Плоскостопие 2 степени у детей лечение: Лечение плоскостопия у детей: причины, симптомы и диагностика

Содержание

Лечение и профилактика плоскостопия у детей

Плоскостопие — диагноз, который довольно часто можно услышать на приёме у детского терапевта. Статистика говорит, что среди малышей до 3 лет оно встречается в 25% случаев. С возрастом эти цифры только растут: 32% четырёхлетних и 40% шестилетних детейподвержены этому заболеванию, а к двенадцатигодам в зону риска попадает ровно половина. Плоскостопие только на первый взгляд кажется безобидным недугом. Имея собственную неприятную и болезненную симптоматику, оно к тому же является благоприятным фоном для развития ряда болезней опорно-двигательного аппарата.

Плоскостопием называетсязначительная деформация стопы, связанная с проседанием её сводов.В результате ослабления и провисания мышц стопа оседает, аеё поверхность практически во всех точках соприкасается с полом.

Нарушение равновесия и осанки, косолапость и деформация суставов – спутники этого заболевания. Они влекут вслед за собой ещёменее приятные последствия: так как стопа не выполняет возложенную на неё функцию амортизации, нагрузка переноситсяна голень, тазобедренные суставы и позвоночник.

Отсюда в ещё совсем юном возрасте появляются такие грозные диагнозы, как артрит, артроз, сколиоз, остеопороз, варикозное расширение вен, хроническая головная боль.

Основными причинами развитияэтой патологииу детей считаются:

  • малоподвижный образ жизни, недостаточность физических нагрузок;
  • лишний вес, ожирение;
  • недостаток кальция и витамина Д;
  • неправильно подобранная обувь;
  • излишне долгое хождение в обуви: ребёнок должен больше времени проводить босиком;
  • перенесённые заболевания (рахит,полиомиелит,ДЦП) и травмы (перелом стопы).

Важно диагностировать плоскостопие как можно раньше, чтобы принять соответствующие меры.Но это связано с определёнными трудностями. Так, стопа у ребёнка 1,5–3лет только формируется.Она частично состоит из хрящевой ткани, а мышцы и связки ещёслабы и подвержены растяжениям. К тому же выемка свода бывает замаскирована жировой «подушкой», которая защищает неокрепшую костную ткань от травм. Поэтому в раннем возрасте визуально плоская поверхность стопы ещёне говорит о наличии заболевания. Диагностируется аномалиячаще всего в возрасте от 5 лет.

Тревожиться стоит, если ребёнок жалуется на боли в ногах и спине, утомляемость при ходьбе, особенно это касается детей с избыточнымвесом. Обратите внимание на обувь: стоптанные башмаки сигнализируют, что ребёнок ходит с опорой на внутренний край стопы.При наличии подобных симптомов незамедлительно обращайтесь к ортопеду.

images/news/2020/ploskostopie.jpg

Попробуйте провести диагностику в домашних условиях: намажьте стопы ребёнка акварельными (пальчиковыми) красками или растительным маслом. Поставьте его на лист белой бумаги.Он должен сохранять такое положениев течение 30 секунд. Теперь исследуйте отпечаток.

Профилактика

Обувь и ортопедическая стелька

Если вы не хотите столкнуться с проблемой плоскостопия у ребёнка, покупайте ему только качественную обувь, подходящую по размеру. Ботинки, которые малышдонашивает за кем-то, не лучший вариант, таккак ониуже деформированы под чужую ногу, что может оказать влияние на неокрепшие мышцы и суставы.

При диагностированном плоскостопии подбирается специальная ортопедическая обувь.В качестве профилактики же рекомендуется выбирать изделия из натуральных материалов (кожа, текстиль) с устойчивым задником; наличие небольшого каблучка и мягкого супинатора приветствуется.

Комфорт стопе обеспечит специальная ортопедическая стелька, которая поможет мышцам правильно сформироваться. Встроенный в стельку супинатор приподнимает стопу в районе свода. Такая стелька применяется по назначению лечащего врача и вставляется в обувь любого типа. Продаётся в аптеках и специализированных магазинах.

Массаж

Эффективным средством профилактики плоскостопия считаются массажные процедуры. Однако для достижения эффекта сеансы должны быть продолжительными и регулярными.Лечебный массаж не ограничивается зоной стоп, он начинается с поясничного отдела, затем спускается к икроножной мышце, затем следуют ахилл, голень,верхняя часть стопы и подошва.

В завершениеповторно разминается икроножная мышца и поверхность подошвы.

Подошвенная часть растирается ребром ладони от пятки к пальцам. Затем разминаются межпальцевые промежутки. При фиксации ноги в районе щиколоткивыполняются повороты стопы вправо и влево.

Полноценный, качественный массаж выполняется квалифицированным мастером. Сеансы рекомендуется проводить не реже 1 раза в 1,5 месяца в течение года.

В домашних условиях массажные процедуры выполняются при помощи специальных приспособлений: массажного коврика, шариков, валика.

Ортопедический коврик

Имеет на поверхности много выпуклостей разного размера и высоты. По такому коврику можно ходить или даже просто стоять на нём, эффект всё равно будет. Он улучшает кровообращение, дозирует нагрузку, предоставляет необходимый рельеф.

Помните: много ходить босиком по плоской поверхности для детей с плоскостопием попросту вредно. Поэтому приучите ребёнка к систематическим занятиям на массажном коврике (ходьба, гимнастика, игры) не менее двух раз в день.

Гимнастика

Лечебная физкультура крайне важна впрофилактике плоскостопия.Поэтому приучите ребёнка к ежедневным занятиям хотя бы 2 раза в день.

Такую гимнастику можно делать в игровой форме и под музыку. Подберите несколько упражнений и чередуйте их, чтобы ребёнку не было скучно. Каждое делайтепо несколько раз, доводя количество повторений до 15. Выполняются онибосиком.Гимнастика направлена на укрепление связок и мышц ног. Суставы становятся крепкими, подвижными, свободными.

  1. Попеременно ходите на носках и на пятках, азатем на внешней стороне стопы и на внутренней.
  2. Перекаты с носка на пятку. При этом положите под свод стопы шнур или палочку такого размера, чтоб ребёнку не было больно.
  3. Упражнение сидя на стуле. Потяните пальцы ног вверх. Сгибайте и разгибайте пальцы на ногах.
  4. Разбросайте мелкие игрушки по полу справа от ребёнка. Задача: захватить предметы пальцами ног и перебросить на левую сторону. Делается из положения сидя наполу с упором рук сзади.
  5. Положите под ноги ребёнку тонкое полотенце или салфетку. Пусть теперь попробует еёсмять стопой, сжимая пальцы.
  6. Положите под ноги трубочку (пустую бутылку). Пусть ребёнок перекатывает её взад-вперёд.

Другие способы

Для профилактики плоскостопия рекомендуюттакже:

  • ванночки для ног. Перед сном держите ножки в течение 5 минут в тёплой воде с солевым раствором или травяным (ромашковым, хвойным) настоем. Полезны контрастные обливания тёплой и прохладной водой с последующим растиранием полотенцем;
  • ходить босиком. Только следите, чтобы поверхность не была плоской и ровной. В летнее время полезно ходить по траве, морской гальке, песку;
  • лазатьпо канату и верёвочной лестнице;
  • отказаться от таких видов нагрузок, как футбол, балет, бег, где нагрузка на стопу чрезвычайно высока.

Приобнаружении симптомов плоскостопия у ребёнка паниковать не следует, но и легкомысленно относиться к проблеме тоже нельзя.

Чем взрослее человек, тем сложнее бороться с недугом и его последствиями. Мягкая стопа ребёнка охотно поддаётся щадящему воздействию массажа, гимнастики и специализированных средств. Профилактика плоскостопияпоможетсо временемнавсегда забыть о проблеме.

Профилактика и лечение плоскостопия у детей

Еще в древности медики утверждали, что от состояния стоп зависит здоровье человека в целом. Такое утверждение приобретает особо важное значение, когда речь идет о детях,  об их здоровье в будущем. Последнее во многом зависит от вашего знакомства с профилактикой и лечением плоскостопия у детей.

НЕКОТОРЫЕ СВЕДЕНИЯ O СТОПЕ

Стопа несет большую нагрузку при беге, ходьбе, стоянии, прыжках, то есть обеспечивает передвижение нашего тела в пространстве. Она состоит из большого количества костей сводчатой формы, соединенных суставами, движением которых управляют мышцы и сухожилия.

Любое нарушение строения и функции стопы неизбежно влияет на общее состояние человека, снижает его выносливость к физическим нагрузкам, а следовательно, работоспособность и настроение. Поэтому чтобы организм ребенка правильно развивался, ему необходимо иметь здоровые стопы.

Родители должны знать, что стопа ребенка не является уменьшенной копией стопы взрослого человека, а имеет свои анатомические и функциональные особенности. Во время роста и формирования стопы ребенка необходимо повышенное внимание к ней и бережное отношение.

Важно также учитывать, что у детей величина отношения общего веса тела к размеру стопы значительно больше, чем у взрослых, поэтому на всю ее опорную поверхность, особенно на область свода, падают более значительные нагрузки, Кроме того, костный аппарат стопы, неокрепший в первые годы жизни, имеет в основном хрящевую структуру, связки более подвержены растяжению Все эти причины предопределяют деформацию свода стопы, то есть плоскостопие.

ПЛОСКОСТОПИЕ. ПРИЧИНЫ И ФИЗИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ

Плоскостопие — одно из наиболее распространенных заболеваний стопы, появляющееся вследствие недостаточности развития (ослабленности) мышц и связок. Обычно оно обнаруживается у часто болеющих малышей, в частности рахитом, и у детей с врожденной слабостью мышечно-связочного аппарата.

Физическим проявлением плоскостопия является уменьшение или исчезновение сводчатой структуры стопы, а также отсутствие характерной выемки в стопе в средней части внутреннего края.

При этом теряется способность стопы противостоять нагрузкам, то есть область свода касается плоскости опоры и на него падает общий вес тела. Расположенные на уровне свода мышцы, сосуды, нервы растягиваются, вследствие чего в области ног возникают неприятные ощущения, чувство утомления и боли.

Одно из очевидных проявлений плоскостопия у детей — неправильное положение пяточного отдела стопы. Если у здорового ребенка пятка расположена соответственно продольной оси голени, то в случае плоскостопия пятка заметно отклонена наружу.

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ПЛОСКОСТОПИЕ У ДЕТЕЙ

Плоскостопие — прогрессирующее заболевание, следовательно, чем своевременнее начато лечение, тем лучшие результаты оно приносит. И напротив, запущенные случаи хуже поддаются лечению. Поэтому надо периодически осматривать ребенка, чтобы еще до врачебного осмотра обнаружить заболевание.

При определении плоскостопия целесообразно выделить две возрастные группы детей: от одного года до трех лет и старше трех лет.

ЕСЛИ ВАШЕМУ РЕБЕНКУ ОТ ОДНОГО ГОДА ДО ТРЕХ ЛЕТ

Важнейший клинический признак начинающегося плоскостопия в данной возрастной группе — это патологическое отклонение пятки наружу.

Для его обнаружения надо раздеть ребенка ниже пояса, поставить его к вам спиной и на расстоянии двух-трех шагов осмотреть в положении стоя, а затем со спины же оценить его походку. Если вы заметили, что при стоянии или при ходьбе пятка заметно отклонена наружу, необходимо обратиться к врачу-ортопеду, чтобы он поставил правильный диагноз. При осмотре ребенка можно заметить и отклонение голени ниже коленного сустава наружу или внутрь, что также является поводом для посещения врача.

Осмотр области свода стопы ребенка до трех лет может привести вас к ложному выводу о том, что у ребенка имеется плоскостопие, так как стопы малыша кажутся совершенно плоскими. Это мнение ошибочно, и опасения пока излишни. Дело в том, что у ребенка ясельного возраста выемку свода заполняет жировая подушка, которая маскирует анатомическую дугу стопы. Как правило, она исчезает после трех лет, и в более старшем возрасте стопа у детей уже имеет отчетливо выраженную выемку с внутренней стороны.

Таким образом, у ребенка до трех лет только плоская стопа, без признаков отклонения пятки наружу — не болезнь, а физиологическое явление. В этом случае никакого специального лечения не нужно.

ЕСЛИ ВАШ РЕБЕНОК СТАРШЕ ТРЕХ ЛЕТ

У ребенка старше трех лет наличие плоской стопы уже является патологией, особенно если присоединяется отклонение пятки наружу.

Если вы сомневаетесь в выраженности продольных сводов, можно дополнительно осмотреть отпечаток стопы. Для этого достаточно смочить подошвы стоп ребенка, поставить его на пол босыми ногами, после чего попросить сойти с этого места. На полу останутся отпечатки стоп, которые необходимо ценить. Нормальный отпечаток имеет с внутренней стороны выемку, глубина которой возрастает по мере роста ребенка. Отпечаток плоской стопы выемки не имеет.

Косвенным признаком патологического положения пятки, отклоненной наружу, является характерный износ обуви ребенка при условии, что она соответствует размеру стопы. При нормальном положении пятки в обуви каблук изнашивается посередине и немного с наружной стороны. При плоскостопии износ каблука идет преимущественно по внутреннему краю.

Если при осмотре ребенка старше трех лет у вас возникли какие-либо сомнения, то необходимо проконсультироваться у врача-ортопеда.

Особое внимание надо обращать на частые и повторяющиеся жалобы детей на усталость и боли в стопах и голенях после игры или прогулки, что должно явиться сигналом тревоги у родителей. Эта боль указывает на снижение выносливости стоп к физическим нагрузкам, а следовательно, может быть началом заболевания. Если родители не обратят внимания на жалобы ребенка, то может наступить следующая стадия заболевания — опущение сводов стопы. Поэтому, если ребенок жалуется на боли, следует обязательно обратиться к ортопеду для квалифицированного осмотра, который по медицинским показаниям сделает рентгеновское исследование стоп.

Следует заметить, что случаи врожденного плоскостопия достаточно редки, чаще всего плоскостопие — приобретенное заболевание, которое и в запущенных случаях можно излечить, но лучше все-таки предупредить его с помощью профилактических мер.

ПРОФИЛАКТИКА ПЛОСКОСТОПИЯ

Наиболее эффективным средством предупреждения плоскостопия является общее укрепление организма, гармоничное физическое развитие ребенка и формирование натренированных сильных мышц и крепких связок стопы.

Уже в младенческом возрасте следует обеспечить ребенку наибольшую свободу движений, чтобы мышцы и кости стопы правильно развивались. Нельзя стеснять стопы малышей тесными носками или ползунками, здоровым детям на первом году жизни предпочтительнее надевать мягкую обувь типа пинеток.

Освоение ребенком первых навыков стояния и ходьбы несет определенную опасность формирования неправильного положения стоны. Ожидая этого момента с нетерпением, родители, как правило, стараются ускорить его, бессознательно причиняя своему ребенку непоправимый вред, поскольку освоение навыков стояния раньше срока является перегрузкой для неокрепших еще костно-мышечных структур стопы.

Обязательно надо обращать внимание на формирование с возрастом (к двум-трем годам) правильной походки, при которой стопы уже следует ставить прямо вперед, а не поворачивать их внутрь или наружу.

Родители, не забывайте об общеизвестной истине, что стопы человеку даны для передвижения, а не для стояния. Поэтому, начиная с детского возраста, желательно избегать переутомления мышц, связанного с длительным стоянием, и разумно чередовать его с передвижением ребенка.
Очень полезно предоставлять детям возможность походить босиком по земле, по песку или гальке на пляже (но не по коврам или паркету), то есть обеспечить стопам физическую тренировку.

