамины и добавки , которые вы принимаете, включая дозы
    • Вопросы, которые необходимо задать вашему врачу

    Попросите члена семьи или друга пойти с вами, если это возможно, чтобы помочь вам вспомнить полученную информацию.

    При блокаде ножки пучка Гиса вопросы, которые следует задать врачу, включают:

    • Каковы наиболее вероятные причины моих симптомов?
    • Какие анализы мне нужны?
    • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
    • Вернется ли блокада ножки пучка Гиса после лечения?
    • Каких побочных эффектов можно ожидать от лечения?
    • У меня другие проблемы со здоровьем. Как я могу лучше всего управлять ими вместе?
    • У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу получить? Какие сайты вы рекомендуете?

    Чего ожидать от врача

    Ваш врач может задать вам вопросы, в том числе:

    • Что-нибудь облегчает ваши симптомы?
    • Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
    • Говорил ли вам когда-нибудь врач, что у вас блокада ножки пучка Гиса?

    © 2022 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).Все права защищены. Условия использования

    %PDF-1.6 % 1941 0 обж. > эндообъект внешняя ссылка 1941 265 0000000016 00000 н 0000009270 00000 н 0000009416 00000 н 0000009462 00000 н 0000009595 00000 н 0000009739 00000 н 0000009863 00000 н 0000009902 00000 н 0000010065 00000 н 0000010144 00000 н 0000012839 00000 н 0000076868 00000 н 0000076943 00000 н 0000077103 00000 н 0000077185 00000 н 0000077231 00000 н 0000077371 00000 н 0000077417 00000 н 0000077639 00000 н 0000077685 00000 н 0000077848 00000 н 0000077894 00000 н 0000078062 00000 н 0000078108 00000 н 0000078281 00000 н 0000078327 00000 н 0000078496 00000 н 0000078542 00000 н 0000078738 00000 н 0000078784 00000 н 0000078980 00000 н 0000079026 00000 н 0000079222 00000 н 0000079268 00000 н 0000079461 00000 н 0000079507 00000 н 0000079681 00000 н 0000079795 00000 н 0000079841 00000 н 0000079970 00000 н 0000080151 00000 н 0000080308 00000 н 0000080353 00000 н 0000080493 00000 н 0000080671 00000 н 0000080855 00000 н 0000080900 00000 н 0000081042 00000 н 0000081180 00000 н 0000081276 00000 н 0000081321 00000 н 0000081407 00000 н 0000081503 00000 н 0000081548 00000 н 0000081593 00000 н 0000081738 00000 н 0000081783 00000 н 0000081931 00000 н 0000081976 00000 н 0000082105 00000 н 0000082150 00000 н 0000082195 00000 н 0000082240 00000 н 0000082399 00000 н 0000082444 00000 н 0000082619 00000 н 0000082664 00000 н 0000082790 00000 н 0000082835 00000 н 0000083040 00000 н 0000083085 00000 н 0000083130 00000 н 0000083224 00000 н 0000083270 00000 н 0000083410 00000 н 0000083577 00000 н 0000083671 00000 н 0000083717 00000 н 0000083856 00000 н 0000084006 00000 н 0000084100 00000 н 0000084146 00000 н 0000084285 00000 н 0000084452 00000 н 0000084546 00000 н 0000084592 00000 н 0000084732 00000 н 0000084899 00000 н 0000084993 00000 н 0000085039 00000 н 0000085178 00000 н 0000085359 00000 н 0000085453 00000 н 0000085499 00000 н 0000085638 00000 н 0000085799 00000 н 0000085893 00000 н 0000085939 00000 н 0000086078 00000 н 0000086235 00000 н 0000086367 00000 н 0000086413 00000 н 0000086552 00000 н 0000086741 00000 н 0000086835 00000 н 0000086881 00000 н 0000087020 00000 н 0000087182 00000 н 0000087282 00000 н 0000087328 00000 н 0000087467 00000 н 0000087646 00000 н 0000087737 00000 н 0000087783 00000 н 0000087921 00000 н 0000088078 00000 н 0000088206 00000 н 0000088251 00000 н 0000088389 00000 н 0000088567 00000 н 0000088678 00000 н 0000088723 00000 н 0000088861 00000 н 0000088906 00000 н 0000089017 00000 н 0000089062 00000 н 0000089173 00000 н 0000089218 00000 н 0000089332 00000 н 0000089377 00000 н 0000089422 00000 н 0000089468 00000 н 0000089600 00000 н 0000089645 00000 н 0000089759 00000 н 0000089804 00000 н 0000089947 00000 н 0000089992 00000 н 00000