Правильно подобранная обувь, в строгом соответствии с размером детской стопы, может обеспечить ее нормальное развитие и уменьшить вероятность появления плоскостопия. Тесная обувь, как и чрезмерно свободная, приносит большой вред развивающейся стопе ребенка. Короткая и узкая обувь ограничивает движение в суставах, почти полностью исключает подвижность пальцев, приводит к их искривлению, врастанию ногтей, а также нарушает потоотделение, кровообращение, теплорегулирование. Чрезмерно широкая и свободная обувь приводит к смещению стопы внутри обуви в процессе движения, в результате могут появиться потертости кожи, не исключено также подвертывание стопы в голеностопном суставе.

ПОДБОР ОБУВИ

Для того, чтобы правильно подобрать обувь, необходимо научиться определять размер стопы ребенка.

Необходимо знать, что при нагрузке увеличивается размер стопы, как в длину, так и в ширину, поэтому размер стопы надо измерять только в положении стоя! Стопу ребенка ставят па лист бумаги, при этом края бумаги со всех сторон должны выступать за контуры стопы. Очерчивают ее плоско заточенным или продольно расколотым карандашом так, чтобы графит касался стопы. Сначала перпендикулярно установленным карандашом от середины пятки обводят внутренний контур стопы до конца большого пальца, затем так же очерчивают стопу с наружной стороны.

Размер стопы определяется ее длиной, выраженной в миллиметрах. Длина стопы измеряется линейкой или сантиметровой лентой от крайней точки обведенной пятки до наиболее длинного пальца, с округлением в сторону увеличения. Так, например, длина стопы 142 миллиметра, значит, обувь должна быть 145-го размера (14,5).

Признаком правильно подобранной обуви является наличие расстояния в один сантиметр между концом самого длинного пальца и носком ботинка.

Есть более простой способ определения соответствия обуви стопе ребенка, но он менее точен. Для этого обувь необходимо расшнуровать и стопу установить на верх обуви, погружая в нее только пяточный отдел стопы. При этом пятка должна соприкасаться с задником обуви. Когда пальцы стопы свисают или совпадают с верхом обуви, то ее носить нельзя.

 Необходимо учитывать, что нога ребенка растет очень быстро, особенно в первые годы жизни, поэтому измерение стоп надо проводить не реже одного раза в два месяца, чтобы вовремя заметить необходимость замены обуви.

При покупке новой обуви необходимо учитывать, что ослабленным детям, детям с признаками рахита следует выбирать более высокую обувь типа ботинок. В летний период для такого ребенка предпочтительнее приобретать сандалии с высоким, достаточно жестким задником, а также туфли на шнурках или с ремешком. Обувь обязательно должна быть на каблуке высотой до одного сантиметра.

Очень часто младшие дети донашивают обувь старших. Это делать нежелательно. Каждый ребенок имеет свою индивидуальную форму стопы и соответственно ей изнашивает обувь. Поэтому использование «чужой» обуви с измененной формой верха и подошвы может оказать неблагоприятное воздействие на нестабильную, растущую стопу ребенка и сформировать неправильную установку стопы при ходьбе.

Если по каким-либо причинам не удалось предупредить развитие деформации стопы, следует прибегнуть к предлагаемым методам лечения плоскостопия.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОСТОПИЯ

Если врач подтвердил ваши сомнения и установил диагноз — плоскостопие, надо точно выполнять все его назначения.

Помните, что ранняя диагностика, систематичность и комплексность проводимых мероприятий — залог успешного лечения.

Применение ортопедических стелек является одним из эффективных методов лечения, препятствует дальнейшему развитию деформации свода стопы.

Знайте, что без назначения врача заказывать индивидуальные или покупать готовые ортопедические стельки нельзя. Такие стельки могут принести стопе ребенка больше вреда, чем пользы. Вопрос о необходимости использования ортопедических стелек может и должен решать только врач-ортопед.

Ортопедические стельки необходимо вкладывать в обувь, хорошо фиксирующую стопу — в ботинки или туфли на шнурках. или с ремешком на подъеме. В зимнее время допускается вкладывание стелек в валенки. Стельки в сочетании с тапочками или сандалиями не дают должного лечебного эффекта, поскольку эта обувь не обеспечивает ее фиксации. Так как ортопедическая стелька занимает определенный объем в обуви, последнюю необходимо приобретать на один размер больше, чем требуется по длине стопы.

Знайте, что стельки имеют определенный срок годности. Индивидуально изготовленные стельки из пробки необходимо менять не реже одного раза в полгода. Готовые стельки из более мягких эластичных материалов следует менять еще чаще — каждые три-четыре месяца.
При лечении плоскостопия врач помимо ортопедических стелек назначает специальные процедуры и упражнения. Не пренебрегайте ни одним из этих мероприятий! Ортопедические стельки лишь пассивно поддерживают ослабленный мышечно-связочный аппарат стопы, а массаж стоп, голеней и лечебная гимнастика восстанавливают функции мышц стопы.

МАССАЖ СТОП И ГОЛЕНИ

Массаж мышц передней и внутренней поверхности голени, а также подошвенной поверхности стопы, целесообразен при лечении плоскостопия. Для выполнения массажа желательно прибегать к услугам специалиста либо обучаться основным приемам под его руководством.

 Лечебная гимнастика, применение для стоп активных упражнений является весьма важным профилактическим и лечебным средством.

Родители должны всячески способствовать движениям ребенка, укрепляющим мышцы стоп. Такие движения можно выполнять отдельно в форме игры или включать в комплекс утренней гимнастики. К ним относятся катание босой стопой по полу скалки или мяча, поднимание пальцами стоп платочка с пола или какой-нибудь игрушки, ходьба на наружных краях стоп, ходьба на носках. Все эти упражнения, выполняемые систематически, хорошо развивают мышцы стоп. Прекрасно тренируются мышцы ног и всего тела при плавании.

Основной комплекс лечебной гимнастики для стоп можно выполнять в домашних условиях.

ГИГИЕНА ДЕТСКИХ СТОП

Залогом здоровых стоп является тщательный гигиенический уход за ними. Ежедневно перед сном ребенку необходимо мыть ноги теплой водой с мылом, а затем вытирать их досуха сразу после ванны, обращая внимание на осушение межпальцевых промежутков.

Не реже одного раза в две недели ребенку следует обрезать ногти на пальцах. Лучше это делать после общей гигиенической ванны или предварительно вымыть ноги теплой водой.

Ногти надо обрезать поперек, не округляя их по бокам. Никогда не следует вырезать их до ногтевого ложа, что чревато развитием «вросших ногтей», а также использовать с этой целью нож или безопасную бритву.

Дорогие родители! Ваша внимательность, осведомленность, своевременное обращение к врачу и строгое выполнение наших рекомендаций — залог здоровья ног вашего ребенка и его здоровья в целом.

 Известно, что от состояния стоп ребенка зависит развитие костно-суставного аппарата и его здоровье в целом.

Будьте здоровы и берегите себя!

Полей Аркадий Яковлевич
Врач ортопед-травматолог, подиатр

У РЕБЁНКА ПЛОСКОСТОПИЕ: ЧТО ДЕЛАТЬ?

Содержание

  1. Всем ли стоит бояться патологий стопы?
  2. Что такое плоскостопие, его виды и причины
  3. Профилактика детского плоскостопия

Всем ли стоит бояться патологий стопы?

По статистике, около 45 процентов взрослого населения страдают плоскостопием. Однако, врождённые патологии стопы наблюдаются всего лишь у 2-3 процентов людей. Зависят они от внутриутробного положения ребёнка и исправляются только путём хирургического вмешательства. Выходит, что большинство дефектов зачастую можно исправить в период формирования стопы (до 12-14 лет) вполне несложными и посильными действиями.

От рождения и к моменту постановки малыша на ноги стопы у всех детишек без исключения кажутся плоскими из-за жировой подушечки, защищающей неокрепшие косточки свода стопы от травм. Дальнейшее развитие детских ножек зависит не только от ребёнка, но и от Вас.

Что такое плоскостопие, его виды и причины

Точная постановка диагноза «плоскостопие» возможна с помощью врача-ортопеда примерно в 5-6 лет. Если Ваш ребёнок регулярно жалуется на боли в ногах и спине, устаёт при ходьбе, если у него избыточный вес, а ботинки и сандалии стоптаны в одну сторону, это повод провести диагностику стоп. Вы можете это сделать, к примеру, на специальном приборе в Дни здоровья в магазинах «Домашний Доктор», притом совершенно бесплатно.  Зеркальный плантоскоп предназначен для визуальной экспресс-диагностики деформации стоп. По отпечатку стопы Вы сможете оценить состояние продольных и поперечных сводов, а опытные консультанты сразу же на месте дадут Вам рекомендации по подбору ортопедических товаров, направленных на коррекцию или профилактику выявленной деформации.

Стопа человека состоит из 26 костей. Она менее подвижна, чем кисть, но кости её более прочные. Чтобы стопа могла выполнять функции опоры, подъёмного механизма, амортизации при ударе, в её строении присутствуют своды. Своды бывают продольный и поперечный. Продольный свод, идущий от плюсневых костей до пяточного бугра, более выражен. Поперечный, находящийся в передней части стопы, образован головками костей плюсны. Деформацию стопы, влекущую за собой уменьшение сводов, и называют плоскостопием.

Специалисты выделяют несколько видов приобретённого плоскостопия, в зависимости от его происхождения. Рахитическое плоскостопие, травматическое и статическое. Поговорим об общих причинах детского плоскостопия. Это:

  • перенесённые в раннем детстве заболевания (рахит, полиомиелит) или травмы,

  • эндокринные нарушения,

  • наследственная предрасположенность,

  • малоподвижный образ жизни,

  • лишний вес,

  • недостаток кальция и D3, а также некоторых других микроэлементов в детском организме,

  • слишком долгое нахождение в обуви,

  • неправильно подобранная обувь.

​​

Статическое плоскостопие, о котором в основном и идёт речь в нашей статье, бывает, в зависимости от того, какой свод стопы более деформирован, продольным, поперечным и смешанным (комбинированным). Продольное плоскостопие хорошо определяется по отпечатку с плантоскопа, о котором мы говорили ранее. Поперечному более подвержены девочки, и у женщин оно может трансформироваться в Hallux valgus, или выпирающую «косточку» на большом пальце.

Плоскостопие — это не только неэстетичный вид детских ножек, но и проблемы со здоровьем во взрослом возрасте. Артриты, артрозы, варикозное расширение вен, различные искривления позвоночника, изнашиваемость опорно-двигательного аппарата — таковы возможные негативные последствия родительской беспечности и отсутствия своевременной консультации детского ортопеда.

Продольное плоскостопие первой степени у ребёнка практически невозможно заметить неспециалисту. Ведь при нём у малыша только лишь немного устают к вечеру ноги и появляются отёки лодыжек. Вторая степень плоскостопия — уже постоянные боли в ногах, не только в стопах, но и выше, до колен. Третья степень характеризуется головными и поясничными болями, частыми отёками. Занятия спортом и просто пешие прогулки причиняют ребёнку настоящие мучения, обычные детские резвость и оптимизм его покидают. Многие родители обращаются к врачу лишь на этом этапе, тогда как разумнее было бы внимательнее наблюдать за малышом и не пропустить деформацию даже самой лёгкой степени.

Профилактика детского плоскостопия:

1.  профилактика и лечение рахита и неврологических заболеваний у малышей в первый год жизни.

2. активный образ жизни.

Дети и подростки должны достаточное время находиться на свежем воздухе, заниматься физкультурой и спортом, играть в подвижные игры.​

 

3. ходьба босиком.

По возможности, по неровным и негладким поверхностям. Чистые лужайки с травой, галечные и песчаные пляжи, вымощенные камнем и прогретые солнцем дорожки дачи или детского лагеря.

Но что же делать, если в Ваших краях долгая зима, да и отпуск всё семейство вынуждено провести тоже в городе? На помощь придут

4. массажные коврики.

 

Яркие и разноцветные, с камешками или с кокосовым волокном, акупунктурные или игровые, они не только обеспечат правильную постановку ножек малыша, но и избавят его от проблем с осанкой, мышечных спазмов и болей, нормализуют обмен веществ, улучшат иммунитет и настроение Ваших детей. На ковриках можно просто стоять, можно танцевать или делать гимнастику.

5. лечебная физкультура.

Если ребёнку не нравится выполнение рутинных упражнений, Вы можете добавить элемент игры в зарядку или заниматься вместе с ним под музыку.

В числе рекомендованных педиатрами и ортопедами профилактических движений:

  • ходьба на пятках,

  • ходьба на носочках,

  • ходьба на внутреннем и внешнем своде стопы,

  • подъём на носочки на 5-8 секунд, держась руками за опору (стол, стул, шведская стенка),

  • подъём предметов с пола при помощи пальцев ног,

  • ходьба на коленях или в полуприседе,

  • 5-10 приседаний за зарядку, не отрывая стоп от пола.

6. ручноймассаж.

Вы можете самостоятельно овладеть техниками массажа либо записать ребёнка к профессиональному массажисту или остеопату. Важно, что массируются не только ступни, но и икры, лодыжки и зона поясницы.

7. физиотерапия.

Проводится в основном в лечебных или профилактических учреждениях, но при наличии домашнего аппарата это можете сделать и Вы.

 

8. лазание по канату или шведской стенке.

В большинстве детских садов и школ эти снаряды имеются. Но, если есть возможность, следует установить детский спортивный уголок и дома. Соблюдайте технику безопасности и не забудьте постелить рядом маты или мягкие коврики.

9. при серьёзных нарушениях —избегание сильных нагрузок на стопу.

Каковы бы ни были родительские амбиции и детские желания, занятия балетом, бегом, профессиональным футболом или хоккеем следует, если таково предписание врача, исключить.

10. ортопедическая обувь.

Многие производители детской обуви уверяют, что она ортопедическая, без документального подтверждения.  Ортопедическая обувь должна иметь Регистрационное удостоверение и сертификат соответствия. В магазинах «Домашний Доктор» продаётся детская ортопедическая обувь только от надёжных производителей «Сурсил» и «Ортобум». Такая обувь избавит Ваших детей от проблем со здоровьем и красотой в будущем, к тому же, она яркая и красивая, что понравится малышам. 

Плоскостопие у детей лечение, профилактика в Киеве

Плоскостопие — одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Это деформация стопы с уплощением ее свода. У детей обычно деформируется продольный свод, из-за чего подошва становится плоской и всей своей поверхностью касается пола.

Распознавание плоско-вальгусной деформации стоп у детей имеет некоторые особенности, так как стопа растущего организма проходит определенные этапы формирования, которые следует учитывать.

У детей сводчатое строение стоп маскируется обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, и при осмотре подошвы стопа кажется плоской. Поэтому детей в раннем возрасте должен осматривать врач-ортопед, который поможет отличить физиологическое уплощение стопы от начинающегося плоскостопия и вовремя назначить лечение.

Формирование продольного свода у детей происходит до семилетнего возраста. В периоды интенсивного роста костей стопы может наступить диспропорция между энергией роста костей и пониженной вследствие наследственно-конституциональной предрасположенности или дисплазии сопротивляемостью соединительнотканного аппарата. Это является причиной развития продольного плоскостопия у детей. Причем деформация может достигать значительной степени выраженности с изменением формы, величины и взаиморасположения костей, с расстройствами статики и кинематики.

Со второго года жизни, когда ребенок начинает ходить и учится бегать, наблюдается истинное уменьшение продольного свода стопы под влиянием нагрузки на еще неокрепшую стопу.

С 3-летнего возраста происходит значительное развитие и укрепление связок и мышц, благодаря чему отмечается постепенное увеличение высоты сводов. Тем самым сводчатая структура строения стопы все более и более получает свои внешние очертания. Чем старше ребенок, тем лучше при осмотре у него выражены своды стопы.

Развитию истинного плоскостопия у детей способствуют некоторые неблагоприятные факторы, ослабляющие в первую очередь мышцы и связки.

Сюда могут быть отнесены:

  • наследственность, если у кого-то из родных было это заболевание, нужно быть особенно осторожным,
  • ношение нерациональной обуви,
  • чрезмерные нагрузки на ноги, например, при поднятии тяжестей или при повышенной массе тела, при усиленных занятиях спортом,
  • общее плохое физическое развитие,
  • ходьба с излишне разведенными носками или широко расставленными ногами,
  • перенесенные инфекции.

Чем опасно плоскостопие?

Опасность плоско-вальгусной деформации стоп у детей заключается в том, что на начальных этапах оно протекает безсимптомно и не оказывает значительного негативного влияния на ребенка. Уплощение продольного свода у детей часто маскируется хорошо выраженной подкожной клетчаткой стопы. Родители часто не обращают внимания на неправильное положение ног во время ходьбы, подворачивание заднего отдела стопы кнаружи, отведение или приведение переднего отдела стопы.

Вовремя не диагностированное плоскостопие у детей может привести к печальным последствиям. Плоскостопие нарушает «рессорные» функции стопы, почти пропадает амортизация, и при ходьбе вся «встряска» достается суставам нижних конечностей и позвоночнику, что в конечном итоге может привести к артрозам суставов, остеохондрозу, искривлению позвоночника, деформации стопы. Поэтому обязательно нужно проводить профилактику и лечение плоскостопия у детей.

Лечение плоскостопия у детей

Для профилактики и лечения плоскостопия у детей необходимо поддерживать правильное положение стоп ребенка и укреплять мышечно-связочный аппарат, удерживающий сводчатое строение стоп.

Поддерживать стопы ног у детей в правильном положении помогает ортопедическая обувь и ортопедические стельки. При наличии признаков плоскостопия у детей лучше изготавливать индивидуальные ортопедические стельки, которые учитывают индивидуальные особенности строения стоп ребенка и позволяют произвести необходимую коррекцию в случае неправильного их положения. С целью профилактики плоскостопия можно пользоваться мягкими или полужесткими ортопедическими стельками. При наличии признаков плоскостопия у детей стопа ребенка должна прочно фиксироваться в правильном положении, поэтому ортопедические стельки, применяемые для лечения плоскостопия, должны иметь жесткую основу и несколько пружинить, а больной — ощущать удобную устойчивость.

Также для профилактики и лечения плоскостопия у детей необходимо укреплять мышечно-связочный аппарат ног ребенка, который поддерживает сводчатое строение стоп и фиксирует их в правильном положении. Для этого применяется лечебная гимнастика, ходъба по неровной поверхности (галька, гравий), по мягкому грунту (рыхлая почва, песок). В домашних условиях удобно пользоваться специальным ортопедическим ковриком с покрытием в виде «камушков». При ходъбе по такому коврику стопы детей постоянно меняют свое положение, стимулируя работу мышц и связок стопы. Одновременно с этим происходит массаж подошвенных поверхностей.

Для лечения плоскостопия у детей применяется массаж и теплые ножные ванны. Хороший результат получают при применении массажа подошвы в ванной. Для этого на дно таза кладут примерно пригоршню речной гальки и наливают воду температуры 40—45°. Пациент погружает ноги в воду и, двигая стопами, перекатывает камешки по дну. После исчезновения болей рекомендуется лечебная гимнастика для укрепления мышц подошвы и голени.

При наличии у ребенка болевых одущений в ногах связанных с плоскостопием и несостоятельностью связочного аппарата стопы, необходимо назначить покой, временно запретить занятия физкультурой и спортом. При плоскостопии 1—2-й степени с выраженным болевым синдромом для разгрузки связочно-мышечного аппарата и создания покоя стопе целесообразно применение иммобилизации съемными гипсовыми шинами на 2—3 недели.

Профилактика плоскостопия у детей

С целью профилактики плоскостопия у детей необходимо выработать правильный режим нагрузки, следить за положением стоп при стоянии и ходъбе и вовремя обращаться к специалисту при обнаружении каких-либо отклонений положения ног.

Необходимо проводить общее закаливание организма, воспитывать у детей правильную осанку, научить ходить не разводя слишком широко носки стоп. Необходимо бороться со стремлением девочек-подростков рано носить обувь с высоким каблуком, а также с очень узким носком. При пользовании такой обувью происходит перегрузка переднего отдела стопы.

Не меньшее значение в профилактике плоскостопия имеет правильный подбор обуви. Обувь должна плотно охватывать стопу (не быть тесной, и не болтаться), иметь небольшой каблук (1/14 длины стопы), с правильной продольной осью стопы (середина пятки — второй межпальцевой промежуток). Обувь должна иметь умеренную плотную выкладку внутреннего свода, на которую стопа «садится» (отдыхает) в случае утомления мышечно-связочного аппарата.

Лечение и профилактика плоскостопия

Перед тем, как лечить плоскостопие, ортопед изучает симптоматику и анамнез болезни, проводит пальпацию, визуальный осмотр и инструментальные исследования. Только после выяснения тяжести и причины патологии он подбирает оптимальный метод лечения.

Следует учесть, что полное выздоровление происходит только до 18 лет, когда стопа еще не полностью сформировалась. У взрослых людей можно только откорректировать стопу, чтобы остановить дальнейшее развитие болезни, устранить неприятную симптоматику и предотвратить возникновение осложнений.

Цели и задачи терапии

Лечение плоскостопия направлено на:

  • купирование боли и отечности;
  • устранение мышечных спазмов;
  • остановку деформирующих процессов;
  • восстановление метаболизма;
  • повышение прочности мышечно-связочного аппарата стопы;
  • формирование правильной походки;
  • укрепление иммунитета.

Методы лечения

При лечении плоскостопия в основном используют консервативные методы:

  • медикаментозную терапию;
  • лечебную физкультуру;
  • массаж;
  • физиотерапию;
  • ортопедические приспособления.

При сильной деформации стопы, неподдающейся консервативной коррекции, ортопед может порекомендовать операцию.

Медикаментозная терапия

Лекарства используют, чтобы избавить от неприятной симптоматики. Вылечить болезнь они не могут.

Назначать лекарственные средства должен врач, так как они могут иметь противопоказания. Кроме того, при необходимости могут быть назначены рецептурные препараты. Врач может прописать:

  • нестероидные противовоспалительные препараты («Диклофенак», «Ибупрофен») – купируют болевой синдром;
  • миорелаксанты («Мидокалм», «Сирдалуд», «Толизор») – снимают мышечные спазмы и устраняют судороги.

Лечебная физкультура

Центральное место в лечении плоскостопия занимает лечебная физкультура, так как она устраняет причины деформации. Особое внимание уделяют упражнениям для укрепления мышц, связок и костей нижних конечностей, которые следует выполнять босиком. Необходимо вращать стопами, вытягивать носочки, сгибать пальцы, катать ступнями мячик, собирать пальцами ног мелкие предметы, ходить на носочках, пятках, наружной стороне стопы.

Комплекс упражнений должен подбирать врач, учитывая тип, стадию и степень патологии, возраст пациента, наличие других заболеваний, общее состояние здоровья.

Чтобы получить максимальный эффект, желательно делать гимнастику 2-3 раза в день. Нельзя допускать перерывов. Дополнительно можно заниматься йогой, танцами.

Лечебная физкультура тонизирует мышцы, укрепляет мускулатуру, повышает амплитуду движений, активирует циркуляцию крови, укрепляет иммунную систему.

Массаж

Массирование ступней избавляет от боли и отечности, тонизирует мышцы, активирует кровообращение и метаболизм, способствует поступлению к тканям питательных веществ и кислорода. Лучше всего обратиться к специалисту. Но можно делать массаж самостоятельно: руками либо используя массажеры.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры снимают мышечные и суставные боли, затормаживают патологические процессы, ускоряют выздоровление.

При плоскостопии обычно назначают электрофорез, фонофорез, миостимуляцию, магнитотерапию, гидромассаж, иглорефлексотерапию, грязелечение, парафиновые аппликации.

Ортопедические приспособления

На любой стадии заболевания эффективное действие окажут ортопедическая обувь, специальные вкладыши и стельки, бандажи, которые должны подбираться индивидуально. Они правильно распределяют нагрузку и оказывают амортизирующее действие.

Хирургическое вмешательство

Чаще всего проводят артроэрез – операцию, во время которой в определенный участок стопы устанавливают титановый имплант, поддерживающий свод стопы. Через несколько лет его удаляют.

Профилактические мероприятия

В целях профилактики плоскостопия рекомендуется:

  • почаще ходить босиком, особенно по песку и гальке;
  • заниматься гимнастикой, танцами и йогой;
  • плавать, ездить на велосипеде;
  • делать массаж стоп;
  • носить удобную обувь;
  • поддерживать осанку и вырабатывать правильную походку.

Лечение поперечного плоскостопия

Продольное плоскостопие встречается обычно встречается в возрасте 16-25 лет. Плоскостопие поперечное чаще встречается в более позднем возрасте (35-50 лет). При этом важное значение имеет вес человека: чем больше вес и, соответственно, нагрузка на все отделы стопы, тем более выражено плоскостопие. Плоскостопие встречается в 20 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Часто поперечное плоскостопие сопровождается другими изменениями стопы, такими как продольное плоскостопие, которое обычно появляется в молодом возрасте.

Симптомы плоскостопия

  • Стертость обуви и больший износ подошвы с внутренней стороны.
  • Быстрая утомляемость ног при ходьбе и статичной деятельности на ногах.
  • Усталость и боли в ногах к вечеру, чувство тяжести, судороги.
  • Отечность стоп и лодыжек.
  • Трудности и боли при ношении туфлей со шпильками и на высоких каблуках.
  • Необходимость покупать обувь на большего размера из-за размера стопы по ширине.
  • Расширение стопы настолько, что нога не влезаете в обувь, которая раньше была впору.

При поперечном плоскостопии поперечный свод стопы уплощается, передний отдел стопы распределяет давление на суставы всех пяти плюсневых костей, длина стоп сокращается вследствие веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца наружу и молотко-образной деформации центральных пальцев. Поперечное плоскостопие называют также поперечно-распластанной стопой с отклонением I пальца наружу.

При поперечном плоскостопии передний отдел стопы расширяется и как бы распластывается. Опора при этом распределяется на головки всех плюсневых костей, а не только на первую и пятую, как анатомически заложено от природы. Увеличивается нагрузка на ранее слабо задействованные вторые и четвёртые суставы плюсневых костей, и снижается доля нагрузки приходящаяся на сустав первой плюсневой кости.

Изменяется работа мышц, которые прикреплены к первому пальцу стопы, что создает условия для отклонения первого пальца стопы внутрь. Головка первой плюсневой кости при этом выпирает, а первый палец откланяется в сторону второго, создавая давление на него, и приводит к деформации второго пальца.

Поперечное плоскостопие часто связанно с длительным пребыванием на ногах, лишним весом (включая его возрастание во время беременности), уменьшением мышечного тонуса и снижением эластичности мышц при длительном малоподвижном образе жизни, иммобилизации вследствие травм и переломов, старении и т.п. Также при длительной ходьбе на «шпильках» или высоких каблуках происходит перераспределение давления масса тела: с пятки она перераспределяется на область поперечного свода, который к ней не готов, поэтому не справляется с нагрузками и деформируется, отчего и возникает поперечное плоскостопие. Основной причиной в развитии поперечного плоскостопия, таким образом, является недостаточность связочного аппарата.

Проявления поперечного плоскостопия

Поперечное плоскостопие отражается в перераспределении нагрузки веса тела с пятки на передний отдел стопы: при ходьбе здорового человека самая большая нагрузка приходится пятку и на I плюсневую кость (подходящую к большому пальцу), при поперечном плоскостопии данная нагрузка значительно репераспределяется. Нагрузка, ранее приходившаяся на I плюсневую кость, приходится на головки средних плюсневых костей. Из-за такого перераспределения нагрузки I плюсневая кость разворачивается и приподнимается, а большие пальцы стоп отклоняются. Так как передняя часть стопы и ее центральная часть получают значительную нагрузку, кожа на ее подошве утолщается, на ней появляются сухие мозоли и натоптыши.

Значительное отклонение большого пальца от нормального положения наблюдается при продолжительном поперечном плоскостопии. Такое отклонение большого пальца стопы сопровождается болями, возникающими при давлении на область I плюсневой кости (например при сдавливании в обуви). У головки этой кости (ниже большого пальца стопы) возможны признаки воспаления (бурсита), которые появляются покраснением и опуханием этой области. Постепенно в этом месте возникает разрастание хрящевой ткани («косточка»).

В суставе первой плюсневой кости и главной фаланги первого пальца возникает остеоартроз. Подвижность в данном суставе уменьшается, появляются болевые ощущения. Другие пальцы стопы так же претерпевают изменения. В суставах между головками плюсневых костей и основными фалангами пальцев образуются подвывихи суставов. Средние пальцы, на которые теперь падает непомерно большая для них нагрузка, приобретают молоткообразную форму.

Молоткообразная деформация пальцев стопы, которая нередко и становится главным источником болевого синдрома у людей с поперечным плоскостопием, делает сложным и болезненным ношение им стандартной, а подчас и ортопедической обуви. Болевой синдром и проблемы при пользовании обувью приводят к малоподвижности, раздражительности, иногда разрушают психо-эмоциональное равновесие человека и лишают возможности передвигаться. Все это приводит к ограничению трудовой и бытовой деятельности.

Последствия плоскостопия

Плоскостопие приводит к очень серьезным последствиям для всего организма. Эта казалось бы патология местного значения, которая влияет практически на весь опорно-двигательного аппарат и ускоряет его износ.

Основные последствия плоскостопия.

  • Болезни позвоночника и нарушения осанки (искривления, остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, радикулит).
  • Избыточная нагрузка на суставы и как результат преждевременный их износ (остеоартрит, артрозы суставов) в следствие дополнительных поперечно направленных нагрузок.
  • Болезни таза (коксартроз).
  • Деформации стопы приводят к «неврологической дезорганизации», из-за искажения или неверной трактовки нервных импульсов от рецепторов стопы. Как следствие, к нарушениям равновесия и координации, снижению эффективности движений.
  • Мышечный дисбаланс приводит к возникновению болезненных «триггерных» точек. Нарушается плавность походки, с годами появляется хромота. При плоскостопии снижается эффективность работы механизма венозной помпы икроножных мышц, возникает застой крови в ногах, что способствует образованию варикозного расширения вен нижних конечностей.
  • Еще одно следствие плоскостопия – это заболевание подошвенного апоневроза, нерва (невралгия Мардана) — пяточная шпора, которая сопровождается жгучими болями.
  • Вследствие замедления кровотока в нижних конечностях, хуже работает сердечно-сосудистая система в целом.

Снижение работы сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, приводит к хронической гипоксии тканей нижних конечностей. Это способствует прогрессированию варикозного расширения вен. Образуется замкнутый круг. У пожилых людей с изначально сниженной работой сердечно-сосудистой системы и диабетиков такие нарушения часто приводят к патологическим отекам, трофическим нарушениям, язвам стопы и голени.