    00000 н 00000
  • 00000 н 00000
  • 00000 н 0000090293 00000 н 0000090420 00000 н 0000090466 00000 н 0000090512 00000 н 0000090558 00000 н 0000090670 00000 н 0000090716 00000 н 0000090762 00000 н 0000090808 00000 н 0000090939 00000 н 0000090985 00000 н 0000091031 00000 н 0000091077 00000 н 0000091198 00000 н 0000091244 00000 н 0000091366 00000 н 0000091412 00000 н 0000091544 00000 н 0000091590 00000 н 0000091636 00000 н 0000091682 00000 н 0000091819 00000 н 0000091865 00000 н 0000091911 00000 н 0000091957 00000 н 0000092099 00000 н 0000092145 00000 н 0000092258 00000 н 0000092304 00000 н 0000092406 00000 н 0000092452 00000 н 0000092498 00000 н 0000092544 00000 н 0000092656 00000 н 0000092702 00000 н 0000092819 00000 н 0000092865 00000 н 0000092988 00000 н 0000093034 00000 н 0000093158 00000 н 0000093204 00000 н 0000093250 00000 н 0000093296 00000 н 0000093440 00000 н 0000093486 00000 н 0000093643 00000 н 0000093689 00000 н 0000093850 00000 н 0000093896 00000 н 0000094042 00000 н 0000094088 00000 н 0000094221 00000 н 0000094267 00000 н 0000094403 00000 н 0000094449 00000 н 0000094576 00000 н 0000094622 00000 н 0000094758 00000 н 0000094804 00000 н 0000094938 00000 н 0000094984 00000 н 0000095135 00000 н 0000095181 00000 н 0000095316 00000 н 0000095362 00000 н 0000095509 00000 н 0000095555 00000 н 0000095601 00000 н 0000095647 00000 н 0000095761 00000 н 0000095807 00000 н 0000095917 00000 н 0000095963 00000 н 0000096073 00000 н 0000096119 00000 н 0000096232 00000 н 0000096278 00000 н 0000096324 00000 н 0000096370 00000 н 0000096529 00000 н 0000096575 00000 н 0000096694 00000 н 0000096740 00000 н 0000096786 00000 н 0000096832 00000 н 0000096956 00000 н 0000097002 00000 н 0000097118 00000 н 0000097164 00000 н 0000097279 00000 н 0000097325 00000 н 0000097454 00000 н 0000097500 00000 н 0000097654 00000 н 0000097700 00000 н 0000097806 00000 н 0000097852 00000 н 0000098007 00000 н 0000098053 00000 н 0000098181 00000 н 0000098227 00000 н 0000098273 00000 н 0000098361 00000 н 0000098406 00000 н 0000098544 00000 н 0000098589 00000 н 0000098752 00000 н 0000098797 00000 н 0000098930 00000 н 0000098975 00000 н 0000099097 00000 н 0000099142 00000 н 0000099279 00000 н 0000099324 00000 н 0000099369 00000 н 0000099415 00000 н 0000099573 00000 н 0000099619 00000 н 0000099745 00000 н 0000099791 00000 н 0000099912 00000 н 0000099958 00000 н 0000100004 00000 н 0000005596 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 2205 0 объект >поток xYktU:t_T[b’Fɕq2Ą 2кДЗ;А! С%»(«(W

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.