Лечение и замедление прогрессирования поперечного плоскостопия

Консервативное лечение направлено на сдерживание прогрессирования плоскостопия и уменьшение болей. На ранних стадиях поперечного плоскостопия лечение заключается в изготовлении и ношении индивидуальных ортопедических стелек или валиков подкладываемых ниже расположения натоптышей. На поздних стадиях ( при тяжелых деформациях) поперечного плоскостопия больные носят ортопедическую обувь, сшитую по индивидуальным меркам в строгом соответствии с рекомендациями ортопеда-травматолога.

В консервативное лечение входят также физические упражнения, массаж и физиотерапевтические процедуры, теплые ванночки для ног (способствуют расслаблению мышц, а значит и снятию болей). Консервативное лечение при таких деформациях является профилактическим мероприятием, поддерживающими функцию деформированных пальцев и стоп при статических и динамических нагрузках, которое позволяет улучшить качество жизни пациентов и замедлить прогрессирование деформаций стопы. Однако, если плоскостопие уже привело к деформации пальцев стопы (их молоткообразной форме), первостепенное значение при уделяется хирургическим методам коррекции и устранению вторичных изменений мягких тканей.

Хирургическое лечение поперечного плоскостопия проводится при значительных болях, которые удается снять применением консервативных методик лечения. Вмешательства проводятся на суставах пальцев для устранения вальгусного отклонения I пальца как самостоятельное вмешательство или как компонент реконструктивной операции, направленной на коррекцию всего переднего отдела стопы. Среди них нужно, прежде всего, назвать операцию Шеде.

Проводятся операции на костях и связках стопы. Как правило в процессе операции срезается хрящевой нарост на головке плюсневой кости (часть выступающей «косточки»), кость выравнивается, сухожилие уменьшается для того, чтобы оно могло удерживать I палец стопы в прямом положении. Все это фиксируется специальной лентой. Операция сложная, но эффективная.

Возврат к списку

Поперечное плоскостопие — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

Что такое поперечное плоскостопие и его причины

Плоскостопие — это заболевание, различной этиологии, характеризующееся прогрессирующим уплощением анатомических сводов стопы.

В зависимости от того какие своды стопы вовлечены в процесс различают:

 

  • Поперечное плоскостопие
  • Продольное плоскостопие
  • Комбинированное плоскостопие

 

Самостоятельные типы плоскостопия встречаются довольно редко, в основном у больных наблюдается комбинированное плоскостопие — продольно-поперечное.

Плоскостопие относится к полиэтиологическим заболеваниям. Это означает, что причин его развития много. Наиболее часто прослеживается наследственный характер данного заболевания. Среди приобретенных типов плоскостопия различают:

  • статическое плоскостопие — самый распространенный тип. Им страдают около 80% всех больных. К нему ведут как наследственная предрасположенность («аристократическая стопа»), так и профессиональные вредности (длительная статическая нагрузка на конечности или гиподинамия). Еще одна предпосылка — эндокринные заболевания, избыточный вес, системные заболевания соединительной ткани и др.
  • рахитическое плоскостопие — возникает при деформации стопы вследствие нехватки витамина D, встречается достаточно редко.
  • паралитическое плоскостопие наблюдается после перенесенного паралича, наиболее часто при полиомиелите вследствие паралича мышц, поддерживающих свод стопы и большеберцовых мышц.
  • травматическое плоскостопие — наблюдается в результате перенесенных травм (перелом предплюсневых костей, лодыжек, пяточной кости и др.).

Врожденное плоскостопие — довольно редкая форма, выявить этот вид плоскостопия помогают профилактические осмотры. Точный диагноз можно поставить не ранее 2-летнего возраста (т.к. все маленькие дети имеют уплощенную стопу в силу физиологических причин).

Симптомы поперечного плоскостопия

Симптомы поперечного плоскостопия — наиболее распространенные это: боль в стопах, жжение, судороги в области мышц голени, усталость в стопах к концу дня. В далеко зашедших стадиях присоединяются жалобы на боли в коленных, тазобедренных суставах, боли в спине, что может служить причиной развития артроза данных суставов.

Визуально передний отдел стоп увеличивается в размерах, — формируется так называемая поперечно-распластанная стопа. В результате неправильного распределения нагрузки, вследствие плоскостопия, часто появляется деформация первого пальца в виде его вальгусного отклонения. В области первого плюснефалангового сустава не редко формируется экзофит, называемый, пациентами «косточкой», или «шишкой» на стопе. 2-3-4-е пальцы, на которые осуществляется большая нагрузка, принимают молоткообразную форму. Таким образом, в процессе прогрессирования заболевания, изменения приобретают стойкий характер в виде деформации переднего отдела стопы, ведущий к нарушению биомеханики всех звеньев опорно-двигательного аппарата, участвующих при ходьбе.

Диагностика плоскостопия

Диагностика плоскостопия включает осмотр врача специалиста — травматолога-ортопеда. Рентгенологическое обследование стоп. И анализ походки пациента. При необходимости спектр обследования может быть расширен.

Лечение поперечного плоскостопия

Лечение поперечного плоскостопия должно проводиться врачом-травматологом, после точной диагностики данного заболевания. Лечение зависит от степени плоскостопия. Лечение поперечного плоскостопия может быть как оперативным, так и консервативным (без операции).

Консервативное лечение поперечного плоскостопия комплексное и включает в себя ограничение нагрузки на стопы, подбор ортопедической обуви, использование ортопедических устройств для нормализации биомеханики, снижение лишнего веса. При наличии клиники бурсита или артроза 1-го плюснефалангового сустава, применяются противовоспалительные и анальгетические средства для купирования воспаления. В некоторых случаях применяется иммобилизация, физиотерапия, массаж, что способствует снижению повышенного мышечного тонуса, и как следствие — уменьшению боли. Консервативное лечение направлено на уменьшение боли, а также замедление прогрессирования поперечного плоскостопия


  • Подготовка к операции
    при поперечном плоскостопии

  • Проведение операции
    при поперечном плоскостопии

  • Наложение швов
    на стопу

Оперативное лечение поперечного плоскостопия применяется при сильных и постоянных болях в стопах и при неэффективном консервативном лечении. В центе травматологии и ортопедии проводится весь спектр операций при лечении статических деформаций переднего отдела стоп. Применяются наиболее современные хирургические методики, позволяющие минимизировать отрицательное воздействие операционного стресса на больного и сократить реабилитационный период после операции, не используя иммобилизационных гипсовых повязок и костылей.

Видеоотзывы о лечении поперечного плоскостопия

Махнева Ю.С. 69 лет — поперечное плоскостопие

У моего ребенка плоскостопие. Что я могу сделать?

Что такое плоскостопие?

У человека с плоскостопием отсутствует свод стопы. Обычно это можно увидеть по их следам, которые показывают все основание стопы. Это очень распространенное заболевание среди азиатского населения, затрагивающее примерно 1 из 5 человек.

Что вызывает плоскостопие?


Плоскостопие вызывается проблемами, связанными с тканями и костями стоп и голеней у детей.У младенцев и детей ясельного возраста может быть плоскостопие, потому что сухожилиям требуется время, чтобы натянуться и образовать арку в стопе. Если это уплотнение не происходит полностью по мере развития ребенка, это может привести к необратимому плоскостопию, когда кости разрушаются. В редких случаях кости стопы ребенка не разделяются и срастаются, вызывая болезненное плоскостопие.

Плоскостопие может быть наследственным, и в этом случае его нельзя предотвратить. В странах Восточной Азии, где дети традиционно не носят обувь, заболеваемость плоскостопием выше.Тем не менее, раннее вмешательство и ношение правильной обуви и поддержки могут предотвратить ухудшение состояния. В отдельных случаях существует простое хирургическое решение для поддержки роста костей до тех пор, пока не сформируется постоянная дуга, когда дети пройдут фазу роста.

У моего ребенка плоскостопие. Я должен беспокоиться?

Для большинства детей плоскостопие не является поводом для беспокойства. Это естественная часть развития вашего ребенка, и большинство из них перерастут это состояние и разовьют нормальную дугу.

У тех, кто этого не делает, состояние редко вызывает проблемы, и большинство детей все еще могут заниматься спортом, не чувствуя боли или других осложнений. Это считается нормальным изменением типа стопы.

У вашего ребенка может быть гибкое плоскостопие, при котором своды видны, когда он сидит, но как только он встает и опирается на стопы, своды исчезают. Обычно дети перерастают это.

Когда мне следует обратиться к врачу по поводу плоскостопия у моего ребенка?

Хотя у большинства детей плоскостопие перерастает, вам следует обратиться к врачу, если:

  • ваш ребенок старше 5 лет и еще не перерос свое плоскостопие, и у него плоскостопие болезненное или тугоподвижное, или
  • , если свод стопы рухнул, что привело к очень широкой растопыренной стопе
  • ваш ребенок легко спотыкается или падает

Обратите внимание, если ваш ребенок жалуется или проявляет следующие симптомы:

  • Боль в икрах и усталость ног после напряженной деятельности
  • Частое спотыкание о ноги
  • Ходьба необычной походкой
  • Несбалансированные плечи
  • Смещение позвоночника

Ваш врач может предложить:

  • Стельки для поддержки свода стопы (ортопедические приспособления). Могут быть рекомендованы безрецептурные супинаторы. В качестве опции также могут быть изготовлены индивидуально разработанные супинаторы, повторяющие контуры стопы. Супинаторы не исправят форму стопы, но их можно использовать для уменьшения дискомфорта у ребенка.
  • Упражнения на растяжку. Возможно, у вашего ребенка укорочено ахиллово сухожилие. Ваш врач может порекомендовать упражнения для растяжки укороченного ахиллова сухожилия вашего ребенка.
  • Поддерживающая обувь. Обувь с поддерживающей структурой может быть более удобной, чем сандалии или туфли с минимальной поддержкой.Опять же, это не исправит стопы, но поможет с дискомфортом и предотвратит дальнейшее повреждение.
  • Дальнейшие исследования , такие как рентгенография ног с весовой нагрузкой или рентгенография длинной ноги в положении стоя

Поскольку у большинства детей плоскостопие перерастает, следует ли мне занять выжидательную позицию?

Важно не переусердствовать с очень маленькими детьми, потому что, как уже упоминалось, это нормальное состояние для малышей, и у них обычно развивается дуга. Тем не менее, если они остаются плоскостопыми, или если вы заметили, что ваш ребенок компенсирует свои ноги тем, как он ходит или держит себя, или его обувь изнашивается на одну сторону, обратитесь к врачу для диагностики, чтобы можно было применить раннее вмешательство. .

Плоскостопие должен осматривать обученный специалист, который может определить поддающиеся лечению причины плоскостопия у вашего ребенка, а также подходящее и своевременное вмешательство, которое может быть применено.

Какие осложнения могут развиться, если я не обращусь за медицинской помощью?

Во внутренней части стопы есть важное сухожилие, которое помогает поддерживать свод стопы. Если игнорировать плоскостопие, это сухожилие может быть повреждено из-за чрезмерного использования, когда ваш ребенок растет в подростковом и взрослом возрасте. У них может быть боль и отек на внутренней стороне стопы, и в конечном итоге у них может развиться состояние, известное как плоскостопие, приобретенное во взрослом возрасте.Это когда происходит постепенная потеря свода стопы, слабость, неспособность стоять на цыпочках и постоянная деформация.

В некоторых случаях у подростков с болезненным плоскостопием может быть основное заболевание, такое как тарзальная коалиция (сросшаяся кость) или нестабильная ладьевидная кость (несросшаяся кость с рождения), что может потребовать дальнейших исследований. В некоторых редких случаях у ребенка может быть искривление позвоночника из-за хронической компенсации в позвоночнике.

Нужна ли моему ребенку специальная обувь?

Исследования показали, что использование специальной обуви, стелек или шин не корректирует форму стопы.Тем не менее, супинаторы могут быть рекомендованы для облегчения дискомфорта.

Возможна ли операция при плоскостопии?


Хирургия обычно является крайней мерой. Если состояние вашего ребенка сохраняется в подростковом возрасте или если его плоскостопие является результатом другого физического состояния, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства для устранения основной причины.

Операция по коррекции плоскостопия у детей проводится через 1,5-сантиметровый разрез в наружной части стопы и вставляется небольшой стент для поддержки свода стопы до завершения роста.Через 2 недели ваш ребенок сможет бегать и играть без нарушения походки. Почти в 90% случаев у детей и подростков одной процедуры стентирования достаточно для восстановления правильного положения стопы и предотвращения долговременного повреждения сухожилий. Большинство детей могут нормально функционировать после операции без специальной обуви или стелек.

Хотя в большинстве случаев плоскостопие проходит естественным образом по мере взросления детей, лучше всего выявить основные причины, чтобы можно было обратиться за ранним лечением.Если вас беспокоит развитие стопы вашего ребенка, поговорите со специалистом-ортопедом.

 

Отзыв доктора Каннана Калияперумала, хирурга-ортопеда в больнице Маунт Элизабет Новена

Каталожные номера

Получено 6 марта 2021 г. с https://www.ouh.nhs.uk/paediatricorthopaedics/information/conditions/flat-foot.aspx

.

Получено 6 марта 2021 г. с https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/flatfeet/symptoms-causes/syc-20372604

.

Получено 6 марта 2021 г. с https://www.healthline.com/health/pes-planus

Получено 6 марта 2021 г. с https://www.singhealth.com.sg/patient-care/conditions-treatments/flat-feet/overview

.

Педиатрическое плоскостопие — Факты о здоровье стопы

Javascript необходим для просмотра контента на этой странице. Пожалуйста, включите поддержку джаваскрипта в вашем браузере.

Что такое плоскостопие у детей?

Плоскостопие встречается как у детей, так и у взрослых. Когда эта деформация возникает у детей, ее называют детским плоскостопием.Хотя существуют различные формы плоскостопия, все они имеют одну общую характеристику — частичное или полное разрушение свода стопы.

Детское плоскостопие может быть классифицировано как симптоматическое или бессимптомное. При симптоматическом плоскостопии проявляются такие симптомы, как боль и ограничение активности, в то время как при бессимптомном плоскостопии симптомы отсутствуют. Эти классификации могут помочь хирургу стопы и голеностопного сустава в определении подходящего плана лечения.

Симптомы

Плоскостопие может проявиться при рождении, а может проявиться только спустя годы.У большинства детей с плоскостопием нет никаких симптомов, но у некоторых есть один или несколько из следующих симптомов:

  • Боль, болезненность или судороги в стопе, голени и колене
  • Наклон пятки наружу
  • Неловкость или изменения в ходьбе
  • Проблемы с обувью
  • Снижение энергии при физической активности
  • Добровольный отказ от физической активности

Диагностика

При диагностике плоскостопия хирург стопы и голеностопного сустава осматривает стопу и наблюдает, как она выглядит, когда ребенок стоит и сидит.Хирург наблюдает за походкой ребенка, а также оценивает объем движений стопы. Поскольку плоскостопие иногда связано с проблемами в ноге, хирург может также осмотреть колено и бедро.

Рентген часто делается для определения серьезности деформации. Иногда назначают дополнительную визуализацию и другие тесты.

Нехирургическое лечение

Если у ребенка нет симптомов, лечение часто не требуется. Вместо этого хирург стопы и голеностопного сустава будет периодически наблюдать и переоценивать состояние.

Индивидуальные ортопедические устройства могут быть рассмотрены в некоторых случаях бессимптомного плоскостопия.

При появлении симптомов у ребенка требуется лечение. Хирург стопы и голеностопного сустава может выбрать один или несколько из следующих нехирургических доступов:

  • Модификации деятельности. Ребенку необходимо временно уменьшить активность, вызывающую боль, а также избегать длительной ходьбы или стояния.
  • Ортопедические приспособления. Хирург стопы и голеностопного сустава может предоставить индивидуальные ортопедические устройства, которые помещаются внутрь обуви для поддержки структуры стопы и улучшения функции.
  • Физиотерапия. Упражнения на растяжку под наблюдением хирурга стопы и голеностопного сустава или физиотерапевта помогают в некоторых случаях плоскостопия.
  • Лекарства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, могут быть рекомендованы для уменьшения боли и воспаления.
  • Модификации обуви. Хирург стопы и голеностопного сустава посоветует вам характеристики обуви, которые важны для ребенка с плоскостопием.

Когда необходима операция?

В некоторых случаях для облегчения симптомов и улучшения функции стопы необходима операция. Хирургическая процедура или комбинация процедур, выбранных для вашего ребенка, будут зависеть от его или ее типа плоскостопия и степени деформации.

Педиатрическое гибкое плоскостопие; Клинические аспекты и алгоритмический подход

Abstract

Плоскостопие является основной причиной обращений в клинику по поводу проблем со стопой у детей.Сообщаемая распространенность плоскостопия широко варьируется из-за множества факторов. Его можно разделить на гибкое и жесткое плоскостопие. Диагностика и лечение плоскостопия у детей уже давно вызывает споры. Общие инструменты оценки включают визуальный осмотр, антропометрические значения, параметры следа и рентгенографическую оценку. Наиболее гибкое плоскостопие является физиологическим, бессимптомным и не требует лечения. В противном случае врач должен лечить симптоматическое гибкое плоскостопие. Первоначальные варианты лечения включают модификацию активности, правильную обувь и ортезы, упражнения и лекарства.Кроме того, следует выявлять и лечить сопутствующие заболевания, такие как ожирение и слабость связок, если это применимо. Когда все нехирургические методы лечения не помогают, можно рассмотреть хирургическое вмешательство. Наша цель в этой статье — представить клинический алгоритмический подход к педиатрическому плоскостопию.

Ключевые слова: Плоскостопие, Плоская стопа, Гиперпронация, Ортез, Упражнение, Алгоритм, Дети

Введение

Деформации нижних конечностей очень часты у детей и в большинстве случаев эти состояния являются физиологическими и не требуют лечения .Девяносто процентов посещений клиник по поводу проблем со стопами связаны с плоскостопием (ПФ) [1] . Хотя плоскостопие редко приводит к инвалидности, оно по-прежнему является одной из основных проблем родителей. Обычно считается, что позднее это приводит к нарушениям походки 90–191 [2–5] 90–192 . Плоскостопие имеет два компонента: провисание медиального свода стопы и вальгус пятки 90–191 [1] 90–192 . Уплощение медиального свода является универсальным признаком плоскостопия у детей и взрослых 90–191 [5–12] 90–192 .

Известно, что у новорожденных и детей ясельного возраста под медиальным продольным сводом детской стопы находится жировая прослойка, пока свод развивается; хотя считается, что это жировое тело рассасывается в возрасте от 2 до 5 лет по мере формирования свода стопы [13] . Почти всегда дети «плоскостопые», когда начинают ходить. Внутренняя слабость и отсутствие нервно-мышечного контроля приводят к уплощению стопы при нагрузке 90–191 [14] 90–192 . Детское плоскостопие можно разделить на гибкие и жесткие категории.Гибкое плоскостопие характеризуется нормальным сводом стопы при отсутствии нагрузки и уплощением свода при опоре и может быть бессимптомным или симптоматическим. Жесткое плоскостопие характеризуется жестким уплощенным сводом стопы как в положении с нагрузкой, так и без нее. В большинстве случаев ригидное плоскостопие связано с лежащей в основе патологией, требующей особого внимания 90–191 [10, 15] 90–192 .

Плоскостопие может быть изолированной патологией или частью более крупной клинической картины. Эти состояния включают генерализованную слабость связок, неврологические и мышечные аномалии, генетические и коллагеновые нарушения 90–191 [10] 90–192 .

Педиатрическое плоскостопие уже давно является спорным вопросом, который ставит под сомнение, что является нормальным, а что патологическим, когда лечить и когда наблюдать, какое консервативное лечение является лучшим, а когда следует направить на хирургическое лечение. Младенцы рождаются с гибким плоскостопием, а нормальный свод стопы развивается в первое десятилетие жизни 90–191 [16] 90–192 .

Подошвенный жировой слой среднего отдела стопы начинает рассасываться после начала самостоятельной ходьбы. Однако ни в одном исследовании не изучалось, когда именно эта жировая ткань рассасывается у детей 90–191 [17] 90–192 .

Уменьшение продольного свода является первичным проявлением плоскостопия, в результате чего вес тела приходится на медиальную сторону стопы при стоянии и ходьбе. Таким образом, плоскостопие рассматривается не только как проблема статического выравнивания структур голеностопного сустава и стопы, но и как динамическая функциональная аномалия нижних конечностей 90–191 [7] 90–192 . Этот механизм перегрузки, возникающий в результате уплощения медиального продольного свода (MLA), распространяется на проксимальные области, такие как колени, бедра и нижняя часть спины 90–191 [8] 90–192 .

Зарегистрированная распространенность плоскостопия варьируется и колеблется примерно от 0,6 до 77,9% [5–6, 18–23] . Такое широкое разнообразие распространенности плоскостопия в литературе связано с многочисленными факторами, такими как разные возрастные группы, а также разные методы оценки. Например, распространенность плоскостопия в различных возрастных группах 2–6 и 8–13 лет составляет 37–59,7% и 4–19,1% соответственно 90–191 [5, 23] 90–192. Детское плоскостопие появляется в первые годы жизни, но сохраняется только у 3% взрослого населения 90–191 [3, 6, 9, 12, 17, 23–25] 90–192 90–191 .

Мы можем рассматривать некоторые параметры как предрасполагающие факторы плоскостопия, такие как возраст, пол, состав тела, слабость связок, семейный анамнез, типы обуви и возраст, в котором началось ношение обуви [24] . Мужчины были в два раза более склонны к плоскостопию, чем женщины 90–191 [21, 23] 90–192 . У детей с ожирением и избыточной массой тела вероятность развития плоскостопия выше, чем у детей с нормальным весом 90–191 [13, 21, 23] 90–192 . Дети со слабостью связок также могут быть склонны к плоскостопию из-за нарушения развития свода стопы 90–191 [24, 25] 90–192 .Положительный семейный анамнез плоскостопия может быть еще одним важным фактором 90–191 [10] 90–192 . Ношение обуви в возрасте до шести лет может быть еще одним фактором, предрасполагающим к плоскостопию 90-191 [22, 26, 27] 90-192 .

Клинические проявления

В большинстве случаев гибкое плоскостопие является физиологическим, и продольный свод стопы развивается в первые 10 лет жизни [9, 28] . Гибкое плоскостопие редко вызывает боль или инвалидность в младенчестве и детстве. Дети в этой возрастной группе обычно приходят на обследование из-за беспокойства родителей по поводу внешнего вида стопы или из-за семейной истории ношения специальной обуви в детстве 90-191 [1, 11, 29] 90-192 .У некоторых пациентов с общей гипермобильностью плоскостопие может быть тяжелым и деформировать обувь. Плоскостопие иногда может быть болезненным, с более специфическими жалобами после интенсивных упражнений или длительных прогулок. Боль разлитая в стопах и голенях [1] . Исследователи обнаружили, что у подростков с плоскостопием от умеренной до тяжелой степени частота болей в передней части коленного сустава и перемежающихся болей в спине почти в два раза выше 90–191 [9–10] 90–192 .

Этиология

Плоскостопие (гибкое или ригидное) может существовать как изолированная патология или как часть более крупной клинической картины [4] .Эти состояния включают генерализованную слабость связок, неврологические и мышечные аномалии, генетические состояния и синдромы, а также нарушения коллагена () [10] .

Таблица 1

Этиология педиатрической плоской поверхности [9-11]

Гибкий REGID
Физиологический вариант Нормальный
ROTATION LIVEB
Аксессуар навесной Кость
Ожирение

Обобщенная связка

Неврологические расстройства
церебральным параличом
Гипотония
Мышечные аномалии
Мышечная дистрофия
генетические синдромы
несовершенный остеогенез синдром
Марфана
синдром Дауна
Коллагеновые расстройства
Элерса-Данлоса
Calcaneovalgus
Другие биомеханические причины
голеностопного эквинус
Varus и вальгусной
уродства

Травматический
Ятрогенный
Предплюсневая коалиция
Врожденная вертикальная
Таранная кость
Малоберцовая спастическая плоско-
стопа

Диагноз

Хорошо известно, что продольный свод развивается в первые 10 лет жизни, а распространенность плоскостопия обратно пропорциональна возрасту. Второе соображение заключается в том, является ли стопа гибкой или жесткой. Гибкое плоскостопие можно отличить от ригидного тем, что гибкий свод стопы присутствует только тогда, когда пациент несет вес, а затем снова появляется нормальный медиальный продольный свод стопы в стойке на носках или при подошвенном сгибании голеностопного сустава [9] . Свод при жестком плоскостопии фиксируется в опущенном положении как с нагрузкой, так и без нагрузки [1, 9, 14, 29] .Ригидное плоскостопие обычно болезненно и вызвано костными или воспалительными заболеваниями 90–191 [1] 90–192 .

Очевидно, что нет единого мнения относительно идеального метода классификации типов стопы. Существующие методы классификации типов стопы, основанные на морфологии стопы, можно отнести к одной из 4 категорий, включая визуальное неколичественное обследование, антропометрические значения, параметры следа и рентгенографическую оценку [23, 25] .

Для оценки высоты медиальной дуги можно использовать непрямые или прямые методы.Косвенные подходы включают следы, а прямые методы включают антропометрические и рентгенографические методы [30] .

Визуальная оценка

Клиническая оценка ребенка с плоскостопием должна состоять из общего осмотра опорно-двигательного аппарата и характера ходьбы в дополнение к конкретному обследованию стопы и голеностопного сустава. Оценка стопы и голеностопного сустава начинается с оценки тыльного и подошвенного сгибания голеностопного сустава (с разогнутым и согнутым коленом), а также диапазона движений заднего, среднего и переднего отделов стопы.Оценка ахиллова сухожилия также важна, и дорсифлексия менее 10º указывает на контрактуру ахиллова сухожилия [10–11] . Пациента следует обследовать для выявления генерализованной слабости связок. Генерализованную слабость суставов легко оценить по шкале Beighton [23] . Часто полезно узнать о семейном плоскостопии и осмотреть стопы других членов семьи, присутствующих в кабинете для осмотра. Гибкое плоскостопие может вызвать быстрое и неравномерное истирание обуви у детей старшего возраста и подростков, поэтому обувь следует осматривать [11] .В рамках рутинного клинического осмотра любой проблемы со стопой осмотр может проводиться спереди, сбоку и сзади стопы в положении без нагрузки и с нагрузкой, а также во время ходьбы для наблюдения за наличием или отсутствием искривлений стопы. Подоскоп обеспечивает более детальную оценку с помощью зеркала, показывающего контактную область под стопой [25] .

Визуальная оценка — это простой метод оценки искривления и выравнивания стопы, доступный для клиницистов [23, 25] .Для решения проблемы низкой надежности измерений стопы был разработан ряд шкал оценки наблюдения. Совсем недавно был разработан индекс осанки стопы (FPI-6), для которого в настоящее время собраны нормативные значения [20] . Основанным на доказательствах клиническим инструментом для оценки подтипов плоскостопия является клинический путь или проформа плоскостопия (FFP). FFP предлагает структурированный контрольный список важных клинических данных, включая форму свода стопы, диапазон движений, болезненные зоны, походку и диагностические исследования [20] .p-FFP представляет собой сокращенную пересмотренную версию, которая представляет собой практический стандарт, с помощью которого можно оценивать педиатрическое плоскостопие и проводить широкое лечение [23] .

Антропометрическая оценка

Антропометрический подход к характеристике стопы предполагает прямое измерение поверхностных ориентиров или костных выступов для определения местоположения и положения различных структур стопы, включая медиальный продольный свод (MLA). Некоторые общепризнанные антропометрические параметры в этом подходе включают высоту свода, угол продольного свода, угол заднего отдела стопы, опускание ладьевидной кости и смещение ладьевидной кости 90-191 [23, 25] 90-192 .Представляется, что прямое измерение высоты статического свода обеспечивает объективный подход к определению различий в строении стопы. Выдающаяся ладьевидная кость обычно представляет собой самую высокую точку MLA относительно опорной поверхности 90–191 [9, 25] 90–192 . Опущение ладьевидной кости включает в себя расположение бугристости ладьевидной кости на стопе, не несущей вес, и 50% нагрузки на стопу, а затем линейкой [23, 25] измеряют экскурсию ладьевидной кости в сагиттальной плоскости. Медиальное «смещение» ладьевидной кости из нейтрального положения в положение покоя измеряется смещением ладьевидной кости способом, аналогичным тесту падения ладьевидной кости, и может предоставить количественный показатель клинически наблюдаемого «медиального выпячивания», связанного с пронированной стопой.Сдвиг ладьевидной кости отражает движения MLA как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости 90–191 [25] 90–192 .

Отпечаток

Несмотря на то, что в настоящее время используется множество методов для классификации структур MLA, наиболее популярным подходом к анализу и оценке MLA по-прежнему остается отпечаток.

Для клинической диагностики чаще всего использовались три измерения следа, индекс дуги, индекс Шиппо-Смирака и индекс дуги Стахели [31] .

Арочный индекс рассчитывали как отношение площади средней трети ко всей площади беспальцевого следа.Стахели охарактеризовал ширину стопы в области свода и пятки, а соотношение между этими ширинами получило название индекса свода Стахели. Отношение максимальной ширины плюсневых костей к минимальной ширине свода известно как индекс Шиппо-Смирака () [13, 31] . Вышеупомянутые измерения считаются надежными многими исследователями и рекомендуются в качестве инструментов скрининга плоскостопия.

Анализ следа, а) Индекс свода стопы, А-передняя часть стопы, В-средняя часть стопы, С-задняя часть стопы, L-длина стопы.Индекс свода = B/A + B+C; b) Индекс Шиппо-Смирака = B/A × 100% c) Индекс дуги Стахели = B/C × 100% простой, быстрый, экономичный и легкодоступный метод оценки плоскостопия, рекомендованный в качестве инструмента скрининга плоскостопия из-за его удобства и эффективности [31] .

Визуализирующие исследования

Варианты визуализации могут включать рентгенограммы (с нагрузкой), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [10] .

Рентгенограммы гибкого плоскостопия не являются необходимыми для диагностики, но они могут быть показаны для оценки нехарактерной боли, снижения гибкости и для хирургического планирования. Переднезадней (AP) и боковой проекций стопы с нагрузкой, как правило, достаточно для оценки гибкого плоскостопия. Добавление косой и аксиальной проекций необходимо для оценки ригидного и/или болезненного плоскостопия, такого как тарзальная коалиция и добавочная ладьевидная кость [9, 11] .

Из прямой проекции оценивали угол таранно-ладьевидной кости и таранно-ладьевидный угол [32] . Интерпретировать переднюю рентгенограмму труднее, чем боковую [11] .

В боковой проекции оценивали угол наклона пяточной кости и угол наклона пяточной кости первой плюсневой кости. Пяточный угол наклона — это угол между нижней поверхностью пяточной кости и опорной поверхностью, пяточно-первый плюсневой угол — это угол, образованный нижней поверхностью пяточной кости и линией, параллельной тыльной поверхности середины диафиза кости. первая плюсневая кость ().Углы, измеренные в боковой проекции, отражают выравнивание заднего и переднего отделов стопы в сагиттальной плоскости с меньшим углом наклона пяточной кости и большим углом наклона первой плюсневой пяточной кости, что указывает на более плоскую стопу [32] .

Боковая рентгенограмма стопы

ТМ, таранно-первый плюсневой угол; TH, таранно-горизонтальный угол; TC, таранно-пяточный угол; СА, угол наклона пяточной кости

МРТ или КТ показаны, если объем движений в суставе в подтаранном или среднем отделе стопы ограничен, а обычные рентгенограммы не дают коалиций, поскольку некоторые коалиции являются фиброзными или хрящевыми; поэтому они не будут видны на обычных рентгенограммах.

КТ является золотым стандартом, используемым для диагностики коалиции, потому что она показывает не только, является ли коалиция костной или некостной, но и полную степень коалиции и вторичного дегенеративного заболевания сустава.

МРТ может быть полезна при планировании операции. МРТ также можно использовать, если исследователь подозревает, что плоскостопие связано с аномалиями задней большеберцовой мышцы или малоберцового сухожилия 90–191 [9] 90–192 .

Существуют разногласия по поводу использования рентгена для измерения медиального продольного свода стопы.Стахели предполагает, что рентген подходит только для определения этиологии ригидного плоскостопия. Их низкая стоимость, отличное визуальное представление костной структуры и относительно низкое облучение могут обеспечить их дальнейшее применение в течение многих лет [33] . Несмотря на наличие технических ограничений, Benedetti et al. считают, что стандартная рентгенография стопы может быть полезной при рассмотрении вопроса о хирургическом лечении. Поскольку рентгенологические измерения не полностью коррелируют с функцией стопы, наличие клинических и рентгенологических изменений всегда должно подтверждаться функциональными показателями, чтобы отличить стопы, которые действительно требуют лечения, особенно хирургического вмешательства [34] .Краткое изложение важных диагностических результатов плоскостопия было показано в .

Таблица 2

Резюме важных результатов

изображений -Radiography -MRI Foot печать
История
Возраст наступления
симптомы
История семьи
Trauma
Уровень активности
Физикальное обследование
Осмотр арки (весовой подшипник / не подшипник)
Диапазон лодыжки
торсионная деформация нижней конечности
-Internal / внешнее вращение Tibia
— Genu varum / valgum
— Бесечество торсионов
Lagentous Laxity
герметичность ACHILLES TUNDON
площадь нежности
Оценка походки
Диагностическое исследование
— КТ
Observetional оценочных шкал
-FPI-6
— P-FFP
антропометрические результаты
-arch Hight
-longitular agency 60310 -Rearfoot угол -Rearfoot
-Navuble Drop
-Navuble Drift

Ведение

Несмотря на высокую распространенность плоскостопия у детей, не существует единого мнения о надлежащем лечении этого заболевания.Существует множество противоречий в отношении надлежащего лечения, такого как возраст для начала лечения, необходимые диагностические процедуры, наилучшие методы вмешательства и эффективность каждого лечебного мероприятия 90–191 [11, 23, 35–38] 90–192. Основываясь на современных данных в литературе по лечению плоскостопия у детей, очень важно сначала разделить пациентов на две группы с гибким или ригидным плоскостопием. Как упоминалось ранее, ригидное плоскостопие обычно связано со сложными костными деформациями и требует более детального исследования.Так что обращение к хирургу-ортопеду кажется разумным. Гибкое плоскостопие можно разделить на бессимптомное и симптоматическое.

Бессимптомное гибкое плоскостопие

Большинство гибких плоскостопий являются физиологическими, бессимптомными и не требуют лечения [39–41] . Дети с бессимптомным гибким плоскостопием должны находиться под клиническим наблюдением на предмет появления симптомов и признаков прогрессирования. Продолжающееся прогрессирование требует повторной оценки для выявления другого основного заболевания [10] .Поскольку изменения положения и подвижности стопы, связанные с ростом, будут продолжаться примерно до восьмилетнего возраста 90–191 [42] 90–192 , предполагается, что проблемы развития разрешатся к этому возрасту 90–191 [14] 90–192 . Итак, персистенция плоскостопия у детей старше 8 лет требует дополнительной оценки, несмотря на отсутствие симптомов.

Симптоматическое гибкое плоскостопие

В отличие от бессимптомного гибкого плоскостопия, симптоматические формы сопровождаются субъективными жалобами, ухудшением функции и существенными объективными данными.Боль по медиальной части стопы; боль в пазухах предплюсны, голени и колене, снижение выносливости, нарушения походки, выступающая медиальная головка таранной кости, вывернутые пятки и тугоподвижность пяточного тяжа — среди этих результатов [10] .

Логично предположить, что врач должен с уверенностью лечить симптоматическое гибкое плоскостопие, поскольку это, очевидно, требует вмешательства. Способ лечения менее прямолинеен, но в большинстве случаев его можно объективно оценить по исчезновению симптомов 90–191 [35] 90–192 .

Варианты начального лечения включают модификацию активности, правильную обувь и ортезы, упражнения на растяжку и укрепление и нестероидные противовоспалительные препараты (в более тяжелых случаях). Кроме того, необходимо выявлять и по возможности лечить сопутствующие заболевания, такие как ожирение, слабость связок, гипотония и проблемы с проксимальными конечностями [10] .

Алгоритм диагностики плоскостопия у детей

При положительном клиническом ответе и устранении симптомов рекомендуется последующее наблюдение.Если клинический ответ неприемлем, показаны повторная оценка и дополнительные обследования. Когда все нехирургические методы лечения неэффективны, можно рассмотреть хирургическое вмешательство 90–191 [10, 39, 43–44] 90–192 . Краткое изложение алгоритмического подхода к педиатрическому плоскостопию показано на рис.

Алгоритмический подход к плоскостопию у детей

В следующем разделе мы подробно рассмотрим распространенные варианты лечения.

Нехирургические вмешательства

Текущие данные, полученные в результате рандомизированных контролируемых исследований, слишком скудны, чтобы привести к окончательным выводам о нехирургических вмешательствах при педиатрическом плоскостопии.В этой области необходимы дальнейшие высококачественные исследования. В настоящее время в нескольких исследованиях изучались общие вмешательства, используемые на практике, и ведется много споров по поводу лечения симптоматического и бессимптомного плоскостопия. Существует много видов нехирургического лечения боли и инвалидности, вызванных плоскостопием, таких как консультации и обучение, выбор и модификация обуви, ортезы стопы (вставки для обуви), упражнения, включая растяжку и укрепление, а также лекарства от боли и воспаления 90–191 [36]. ] .

К сожалению, критическая оценка данных о влиянии нехирургических вмешательств на гибкое педиатрическое плоскостопие не позволяет сделать окончательных выводов.

Консультации и обучение

Консервативное лечение гибкого плоскостопия начинается с обучения пациента и родителей [45] . Как пациентов, так и их родителей следует консультировать в отношении фактов, что плоскостопие может исчезнуть по мере взросления (в зависимости от возраста пациента и любых сопутствующих заболеваний) и что нет доказательств того, что эта деформация приведет к болезненному состоянию во взрослом возрасте. [46] .

Обучение должно состоять из биомеханических данных, подтверждающих диагноз плоскостопия и назначение корректирующих приспособлений, если они используются. Деформации различной степени тяжести варьируются от легкой до очень тяжелой симптоматической плоскостопия [45] . Наиболее гибкое плоскостопие является физиологическим, бессимптомным и не требует лечения [39–40] . Обеспокоенные родители должны быть уведомлены о том, что физиологически гибкое плоскостопие следует естественной истории улучшения с течением времени.Периодическое наблюдение может быть показано для отслеживания признаков прогрессирования [41] . Нормальное развитие и укрепление стопы может быть единственным показанным лечением [45] .

Тем не менее, родители должны знать, что нефизиологическое гибкое плоскостопие характеризуется прогрессированием с течением времени и степенью деформации. В этих случаях показано периодическое наблюдение [10] .

Выбор обуви

Рекомендация подходящей поддерживающей обуви является ценным вмешательством первой линии при гибком плоскостопии.Как правило, закрытые кроссовки могут обеспечить структурную поддержку стопы с незрелым скелетом. Кроссовки должны удобно поддерживать ортопедическое устройство, если это будет следующее вмешательство. Обувь должна иметь прочную подошву, чтобы ортез не сжимал медиальную сторону обуви [45, 47] .

Высокие кроссовки могут быть показаны, если обнаружена значительная нестабильность в голеностопном и подтаранном суставах. Следует избегать определенных типов обуви, таких как сандалии и мокасины, поскольку они могут не обеспечить структурную поддержку, в которой нуждается пациент с незрелым скелетом [45] .

Примечательно, что в прошлом нехирургическое лечение требовало использования ортопедической обуви и стелек. Однако, несмотря на любые терапевтические преимущества, ортопедическая обувь, к сожалению, формирует не только стопы, но и личность ребенка, который ее носит. В настоящее время во всем мире признано, что ортопедическая обувь не влияет на естественное развитие стопы 90–191 [5, 17, 48–49] 90–192 .

Ортопедические стельки для стопы

Одним из основных консервативных вмешательств при плоскостопии у детей являются ортопедические стельки и супинаторы [5, 23, 50] .Многие авторы сомневаются в эффективности использования ортопедических стелек и придерживаются мнения, что детское плоскостопие самопроизвольно проходит с возрастом без дальнейшего лечения 90–191 [5] 90–192 .

В этом разделе мы постараемся ответить на распространенные вопросы, касающиеся ортезов стопы.

A) Насколько эффективны ортезы?

Нет данных о немедленном влиянии ортезов стопы или ортопедической обуви на рентгенографические параметры осанки стопы у детей с плоскостопием, но есть некоторые улучшения с течением времени [23] .

Исследования показали, что хотя ортопедические опоры могут помочь исправить деформации мягких тканей, основная костная структура остается неизменной. Многие авторы изучали влияние безрецептурных вкладышей и формованных ортезов стопы у детей и не обнаружили рентгенографического улучшения плоскостопия по сравнению с босой стопой 90–191 [11, 46] 90–192 .

В некоторых исследованиях было обнаружено немедленное улучшение пяточной стойки в покое (RCSP) как критерия статического положения опорной стопы.Динамические стабилизирующие стельки и индивидуальные ортезы стопы, которые были отрегулированы для корректировки RCSP до вертикального положения, оказали значительный положительный эффект. Улучшение показателей следа и RCSP с течением времени также наблюдалось как эффект ортезов стопы [23] .

Наибольшую поддержку против рутинного использования ортопедических стелек оказали Wenger et al., которые провели проспективное исследование 129 детей с плоскостопием и сравнили контрольную группу, группу с корректирующей обувью, группу с пяточной чашкой Helfet и изготовленную на заказ пластиковую вставка (лаборатория биомеханики Калифорнийского университета) группа.Через 3 года наблюдения рентгенографические и клинические обследования показывают улучшение состояния всех пациентов без существенных различий в группах лечения по сравнению с контрольной группой [11, 46, 51] .

В целом считается, что при бессимптомном плоскостопии ортезы не требуются, и нет доказательств того, что раннее их использование предотвратит развитие симптоматического плоскостопия [11, 22] . Тем не менее, назначение ортезов при симптоматическом гибком плоскостопии может быть полезным для купирования боли и предотвращения хирургического вмешательства [45, 52] .

Ношение ортезов стопы со временем значительно уменьшает боль и улучшает функцию стопы. Несмотря на отсутствие лечебных данных, изготовленные по индивидуальному заказу ортезы для стопы, ортопедические устройства Лаборатории Калифорнийского университета в Беркли (UCBL) и стабилизаторы пятки, разработанные для обеспечения медиальной поддержки свода стопы и уменьшения гиперпронации, оказались эффективными в борьбе с болью у детей, которым их установили [9, 23, 35, 36] .

В литературе общепринято мнение о клинической эффективности ортопедических устройств среди бегунов.Использование ортопедических стелек положительно связано с удовлетворенностью пациентов и уменьшением боли 90–191 [50, 52] 90–192 .

Влияние безрецептурных силиконовых стелек на походку оценивалось Kulcu et al. [53] , и не было обнаружено положительного эффекта в отношении нормализации сил, действующих на стопу и всю нижнюю конечность.

Б) Каков их механизм действия?

Применение динамических ортезов стопы при гибком плоскостопии у детей помогает восстановить структуру и поддержку медиального и латерального столба стопы.Одной из основных целей использования функциональных ортезов является контроль степени пронации подтаранного сустава, тем самым восстанавливая опору и выравнивание таранно-пяточного сустава. Либо увеличение момента супинации, либо уменьшение момента пронации позволит достичь желаемых результатов 90–191 [8, 45, 47, 50, 54] 90–192 .

Задняя большеберцовая мышца является важным стабилизатором стопы при стоянии и ходьбе. Использование поддерживающих свод стопы ортезов может усиливать избирательную активацию мышц и оказывать положительное влияние на функцию стопы 90–191 [55–57] 90–192 .

C) Кому и когда это будет выгодно?

В настоящее время пациентам с симптоматическим гибким плоскостопием предлагается назначение ортезов для контроля чрезмерного движения нижней конечности [46, 50] . Учитывая отсутствие доказательств в поддержку назначения индивидуальных ортезов стопы бессимптомным детям, важно отказаться от этого метода 90–191 [35] 90–192 .

Для более тяжелой деформации плоскостопия или слабости связок у пациентов с нестабильностью голеностопного сустава или симптомами сухожилия задней большеберцовой кости более подходящими могут быть ортезы на голеностопный сустав (AFO) или более проксимальные устройства [45, 58] .Если имеется эквинусная деформация, при которой диапазон движений в голеностопном суставе ограничен, можно использовать специальные устройства, такие как подошвы с рифленой подошвой, AFO, поглощающие крутящий момент, и AFO, несущие проксимальную нагрузку. Эти устройства облегчают передачу деформирующих сил на внешние материалы и способствуют нормальным реактивным силам земли за счет корректировки функциональной анатомии и выравнивания [45] .

Ортопедическое устройство, предназначенное для педиатрических пациентов, должно иметь следующие характеристики: а) оно должно соответствовать внутренним и внешним структурным деформациям, б) обеспечивать жесткость для контроля, но приспосабливаться к естественной форме стопы, в) обеспечивать постуральное выравнивание стопы для ногу и d) улучшить интерфейс пациент-ортезы.Это устройство обычно можно использовать в первые несколько лет, когда ребенок начинает ходить [45, 54, 59] .

D) Какие виды больше подходят?

Хорошо спроектированные сборные устройства, предназначенные для уменьшения аномальных движений и стабилизации заднего отдела стопы, могут сыграть роль в лечении легких случаев, особенно у молодых пациентов. Недорогие ортезы, такие как готовые медиальные супинаторы, вполне подходят для раннего лечения и могут обеспечить хорошую позиционную поддержку плоскостопия у ребенка и облегчение симптомов 90-191 [35, 46, 58, 60] 90-192 .В более тяжелых случаях с биомеханическими аномалиями и другими сопутствующими заболеваниями или в тех случаях, когда вышеупомянутые способы не подходят, индивидуальный ортез дает многообещающее улучшение. Индивидуальные ортопедические стельки часто изготавливаются на основе отлитой или отсканированной модели стопы с целью нейтрализации и уменьшения многих структурных воздействий, которые приводят к компенсации внутри стопы 90-191 [46, 58, 61] 90-192 .

UCBL является примером устройства, которое может контролировать гибкую деформацию плоскостопия, представляющую собой гиперпронацию, и используется в раннем возрасте ребенка.Преимущество ортопедического устройства UCBL заключается в его высоких медиальных и латеральных краях, которые обеспечивают контроль комплексов заднего и среднего отделов стопы, особенно когда наблюдается повышенная деформация в поперечной плоскости 90–191 [45, 54] 90–192 .

Соответствие этим устройствам является проблемой и требует объяснения и обучения родителей. Аргумент о том, как ортопедические стельки обеспечивают выравнивание и поддержку стопы, полезен для родителей, чтобы понять, почему такое лечение необходимо. Использование визуальных средств, таких как скелетная модель стопы, может выявить способность устройства удерживать стопу и предотвращать коллапс свода стопы [45] .

Упражнения

Упражнения при плоскостопии в форме ходьбы босиком, а также предписанные упражнения [23] .

Основное внимание в программе упражнений уделяется растяжке плотных структур, укреплению слабых компонентов и улучшению проприоцепции и постурального баланса.

Пассивное растяжение ахиллова сухожилия следует проводить при наличии эквинусной деформации, и это растяжение рекомендуется как часть нехирургического подхода к гибкому плоскостопию.Эквинус может быть значительной деформирующей силой в сагиттальной плоскости, а также влиять на положение во фронтальной и поперечной плоскостях. Статически и динамически эквинусная контрактура может привести к коллапсу среднего отдела стопы, что клинически проявляется уплощением свода и отведением среднего отдела стопы 90–191 [45] 90–192 . Пациента можно легко обучить множественным упражнениям на растяжку ахиллова сухожилия. Некоторые авторы считают, что активные силовые упражнения могут не принести никакой пользы при эквинусном синдроме, если мышечная слабость не очевидна 90–191 [45] 90–192 .

Однако Riccio et al показали, что использование надлежащих реабилитационных упражнений может повысить эффективность лечения гибкого плоскостопия у детей () [48] .

Таблица 3

Упражнения и упражнения при гибком плоскостопии

Цель Упражнения и занятия
Гибкость Пассивное динамическое упражнение голеностопного сустава и всех суставов стопы
Общее движение (для сближения переднего и
заднего столбов стопы)
Растяжение камбаловидной икроножной мышцы и короткой малоберцовой мышцы (для индукции варусной деформации и приведения стопы).
Усиление Передняя и задняя большеберцовые мышцы и длинный сгибатель большого пальца стопы (для нейтрализации вальгусной деформации)
Внутренняя межкостная подошвенная мышца и мышца, отводящая большой палец (для предотвращения уплощения передней дуги)
Глобальная активация/движение мышц, участвующих в поддержании медиального продольного свода и варус с нагрузкой и без нагрузки
Вес на одной ноге
Ходьба на носках
Проприоцепция и равновесие Ходьба на носках и пятках
Нагрузка на одну ногу (для создания полой стопы после динамической пронации переднего отдела стопы)
Спуск по наклонной поверхности

НПВП настоящее.Коллапс и деформация медиального столба могут проявляться как воспалительный процесс и оправдывают использование противовоспалительных препаратов в сочетании с отдыхом и льдом для облегчения симптомов. Апофизит часто встречается у детей с незрелым скелетом и требует такого же лечения 90–191 [45] 90–192 .

Хирургическое вмешательство

Согласно общему мнению, если консервативные методы не дали результата и у ребенка не наступает облегчение симптомов, показана операция [23, 44] . Однако не следует склонять врача к оперативному лечению на основании просьб родителей о рождении ребенка с прямой стопой [46] .

Цели операции просты: уменьшение боли или разрешение и выравнивание стопы. Хотя достижение этих целей может быть затруднено из-за большого разнообразия клинических проявлений от легкого до тяжелого плоскостопия с множеством вкладов плоскостного доминирования, хирургическая перестройка может быть сложной задачей [45] .

Хирургическое лечение гибкого плоскостопия можно разделить на 3 типа реконструктивных процедур, артродез и артроэрез [10, 16, 46] .

A) Реконструктивные процедуры: Они далее подразделяются на методы мягких тканей и костей. Процедуры на мягких тканях обычно затрагивают ахиллово сухожилие, сухожилие задней большеберцовой мышцы и малоберцовое сухожилие. Ахиллово сухожилие может быть удлинено при ахилловых контрактурах. В зависимости от области контрактуры может рассматриваться рецессия икроножной мышцы или удлинение ахиллова сухожилия. Описано несколько процедур, направленных на смещение прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы [46] .Однако следует помнить, что реконструкция мягких тканей при гибком плоскостопии редко бывает успешной в качестве изолированной процедуры, и часто выбирают комбинацию операций на мягких тканях и кости 90–191 [43, 62] 90–192 .

Костные операции включают остеотомию заднего, среднего и переднего отделов стопы. В зависимости от плоскости преобладания деформации может применяться удлинение латеральной колонны и/или остеотомия с медиальным смещением задней пяточной кости [63] . Хотя были описаны выдающиеся результаты хирургического лечения плоскостопия, остаются вопросы относительно успешной долгосрочной коррекции 90–191 [41] 90–192 .

B) Артродез: Артродез заднего отдела стопы также описан для лечения симптоматического гибкого плоскостопия [64–65] . Подтаранный артродез обычно выполняется как первичная процедура [66] . Тройной артродез зарезервирован как спасительный метод для ранее неудачного хирургического лечения. Хотя артродез обеспечивает стабильную стопу и долговременную коррекцию, возможная передача энергии к незаращенным суставам, примыкающим к месту спондилодеза, вызывает беспокойство.

C) Артрорез: Эта процедура включает введение спейсера в пазуху предплюсны для ограничения пронации подтаранного сустава [67] . Сторонники этой процедуры считают, что это минимально инвазивная техника, которая не изменяет нормальную анатомию стопы 90–191 [68–70] 90–192 . Другие выражали озабоченность по поводу помещения постоянного инородного тела в подвижный сегмент стопы ребенка. Показания к этому типу операции остаются противоречивыми в литературе [71] .

Если хирургическое вмешательство дает функциональный безболезненный результат, необходимо дальнейшее лечение ребенка путем периодического наблюдения и соответствующих ортезов. Если операция не удалась, целесообразно спасение посредством соответствующего внутрисуставного или внесуставного артродеза [10] .

Плоскостопие – диагностика и лечение

Диагностика

Чтобы увидеть механику ваших стоп, врач осмотрит ваши стопы спереди и сзади и попросит вас встать на носочки.Он или она может также посмотреть на рисунок износа вашей обуви.

Визуальные тесты

Если у вас сильная боль в ногах, врач может назначить такие анализы, как:

  • Рентген. Простой рентген использует небольшое количество радиации для получения изображения костей и суставов стопы. Это особенно полезно для выявления артрита.
  • КТ. Этот тест делает рентгеновские снимки вашей стопы под разными углами и предоставляет гораздо больше деталей, чем стандартный рентгеновский снимок.
  • УЗИ. Если ваш врач подозревает повреждение сухожилия, он или она может запросить этот тест, который использует звуковые волны для получения подробных изображений мягких тканей тела.
  • МРТ. Используя радиоволны и сильный магнит, МРТ обеспечивает превосходную детализацию как твердых, так и мягких тканей.

Лечение

Лечение плоскостопия не требуется, если оно не вызывает боли.

Терапия

Если плоскостопие болезненно, врач может предложить:

  • Супинаторы (ортопедические устройства). Супинаторы, отпускаемые без рецепта, могут облегчить боль, вызванную плоскостопием. Или ваш врач может предложить индивидуально разработанные супинаторы, которые повторяют контуры ваших стоп. Супинаторы не лечат плоскостопие, но часто уменьшают симптомы.
  • Упражнения на растяжку. Некоторые люди с плоскостопием также имеют укороченное ахиллово сухожилие. Упражнения для растяжения этого сухожилия могут помочь.
  • Поддерживающая обувь. Обувь с поддерживающей структурой может быть более удобной, чем сандалии или туфли с минимальной поддержкой.
  • Физиотерапия. Плоскостопие может привести к травмам от чрезмерной нагрузки у некоторых бегунов. Физиотерапевт может сделать видеоанализ того, как вы бегаете, чтобы помочь вам улучшить форму и технику.

Хирургия

Хирургия проводится не только для исправления плоскостопия. Однако вам может быть назначена операция по поводу сопутствующих проблем, таких как разрыв или разрыв сухожилия.

Образ жизни и домашние средства

Если плоскостопие причиняет вам незначительную боль, вы можете попробовать:

  • Остальные. Избегайте действий, которые ухудшают ваше состояние. Участвуйте в мероприятиях с низким уровнем воздействия, таких как ходьба, езда на велосипеде или плавание, а не прыжки и бег.
  • Арочные опоры. Супинаторы без рецепта могут повысить ваш комфорт.
  • Лекарства. Могут помочь безрецептурные обезболивающие.
  • Потеря веса. Снижение веса может снизить нагрузку на ноги.

Подготовка к приему

Если ноги причиняют вам сильную боль, ваш семейный врач может направить вас к врачу, специализирующемуся на заболеваниях стопы (ортопеду) или спортивной медицине.

Что ты умеешь

Наденьте свою повседневную обувь на прием, чтобы врач мог посмотреть на следы износа подошвы. Перед назначением вы можете написать ответы на следующие вопросы:

  • Когда вы впервые заметили проблемы с ногами?
  • Какие еще проблемы со здоровьем у вас есть?
  • У ваших родителей или братьев и сестер плоскостопие?
  • Вы когда-нибудь травмировали ногу или лодыжку?
  • Какие лекарства и добавки вы принимаете регулярно?

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать некоторые из следующих вопросов:

  • Где именно болит?
  • Как бы вы описали боль — тупую, острую, жгучую?
  • Ослабляет или усиливает боль какое-либо конкретное движение или положение?
  • Влияет ли тип вашей обуви на боль?
  • Можете ли вы встать на цыпочки на одной ноге?
  • Вы пробовали арочные опоры?
  • Как боль влияет на вашу жизнь?

28 июля 2020 г.

Показать ссылки
  1. Плоскостопие у взрослых (приобретенное).Американская академия хирургов-ортопедов. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00173. По состоянию на 25 мая 2015 г.
  2. Гибкое плоскостопие у детей. Американская академия хирургов-ортопедов. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00046. По состоянию на 25 мая 2015 г.
  3. полей КБ. Оценка и диагностика распространенных причин болей в стопах у взрослых. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 25 мая 2015 г.
  4. Чорли Дж. и др. Клинические особенности и лечение у ребенка или подростка с болью в стопе.http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 25 мая 2015 г.
  5. Плоская стопа/плоскостопие. В: Учебник ортопедии Уилесса. http://www.wheelessonline.com/ortho/pes_planus_flat_foot. По состоянию на 25 мая 2015 г.
  6. Дисфункция сухожилия задней большеберцовой кости. Американская академия хирургов-ортопедов. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00166. По состоянию на 25 мая 2015 г.
  7. Ласковски, Э.Р. (экспертное заключение). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 26 мая 2015 г.

Связанные

Товары и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Лечение педиатрического плоскостопия

Плоскостопие является наиболее распространенной из известных форм «деформации стопы»: в той или иной степени им страдают от 25 до 30 процентов американцев.Когда у ребенка плоскостопие, это называется педиатрическим плоскостопием; в большинстве случаев также считается гибким плоскостопием, что означает, что свод стопы присутствует, когда ребенок сидит или стоит на цыпочках, но уплощается при нагрузке.

Почему детские дуги становятся плоскими

Для полного затвердевания и развития костей требуется много времени. Часто дети рождаются с очень маленьким естественным сводом стопы, и какой бы свод у них ни был, он легко сглаживается при стоянии или ходьбе. В большинстве случаев это не доставляет ребенку боли или дискомфорта, а по мере взросления мягкие ткани постепенно уплотняются и к подростковому возрасту образуют постоянную дугу.

Тем не менее, у некоторых детей дуга полностью не развивается. Кроме того, в редких случаях у детей может быть более серьезное плоскостопие (например, тарзальная коалиция), которое является ригидным, то есть свод стопы не появляется даже при отсутствии нагрузки.

Почти все случаи плоскостопия у детей являются врожденными, то есть они присутствуют при рождении. Семейная история, кажется, играет роль.

Симптомы детского плоскостопия

Хорошей новостью является то, что в большинстве случаев педиатрическое плоскостопие протекает безболезненно или даже бессимптомно.Тем не менее, некоторые из них вызывают трудности, и, к сожалению, ваш ребенок не всегда может быть полностью откровенен с вами о любых симптомах, которые он может испытывать. Это означает, что вам придется не только слушать своего ребенка, но и внимательно следить за ним. Признаки того, что у вашего ребенка могут быть проблемы, включают:

  • Боль, судороги или болезненность в нижних конечностях, включая стопы и колени
  • Хромота или неуклюжая походка, или изменения походки
  • Каблуки, которые кажутся вывернутыми наружу
  • Снижение энергии или ранний отказ от физической активности
  • Частые запросы на перенос
  • Неудобная обувь

Следует ли вам обращаться за лечением для вашего ребенка?

Важно отметить, что не каждый случай плоскостопия нуждается в лечении.Некоторые дети с плоскостопием испытывают трудности и боль. Некоторые вырастают и становятся профессиональными спортсменами, несмотря на то, что у них никогда не развивается свод стопы. Каждый случай индивидуален, и каждому ребенку нужен индивидуальный подход.

Для маленьких детей с гибким плоскостопием почти всегда лучше всего подходит «выжидательный подход». Обязательно отведите их на первичный прием — мы всегда хотим убедиться, что на работе нет более редких или более серьезных нервно-мышечных заболеваний, — но если нет симптомов, лечение обычно не рекомендуется.Вместо этого мы просто порекомендуем вам привести вашего ребенка на повторную оценку месячных.

Однако симптоматическое педиатрическое плоскостопие требует лечения. Опять же, все ситуации разные, поэтому мы проведем всесторонний осмотр стоп вашего ребенка, чтобы определить, какие подходы будут наиболее эффективными. Консервативные варианты могут включать:

  • Временное снижение активности, вызывающей боль
  • Переход на более поддерживающую обувь
  • Вставки для обуви или ортопедические стельки для поддержки структуры стопы вашего ребенка
  • Упражнения на растяжку из другой физиотерапии

Определенные, более серьезные типы ригидного плоскостопия лучше лечить хирургическим путем, если консервативное лечение оказывается недостаточным.Выбранная процедура будет тщательно отобрана вашим хирургом и будет зависеть от ряда факторов, включая серьезность проблемы.

В Семейном центре стопы и голеностопного сустава наши опытные ортопеды стремятся обеспечить высочайшее качество ухода за стопой и голеностопным суставом для всех членов вашей семьи, независимо от их возраста или состояния. Если вы заметили, что ваш ребенок ходит с плоскостопием, независимо от того, есть ли какие-либо явные симптомы или нет, отведите его на первичный осмотр. Вы можете назначить встречу в одном из наших шести офисов в Большом Цинциннати онлайн или по телефону 888-689-3317.

Лечение плоскостопия – терапия для детей

Что такое плоскостопие?

Плоская стопа (также известная как плоскостопие или впалый свод стопы) — это состояние, при котором свод стопы либо не развивается, либо разрушается. Большинство стоп имеют свод на медиальной стороне стопы, однако у некоторых детей свод уплощен. Это означает, что внутренняя поверхность ноги связана с пол, когда стояло, вызывая «плоские ноги» ..

в терапиях для детей мы часто видят детей с плоскостопием, и в большинстве случаев достаточно совета по поводу ношения обуви.У некоторых детей, особенно с гипермобильностью или гипотонией, может потребоваться дополнительная консультация. После оценки мы можем определить, необходима ли постоянная терапия, и помочь с планами лечения.

Что вызывает плоскостопие?

Свод стопы обычно формируется в возрасте от 3 до 6 лет, так как жировая ткань ребенка постепенно рассасывается, а равновесие улучшается по мере приобретения навыков движений. Однако у некоторых детей дуга не развивается. Это может быть результатом напряжения в икроножных мышцах, повышенной подвижности связок стопы и голеностопного сустава; плохая стабильность в других областях, например вокруг коленей и бедер.

Каковы последствия плоскостопия?

У большинства детей плоскостопие протекает бессимптомно и не вызывает беспокойства. Однако со временем плоскостопие может привести к изменению характера ходьбы; неуклюжесть; хромает после длительных прогулок; и боль в стопе, коленях или бедрах. Поэтому важно, чтобы соответствующее лечение было начато как можно раньше. Иногда у очень маленьких детей с гипермобильностью может наблюдаться значительное перекатывание стопы, что может повлиять на способность ходить.

Какие методы терапии для детей могут помочь

Физиотерапия может помочь уменьшить проблемы, связанные с плоскостопием, путем:

  • Предоставления рекомендаций по упражнениям, помогающим растянуть напряженные мышцы и укрепить слабые места, чтобы помочь выработать правильную осанку стопы
  • Предоставление рекомендаций по подходящей обуви
  • Консультирование по подходящим стелькам для улучшения положения стопы и направление к специалисту-ортопеду при необходимости
  • Консультирование по обезболиванию для детей старшего возраста.
Преимущества физиотерапии при плоскостопии
  • Улучшение осанки стопы
  • Улучшение походки
  • Уменьшение неуклюжести
  • Уменьшение боли и риска вторичных проблем с суставами

0 Что вы можете сделать? мышцы стопы, вы можете предоставить им возможность ходить по различным поверхностям, таким как песок, трава, по воде, вверх и вниз по склону. Иногда мы предлагаем растяжку, чтобы расслабить напряженные мышцы; регулярное выполнение этих упражнений дома поможет в терапии вашего ребенка.

RACGP — Детская плоскостопие

Плоскостопие относительно часто встречается в детском возрасте, им страдают до 14% детей. 1 Гибкое плоскостопие может быть частью нормального в остальном профиля развития, и своды стопы обычно формируются с возрастом; однако существует широкий диапазон нормальных вариаций. 1–5

Лечение плоскостопия у детей (pes planus) является несколько спорной темой, поскольку в литературе отсутствует ясность относительно того, какие дети нуждаются в лечении, а также эффективности вмешательства. 2,6,7 Однако появляется все больше доказательств того, что нехирургические вмешательства, такие как ортезы и физиотерапия, могут быть полезными для определенных групп детей. 6,8

Обычно цель состоит не в том, чтобы навсегда обратить вспять изменения в стопе и голеностопном суставе, а в том, чтобы помочь ограничить прогрессирование деформации и снизить частоту хронических вторичных осложнений вверх по кинетической цепи.

Анатомия и патология стопы

Стопа представляет собой сложный «терминальный орган» опоры и передвижения.В стопе и голеностопном суставе человека 26 костей и 33 сустава, которые контролируются и стабилизируются множеством мышц, сухожилий и связок. Стопу можно разделить на заднюю, среднюю и переднюю часть стопы. Кубовидная, ладьевидная и три клиновидные кости помогают сформировать два продольных свода и один поперечный свод каждой стопы (рис. 1). Эластичность этих сводов делает ходьбу и бег более эффективными с точки зрения потребления энергии, а также рассеивает большую часть силы, возникающей при передвижении, прежде чем она достигнет более проксимальных отделов нижней конечности. 9


Рисунок 1. Своды стопы


Pes planus приводит к уплощению медиального продольного свода стопы (MLA) с вторичными эффектами, включая медиальный выступ ладьевидной кости, выворот заднего отдела стопы, вторичную вальгусную деформацию большого пальца стопы и скученность меньших пальцев стопы. Возможно растяжение подошвенной пяточно-ладьевидной связки (пружинной связки) и сухожилия задней большеберцовой мышцы. 2,10,11

Pes planus может возникать как изолированное заболевание или как часть более широкого синдрома, особенно если у человека низкий мышечный тонус или слабость связок с гипермобильностью суставов. 4,12

Другими сопутствующими факторами могут быть укорочение ахиллова сухожилия или дисфункция задней большеберцовой мышцы. Когда плоскостопие связано с лежащей в основе патологией, такой как слабость связок, генетические заболевания и мышечный дисбаланс, вмешательство обычно поддерживается. 1,4,5,12 Плоская стопа у детей с сопутствующей патологией связана со значительными и поддающимися измерению нарушениями походки. 13

Клиническая классификация делит плоскостную стопу на ригидную и подвижную в зависимости от подвижности подтаранного и других суставов предплюсны. 1,4,7,14 В большинстве случаев мягкий плоский плоский лишай протекает бессимптомно и не требует вмешательства. В некоторых случаях гибкое плоскостопие может вызывать локальную усталость и боль с вторичным снижением подвижности, игр и спортивных результатов. Кроме того, хронический, нелеченный или недолеченный плоский лишай может вызывать нежелательные долгосрочные последствия вверх по кинетической цепи с вторичной патологией голеностопного, коленного, тазобедренного и даже поясничного отделов. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств того, что раннее длительное ортопедическое вмешательство смягчает или предотвращает такие осложнения. 2,3,6,10,14

Важно отметить, что стопа является динамичным «органом», который развивается и изменяется в младенчестве и детстве. «Псевдо» плоскостопие часто наблюдается у детей в возрасте до пяти лет, вторично по отношению к наличию физиологического жирового тела, занимающего MLA. Это не требует лечения. 2,4,5,15 У большинства детей дуги развиваются по мере роста, в то время как у других наблюдается неуклонное прогрессирование деформации стопы и голеностопного сустава, несмотря на своевременное и надлежащее лечение. 1,2

В оценке и лечении плоскостопия может участвовать широкий круг специалистов, включая врачей общей практики, врачей-реабилитологов, педиатров, ревматологов, хирургов-ортопедов, врачей спортивной медицины, ортопедов, ортопедов, физиотерапевтов и специалистов по лечебной физкультуре. 1,15

Оценка

Сбор анамнеза плоской стопы у детей включает:

  • основные моторные вехи, такие как возраст, в котором ребенок впервые встал и начал ходить
  • история падений ребенка по сравнению с его ровесниками или сверстниками
  • боль в ступнях или голенях, особенно при ходьбе на большие расстояния или при занятиях спортом
  • легкая утомляемость в области стопы и голеностопного сустава
  • Способность выполнять задачи более высокого уровня, такие как бег, прыжки и прыжки
  • предыдущее использование ортезов, включая комплаентность ребенка и эффективность ортезов
  • наличие серьезных сопутствующих заболеваний или синдромов, которые могут быть связаны с имеющейся проблемой
  • семейная история плоскостопия.

Медицинское обследование должно начинаться с проверки характера износа подошвы обуви (при условии, что это не новая обувь или обувь, которую носят нечасто; обычно хорошим вариантом является школьная обувь). Физиологический рисунок износа должен быть вокруг заднебоковой пятки, так как это представляет собой область начального контакта с землей при ударе пятки во время нормального цикла ходьбы. Однако у ребенка с плоской стопой может наблюдаться задне-медиальная форма износа пятки.

Стопы также следует обследовать на наличие вальгусной деформации большого пальца стопы, вторичной по отношению к пронации стопы, что, в свою очередь, может привести к скученности меньших пальцев стопы с опорожнением и опорожнением пальцев стопы.Важно оценить ладонную поверхность стопы и найти аномальные области хронического давления, о которых свидетельствуют мозоли.

Затем следует проанализировать стойку и походку, сначала в обуви, а затем босиком. Важно, чтобы обследование включало осмотр спереди, сзади и сбоку; как стоя, так и при ходьбе. Особое внимание следует уделить оценке вальгусной деформации пятки, угла прогрессии стопы и любых ротационных деформаций. 2,10,12,14

При осмотре ребенка сзади, когда он стоит, обратите внимание на угол ахиллова сухожилия возле места прикрепления, а также положение пяточной кости.Ахиллово сухожилие может иметь вальгусный угол, когда оно приближается к месту прикрепления пяточной кости, а не вертикально. Гиперпронация стопы может быть продемонстрирована симптомом «слишком много пальцев». Обычно пятый палец и часть четвертого пальца можно увидеть сбоку, если смотреть на стопу сзади; видимость большего количества пальцев указывает на отведение и наружную ротацию стопы, что происходит при плоской стопе. 10 Может быть выступ ладьевидной кости впереди-ниже медиальной лодыжки.

Плоская стопа клинически классифицируется как гибкая или ригидная, при этом гибкое плоскостопие составляет примерно 95% случаев у детей. 1,2,4–7,10 Рентгенологическое подтверждение редко требуется в неосложненных случаях.

Если MLA сплющивается во время нагрузки в фазе опоры, но пациент формирует динамическую арку, когда стоит на головках плюсневых костей, это указывает на гибкое плоскостопие и может помочь в использовании ортезов. Если динамическая дуга не формируется, это указывает на жесткое плоскостопие, определяемое ограничением в подтаранном суставе.Это может быть связано с основным нервно-мышечным или ортопедическим заболеванием. 2,3,14,15

Следует оценить объем движений в суставах нижней конечности, в частности активное и пассивное тыльное сгибание голеностопного сустава. 2,10,15

Из пациентов с гибкой плоской стопой вмешательство принесет пользу только небольшой части пациентов. Важные соображения при оценке включают такие симптомы, как боль и нарушение походки и равновесия. 2,4,6,8 Боль является распространенным симптомом.Уменьшение боли, связанной с плоскостопием, можно наблюдать при использовании ортезов стопы. 5,6,8,13 Также было показано, что баланс улучшается при использовании ортезов стопы. 6,8 Также важно учитывать наличие основных нарушений развития нервной системы и связанной с ними мышечной гипотонии и слабости связок, поскольку детям с этими состояниями чаще требуется физиотерапия, ортопедическое вмешательство и более пристальное наблюдение. 2,12

Общее руководство

Целесообразность лечения всех форм гибкого плоскостопия остается сомнительной; тем не менее, появляется все больше доказательств того, что ортезы стопы улучшают состояние детей с плоской стопой по множеству показателей. 1,6,8,15 Эта неоднозначность отчасти связана с отсутствием общепринятой системы классификации, позволяющей конкретно измерять улучшение, а также с отсутствием доказательств высокого уровня для различных вариантов лечения. 2–7,10 Существует дополнительная путаница из-за сложности отделения спонтанного физиологического улучшения свода стопы от эффекта вмешательства. 1,13 Имеются минимальные доказательства эффективности лечения бессимптомного, гибкого педиатрического плоскостопия у детей без сопутствующих заболеваний. 2–4,6,10 Лечение симптоматического гибкого плоскостопия обычно применяется у детей с сопутствующими фоновыми факторами или вторичными осложнениями, или если плоскостопие сохраняется в детстве. 6–8,11 Имеются данные о том, что симптомы, связанные с плоской стопой, особенно боль, улучшаются при нехирургических вмешательствах. 1,5,6,8,13

В легких случаях может быть достаточно качественной обуви; однако обувь обычно обеспечивает больше защиты, чем исправления. В идеале ребенку следует подобрать обувь на плоской подошве со шнуровкой, с устойчивым каблуком и поддержкой MLA, широким и глубоким мыском и «переломом пальцев» на стыке между передней третью и задней двумя третями бедра. туфелька (когда туфля сжата, носок к пятке, между ладонями).

Физиотерапия

В дополнение к оптимизации обуви, с ортезами или без них, лечение включает физиотерапию для улучшения силы внешней и внутренней мускулатуры стопы. В рамках процесса оценки физиотерапевт может помочь оценить походку, общую моторику и влияние деформации стопы на функциональную активность. 2,10 Физиотерапевты также оценивают выносливость, скорость, утомляемость, боль и способность ходить по различным поверхностям, уделяя особое внимание оценке функций, а не только структурных аномалий. 6,8 Физиотерапевт может предложить программу упражнений для увеличения силы мышц, стабилизирующих своды стопы. Специальные упражнения включают в себя: ходьбу на головках плюсневых костей («на цыпочках»), ходьбу на пятках, упражнения для улучшения динамического свода стопы, такие как ходьба босиком по мягкому песку, сгибание пальцев ног (например, захват ткани пальцами ног). , катание мяча под сводом стопы в положении сидя, игра на пианино пальцами ног, большое тыльное сгибание пальцев ног, поощрение лазания и других видов крупной моторики. 1,4 Рекомендуемые упражнения изменяются в зависимости от потребностей ребенка и семьи. Программы упражнений более эффективны, если они ориентированы на семью и включают игры и занятия, которые можно включить в распорядок дня ребенка.

Ортезы

Существует множество ортезов, которые используются при гибком плоскостопии. Команда, выписывающая рецепты, имеет тенденцию двигаться вверх по иерархии от наименее благосклонной к наиболее благосклонной по мере того, как тяжесть красного плоского тела увеличивается. Варианты приведены в Таблице 1.

Прописанные ортезы для стопы следует «принашивать» медленно, начиная с 1–2 часов использования в день при переносимости в течение первой недели и постепенно увеличивая количество часов в течение приблизительно 2–3-недельного периода. Затем требуется осмотр ортопеда и лечащего врача, чтобы оценить адекватность коррекции, обеспечиваемой ортезами, исключить зоны давления и при необходимости отрегулировать ортезы. Осмотры следует проводить каждые 6–12 месяцев для переоценки пригодности и определения того, нужны ли ребенку все еще ортезы.Ребенку потребуются ортопедические стельки большего размера каждый раз, когда размер его обуви увеличивается.

Заявки на финансирование ортезов в рамках государственных программ, таких как Национальная схема страхования по инвалидности (NDIS; действующая программа федерального правительства Австралии, предусматривающая финансирование оборудования и услуг для людей с ограниченными возможностями в возрасте до 65 лет), требуют включения измеримых функциональных целей .

Заключение

В то время как в литературе продолжаются споры о целесообразности ортопедического лечения плоской стопы у детей, следует рассмотреть вопрос о вмешательстве, особенно у детей с симптомами или умеренными или тяжелыми изменениями в стопах.Цель состоит не в том, чтобы обратить вспять изменения, а в том, чтобы помочь ограничить прогрессирование деформации и снизить частоту хронических вторичных осложнений.

Использование руководств по диагностике и лечению, изложенных в этой статье, может помочь врачу общей практики лечить педиатрический pes planus и помочь при необходимости направить пациента в многопрофильную клинику.

Конкурирующие интересы: AS ежемесячно сообщает о посещении многопрофильной детской ортопедической клиники. Время консультации бесплатно.Однако часть ортопедических рецептов, выписанных этой клиникой, впоследствии изготавливается в ее частной практике.

Происхождение и рецензирование: Не заказывается, проходит внешнее рецензирование.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *